Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Содержание ^

Интраоперационная

диагностика морфологических дефектов 113 |2

Общие сведения 113 •§

Костные

карманы 113 S

Фуркации -: 114 g

Расширенная

диагностика 116 Q

Общие сведения 116

Системы диагностических тестов 116

Микробиологические тесты 118

Маркеры специфического и неспецифического ответов хозяина , 124

Генетические тесты у людей 126

Неприятный

запах изо рта 127

Диагнозы 129

Общий диагноз 129

Диагноз при сохранении зубов 129

Прогноз

129

Планирование

лечения 130

Общие сведения 130

Обсуждение клинического случая 130

8 Общемедицинское значение 132

Системная фаза 132

Общие сведения 132

Инфицированные

пациенты 132

Повышенный

риск эндокардита 132

Другие

показания для профилактики антибиотиками 134

Геморрагические диатезы, лечение антикоагулянтами 135

Атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания 136

Взаимозависимость

между

маргинальным пародонтитом

сердечно-сосудистыми заболеваниями 136

Сахарный диабет (Diabetes mellitus) 136

Беременность 140

Остеопения, остеопороз 141

Курение табака 141

9 Лечение в экстренных

случаях

144

Травмы 144

Некротические язвенные заболевания пародонта 144

Рецидивирующий герпес полости рта (Gingivostomatitis herpetica) 145

Пародонтальный абсцесс 146

Пародонтально-эндодонтические поражения 147

10 Фаза I - этиологическое

лечение

148

Механические способы удаления зубной бляшки 148

Общие сведения 148

™ Содержание

§2 Техники чистки зубов зубной щёткой

148

•с

Гигиена

межзубных

промежутков 150

s^ Химические способы удаления зубной бляшки 152

Общие сведения 152

о Хлоргексидин 152

Триклозан 154

Ионы

металлов 154

Другие

добавки 154

Местная анестезия 156

Общие сведения 156

Побочные действия местных анестетиков 156

Анестезия сплетения и проводниковая анестезия 156

Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня,поддесневой кюретаж.. 158

Общие сведения 158

Определения 158

Цели 158

Показания 158

Противопоказания 158

Инструменты 158

Клиническая методика 161

Критическая оценка 163

Дезинфекция полости рта 164

11 Фаза II - корригирующие мероприятия 167

Хирургические вмешательства на тканях пародонта 167

Общие сведения 167

Гингивэктомия 168

Общие сведения 168

Цели 168

Показания 168

Противопоказания 168

Инструменты 168

Клиническая методика 169

Послеоперационное лечение 171

Критическая оценка 171

Гингивопластика 173

Определение 173

Цели 173

Показания 173

Противопоказания 173

Инструменты 173

Клиническая методика электротомии 173

Критическая оценка 174

Лоскутные операции 175

Содержание

Цели

175

Показания

175 j^

Противопоказания

.__. 175 ^

Инструменты г 175 g.

