Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Основные

эпидемиологические

понятия «о

Общие

сведения {S

Дескриптивная

(описательная)

эпидемиология изучает: 2.

классификацию

заболеваний, их распространённость среди населения

- возможные

этиологические

факторы,

которые в различных популяциях ассо- <о

циируются со здоровьем, болезнью, дефектами, ограничениями и смертельными

исходами. • ^

> Регулярный сбор сведений способствует: g

- выявлению направлений и развития *

- формулированию гипотез. .2

> Аналитическая эпидемиология

занимается проверкой гипотез:

{о

Описательные

послойные исследования, как

правило,

не

используются

для оп- к

ределения факторов риска. Однако можно оценить связь (ассоциацию)

между

заболеванием

определённым фактором (потенциальным фактором риска).

с;

- Это

характерно

для

ретроспективных

контрольных исследований, где

клиниче-

ские случаи заболевания сравниваются

со

здоровыми контрольными.

Особое значение отводится перспективным

когортным исследованиям, спо- J*

собствующим выявлению априори имеющихся потенциальных факторов риска.

> Факторы риска

связаны

возможным развитием

прогрессированием заболева-

ния,

их

связь

не

всегда

носит причинный характер.

> Для

окончательного подтверждения фактора риска

как

части причинной цепи

ис-

пользуют т.н.

критерии

Bradford-Hill:

Интенсивность

ассоциации

между фактором и заболеванием:

• Относительный риск указывает насколько возрастает вероятность заболева-

ния

при взаимодействии с фактором.

• Существенное увеличение ассоциации при относительном риске более 2.

Аспекты

ассоциации

в различных популяциях:

• ассоциации в том же направлении

• отсутствие существенного различия интенсивности ассоциации.

Временное

следствие:

наличие решающего фактора перед проявлением забо-

левания (принцип причины и следствия).

Специфичность

ассоциации:

причинные факторы вызывают преимущественно

только определённое заболевание.

Зависимость

действия

от

дозы

Биологическая

приемлемость

Экспериментальная

доказуемость:

• окончательная проверка в превентивных исследованиях по вмешательству

• исключение фактора риска не всегда ведёт к выздоровлению.

> Результаты эпидемиологических исследований имеют большое значение для пла-

нирования

и проведения профилактических мероприятий на уровне популяции.

Определения:

Инциденция

(заболеваемость):

количество вновь заболевших за определённый

промежуток времени относительно количества лиц исследуемой популяции; в

кариесологии в этой связи часто говорят о приросте кариеса, т.е. увеличении

кариозных поражений за определённый промежуток времени.

Превалирование

(частота): количество заболевших к началу исследований от-

носительно количества исследуемых лиц.

Летальность:

количество умерших от заболевания относительно количества

Основные эпидемиологические понятия

заболевших за определённый промежуток времени.

Смертность:

количество умерших относительно исследуемой популяции за оп-

^ ределённый промежуток-времени; смертность=заболеваемостьхлетальность.

о. •

Пародонтальная эпидемиология

^ > Пародонтология занимается особыми проблемами:

- Воспалительные пародонтопитии превалируют почти повсеместно.

gj - Поражения развиваются очень медленно. Прогрессирование заболевания до сих

пор не изучено полностью; возможно рецидивирующее прогрессирование.

го - Потеря удерживающего аппарата зубов, как правило, необратимая.

- Полиморфное проявление. Остаётся неясным, или при различных проявлениях

Е имеется ввиду независимая картина болезни.

с - Комплексная, многофакторная этиология.

s >• В эпидемиологических исследованиях по пародонтальному здоровью населения

^ необходимо принципиально исследовать следующие 3 параметра:

распространённость

заболевания, т.е. частота заболевших лиц

с -

масштабы

заболевания, т.е. количество или часть поражённых

участков

(зу-

бы, поверхности зубов)

степень

тяжести:

потеря прикрепления, глубина карманов.

> В исследованиях, проведённых до 1975

года,

эти принципы не учитывались:

- Данные предыдущих исследований едва ли можно сравнить с результатами но-

вейших достижений.

- В предыдущих исследованиях потерю зубов считали основным признаком тяжё-

лых форм заболевания пародонта.

