Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Клиническое

обследование

> Изготовление планируемых моделей:

альгинатные оттиски, снятые с помощью ложек Rimlock:

•

оттиск преддверия полости рта с прикреплением

губных

и щёчных уздечек

•

полное изображение окклюзйонных условий.

Определение прикуса в привычной окклюзии, по возможности с использованием

воска.

модели из

твёрдого

гипса

по возможности монтаж в

полурегулируемом

артикуляторе.

Пародонтальное

обследование

В табл. 7.1 приведены стандартные инструменты для пародонтального обследования.

>• Каждый пациент должен пройти скрининг-обследование пародонта по секстантам

(PSR, Periodontal Screening & Recording; сравн. табл. 4.4):

PSR

преследует

цель предотвратить невыявление поражений пародонта.

Однако для пациентов с заболеванием пародонта не замещает необходимого обстоя-

тельного клинического обследования.

> Основные симптомы воспаления:

Rubor

- покраснение края дёсен

Tumor

- отёчность маргинальной десны

Calor-

повышенная температура сравнительно с подъязычным участком, определя-

емая

соответствующими зондами (PerioTemp)

Dolor

- болевое недомогание, прежде всего при язвенных процессах и абсцессах

Functio

laesa

- увеличение подвижности и смещение зубов.

Важные дополнительные данные:

кровоточивость

при зондировании кармана

серозный

десневой

экссудат,

иногда гнойный.

» Пародонтологическое обследование проводят на 4-6 или больше поверхностях

всех

зубов, напр.:

мезиобуккально

буккально

дистобуккально

дистолингвально/палатинально

О.

го

Таблица

7.1

Комплект

стандартных

инструментов

для

обследования

пародонта

Инструменты

Описание

Артикул,

изготовитель

Стоматологическое

зеркало

Стоматологический

пинцет

Зонд-крючок

Зонд

WHO

Пародонтометр

Зонд

для

фуркаций

Плоское,

родиевым

покрытием,

22 мм

•

С двумя

концами

•

Для

исследования

кариеса

•

Для

подцесневого

выявления

зубных

отложений

Округлённый

конец

Калибрование

глубиной

шага

1 мм или 3-3-2-3 мм

Зонд

Наберса,

калибрование

глубиной

шага

3-3-3-3 мм

М4С,

фирма

«Hu-Friedy», ФРГ

DP18

или

DP17,

«Hu-Friedy»

EXD5, «Hu-Friedy»

РСР11.5В,

«Hu-Friedy»

PCPUNC15

или

РСР11,

«Hu-Friedy»

PQ2N,

«Hu-Friedy»

Клиническое

обследование

- лингвально/палатинально

- мезиолингвалы-ю/палатинально.

> С помощью

пародонтальных

зондов

определяют:

- экологические ниши патогенов пародонта

- местную деструкцию удерживающего аппарата

зуба

- кровоточивость дёсен.

>Для обследования используют:

- прочные с цветовым кодом и не допускающие давления, пародонтальные зонды:

• 0

0,4-0,45

мм, напр. РСР 11, PCPCJNC 15 (фирма «Hu-Friedy», ФРГ)

• рекомендуемая сила при зондировании 0,25 Н; благодаря этому давление Р состав-

ляет около 2 МПа и вычисляется по формуле P=F/r

n=0,25/0,2

n Н/мм

- Обычные, калиброванные на давление пародонтальные зонды, напр. ClickProbe

(фирма

«Hawe

Neos Dental», Швейцария), преимущественно для объективного опре-

деления кровоточивости дёсен.

- Управляемые компьютером автоматические зонды, напр. FloridaProbe (фирма

«Viva-

care»,

Лихтенштейн), исключительно для научных исследований.

> У нелечённых пациентов для определения глубины зондирования не

следует

использо-

вать калиброванные на давление зонды:

- В данном

случае

используется скорее форсированное зондирование, так как

вход

карман

может быть закрыт отложениями.