Различные операционные техники 175 Q

Этапы модифицированной техники по

Видману

177

Послеоперационное лечение 180

Критическая оценка 181

Заживление пародонтальной раны „ 185

Общие сведения 185

Наличие прогениторных клеток 185

Восстановление биосовместимой поверхности корня 185

Устранение эпителиальной ткани из процесса заживления 186

Стабилизация раны 186

Материалы-заменители кости 187

Факторы роста и дифференциации 188

Кондиционирование

корня с использованием протеинов матрикса эмали 189

Направленная

регенерация тканей 190

Мембраны 190

Показания

191

Противопоказания

192

Клиническая

методика 193

Послеоперационное лечение 194

Критическая оценка 195

Лечение поражений фуркации 197

Общие сведения 197

Основные морфологические понятия 197

Структуры

на

участке

фуркации 198

Консервативное лечение поражений фуркации 198

Ампутация

корня и гемисекция 199

Премоляризация

202

Туннелирование 203

Регенеративные мероприятия 205

Возможные стратегии лечения 208

Хирургические

вмешательства

на слизисто-десневом

участке

211

Общие сведения 211

Расширение зоны кератинизированной ткани свободным

десневым трансплантатом 211

Пародонтальные рецессии 214

Лоскут,

смещаемый латерально 215

Лоскут,

смещаемый в направлении коронки, после расширения

преддверия полости рта свободным десневым трансплантатом 216

Лоскут,

смещаемый в направлении коронки,

с соединительнотканным трансплантатом 217

Содержание

§j Серповидный лоскут, смещаемый в направлении коронки 219

•Е

Техника оболочки

, 220

ЗІ

Направленная регенерация тканей

221

а» Критическая оценка покрытия рецессии

223

Френэктомия 223

Окклюзионная

и реставрационная терапия 225

Окклюзионная

травма 225

Окклюзионная

шина 226

Окклюзионное

пришлифовывание 226

Временное шинирование зубов 227

Аспекты протезирования при заболеваниях пародонта 228

фаза

III -

поддерживающая

послеоперационная

терапия

232

Оценка

факторов риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем 232

Общие сведения 232

Оценка

факторов риска 232

Местные факторы риска 232

Факторы риска, относящиеся к зубам 234

Общие факторы риска 235

Сотрудничество с пациентом 235

Решение

проблем, вызванных факторами риска 237

13 Медикаментозная

терапия

238

Антибиотики и противофибковые средства 238

Антибиотики для системного применения 238

Местное применение антибактериальных средств 242

Управление реакцией хозяина 244

Ингибиторы

тканевой коллагеназы 244

Противовоспалительные средства 245

Нестероидные противовоспалительные средства 245

Местные глюкокортикостероидные средства 245

Литература

...246

Предметный

указатель

250

Перечень

сокращений

!Р

A. actinomycetemcomitans - Actinomyces actlnomycetemcomitans -

патоген пародонта

ААР - American Academy of Periodontology

(англ.)

Американския Академия периодон-

тологии

£•* З"

ААС - Acellular Afibrilar Cementum

(англ.)

бесклеточный цемент, безволокнистый

о.

AEFC

- Acellular Extrinsic Fiber Cementum

(англ.)

бесклеточный цемент инородных

во- о

локон

(внешний)

AIFC

- Acellular Intrinsic Fiber Cementum

(англ.)

бесклеточный цемент собственных во-

локон

(внутренний)

§_

АР -

Aggressive

Periodontitis

(англ.)

агрессивная форма периодонтита

API - Approximalraum Plaque

Index (нем.)

индекс зубной бляшки

межзубных

проме-

жутках

(Lange,

1978)

AST - Aspartat Aminotransferase -

аспарагиновая аминотрансфераза (энзим)

BANA

- тест для

выявления бактерий

gingiualis,

В. forsythus и Т. denticola, на

основе

пептида N-a-benzoyl-DL-arginin-2 naphthyl-amid

- Complement

(англ.)

дополнитель, состоящий

из

ряда компонентов,

напр.

СЗа, СЗЬ,

С5ит.п.

CD4

Т-лимфоциты, вспомогательные

CD8

Т-лимфоциты, цитотоксичные

(Тс) и

супрессивные

(Ts)

11/18 -

адгезивные рецепторы лейкоцитов

CIFC

- Cellular Intrinsic Fiber Cementum

(англ.)

клеточный цемент собственных волокон

(внутренний)

CMSC

- Cellular Mixed Stratified Cementum

(англ.)

клеточный цемент смешанных

во-

локон

СОХ -

циклооксигеназа (энзим)

СР

- Chronic periodontitis

(англ.)

хронический периодонтит

CPTN

- Community Periodontal Treatment Needs

(англ.)

индекс необходимости лечения

пародонта (Ainamo

et al, 1982)

CRP

C-reactiue

Protein

(англ.)

протеин, С-реактивный

DMS

- Deutsche Mundgesundheits-Studie

(нем.)

программа научного исследования

по-

лости

рта в

Германии, проводимая Институтом немецких стоматологов (Institut

der

Deutsc-

hen

Zahnarzte)

(напр.

DMS III

в 1997 г.)

E1A -

Enzym

Immunoassay

(англ.)

энзиматический иммунологический анализ

EPF

- European Federation of Periodontology

(англ.)

Европейская Федерация периодон-

тологии

ESI

- Extent and Severity

Index (англ.)

индекс величины

степени тяжести деструкции

пародонта

FcyR

рецептор лейкоцитов

GBI

Gingival

Bleeding

Index (англ.)

индекс кровоточивости дёсен (Ainamo

& Bay,

1975)

GI -

Gingival

Index (англ.)

десневой индекс

(Loe & Sillness, 1963)

ICAM-1

эндотелиальный интегрин

иммуноглобулин

интерлейкин

INF

интерферон

Перечень

сокращений

<и >s КВЕ -

Koloniebildende

Einheit

(нем.) - элемент, образующий колонию

J RP-

Keine

Periodontitis

(нем.) - отсутствие периодонтита

S З" LPS - липосахарид - продукт бактериального эндотоксина

а. МСР -

Monocyte

Chemoatractant

Protein

(англ.) - хемотоксин, отвечающий за миграцию

о лейкоцитов

MHC-II - антиген дополнителя

a> ММР -

Matrix

Metalo-Proteinase

(англ.) - энзимы, разлагающие протеиновую матрицу

g_ Mg - макрофаг

NHANES

national

Health

And

Nutritional

Examination

Study (англ.) - Научное исследо-

вание здоровья населения и питания в США

NIDCR

- National Institute of Dental ande Craniofacial Research в США (англ.) - Националь-

ный

институт стоматологических и черепно-лицевых исследований

- Natural

Killer

(англ.) - естественный киллер; фракция лимфоцитов

NSAID

- нестероидные противовоспалительные средства

NUG/P -

Nekrotisierende

Ulcerative

Gingivitis/Periodontitis

(нем.) - некротический язвен-

ный

гингивит/периодонтит

OHI - Ога/

Hygiene

Index (англ.) - индекс гигиены полости рта; состоит из 0D1 (Ога/

Debris

Index) и ОСІ

(Oral

Calcus

Index) (Greene &

Vermillion,

1960)

OPT - ортопантограмма

PBI -

Papillen

Blutungs

Index (нем.) - индекс кровоточивости сосочков (Saxer & Muhle-

mann,

1975)

PCR -

Polymerase

Chain

Reaction

(англ.) - цепная реакция полимеразы

PCR -

Plaque

Control

Record

(англ.) - контроль зубной бляшки

PDI -

Periodontal

Disease

Index (англ.) - индекс заболевания периодонта (Ramfjord, 1959)

PGE

- простагландин Е

PI -

Periodontal

Index (англ.) - периодонтальный индекс (Russel, 1967)

РП

Plaque

Index (англ.) - индекс зубной бляшки

(Sillness

& Loe, 1964)

РМА - индекс гингивита (Р -

papilla,

М -

marg,

A -

alveola)

PMN -

Polimorphnuclear

neutrophil

leukocytes

(англ.) - полиморфноядерный нейтрофиль-

ный

лейкоцит

PSR -

Periodontal

Screening

and

Recording

(англ.) - исследование и регистрация состоя-

ния

пародонта

QHI -

Quigley-Heine

Index (англ.) - индекс гигиены полости рта

(Quigley

& Heine, 1962)

SBI -

Sulcus

Bleeding

Index (англ.) - индекс кровоточивости борозды (Muhlemann & Son,

1971)

SCG -

Schmelz-Zement

Grenze

(нем.) - граница эмаль/цемент

SEM -

Scanning

Electron

Microscope

(англ.) - электронный сканирующий микроскоп

Th-1,

Th-2 - фракции лимфоцитов

TNF - Tumor

Necrosis

Factor

(англ.) - фактор альфа некроза опухоли

Развитие зуба

Общие сведения {5

> Понятие

«пародонт»

(с греч. para «возле, около,

вдоль»,

odons

«зуб»;

англ.

periodon-

tium) включает ткани, которые:" о

- удерживают зубы в кости челюсти го

- обеспечивают межзубную связь в зубной

дуге

- сохраняют эпителиальную оболочку полости рта также на участке прорезавшегося

зуба.

§2

> Филогенетическое, биологическое и функциональное единство

пародонта

образуют ™,

4 различных типа тканей: ^

- десна, маргинальный периодонт н

- цемент корня о

- собственная альвеолярная кость і

- периодонт(десмодонт). vg

> Десна, как кератинизированная мягкая ткань, окружает зуб и части альвеолярного от- g

ростка на уровне высоты шейки

зуба.

<и

Минерализованные, несхожие с костной тканью, формы

цемента

корня,

собствен-

пая

альвеолярная

кость

и часть альвеолярного отростка соединяются посредством <и

периодонтального

волокнистого

аппарата.

> Периодонтальные коллагеновые и в незначительной мере окситалановые пучки во- о

локон

с одной стороны частично прикрепляются к внутренней стенке альвеолярной о

кости,

а с другой - к цементу корня. m

> Направленность волокон в периодонтальной щели обусловлена функционально ив .д.

течение функционирования они подвергаются постоянному обновлению, т.е. синтези- s

руются фибробластами. U

> Составляющие волокон периодонтальной связки, располагающиеся как в цементе кор-

ня,

так и в собственной альвеолярной кости, называются

волокнами

Шарпея.

> Количество и форма зубов строго предопределены генетически. Вначале развития £

зубов на 5-6 неделе развития эмбриона образуется эпителиальное уплотнение экто- g

дермально-эпителиальной оболочки первичной полости рта (Stomodeum) на участке g

будущей

дуги

челюсти: одонтогенный эпителий, называемый зубной пластинкой или *i

зубным

валиком.

На

основе этого эпителиального зубного валика развитие зубов управляется цепочкой

промежуточных реакций клеток

тканей

(рис. 1.1).

Эктодермальные

эктомезенхи-

го

мальные клетки достигают достаточно высокой степени дифференцирования

и,

нако-

нец,

преобразуются

высокодифференцированные эмалевые матрицы или предентин,

выделяющие амело-

одонтобласты.

Развитие коронки

На

6-8 неделе внутриутробного развития клетки зубного валика пролиферируют на

определенных участках (впоследствии позиции молочных зубов) в расположенную

глубже

мезенхимальную ткань. Здесь они индуцируют уплотнение мезенхимы, исходя-

щей

из нервной пластинки, называемой

детерминированной

зубной

мезенхимой.

В процессе морфогенеза зачатка

зуба

на 8-12 неделе внутриутробного развития на

стадии образования зубных почек возникает

шаровидный

эмалеобразующий

орган.

Одонтогенная мезенхима делится на 2 клеточные линии:

- Зубной сосочек содержит временные клетки одонтобластов и

будущую

пульпу

- Из зубных мешочков, окружающих зачаток

зуба,

развивается удерживающий аппа-

рат

зуба.

™

Развитие

зуба

а.

го

•І-

т-

Эпителий

полости

рта

Эмалеобразу-

ЮЩИЙ

орган

Амело-

Соедини-

Эпителиальное

бласты

тельный влагалище

эпителий

Гертвига

Взаимодействие

тканей

Эктомезен-

химальной

нервной

пластинки

Зубной

сосочек

Одонто-

бласты

Дентин

Клетки

пульпы

Пульпа

Зубной

фолликул

І і

Остео-

Цемента-

Фибро-

бласты

бласты бласты

Костная

ткань Цемент

Периодонт

Бесклеточный

цемент

инородных

волокон

(наружный)

Клеточный

цемент

смешанных

волокон

Связка

функцио-

нальным

направле-

нием

волокон

Рис.

1.1. Развитие

пародонта

- это

составляющая

процесса

развития

зуба.

Вследствие

взаимодейст-

вия

между

эпителием

расположенными

глубже

эктомезенхимальными

тканями

нервной

пластин-

ки

происходит

развитие

коронки

(эмаль,

пульпа,

дентин).

Ткани

собственного

пародонта

(цемент,

собственная

альвеолярная

кость

периодонт)

развиваются

из

собственного

зубного

фолликула.

Вследствие

пролиферации эпителиального влагалища

Гертвига

(HES) начинается

развитие

корня

(по

McNeal

Somerman,

1999).

На

стадии образования зубных колпачков клетки эмалеобразующего органа делятся на

4 цитологически и функционально отмежёванных слоя:

внешний эпителий эмалеобразующего органа

сетчатый слой (Stratum reticulare)

промежуточный слой (Stratum intermedium)

внутренний эпителий эмалеобразующего органа.

Завершается формирование

стадией

колокола

зачатка

зуба,

определяющей впослед-

ствие его форму.

Эмалево-дентинная граница устанавливается

тогда,

когда отмежёвываются одонто-

бласты и амелобласты и затем появляются на участке

будущих

бугорков или режущих

краев с секрецией предентинной и эмалеобразующей матриц. Зубной сосочек и эма-

леобразующий орган окружены зубным мешочком, отделяющим зубной сосочек от

окружающей мезенхимы.

В процессе одонтогенеза зубной валик молочных моляров пролиферирует дистально и

отвечает за рост зачатков постоянных зубов.

Зачатки

постоянного первого моляра формируются на 13-15 неделе эмбрионального

развития.

Зачатки

постоянных зубов формируются

между

5-ым месяцем пренатального развития

(центральные резцы) и 10-ым месяцем постнатальной жизни (вторые премоляры) и

развиваются как зубная пластинка молочных зубов из апикально удлиненной лате-

ральной

зубной пластинки сначала лингвально или палатинально зачаткам молочных

зубов.

Образование

корня

Образование

корня

начинается

тогда,

когда отложенные дентин и эмаль соединяются

внутренним и внешним эпителием, впоследствии эмалево-цементная граница. Завер-

шается формирование коронки.

Развитие

зуба

результате

последующей пролиферации эпителия образуется

эпителиальное

влагалище

Гертвига,

расположенное в пространстве

между

зубным сосочком и соб-

ственным мешочком корня:

Как диафрагма оно апикально выгибается по направлению к середине

Двуслойное эпителиальное влагалище отвечает за дифференцирование одонтобла-

стов, образующих дентин корня

Оно представляет собой как бы литейную форму для

будущих

корней зубов.

В процессе удлинения дентинных трубок происходит прорезывание

зуба,

в то время

как

диафрагма остаётся на месте.

По

направлению к коронке эпителиальное влагалище Гертвига теряет контакт с поверх-

ностью корня. Как образование оно дезинтегрирует и преобразуется в свободную сеть

эпителиальных пучков, т.н.

эпителиальных

остатков

Малассе.

ІЕ

го

Цементогенез

По

иному, чем внутренний слой эпителия эмалеобразующего органа, отмежёвывается

внутренний слой эпителиального влагалища Гертвига, т.е. не в направлении эмалеобра-

зующих амелобластов:

Взаимодействие клетка/клетка способствует дифференцированию клеток смежной

эктомезенхимальной ткани зубного сосочка отодонтобластов, начинающегося с об-

разования

предентина

Сразу после этого происходит первое отложение эмалеобразующего материала на

поверхности предентина

Последний индуцирует отмежевание цементобластов из зубного мешочка и способ-

ствует

закреплению цемента на поверхности дентина.

После

расщепления эпителиального влагалища Гертвига клетки собственного зубного

мешочка вступают в контакт с новообразованными поверхностями корня (взаимодей-

ствие клетка/матрица). Начинается образование собственного цемента (рис. 1.2).

Цементобласты

Фолликулярные

клетки

Эпителиальные

клетки

Остеобласты

Рис.

1.2. Начальные

стадии

образования

бесклеточного

цемента

инородных

волокон.

Фибробласты

зубного

ме-

шочка

на участке

апикально-

го

края

после

дезинтеграции

эпителиального

влагалища

Гертвига

вступают в

контакт

предентином

после

сцепле-

ния

дифференцирования

начинают

формировать

це-

ментобласты

и коллагеновые

фибриллы.

Образуется

на-

чальный

волокнистый

край

максимальной

плотностью

волокон.

Зона

минерали-

зации

достигает

базиса

во-

локон

продвигается

вперед

начальному

волокнистому

краю

(по

McNeal

Somerm-

an,

1999).

та

Развитие зуба

{2 >

Клетки собственного

зубного

мешочка

образуют,

кроме этого, зачатки клеток

пучков

волокон периодонтальной связки

собственной альвеолярной кости.

Вскоре после начала образования эмали

дентина

на

участке

бугорков

многокорне-

о.

вых

зубов

зоне цервикальной петли эпителия эмали формируются

или

эпителиаль-

ных

пучка:

'§

Эпителий пролиферирует

форме языков

над

зубным сосочком

по

направлению

•§

середине.

j -

ОН

появляется и исчезает по мере роста эмалеобразующего органа на участке

буду-

s щего свода фуркации.

g - Образуется будущее дно дентинной фуркации.

^ > Таким образом формирование участка фуркации является частью процесса развития

* коронки зуба:

- В эпителиальном влагалище Гертвига закладываются корни зубов.

° - Эпителиальное влагалище Гертвига определяет их форму,

s - В случае многокорневых зубов оно делится на 2-3 разветвления.

б - Наличие эмалевого эпителия объясняет частое образование параплазий эмали на

з-

участке фуркации:

^ • эмалевые проекции

с; • эмалевые языки

S • эмалевые перлы.

s - Эпителиальные языки расположены в соединительной ткани зубного сосочка и от-

межёвывают части эктомезенхимальной ткани от развивающегося зачатка зуба. По-

этому на участке слияния эпителия часто обнаруживаются

отложения

цемента

^ форме:

g • гребешков

Q- • валиков.

Маргинальный

пародонт

*! >

Эпителиальная

часть десен имеет

эктодермальное

происхождение.

Различают:

соединительный

эпителий

бороздчатый

эпителий

полости

рта

га - десневой

эпителий

полости

рта.

^ > Соединительный эпителий

является

производным

редуцированного

эмалевого эпи-

«-

телия,

предэруптивно

окружающего

коронку

зуба.

Редуцированный

эмалевый

эпите-

лий

состоит из:

редуцированных

по

высоте

амелобластов

- клеток

предыдущего

промежуточного

слоя

(Stratum

intermedium)

эмалеобразую-

щего

эпителия.

* Эпителий в форме

первичного

прикрепления

эпителия

закрепляется на эмали по-

средством

гемидесмосом.

> На

стадии

прорезывания

зубов

в апикальном направлении

происходит

превращение

редуцированного

эмалевого

эпителия в соединительный эпителий

(вторичное

эпите-

лиальное

прикрепление):

- Кубоидные

амелобласты

изменяют

свою

форму и

превращаются

вытянутые

клетки

соединительного

эпителия.

- Клетки

промежуточного

слоя снова

обладают

способностью

деления и

пребразуют-

ся в

базальные

клетки

соединительного

эпителия.