> Новый накопленный опыт 80-х и 90-х годов прошлого столетия способствовал

диаметральному изменению взглядов на естественное развитие маргинального

пародонтита:

- Не в каждом

случае

гингивит переходит в маргинальный пародонтит.

- Агрессивные формы пародонтита, вызывающие потерю

зуба,

встречаются редко.

- Мягкие формы заболевания широко распространены; почти у каждого взросло-

го имеются отдельные потери пародонтального прикрепления, не вызывающие

функциональных проблем.

- Пародонтит в возрасте после 35 лет не является основной причиной потери зубов.

Методы

обследования

<г>

Общие

сведения

> Масштабы и тяжесть заболеваний пародонта, а также этиологические факторы как 2.

зубная бляшка и зубной камень, часто определяют с помощью системы индексов,

т.е. количественных порядковых переменных. При этом возникают следующие го

проблемы: ,

- значительная субъективность при сборе данных ^

- неопределённые промежуточные ступени g

- часто противоречивые мнения относительно корректной статистической оценки. Ц

Vv О

_ ю

Оценка

состояния

воспаления

го

> Индексы для оценки степени тяжести гингивита: s

РМА-индекс:

сосочек, маргинальная и прикреплённая десна, соответственно 5 о

степеней тяжести (Massler, 1967). о

Десневой

индекс

(GI,

Loe & Silness, 1963), в научных исследованиях (табл. 4.1).

- Индекс

кровоточивости

десневой

борозды

(SBI, Muhlemann & Son, 1971). %

- Индекс

кровоточивости

сосочков

(PBI, Saxer & Muhlemann, 1975) (табл. 4.2). s

> В некоторых системах индексов учитывают процент кровоточащих участков десны: <т>

десневой

индекс

кровоточивости

(GBI, Ainamo & Bay, 1975) "tf

модифицированный

индекс

кровоточивости

десневой

борозды

(modif.

SBI,

Lange, 1978).

> Элементарные данные получают при наличии или отсутствии кротовоточивости

после зондирования.

Бактериальные

отложения

Система

индексов

для

оценки

зубной

бляшки

зубного

камня:

-Индекс

гигиены

полости

рта (OHI или OHI-S, Greene & Vermillion, 1960,

1964). Его можно разделить на:

• ODI: Debris-индекс (мягкие зубные отложения)

• ОСІ: индекс зубного камня.

Десневой

индекс (Loe & Silness, 1963)

Степень

Описание

Нормальная десна

Лёгкое

воспаление

Незначительное

изменение цвета

Лёгкая

отёчность

Отсутствие

кровоточивости

после

зондирования

десневой

борозды

2 Умеренное воспаление

Покраснение

Отёчность

Потеря

рельефа

Кровоточивость

после

зондирования

десневой борозды

Тяжёлое воспаление

Ярко

выраженное покраснение

Ярко

выраженная отёчность

Изъязвление

Тенденция

спонтанному

кровотечению

Методы

обследования

Таблица 4.2 Индекс

кровоточивости

сосочков (Saxer& Muhlemann, 1975)

Степень Вид кровоточивости после

осторожного

зондирования

десневой

борозды

*-*

О- 0 Отсутствие кровоточивости

С 1 Единичная точечная кровоточивость

2 Несколько изолированных точечных кровотечений

1 или небольшая кровоточащая поверхность

Межзубной

десневой

треугольник,

заполненный кровью

С 4 Профузная кровоточивость

Ю ^

та

Таблица4Д Индекс зубного налёта (Silness & Loe, 1964)

Степень Описание

0 Отсутствие зубной бляшки

О) 1 Тонкий слой зубной бляшки,

^ обнаруживаемой исключительно при обследовании зондом

С 2 Ярко выраженная зубная бляшка

Толстый слой зубной бляшки

• OHI-S (упрощённый): оценка губной поверхности 16, 11, 26 и 31 зубов, а так-

же язычной поверхности 36 и 46 зубов.

> Определение степени: зубные отложения покрывают почти

/3 поверхности зуба

(степень 1), более 1/3 (степень 2), более 2/3 (степень 3).

- Индекс

зубной

бляшки

по

Quigley

и Нет используется для оценки зубной бляш-

ки

на губных поверхностях передних зубов от 0 до 5 (Quigley & Hein, 1962).