Примечание:

зондирование пародонта неприятно или

даже

болезненно прежде все-

го при воспалённых дёснах. Пациента

следует

предупредить об этом.

Определения:

Глубина

зондирования:

расстояние

между

краем дёсен и клинически зондируемым

дном кармана.

Клиническая

потеря

прикрепления:

расстояние

между

границей эмаль/цемент и

клинически

зондируемым дном кармана (рис. 7.3).

Примечание:

фактическое дно

кармана или борозды невозможно определить зондом:

• при воспалении десны зонд

всегда

проходит сквозь соединительный эпителий; при

давлении 2 МПа зонд уже достигает соединительной ткани.

• после лечения зонд больше не проходит сквозь удлинённый соединительный эпи-

телий.

Гистологический

уровень

прикрепления:

расстояние

между

границей эмаль/

цемент и первыми волокнами надальвеолярного волокнистого аппарата.

Рецессии

пародонта:

Рис.7.3.

Зондирование

пародонта.

Используемый

зонд

(PCPUNC15) с

шагом

калибрования

мм. Глу-

бина

зондирования

пародонта

дистобуккально

зуба

составляет

мм.

Клиническое

прикрепление

около

3 мм. Рецессия

пародонта

составляет 2 мм.

Клиническое

обследование

Рис.

7.4. Зондирование участка фуркации. Измере-

ние

проводили изогнутым зондом

(зонд

Наберса)

по

упомянутой касательной, соединяющей выпук-

лости обоих

корней.

Поскольку вход фуркации,

как

правило, расположен субгингивально,

то по-

ражение

фуркации можно недооценить. Поэтому

требуется интраоперационная оценка.

• Расстояние

между

клиническим уровнем прикрепления

глубиной зондирования

пародонта.

• Если разница отрицательная,

то

рецессия составляет

Диагностика

фуркации.

Поражения пародонта

включением фуркации, имеют выра-

женную горизонтальную составляющую. Степень тяжести поражения фуркации имеет

прогностическое значение.

- Зондирование проводят согнутым зондом, напр, зонд Наберса PQ2N

калибровани-

ем шага

3 мм.

- Измерение проводят

по

упомянутой касательной, связывающей выпуклости поверх-

ностей обоих корней (рис.

7.4):

• степень

I -

горизонтальная потеря прикрепления

до 3 мм

• степень II

горизонтальная потеря прикрепления более

мм,

не

сквозная

• степень III

проходимая сквозная

месте фуркации

- Требуются глубокие знания

расположении

входов

фуркации.

Примечание:

форсированному зондированию должны предшествовать активные по-

иски

входов, поэтому скорее используют зондирование

применением давления:

•

случае

моляров верхней челюсти буккально, мезиопалатинально

дистопалати-

нально

•

случае

первого премоляра верхней челюсти мезиально

дистально (соответст-

венно буккально

палатинально)

•

случае

моляров нижней челюсти соответственно буккально

лингвально.

го

<и

го

Рис.

7.5. Кровоточивость

после

зондирования.

а Оценка кровоточивости

при

зондировании

марги-

нальной десны (напр.

PBI,

SBI,

GBI).

Зонд

вводят

борозду

под углом около

45°

осторожно обводят

вокруг

зуба.

Кровоточивость после

зондирования

дна

борозды

или

кармана

Клиническое обследование

Рис. 7.6. Заполненная пародонтальная карта. Отсутствующие зубы, глубина зондирования (здесь

верхний зубной ряд), клинический уровень прикрепления (нижний зубной ряд, внесена только по-

теря прикрепления), кровоточивость после зондирования (подчёркнута глубина зондирования) и

десневой край (рецессии пародонта). Дополнительные данные: кариес и пломбы, чувствительность,

подвижность зубов (римские цифры). Поражение фуркации: О

начальное

(степень I), •

прогресси-

рующее (степень II или сквозное), диагноз (D): G: гингивит, R: рецессия, PS: поверхностный

марги-

нальный

пародонтит (Parodontitis marginalis superficialis), PP: глубокий маргинальный пародонтит

(Parodontitis marginalis profunda) и предварительный прогноз (X зуб для удаления, ? сомнительный

прогноз).

