Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Пародонтит

Синдром

Коэна:

аутосомно рецессивное заболевание. Психические и двигательные JJJ

ограничения, ожирение, пороки развития, нейтропения. g

Синдром

Элерса-Данлоса:

аутосомно-доминантно наследуемая группа заболеваний

с дефектным синтезом коллагена (10 форм заболеваний). В

случае

типов IV и VIII о.

тяжёлые заболевания пародонта молочных зубов. с

Гипофосфатазия:

аутосомно-рецессивно унаследованный недостаток щелочной '^

фосфатазы. Тяжёлые заболевания пародонта молочных зубов. jg

Гистиоцитоз, в особенности

патология

клеток

Лангерганса:

Синдром

Абта-Леттерера-Сиве:

сепсисовидный, диссеминированный гистиоци-

тоз (неопластический) у

грудных

детей и маленьких детей с поражениями кожи и ю

- Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена: хронический диссеминированный гистиоцитоз

внутренних органов. Очень неблагоприятный прогноз.

Болезнь

Хенда-Шюллера-Крисчена: хронический дисс

у детей и молодёжи. Поражения костей, кожи и внутренних органов. Неблагоприят- j^

ный

прогноз. 5

Новообразование

клеток

Лангерганса

(эозинофильная гранулёма): единичные или •в-

множественные поражения костей без поражения кожи и внутренних органов. Уме- у

ренная

форма течения. Болезнь имитирует локализированные формы агрессивного ™

пародонтита или некротические заболевания пародонта. Биопсия для подтвержде- ^

ния

предположительного диагноза. Основательное общее обследование. Лечение:

удаление в

случае

выраженной подвижности зубов и кюретаж костных очагов по-

ражений, по возможности низкодозированное облучение.

а\

Некротические

заболевания

пародонта

Общие сведения

2. > В зависимости от масштаба и топографии поражений различают

следующие

формы:

g^ -

Некротический

язвенный

гингивит:

• напоминающее эпидемию некротического язвенного гингивита во время Первой

мировой войны у

солдат

в траншеях (trench mouth).

^ -

Некротический

язвенный

пародонтит:

• быстрая потеря прикрепления, часто без образования

глубоких

карманов

* • возможно образование секвестра

• тесная связь с ВИЧ-инфекцией.

*j>

Некротический

стоматит:

• самостоятельные или т.н.

«отпечатанные»

язвы при некротическом язвенном гин-

гивите/пародонтите

2 • в странах с очень низким уровнем социального обеспечения возможна выражен-

5 ная форма заболевания у

детей

со значительным ограничением питания: нома (Са-

s ncrum

oris)

с угрозой повышенных мутиляций в области лица.

^ Некротический

язвенный

гингивит

*° > Острое с выраженным болевым симптомом заболевание, ограниченное дёснами.

Симптоматика:

- внезапное появление боли

некроз

межзубных сосочков

- язва с бледно-жёлтыми или серыми, мажущими псевдомембранами, ограниченная

линейной

эритемией

неприятный

запах

изо рта

(Foetor

ex ore)

- возможны регионарный лимфаденит и субфебрильные состояния

- пик проявления в 3-й

декаде

жизни.

> Причины:

- инвазивные грамотрицательные, облигатно анаэробные бактерии:

• спирохеты

• фузобактерии

• P. intermedia.

- Предположительная ассоциация с вирусами герпеса (напр, человеческий вирус ци-

томегалии).

> Факторы риска:

- низкая гигиена полости рта

- курение сигарет

- психологический стресс, недостаток сна

- ВИЧ-инфекция.

> Гистопатология:

- Неспецифическое острое некротическое воспаление.

- Изъязвлённые участки покрыты псевдомембранозным налётом, включающим: сетку

из

фибрина, подлежащие эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты и бактерии.

- В подлежащей ниже соединительной ткани расширенные, пролиферированные со-

суды,

плотный инфильтрат из нейтрофильных гранулоцитов, плазматических клеток

макрофагов.

- Инвазивные фузобактерии и спирохеты.

Некротические

заболевания

пародонта

ет

Некротический

язвенный

пародонтит

Острая пародонтальная инфекция

некрозом пародонтальной связки

альвеолярной

кости.