Модификация

индекса

QHI no Turesky для оценки губных и язычных поверхно-

стей всех зубов (Turesky et al., 1970).

- Индекс

зубных

отложений

(РН,

Silness

& Loe, 1964): оценка маргинальной зуб-

ной

бляшки (табл. 4.3).

> Упрощённые методы учитывают только наличие или отсутствие видимых зубных

отложений:

Plaque

Control

Record

(PCR, O'Leary et al., 1972): напр. в 4-х местах для каждого

зуба.

- Индекс

зубной

бляшки

аппроксимального

промежутка

(API, Lange, 1978):

количество межзубных промежутков, покрытых зубной бляшкой (%).

Комбинированные

индексы

> Системы для одновременной оценки гингивита и пародонтита имели большое зна-

чение прежде всего в прошлом:

Периодонтальный

индекс

(PI, Russel, 1967); не требуется особый инструмен-

тарий:

• 1,2: локализированный и периферический гингивит

• 6: начальный пародонтит без ограничения функции

• 8: прогрессирующий пародонтит с функциональными нарушениями.

-.Periodontal

Disease

Index

(PDI,

Ramfjord, 1959):

• 1-3: степень тяжести гингивита

Методы

обследования

Таблица

4.4 Индекс нуждаемости в

пародонтологическом

лечении (Community Periodontal Index [S

for

Treatment Needs, CPITN) ( Ainamo et al. 1982, WHO,

1997).

Используется

также ин- I

дивидуально

в качестве

скрининг-теста

(PSR). ^

1* а

Степень

Описание j^

;

Отсутствие

кровоточивости

после

зондирования

специальным WHO-зондом '5

1 Кровоточивость после

зондирования

2 Над- или

поддесневой

зубной камень или дефектные края пломб, ш

глубина

зондирования

< 4 мм £2

3 Глубина

зондирования

4-5,5 мм .9

Глубина

зондирования

б мм или более Jjj

• 4-6: потеря прикрепления до 3 мм, 4-6 мм и 7 мм или более. §

Community

Periodontal

Index

(CPI,

Ainamo et al. 1982, WHO, 1997). Секстантная s

оценка

(табл. 4.4); используется также индивидуально как скрининг-тест (Регіо- щ

dontal

Screening & Recording, PSR). ^

Потеря

прикрепления

> Потерю удерживающего аппарата

зуба

можно определить следующим образом:

Клиническая

потеря

прикрепления:

• расстояние

между

клинически зондируемым дном кармана или десневой бо-

розды и границей эмаль/цемент

• в

случае

поддесневой локализации границы эмаль/цемент сначала

следует

определить глубину зондирования пародонта. Затем тестируют границу эмаль/

цемент и проводят оценку по глубине зондирования до края десны.

• горизонтальная потеря прикрепления относительно

входа

в фуркации (см.

ниже).

- Рентгенологически определяемая деструкция кости:

• горизонтальная, т.е. равномерная деструкция кости

• вертикальная деструкция кости, т.е. костный карман.

> Индекс, учитывающий одновременно масштабы и степень тяжести пародонталь-

ной

деструкции, называется

индексом

Extent

Severity

(ESI, Carlos et al., 1986):

- двучленная величина

- первая величина: распространённость (Extent) заболевания=доля в процентах

поражённых зубов/зубных поверхностей с определённой пороговой величиной

напр,

потери прикрепления 3 мм.

- вторая величина: тяжесть

(Severity)

заболевания=средняя величина потери при-

крепления

в местах, превышающих пороговую величину.

- пример: ESI величиной |3:60 ; 3,5] обозначает, что 60% зубных поверхностей/

зубов с потерей прикрепления 3 мм и более, имеют потерю в среднем 3,5 мм.

Получение подробной информации обеспечивает двучленное представление в

процентах кумулятивной частоты параметров зондирования (рис. 4.1).

Методы

обследования

га

о:

Рис. 4.1. Кумулятивная частота потери прикрепления в группе молодых лиц в возрасте до 30 лет.