ІЛ

Клиническое

обследование

Вход

фуркации расположен преимущественно субгингивально. Поэтому клинически g

поражение оценивается только в общих

чертах.

Более точная диагностика при one- g

ративных вмешательствах. g

Оценка

подвижности

зуба:

а.

Вручную

с помощью 2-х инструментов: с

• степень I - отклонение коронку

зуба

около 1 мм '^

• степень II - отклонение коронку

зуба

более 1 мм Л

• степень III - зуб подвижен при давлении, создаваемом

губами

или щеками, также в JJ

аксиальном направлении; значительное ограничение функции. §

- Электронное измерение подвижности

зуба

устройством PerioTest, определяющим ю

степень амортизации всего пародонта. «

Примечание:

сама подвижность

зуба

не является прогностическим фактором. S

> Кровоточивость после зондирования (рис. 7.5а, б): н

- Большая плотность сосудов и потеря коллагена в инфильтрированной соединитель- о

ной

ткани вызывает кровоточивость

даже

при незначительном механическом трав- }=

мировании.

- Различные данные обследований:

• Кровоточивость после зондирования десневой борозды

(бороздковая

кровото-

чивость):

указывает на влияние наддесневых зубных отложений. Оценивают с помо-

щью индексов

(напр.

SBI, PBI, GBI) для документирования в

ходе

лечения (рис.

7.5а).

• Кровоточивость после зондирования пародонтального кармана вплоть до (ощути-

мого) дна указывает на наличие поддесневой зубной бляшки. Эти данные

всегда

необходимо документировать в связи с глубиной зондирования (рис.

7.56).

Гнойный

экссудат:

ранее рассматривался как отягощающий симптом (Pyrrhoea

alveo-

laris), в настоящее время встречается редко.

> Документирование результатов обследования пародонта с целью определения его со-

стояния

проводят в пародонтальной карте (рис. 7.6).

Слизисто-десневое обследование

> Пациентам с неудовлетворительной эстетикой и рецессиями пародонта необходимо

провести обстоятельное обследование слизисто-десневой ситуации:

- глубина преддверия полости рта

- прикрепление и выраженность губной и щёчной уздечек

позиция

десны относительно границы эмаль/цемент

ширина

десны:

• усиление контраста вследствие окрашивания слизистой оболочки альвеолярного

отростка, содержащим гликоген раствором Шиллера (1

раствор йода с 2% калия

йодатом)

• измерение расстояния

между

краем десны и слизисто-десневой границей (паро-

донтальный зонд или штангенциркуль)

• после вычитания глубины зондирования

получают

ширину

прикреплённой

дёсны.

Толщина

десны: определяется с помощью ультразвукового аппарата (Krupp SDM)

- десневой эффект, высота линии улыбки

- определение

пародонтального

фенотипа

(рис. 7.7а, б):

• толстая (около 1,5 мм) и широкая десна (3-5 мм), широкие межзубные промежут-

ки;

сочетание со скорее квадратными передними зубами верхней челюсти: нет

склонности

к рецессии

*z Клиническое обследование

та

1-v

Рис. 7.7. Пародонтальный фенотип.

а «Тонкий» пародонтальный фенотип: удлинённые передние зубы при узкой и тонкой, легко уяз-

вимой

десне

«Толстый»

пародонтальный фенотип: широкие, квадратной формы передние зубы при более ши-

рокой

и более толстой десне

Рис. 7.8. Классификация рецессии пародонта

по

Miller (1985). Степень I и степень II покрываются

на 100%.

