Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Рентгенологическое

обследование

Рис.

7.13.14

периапикальных

рентгенснимков

зубов

пациента

прогрессирующим

пародонтитом

•

снимка клыков

на

нижней челюсти (стоматологическая плёнка

2x3 см

)

•

снимок центральных резцов на нижней челюсти (стоматологическая плёнка

2x3

см

- Клиническая методика:

• Пациент сидит

на

стуле

прямо.

• Позиционирование плёнки

плёнкодержателе

под

визуальным контролем при

от-

крытом

рте.

• Ватные валики

на

противоположном зубном ряду обеспечивают фиксацию

держа-

теля при закрывании

рта.

•

Тубус

большой выдержкой времени устанавливают параллельно видоискателю.

• Экспозиция

зависимости

от

группы зубов.

качестве альтернативы

на

участке

боковых

зубов

возможны многократные верти-

кальные

снимки в прикусе

(требуется специальный плёнкодержатель: напр. VIP-2,

«UpRad Corp.», США):

Для

бимаксиллярной оценки деструкции кости приблизительно

до

половины корня

зуба.

- Преимущества:

• исключается деформация стоматологической плёнки

на

нёбе или на дне полости

рта

• возможно меньшее количество экспозиций.

окклюзионном прикусе

из

самоотвердевающего акрила можно выполнить высоко-

качественные стандартные снимки, которые используются

научных исследованиях

для контроля течения заболевания.

- Недостаток: при выполнении снимков передних

зубов

часто недопустимые наслоения.

Полуугловая

техника

(рис.

7.126):

как правило,

не

рекомендуется:

- Ненадёжное позиционирование плёнки

фиксация указательным пальцем пациента.

- Неконтролируемый сгиб плёнки.

- Ненадёжная установка

тубуса.

случае

съёмки

зуба

файлом

эндодонтии также возможна ортогонально-парал-

лельная техника

использованием специального держателя.

Оценку аппроксимальных кариозных поражений можно дополнить горизонтальными

прикусными

снимками. У

детей

подростков прикусные горизонтальные снимки

многократно используют для диагностики начальной деструкции кости.

• Прямая

цифровая радиография с

использованием дополнительной плёнки (люминес-

центная

радиография

со

сканером) или сенсорного датчика (CCD)

- Преимущества:

• снижение облучения

га

гм

Рентгенологическое

обследование

Рис.

7.14. Принцип субтрак-

ционной

радиографии.

Су-

щественными

являются два,

подходящие

по

геометрии

излучения,

цифровые или

преобразованныерентгеновс-

кие

снимка,

выполненные

интервалом 12

месяцев.

Различие

контрастности

яркости

можно

привести

соответствие.

При исполь-

зовании

соответствующих

программ

можно

выравнять

незначительные

сгибы

плён-

ки.

послеоперационного

снимка

изготовили

негатив.

Оба

снимка

совместили.

Не-

смотря

на фон, сейчас чётко

видны

дистальные костные

изменения

47 и 46

зубов,

также

в фуркации 46

зуба.

•

возможность цифровой обработки изображения (яркость, контрастность)

•

возможность качественной и количественной субтракционной радиографии и ком-

пьютерный анализ изображения.

Недостатки:

•

поле изображения сенсора только 2 хЗ см

, поэтому необходимо большее количе-

ство снимков

•

вероятность чрезмерной цифровой обработки.

Субтракционная радиография (рис. 7.14) выдвигает высокие требования к стандар-

тизации относительно геометрии излучения, яркости и контрастности (последние

можно регулировать соответствующим программным обеспечением).

Компьютерная

томография

> Высокоразрешающая компьютерная томография:

Преимущества: возможно послойное изображение пародонта в

двух

плоскостях,

напр.:

•

участки фуркации

•

морфология костных карманов

•

дегисценции кости

Недостатки:

•

очень дорогостоящий метод

•

высокая степень облучения

•

артефакты в

случае

металлических реставраций.