Средняя величина потери прикрепления составила 0,08±0,14 мм. Практически полную информа-

цию можно получить посредством многовариантного представления (распространённость, масштаб

тяжесть заболевания). Пример: потерю прикрепления ообнаружили у 53% обследованных лиц.

У 38% потеря прикрепления по меньшей мере в одном месте составила от 3 мм и более, у 18% - 4

мм

и более.

Часть

лиц с большим количеством мест (напр, более 5%) со значительной потерей при-

крепления более 3 мм составила около 9%. У одного обследуемого потеря прикрепления составила

более 7 мм.

Эпидемиология

заболеваний

пародонта,

вызванных зубной бляшкой «о

Общие

сведения

Воспалительные заболевания пародонта, вызванные зубной бляшкой, являются

наиболее частыми заболеваниями человека:

- У преобладающего количества детей воспалительные изменения дёсен встреча-

ются уже в молочном прикусе.

- Превалирование и распространённость гингивита достигают своего максимума в

начале периода полового созревания, у девочек в 11 лет, у мальчиков на два

года

позже (рис. 4.2).

- Зато степень тяжести гингивита в пубертатном возрасте не возрастает.

начала 50-х годов проводилось широкое изучение распространённости паро-

донтита:

- Значительно отличающиеся критерии исследования.

- В большинстве случаев определяли исключительно превалирование заболева-

ния

(рис. 4.3):

• непрерывное снижение частоты гингивита после 15-летнего возраста

• одновременно значительный прирост пародонтита; в возрасте после 35 лет его

распространённость достигает 100%

• потеря зубов, обусловленная пародонтитом, постепенно увеличивается и об-

наруживается всё у большей части населения.

Естественное

развитие

> Долгосрочные исследования сборщиков чая Шри Ланки, не получавших стомато-

логической помощи, выявили естественное развитие пародонтита (рис. 4.4):

- 8% популяции заболели агрессивной формой пародонтита:

• практически полная потеря зубов по достижении 40-летнего возраста

• годовая потеря прикрепления в среднем более 1 мм.

- У 81% популяции развилась лёгкая, хроническая форма пародонтита:

• возможная потеря зубов не влияла на функцию

• годовая потеря прикрепления к концу 3-й декады жизни увеличивалась в сред-

нем

на 0,5 мм в возрасте около 45 лет.

- У 11% популяции не зафиксирована значительная потеря зубов.

а.

го

Рис.

4.2. Масштабы

гинги-

вита

(РМА-индекс:

сосочек,

маргинальная

десна,

прикре-

плённая

десна) у юношей и

девушек

(Massleretal.,

1952).

Максимум

приходится на

период

полового

созревания,

девочек в

лет, у мальчи-

ков

в 13 лет.

(О

Эпидемиология

заболеваний

пародонта,

вызванных зубной бляшкой

Рис. 4.3. Распространённость гингивита, пародонтита и потери зубов (Marshall-Day et al., 1955). У

подростков

подтверждена высокая распространённость гингивита, которая в дальнейшем быстро

снижается.

Одновременно резко возрастает процент лиц с пародонтитом, достигающий к 35-и го-

дам почти 100%. Потеря зубов выявлена, начиная с 3-й декады жизни. Процент лиц с поражениями

увеличивался линейно.

Рис. 4.4. Обусловленная

возрастом

средняя величина

потери

прикрепления у сбор-

щиков

чая на Шри Ланке,

наблюдаемых в течение 15

лет(1_6ее!а1.,1986).У 8 %

развилась агрессивная

форма пародонтита (АР),

81%

- хроническая форма

(СР). У

11%

пародонтит (КР)

не обнаружен.

Примечание:

эти и

другие

исследования показывают, что прибл. 7-15% популяции

страдают

тяжёлыми

формами

пародонтита,

ведущими

к преждевременной

потере

зубов.

> Процент прогрессии маргинального

пародонтита

распределяется

в основном нор-

мальным образом.

NHANES III - научное исследование здоровья населения и питания в США

> Самое репрезентативное

исследование

населения настоящего

периода

проведено

в США в период

1988-1994

гг. (National Health And Nutritional Examination

Survey,

Эпидемиология заболеваний пародонта,

вызванных

зубной бляшкой

(О

Рис.

4.5. NHANES III

(National

Health

And

Nutritional

Exami-

nation

Survey).