Рис. 7.9. Рецессии пародонта

а Класс I рецессии 13 зуба

со

щелью Штильмана

6 Класс II рецессии 23 зуба

с гирляндой Маккола

•

узкая

и тонкая

десна

(< 1 мм),

гирляндообразная

форма

альвеолярного

отростка:

чувствительная,

склонная к рецессии

десна;

часто

узкие

передние

зубы.

Рецессии

пародонта:

глубина

и ширина рецессии

(пародонтальный

зонд

или

штангенциркуль)

- потеря десневого сосочка

- классификация по

Миллеру

(1985)

(рис. 7.8):

Клиническое обследование °

о.

пз

Рис.

7.10. Оценка

рецессии

• класс I: рецессия не доходит до слизисто-десневой границы

• класс II: рецессия переходит слизисто-десневую границу

• класс III: потеря прикрепления также аппроксимальная (потеря десневых сосочков)

• класс IV: аппроксимальная потеря прикрепления в сочетании с нарушениями поло-

жения

зуба.

•

Примечание:

рецессии классов I и II устраняются хирургическим способом. При

рецессиях классов III и IV возможно только частичное устранение.

- Щели Штильмана (рис. 7.9а):

• дефекты в виде запятой, проявляются на участке маргинальной десны

• механические поражения, обусловленные прежде всего горизонтальными движе-

ниями

зубной щётки.

- Гирлянды Макколла (рис. 7.96) на участке рецессии: фиброзное утолщение дёсен

при

бытовом травмировании зубной щёткой.

Данные обследования документируют в специальной карте (рис.

7.10).

На

беззубых участках челюсти

могут

наблюдаться дефекты альвеолярного отростка:

- Класс I:

букколингвальная

потеря кости, нормальная высота альвеолярного отростка

- Класс II:

потеря

высоты

альвеолярного отростка при нормальной букколингваль-

ной

ширине

- Класс III:

комбинированная

потеря

высоты и ширины.

Гигиена полости рта

Зубной камень, а также топографическое распределение наддесневых зубных отло-

жений и наличие воспаления десны необходимо внести в специальную карту:

- для информирования пациента и продолжительной его мотивации

- для документирования изменений.

Наличие зубной бляшки определяют путём окрашивания

напр.

3% раствором эритро-

зина

на 4-х поверхностях всех зубов (мезиально, буккально, дистально и лингвально):

та

•s

та

«I

Клиническое обследование

напр.

Plaque Control Record (PCR,

O'Leary

et al., 1972).

> Соответственно документируют кровоточивость после осторожного зондирования

борозды (сравн. рис. 7.5а), напр. Gingiva

Bleeding

Index

(GB1,

Ainamo & Bay, 2 1975):

- Зонд располагают в борозде дистобуккально под углом около 45° и

ведут

от буккаль-

ной

до мезиобуккальной поверхности. Аналогичные действия на каждом зубе.

- Подобным образом действуют на палатинально/лингвальной сторонах.

- В карте делают запись о возможных точках кровоточивости.

> Вычисляют в процентах поверхность зубов с зубной бляшкой, а после маргинального

зондирования

отмечают кровоточивость, информируют об этом пациента и вносят дан-

ные

в карту (рис.

7.11).

Рис.

7.11.

Топографическое

разделение

поверхностей

зубов,

покрытых зубной

бляшкой

(PRC=30%),

кровоточивостью

дёсен

после

зондирования

борозды

(GBI=16%)

Рентгенологическое

обследование

Общие

сведения

> Исходя из зашиты от излучения, рентгенологическое обследование проводят только £

при

наличии соответствующих показаний, напр, для выяснения сомнительных

клини-

ческих данных. го

Примечание:

при прогрессирующих заболеваниях пародонта неизбежна обстоятель- ,

ная

рентгенодиагностика. Щ

> При этом оценивают следующие параметры: g

Полная

деструкция

кости

- расстояние

между

границей эмаль/цемент и Limbus g

alveolaris

(альвеолярного края, в мм). о

Примечание:

на внутриротовых снимках деструкция кости 1 -2 мм не

будет

учтена. |Jj

Относительная

деструкция

кости

- по отношению к длине корня (деструкция га

кости в процентах) s

- Диагностика пародонтальных карманов t

- Зубная бляшка (Lamina dura) x

- Пародонтальная щель го

- Эндодонтическая ситуация и состояние периапикальной ткани с£

- Форма и количество корней, топография корневого комплекса I

- Последующая диагностика поражения фуркации

- Смежные участки:

• верхнечелюстная (гайморова)

пазуха

• положение N.

alveolaris

inferior

• Подбородочное отверстие (Foramen mentale)

Другие

отклонения, напр.:

• непрорезавшиеся зубы

• оставшиеся корни

• кисты

•

резорбции корня

•

гиперцементоз.

*•

Регулярно выполняемые рентгеновские снимки

дают

возможность сравнения их с пре-

дыдущим и последующим.

Панорамный

послойный

рентгеновский

снимок

Панорамный

послойный рентгеновский снимок (ортопантомограмма, ОРТ) - обзорный

снимок;

как правило, достаточный для диагностики поверхностных изменений паро-

донта:

- Преимущества:

• незначительная доза облучения

• возможна оценка смежных

структур

(височно-нижнечелюстной сустав, околоно-

совые пазухи, непрорезавшиеся зубы).

- Недостатки по сравнению с внутриротовыми снимками:

• отсутствие резкости, искажение

• неравномерное увеличение

• чрезмерная нагрузка на шейный отдел позвоночника в

случае

снимка передних зубов.

Примечание:

на ОРТ более чётко различают периапикальные осветления и осветле-

ния

на участке фуркации, чем на стоматологической плёнке:

• ввиду имеется послойный снимок

• центральный слой альвеолярного отростка изображается чётче.

Рентгенологическое

обследование

ГО

та

го

Особенности

внутриротовых

снимков

При

прогрессирующих клинических

случаях

маргинального пародонтита

саниро-

ванных пациентов

требуется

выполнение определённых внутриротовых снимков

на

стоматологической

плёнке:

- Ортогональная параллельная техника: держатель плёнки, видоискатель

тубус

большой выдержкой времени (рис.

7.12а).

- Ультраскоростные плёнки

для

большой чёткости изображения благодаря меньшим

размерам частиц.

- Время экспозиции плёнок Ektaspeed наполовину меньше, они крупнозернистые.

- Рентгеновская трубка

65-70

кВ для получения более контрастных снимков.

- При использовании трубок

90 кВ

изображения контрастность значительно ниже:

большее количество информации

плотности кости

высоте Limbus

alveolaris

(альвеолярного края).

Особенности

внутриротовых снимков:

периапикальных

снимков

(рис.

7.13):

•

данном

случае

снимка моляров

и 2

снимка премоляров

на

верхней

нижней

челюстях (стоматологическая плёнка

3x4 см

)

•

снимка клыков

на

верхней челюсти (стоматологическая плёнка

2x3

см

); охвачена

дистальная поверхность боковых резцов

•

снимок центральных резцов

на

верхней челюсти (стоматологическая плёнка

2x3

см

);

охвачена мезиальная поверхность боковых резцов

Рис.

7.12.

Стоматологические

снимки.

Ортогональная параллельная техника. Плёнку

держателем позиционируют параллельно

оси

зуба

на

некотором расстоянии

от

зуба. Тубус

большой выдержкой времени

видоискателем

устанавливают

перпендикулярно стоматологической плёнке. Изображение зуба

на

плёнке

соот-

ветствует

его

действительной

величине.

Полуугловая техника не

рекомендуется.

Стоматологическую

плёнку накладывают на нёбо

корон-

ку

зуба,

которую пациент

фиксирует

указательным

пальцем. Тубус устанавливают

перпендикуляр-

но

(90°)

биссектрисе

(1) между плёнкой

осью зуба (2).