До настоящего времени использовалась прежде всего в передимплантологической

диагностике.

Интраоперационная

диагностика

морфологических

дефектов

СП

Общие

сведения

> При

запланированных дорогостоящих восстановительных мероприятиях необходимо

провести детальное обследование костных дефектов

собрать

соответствующую

до-

кументацию:

- Стенки костного кармана,

также морфология костных поражений

на

участке

фур-

кации

имеют прогностическое значение:

•

чем

больше костных стенок,

тем

выше вероятность регенерации.

Примечание: в

случае

4-х

стенных дефектов (экстракционные раны) имеется

большая вероятность полной регенерации кости.

• При малоперспективных условиях

следует

изменить планы.

Примечание:

морфологические дефекты можно окончательно оценить только

ин-

траоперационно.

- Обязанность врача заключается

ведении документации пациента

учреждения,

оплачивающего расходы.

Костные

карманы

Костные карманы

(рис. 7.15а-в) и

поражение фуркации предварительно диагности-

руют

по

рентгеновским снимкам (ортопантограмма, внутриротовые снимки).

Оконча-

тельная классификация костных дефектов

возможна только интраоперационно:

- 3-стенные костные карманы: аппроксимальные костные карманы

сохранением

буккальной

лингвальной костной стенок

аппроксимальной кости смежного

зуба

- 2-стенные костные карманы: аппроксимальные костные карманы

потерей линг-

вальной

или

буккальной костных стенок

- 1 -стенные костные карманы: аппроксимальные костные карманы

потерей как линг-

вальной,

так и

буккальной костных стенок

- межзубной кратер: сохранение лингвальной

буккальной костных стенок, потеря

аппроксимальной кости также

на

смежном

зубе

- Наиболее часто встречаемая комбинация:

• 3-стенный фрагмент

на дне

поражения

• 2-стенный фрагмент

центре поражения

• 1 -стенный фрагмент

направлении коронки.

- Определение периметра костного поражения, напр,

шагом около

30°.

о.

та

го

та

Рис.

7.15.

Костные

карманы.

Трёхстенный

костный

карман.

Двухстенный

костный

карман.

Дефект

ограничен

одной

буккальной

или

лингвальной

одной

аппроксимальной

костной

стенками.

Преимущественно

одностенный

костный

карман,

хотя

на

участке верхушки

несколько

стенок.

Интраоперационная

диагностика

морфологических

дефектов

о.

го

> Состояние стенок костного кармана можно оценять также в

случае

поражений, рас-

положенных не аппроксимально.

Фуркации

> Интраоперационное повторное определение поражения фуркации (рис. 7.16 и

7.17):

Глубина фуркации

Ширина фуркационного

входа

Высота фуркационного

входа,

напр, классификация по Tarnow & Fletcher, 1984:

•

класс А: < 3 мм

•

класс В: 4-6 мм

•

класс С: > б мм

Высота обнажения корня

Высота межзубной кости

Специальные периферические костные карманы, связанные непосредственно с

фуркацией.

Рис.

7.16.

Интраоперационная

диагностика

костных

поражений

в области

фуркации.

Оценка ширины

входа

в фуркацию на высоте Limbus alveolaris, вы-

сота

и глубина дефекта

фуркации,

высота

обна-

жённых

корней,

а также

расстояние

между

грани-

цей

эмаль/цемент и

дном

дефекта.

Интраоперационная

диагностика морфологических дефектов

ї=

го

о.

го

а:

го

Рис. 7.17. Карта обследования для интраоперационной диагностики костных поражений пародонта

Б = буккально

ДБ

=дистобуккально

ДЛ

= дистолингвально

=лингвально

МБ = мезиобуккально

МЛ

= мезиолингвально

ГКУП

= горизонтальный клинический уровень прикрепления

ВКУП

= вертикальный клинический уровень прикрепления

НИ = степень фуркации I - III

ГЗП = глубина зондирования пародонта

ГЭЦ-ДД = расстояние между границей эмаль/цемент и дном дефекта

ГЭЦ-LA

= расстояние между границей эмаль/цемент и Limbus alveolaris

Расширенная диагностика

Общие

сведения

> В

проблематичных случаях иногда требуются

специальные

исследования:

- при

агрессивных формах маргинального пародонтита

- при

хронических заболеваниях

без

видимого терапевтического

успеха

(невосприим-

чивые

лечению случаи).

|Е

> Примечание:

сбор информации должен коррелировать

временными

финансовыми

2 затратами.

о Системы диагностических тестов

sa,

« > Диагностические тесты предоставляют врачу дополнительную информацию по

клини-

ческим и рентгенологическим данным относительно:

- типа инфекции

- прогноза

- терапевтического эффекта.

s > С помощью диагностических тестов получают ответ на следующие вопросы:

Необходимо ли учитывать развитие пародонтита?

Является ли имеющееся поражение пародонта активным, т.е. прогрессирующим, или

стадии ремиссии?

Наблюдается ли агрессивная форма пародонтита или вялотекущая хроническая?

> Традиционные диагностические мероприятия часто приводят к недо- или к сверх-

лечению. Диагностические тесты в идеальном

случае

должны способствовать выбору

соответствующей терапии.

> Разработка диагностических тестов предполагает наличие т.н.

золотого

стандарта,

однозначно

свидетельствующего о наличии болезни:

Золотой стандарт, как правило, очень инвазивный -

напр,

гистологическое подтвер-

ждение потери прикрепления, после чего исследуемый зуб был удалён.

В повседневной клинической практике его

следует

заменить неинвазивными иссле-

дованиями,

т.е. признанным законным «методом тестирования»: клиническая потеря

прикрепления

или деструкция кости в течение короткого времени сигнализирует,

напр,

об активном разрушении удерживающего аппарата

зуба.

Необходимо учитывать следующие проблемы:

•

посредством клинического зондирования невозможно обнаружение действитель-

ного уровня прикрепления

•

точность зондирования пародонта составляет 0,5-1 мм

•

качественная и количественная субтракционная радиография предполагает при-

менение

соответствующей стандартной стоматологической плёнки.

> Благодаря такой замещающей методике разработаны диагностические тесты по выяв-

лению активности пародонтита, базирующейся на совершенно разных аспектах:

потенциальные пародонтальные патогены

местные медиаторы воспалительного и иммунного ответа хозяина

продукты метаболизма

дефекты и особенности иммунологической системы

генные полиморфизмы.

> Параметры диагностического теста, определённые по золотому стандарту, оценивают

рамках скрининга (рис.

7.18):

Чувствительность:

условное предположение, что заболевший

будет

правильно

распознан

с помощью теста (действительно положительный результат теста).

Расширенная

диагностика f-

го

со

та

Специфичность:

условное предположение, что

результат

теста

здорового пациента

окажется отрицательным (действительно отрицательный

результат

теста).

Пригодность диагностических тестов зависит не только от вышеуказанных парамет-

ров,

но и в значительной степени от

трёх

следующих:

Частоты

данного заболевания в популяции

- Значения заболевания для отдельного индивидуума и общества в целом.

- Расходов для проведения

теста.

При

угрожающих жизни заболеваниях с высоким риском передачи предполагается

очень высокая чувствительность

(напр.

99%) и ещё более высокая специфичность

(напр.

99,9%):

Предположительный

пример:

частота лиц, инфицированных определённым виру-

сом=0,1%.

- Только 2хЮ~

% отрицательно тестированных лиц действительно инфицированы ви-

русом. Этим

ошибочно

отрицательным

результатом

можно пренебречь.

- Однако 50% положительно тестированных лиц не инфицированы - высокий

ошибоч-

но

отрицательный

результат!

- Оценка: несмотря на это

тест

используется, поскольку практически все

инфициро-

ванные идентифицированы:

• возможно немедленное проведение профилактических и терапевтических меро-

приятий

• защита общества в целом.

- Эффект: положительно тестированные лица должны пройти более совершенное и

более дорогостоящее тестирование с целью снижения процента ошибочно положи-

тельных результатов тестирования.

Тесты, используемые при не угрожающих жизни, но частых заболеваниях, как актив-

ный

пародонтит, поддающийся лечению недорогими терапевтическими средствами

(напр,

поддесневой скейлинг), не выдвигают высоких требований. Умеренная чувстви-

тельность - около 70%, и относительно высокая специфичность - около 90% выявляют

неоднократно используемые тесты в том случае, если стоимость их не чрезмерно высока:

Предположительный

пример:

предполагаемая частота активных поражений паро-

донта=5%.

- 73% положительных результатов

теста

касалось бы пациентов/поверхностей

зубов

пародонтально стабильных: высокий ошибочно положительный

результат.

- 1,7% отрицательных результатов тестов касалось бы пациентов/поверхностей

зубов

пародонтально активных: относительно

низкий

ошибочно отрицательный

результат.

го

Расширенная

диагностика

- Последствия:

тест

часто способствует сверхлечению при стабильных состояниях. С

другой

стороны, почти все активные поражения

требуют

терапевтического лечения.

- Оценка: последствия сверхлечения (излишние расходы) компенсируют возможное

о. недолечение (необратимая потеря удерживающего аппарата зуба).

с > Традиционные клинические параметры (покраснение дёсен, кровоточивость при зон-

'^ даровании, гнойный экссудат, глубина кармана) выявляют только умеренную специ-

•Е

фичность (> 70%) и низкую чувствительность (> 30%). Поэтому необходимо создавать

g системы тестов, обеспечивающих получение большего объёма информации.

о \

Микробиологические

тесты

го

to > Микробиологическая диагностика естественна, так как до настоящего времени значи-

тельное количество микроорганизмов ассоциировалось с маргинальным пародонтитом

(табл. 7.2).

> В табл. 7.3 приведён обзор различных методов тестирования по микробиологическим

<о

параметрам.

^ > Различные морфотипы бактерий зубной бляшки и её подвижность впервые описал в

r> 1683

году

A. van Leeuwenhoek. В конце 19 столетия W.D. Miller впервые культивировал

микроорганизмы в лаборатории Р. Коха. В течение последних 20 лет разработаны чув-

ствительные и специфические методы исследования.

Микроскопические

техники

(микроскопия в тёмном поле, фазово-контрастная микро-

скопия,

окраска препаратов по Граму):

- Грамотрицательные бактерии больше размножаются в глубоких пародонтальных

карманах.

- Значительная часть подвижных бактерий (спирохеты, подвижные палочки):

• при здоровых условиях прибл. 1:40

• при пародонтите 1:3 до 1:1

Примечание:

невозможна идентификация разных видов.

- Пригодны для мотивации пациента; но не в

случае

бактериофобии.

Выращивание

бактериальных

культур:

- очень большие затраты времени и высокая стоимость

- идентификация уже заселённых пародонтальных патогенов

- идентификация нетипичных бактерий как псевдомонады, энтеробактерии, стафило-

кокки,

Candida spp. и т.п.

- возможно составление антибиотикограммы.

> Клиническая методика:

- Снятие

всех

наддесневых зубных отложений.

Таблица

7.2

Патогенетическое

значение

потенциальных

патогенов

пародонта

согласно

действующему

настоящее

время

реестру

(модифицирован

по

Haffajee

Socransky,

1994);

В.

forsyt-

hus

отнесён

группе

1);

г\іиО/Р=некротический

язвенный

гингивит/пародонтит

Очень

большое

actinomycetemcomitans

В.

gingivalis

В.

forsythus

Инвазивные

спирохеты

при

НЯГ/П

Большое

intermedia

С.rectus

Е.

nodatum

Т.

denticola

Среднее

intermedius

nigrescens

micros

nucleatum

Eubacterium

spp.

corrodens

Незначительное

Selenomonas

spp.

Грамотрицательные

энтепробактерии

Staphylococcus

spp.

С.

gracilis

Расширенная диагностика ?

Таблица

7.3 Сравнение

микробиологических

методов

тестирования

диагностике

пародонта

Метод

Граница

Затраты

времени

выявления

Примечания

о.

та

<и

та

го

Общая

картина

живой,

культиви-

руемой

флоры

Выявление

редких

бактерий

Возможность

подтверждения

резистентности

Подтверждение

гибели

бактерий

Неспецифичные

для P. gingivalis,

В.

forsythus,

Т.

denticola

•

Capnocytophaga

spp. и некоторые

актиномицеты

также BANA-поло-

жительные

• Очень

специфические

олигонук-

леотидные

маркеры

для 16S-rRNA

• Готовые тесты для

ограниченного

количества

бактерий

•

Подтверждение

гибели

бактерий

Рис.

7.19.

Взятие

проб

из

пародонтального

кармана

проводится,

как правило, с помощью 3

эндодонти-

ческих

бумажных штифтов, введённых до дна кар-

мана

и оставленных там

прибл.

на 10

секунд.

Затем

их

немедленно переносят в

соответствующую

транспортную

среду.

Поддесневое взятие пробы с помощью эндодонтических бумажных штифтов (ISO 30

или

35), которые вводят в карман прибл. на 10 секунд (рис.

7.19).

Перенесение проб в транспортную среду (напр. Port-A-Cul) и немедленное транс-

портирование в микробиологическую лабораторию.

Дисперсия пробы в транспортной среде с помощью ультразвука.

Накладывание разведённых проб на агаровые пластинки:

• неизбирательно в обогащенную среду

• избирательно на

среду,

содержащую антимикробные красители и/или антибио-

тики

и способствующую росту определённых видов: A. actinomycetemcomitans, E.

Corrodens, Capnocytophaga spp., Actinomyces spp., стрептококки.

Выращивание

культур

в строго соблюдаемых анаэробных и/или аэробных условиях.

Контроль

через 7-10 дней. Определение общего количества колоний и части опреде-

лённых, образующих колонию единиц (КО) в культивируемой флоре.

Учёт

коэффи-

циента разведения

даёт

количество КО в пробе (рис.

7.20):

• оценка индивидуальных колоний

• субкультивирование в течение 7 последующих дней.

Р* Расширенная диагностика

го

»s

го

ГО

Рис. 7.20. Выращивание культуры с пробы поддесневой зубной бляшки и предварительная иденти-

фикация потенциальных грамотрицательных патогенов пародонта. В неизбирательной полной среде

определяют количество единиц колоний с учётом фактора разведения. Колонии с тёмным

пигмен-

том

можно частично различить по их флюоресценции длинноволновым УФ-светом (P. gingivalis или

P. intermedia/P. nigrescens, группа P. melaninogenica). Последующие дифференциации проводятся

по

ферментации лактозы. Окрашенные в розовый цвет или опалесцирующие, круглые, выпуклые

колонии - это вероятно В. forsythus (дальнейшее выращивание культуры в агаровой питательной

среде

с добавкой крови и N-ацетилмураминовой кислоты). Прозрачные, плоские, размножающиеся

колонии - это по всей вероятности Campylobacter spp. (дальнейшее выращивание культуры на агаре

формат-фумарат).Избирательные питательные среды для A. actinomycetemcomitans, E. corrodens и

F. Nucleatum позволяют проводить последующую идентификацию, перечисление, дополнительное

выращивание культуры и окончательную идентификацию (адаптировано по Slots, 1986);

TSBV=Try-

pticase-Soja-бацитрацин/ванкомицин.

- Идентификация

чистых

культур

с помощью многочисленных тестов:

• морфологии колоний

• грам-препаратов

• биохимических

тестов