Как

правило,

это

свидетельстует

значительном снижении иммунной защиты

(иммуносупрессия, недостаточное питание):

га

- быстрая потеря прикрепления, часто

без

образования

глубоких

карманов

- возможно образование секвестра

- тесная связь

ВИЧ-инфекцией:

•

Примечание:

уровень клеток CD4

при

некротическом язвенном пародонтите

ВИЧ-серопозитивных пациентов составляет < 200/мм

• Прогноз развития СПИДа

ВИЧ-инфицированных.

та

(О

о\

Пародонтальные

абсцессы

Десневой абсцесс

Определение: острый воспалительный процесс

дёснах

образованием гнойного

экс-

судата

без

потери прикрепления:

«J

После травматических поражений, напр, рыбьей костью, щёткой

для

межзубных

промежутков

и т.п.:

^ •

проникновение вирулентных бактерий

десневую соединительную ткань

•

чрезмерная воспалительная реакция.

* - При

гормонально отягощенном гингивите:

•

гингивит беременных, «пилюльный гингивит»

•

гингивит

при

сахарном диабете,

- При

гипертрофии дёсен, вызванной приёмом медикаментов.

Пародонтальный

абсцесс

•в-

>• Обострение воспаления маргинального пародонта:

- рост количества вирулентных бактерий как P.

gingivalis,

P. intermedia, F. nucleatum, В.

™

forsythus

на десневом участке, пенетрация стенки кармана

І2

- местное или общее снижение иммунной защиты

*о - облитерация

входа

в карман при его сложной морфологии

(напр,

фуркации)

- часто в завершающей стадии заболевания.

> Иногда также

множественные

пародонтальные

абсцессы:

- обострение генерализированного пародонтита,

напр,

вследствие назначения

внут-

реннего приёма лекарств, содержащих пенициллин, неустойчивых к беталактамазе.

- при сахарном диабете

- при поражении иммунной системы: показано исследование крови.

Перикоронарный абсцесс

> Нарушение прорезывания, прежде всего,

зубов

мудрости, в нижней челюсти. Преиму-

щественно в возрасте 18-24 лет.

> Симптоматика:

- покрасневшие и отёчные дёсны, гнойный экссудат

- болезненное открывание рта, часто ограниченное

- лимфаденит

- воспаление может распространяться на ближайшие окружающие ткани или смеж-

ные участки:

• подслизистый, подъязычный, перитонзиллярный абсцесс

• перимандибулярный абсцесс.

Примечание:

потенциальные патогены пародонта

могут

непропорционально размно-

жаться на

участке

прорезывающихся

зубав

мудрости также без проявления симпто-

матики.

Пародонтально-эндодонтические поражения

Комбинированное пародонтально-эндодонтическое поражение

•

Возможное образование тесных пародонтально-эндодонтических взаимосвязей со-

храняются:

на апикальном участке

благодаря боковым и дельтовидным каналам ,5

после инструментального удаления цемента корня через дентинные канальцы. !|

Инфекция

может распространяться и через

другие

структуры: g

ретроградный пульпит в случае, если пародонтальныи карман охватывает верхушку g

корня

или дополнительные каналы о

распространение периапикальной инфекции через периодонтальное пространство. та

го

(О

І І

о.

та

о» Врождённые или приобретённые деформации и состояния

Местные

факторы

при сохранившихся зубах, способные оказывать влияние

на гингивит/пародонтит,

вызванные

зубной бляшкой

> Аномалии положения зубов и их анатомические особенности, стоматологические ре-

го ставрации, стоматологические аппараты, переломы

корня,

пришеечное рассасывание

корня зуба и поражение цемента могут вызвать местное поражение пародонта. Осо-

^ бенно в случае последнего требуется проведение хирургической диагностики.

го

<о

а Слизисто-десневые деформации и состояния при сохранившихся зубах

о и на беззубом

альвеолярном

отростке ,

го

> Слизисто-десневые деформации могут проявляться на участке зубов и на участке без-

зубого альвеолярного отростка. Наряду с наведенной в табл. 6.1 классификацией для

jj описания поражений/состояний можно учитывать степень тяжести и этиологические

2 характеристики. Особенно рецессии могут проявляться местно и обобщённо.

•е-

Окклюзионная травма

го

«| > Чрезмерные окклюзионные силы не вызывают заболеваний пародонта и потерю при-

крепления,

вызванных зубной бляшкой, а вероятно способствуют прогрессированию

уже имеющегося пародонтита:

Первичная

окклюзионная

травма:

поражение пародонта как следствие чрезмер-

ных окклюзионных сил при поражённом удерживающем аппарате зубов (нормаль-

ный

уровень кости, нормальный уровень прикрепления).

Вторичная

окклюзионная

травма:

пародонтальная деструкция как следствие

нормальных или чрезмерных окклюзионных сил при поражённом пародонте (потеря

кости и прикрепления).

> Повышенная подвижность зуба (не синоним окклюзионной травмы) может отрица-

тельно влиять на состояние пародонта и, особенно, результат лечения.

Анамнез

Общие

сведения

В центре внимания современной стоматологической философии лечения находится

санируемый

пациент.

Добросовестно собранные данные содержат,

как

правило,

перечень различных заболеваний/состояний полости

рта,

напр.:

го

кариес

эндодонтические поражения

маргинальный пародонтит

другие

хронические инфекции

дисгнатии

функциональные нарушения

заболевания слизистой оболочки полости

рта. о

Как

правило,

следует

стремиться

тому,

чтобы

рамках

терапевтической

концепции

го

лечения поражённый орган восстановить

как в

функциональном,

так и в

эстетическом

то

отношении.

При

нормальных условиях необходимо добиться оптимальной ситуации,

удовлетворяющей

требования

пациента

относительно эстетического вида

жева-

тельной функции, остающейся стабильной

течение длительного времени

при

посто-

янном

поддерживающем контроле.

™

Существенный аспект стоматологического искусства

планирование лечения

в каж- с[

дом отдельном

случае,

также ограничение дополнительного лечения

ухода.

г*.

Основные задачи лечения пациентов

заболеваниями пародонта:

антиинфекционная терапия

восстановительные мероприятия

вмешательство

при

выявленнии факторов риска.

Перед лечением необходимо установить точный

диагноз,

которому

предшествует

це-

левой

анамнез

тщательные клиническое

рентгенологическое

исследование.

Суще-

ственные

результаты

обследования необходимо задокументировать.

Примечание:

на

всех

этапах лечения проводят целевые диагностические мероприятия.

Общий

анамнез

Данные

общего

анамнеза

пациент может внести в соответствующий формуляр в

приёмной.

Во время

врачебной

беседы

внесённые данные ещё раз

обсуждают

уточняют.

Сбор анамнеза проводят систематически и уже во время первого контакта с пациентом

учитывают

основные и возможные факторы риска деструктивных заболеваний паро-

донта, а также заболеваний и состояний, которые

могут

оказывать влияние на лечение,

ведение пациента и предполагаемый

результат,

в частности:

- повышенный риск эндокардита

- сахарный диабет

- сердечно-сосудистые заболевания, повышенное артериальное давление

- инфекционные заболевания

- беременность

- медикаменты, злоупотребление лекарствами

- аллергии и непереносимость

- курение

- остеопения и остеопороз

- стресс и его преодоление.

Во время врачебной беседы можно совсем непроизвольно получить важную информа-

цию о физическом и психическом состоянии пациента.

та

Анамнез

Повод для консультации

Общий анамнез

Специальный анамнез •

Боль

Эстетический

вид

Необходимость лечения

•

Медикаменты

Инфекционные заболевания

- Гепатит

ВИЧ

- Венерические заболевания

Ревматические заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания

- Стенокардия (Angina pectoris)

- Инфаркт миокарда

- Апоплексия

- Гипертония

Заболевания обмена веществ

- Сахарный диабет

- Гипер/гипотиреоз

- Остеопороз

Аллергии/Непереносимость

Заболевания почек

Респираторные заболевания

Гормональные нарушения

Беременность, период кормления

Неврологические заболевания

Психические заболеванияё

Курение сигарет

Несчастные случаи, травмы, опера-

ции

области головы

Предыдущие

- Ортодонтическое лечение

- Лечение пародонта

- Реставрационное лечение

Симптоматика

настоящее время

Практическая гигиена полости

рта

Рис.

7.1.

Систематический

сбор

анамнеза

> При

необходимости

консультация

врача-специалиста.

Примечание:

пациенты

с за-

болеваниями пародонта

часто

страдают

общими заболеваниями, которые

необходимо

учитывать

при

составлении плана лечения.

Специальный

анамнез

Прежде

всего

осведомляются

поводе

для

консультации:

- боли или беспокоящие симптомы как расшатывание

зуба,

перемещение

зуба,

непри-

ятный

запах

изо рта,

непрятный привкус

- эстетические проблемы

- желание полноценной санации.

В заключение

необходимо

выяснить

следующие

вопросы:

- несчастный

случай,

травмы, операции

области

головы

предыдущее

ортодонтическое

лечение

- проведённое ранее лечение пародонта

Клиническое

обследование

реставрационное лечение

практическая гигиена полости рта.

Внеротовое

обследование

> Клиническое обследование начинают с внеротового обследования:

цвет и кровоснабжение кожи, оценка красной каймы губ

асимметрия в области лица

пальпация поднижнечелюстных и подъязычных лимфатических

узлов

пальпация точек

выхода

тройничного нерва

глаза: слизистые оболочки, нистагм, экзофтальм

руки: тремор, пальцы в форме барабанных палочек, потливость.

Внутриротовое

обследование

> В

ходе

внутриротового обследования, прежде всего, осматривают слизистую оболоч-

ку. С помощью стоматологического зеркала, начиная с Isthmus faucium, осматривают

жевательную, выстилающую и специальную слизистые оболочки. Систематическое

сГ.

§.

го

Рис.

7.2. Данные для

документирования

изменений

слизистой

оболочки

полости

рта по Roed-Peter-

sen

& Renstrup

(1969).

Имеющиеся

зубы обозначены

кружочками

(зубы

нижней

челюсти на

схеме

слева,

зубы верхней челюсти на

схеме

справа).

Соответственно

обозначение

поражений

слизистой

оболочки:

изменения

беловатого цвета заштрихованы чёрными

полосками:

1; зубная бляшка: 2;

папулы:

Изменения

красноватого

цвета обозначены

красным

- лёгкая

эритема:

пузыри:

десквамация/изъязвление:

Клиническое

обследование

стоматологическое

обследование

имеет

большое

значение,

прежде

всего,

для обна-

ружения

рака и его данные

обязательно

заносят в специальный

формуляр

(рис. 7.2):

g -

губы

Q- - миндалины, лимфоидное

глоточное

кольцо

с - слизистая

оболочка

мягкого и

твёрдого

нёба

- слизистая

оболочка

щёк

•Е

- спинка языка, боковые поверхности языка, дно полости рта

- преддверие полости рта

- дёсны: форма, цвет, консистенция

ug - кроме этого: консистенция и интенсивность выделения слюны.

«•> > Сбор

данных

о зубах:

si - отсутствующие зубы

- пломбированные поверхности зубов (обозначение голубым цветом)

- кариозные поражения:

І5

• необходимо инвазивное лечение (обозначение красным цветом)

s . поражения, при которых после проведения профилактических мероприятий необ-

ходимо проводить контроль по выявлению кариеса (обозначение зелёным цветом).

- другие поражения твёрдых тканей зуба: эрозии, стираемость, абразия

- тесты на чувствительность, напр. СОг

- повышенная чувствительность дентина

- перкуссионная чувствительность.

> Фотодокументация:

- Из юридических соображений.

- Документирование состояния до, во время и после лечения.

- Клиническая методика:

• фокусное расстояние объектива

90-120

мм

• кольцевая вспышка

• фронтально при сомкнутых закрытых зубных рядах: х 2/3

• слева и справа при закрытых зубных рядах: х 2/3

• окклюзионный просмотр верхней и нижней челюстей в стоматологическом зерка-

лен 1/2

• по возможности детальные снимки с крупным увеличением.

- Для мотивации пациента также внутриротовые снимки определённых участков, вы-

полненные

поляроидом.

Функциональное

обследование

Клинический

функциональный

анализ

рамках

основного обследования:

- пальпация

височно-нижнечелюстных

суставов

шумы

височно-нижнечелюстных

суставов

- пальпация

мускулатуры

челюсти

и лица

отдалённость

краёв резцов при максимальном открывании рта

- девиация нижней

челюсти

при максимальном открывании рта

- окклюзионные

преждевременные

контакты:

• при

ретрузионном

движении

• припротрузии

• при

латеротрузии:

рабочие

контакты, балансные контакты.

Стёртая

облицовка, признак

бруксизма.