Распростра-

нённость

лиц с

потерей

прикрепления

(Albandar

etal.,1999).

о.

го

Рис. 4.6.

NHANES III.

Вели-

чина

потери

прикрепления

(процент

поражённых

зубов)

(Albandar

etal.,1999).

NHANES

III) (рис. 4.5 и 4.6):

Потеря прикрепления > 3 мм установлена у 53% лиц в возрасте

30-90

лет.

У каждого индивидуума поражены в среднем около 20% зубов.

Глубина кармана > 3 мм установлена у прибл. 64% лиц.

В среднем было поражено около 30% зубов.

Различают следующие степени тяжести пародонтита:

Прогрессирующий пародонтит:

•

> 2

зуба

(или > 30% исследуемых зубов) с глубиной кармана > 5 мм или

•

> 4 зубов (или > 60% исследуемых зубов) с глубиной кармана > 4 мм или

•

> 1 боковой зуб с проникающим поражением фуркации.

Умеренный пародонтит:

•

> 1 зуб с глубиной кармана > 5 мм, или

•

> 2

зуба

(или > 30% исследуемых зубов) с глубиной кармана > 4 мм или

Эпидемиология

заболеваний

пародонта,

вызванных

зубной

бляшкой

•

> 1

боковой

зуб с

непроникающим поражением фуркации.

- Лёгкий пародонтит:

•

> 1 зуб с

глубиной кармана >

мм,

или

•

> 1

боковой

зуб с

непроникающим поражением фуркации.

Согласно данной классификации получили следующие результаты:

По меньшей мере 35% населения США

возрасте

30-90

лет с

сохранившимися

зубами страдают маргинальным пародонтитом,

при

этом

22%

лёгкой формой,

g 13% умеренно прогрессирующей или прогрессирующей формами.

возрастом распространённость

масштаб потери прикрепления,

также пре-

«э обладание пародонтита возрастает.

Но в

старшей возрастной группе распро-

странённость пародонтита снижается вследствие потери зубов

рецессии.

Тяжёлые формы пародонтита

мужчин более выражены,

чем у

женщин. Афро-

американцы

мексикоамериканцы подвержены поражению больше,

чем

белое

население.

Впервые проведены репрезентативные исследования

по

выявлению поражения

фуркации:

- Почти

14% лиц

возрасте

> 30 лет

обнаружено

по

меньшей мере

поражение

фуркации.

- В

среднем

одного человека около

боковых зубов имели поражение фурка-

ции.

- Одиночные поражение фуркации выявлены

у 10%

исследуемых лиц. Около

имели

2 или

более поражений фуркации.

DMS

III

научное

исследование

здоровья

полости

рта

Германии

Актуальные данные получены

Германии

в 1997

году

рамках

III

Немецкого

ис-

следования здоровья полости

рта

(DMS III), проведённого Институтом немецких

стоматологов:

возрастной группе

35-44

лет

установлена потеря прикрепления

> 3

мм

у муж-

чин

48%

и у

женщин 42% поверхностей зубов.

14% лиц

возрасте

35-44

года

величина CPI (Community Periodontal Index,

ср.

табл.

4.4)

составила

72%

поверхностей зубов

лиц мужского пола пожилого возраста

(65-74

лет) и

67% поверхностей зубов

лиц женского пола пожилого возраста имели потерю

прикрепления

мм

более.

21% лиц женского пола

29% лиц мужского пола пожилого возраста величина

СР1

составила

Ранний

(агрессивный)

пародонтит

Самое масштабное исследование

лиц в

возрасте

14-17 лет

проведено

в США в

1986-1987

гг.

Национальным институтом стоматологических

челюстно-лицевых

исследований (National Institute

Dental

and

Craniofacial Research,

NIDCR):

- Около

0,5% лиц

страдают локализированным агрессивным пародонтитом:

0,1%

белых,

афроамериканцев.

- 0,1% страдают генерализированным агрессивным пародонтитом:

0,03%

белого

населения,

0,6%

афроамериканцев.

Общая распространённость агрессивного пародонтита

мире различна (рис.

4.7).

Примечание:

агрессивный пародонтит чаще выявляют

лиц чёрной расы: