Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Развитие зуба

£3

> Постэруптивно соединительный эпителий является саморегенерирующейся тканью. р

> Обеспечивается также

возобновление

соединительного эпителия: g

После гингивэктомии клетки десневого эпителия полости рта мигрируют в направле-

нии

зубодесневого участка. Q-

Эти клетки развиваются под влиянием подлежащей соединительной ткани (перио- с

донта): 'Ц

•

отсутствие кератинизации j§

•

два слоя j

•

прикрепление к поверхности

зуба.

О)

та

гч Макроскопическое и микроскопическое строение

Р Слизистая оболочка полости рта

2- > В зависимости от функционального назначения слизистую оболочку полости рта тра-

диционнно подразделяют на:

«о

покровную

специальную

£2

- жевательную.

2 > Некератинизированная

покровная

слизистая

оболочка

включает:

£ - слизистую оболочку альвеолярного отростка

£ - слизистую оболочку преддверия полости рта (Vestibulum oris)

- слизистую оболочку щёк и губ

- слизистую оболочку дна полости рта и нижних поверхностей языка

vg - слизистую оболочку мягкого нёба.

g > Покровная слизистая оболочка полости рта состоит из трехслойного, некератинизиро-

ванного эпителия:

* - Базальный слой -*

<и

- Шиповатый слой

s - Неороговевающий слой.

Специальная

слизистая

оболочка

спинки языка передает тактильные, температур-

ные и вкусовые ощущения.

m > Кератинизированная

жевательная

слизистая

оболочка

включает десну и слизистую

.Q.

оболочку твердого нёба:

s - Дёсны окружают зубы и альвеолярную кость и пролегают до слизисто-десневой

§|

границы. С палатинальной стороны они имеют форму узкого края, переходящего в

слизистую оболочку твердого нёба.

- В основном структурные характеристики эпителия слизистой оболочки твердого

£ нёба сходны с характеристиками десны:

g • Десна имеет негомогенный, различной толщины кератинизированный слой (Strat-

g um corneum), где большинство клеток содержат ядро:

паракератинизация.

* • Слизистая оболочка твердого нёба покрыта регулярным

ортокератинизирован-

s ным эпителием с кератинизированным слоем равномерной толщины без пикноти-

ческих ядер.

• Толщина как эпителия твердого нёба, так и эпителия десны составляет в среднем

< около 0,3 мм.

Десна

Клинически

здоровая десна (маргинальный пародонт) характеризуется определенны-

ми

признаками как форма, цвет и консистенция (рис. 1.3):

Гирляндовидная

форма

проявляется образованием более или менее выраженных

межзубных сосочков, вестибулярная и оральная части которых соединяются седло-

видным углублением, т.н.

«седлом»

(англ.

«col»).

- У людей североевропейского происхождения десна имеет бледно-розовый, коралло-

вый или мальвовый цвет. У южноевропейских, африканских и азиатских популяций

меланоциты

могут

обуславливать более или менее темный цвет десны.

Бугристость

поверхности типа апельсиновой кожуры создают сосулькообразно

расположенные отростки соединительной ткани (Lamina propria) на участке при-

крепленной

десны.

Десневая

борозда

разделяет часто неприкреплённую или маргинальную десну, при-

Макроскопическое

микроскопическое строение

гч

Рис.

1.3.

Клиническая характеристика здоровой

десны

ІІ

легающую к поверхности эмали, от прикрепленной десны. Неприкреплённая десна х

перекрывает границу эмаль/цемент прибл. на 1 -2 мм. g

Небольшое углубление на

зубе

0,1-0,5

мм называется

десневой

бороздой:

•

Десневая борозда (Sulkus

gingivae)

ограничена поверхностью

зуба,

эпителием о

борозды и коронковыми клетками соединительного эпителия. s

•

Примечание:

глубину борозды невозможно определить с помощью пародонталь- Ь

НЫХ ЗОНДОВ. У

Ошзисто-десневая

граница

или Linea

girlandiformis

ограничивает десну в апикаль- Е

ном

направлении. ^

Гистологически различают три вида эпителия: s

десневой

эпителий

на внешней стороне неприкреплённой и прикрепленной десны 3

эпителий

борозды,

ограничивающий десневую борозду латерально "О"

некератинизированный

соединительный

эпителий,

расположенный на внутрен- ^

ней

стороне неприкреплённой десны, покрывающий эмаль или также поверхность s

корня.

Эпителий борозды и десневой эпителий полости рта представляют собой кератинизи- о.

рованный

четырёхслойный эпителий, содержащий (рис.

1.4а):

базальный слой (Stratum

basale)

шиповатый слой (Stratum spinosum) JJ

грануляционный слой (Stratum granulosum)

ороговевающий слой (Stratum corneum). 2

Десневой эпителий полости рта всегда содержит ряд неэпителиальных клеток: н

меланоциты і

клетки Лангенханса, представляющие антиген ^

клетки^ Меркеля, действующие как чувствительные механорецепторы тактильного и *~

прессорного восприятия

малые лимфоциты, прежде всего цитотоксичные Т-клетки, реже Т-клетки-помощники.

Соединительный некератинизированный эпителий состоит из 2 слоев:

-базального (Stratum

basale)

надбазального (Stratum suprabasale).

Десневой эпителий и эпителий борозды полости рта на

70-80%

паракератинизирован-

ные,

т.е. кератинизированый слой (Stratum corneum) содержит ещё пикнотические

ядра клеток. В

20-30%

случаев прикрепленная десна ортокератинизированная (рис.

1.4а),

т.е. в плотно расположенных одна на другой роговых чешуйках ядра клеток от-

сутствуют.

Соединительный эпителий обеспечивает эпителиальную оболочку полости рта во вре-

мя

и после прорезывания

зуба.

Механизм прикрепления соединительного эпителия к

структуре

поверхности

зуба

гм

Макроскопическое

микроскопическое

строение

Рис. 1.4. Ткани пародонта

Собственная пластинка

(Lamina propria) и десневой

эпителий полости рта сба-

зальным, шиповатым,

зерни-

стым и ороговевшим слоями.

Эпителий в данном случае

ортокератинизированный.

6 Клеточный цемент смешан-

ных волокон со слоями кле-

точного цемента собственных

волокон

(CIFC)

и бесклеточ-

ного

цемента инородных во-

локон

(AEFC),

покрывающий

внешнюю поверхность,

в Периодонтальная связка

собственной альвеолярной

кости

AEFC.

Собственная альвеоляр-

ная кость на рентгеновском

снимке

как Lamina dura

(напр,

мезиальная поверх-

ность 17 зуба).

(эмаль,

цемент,

Cuticula

dentis)

или к

поверхности

имплантата

обеспечивается:

внутренним

базалъным

слоем,

состоящим из гликопротеинов и

коллагена

посредством

гемидесмосом.

Десна,

кроме

эпителия,

состоит

из плотной волокнистой

соединительной

ткани (La-

mina propria). Подслизистый

слой

отсутствует.

Надальвеолярный

волокнистый

аппарат

Lamina

propria

состоит

из

первичного

вторичного

волокнистых

аппаратов

(табл.

1.1).

Волокна

вторичного

волокнистого

аппарата

связывают

первичные

пучки

волокон.

Цемент

корня

> Цемент корня

образуется

преэруптивно

во

время

закладки корня, а

также

течение

жизни

после

завершения

роста

корня.

Ответственными

за

закладку

цемента

являются

дочерние

клетки

эктомезенхимальных

клеток

зубного

мешочка:

цементобласты

Таблица 1.1 Образование надальвеолярного волокнистого аппарата собственной пластинки (La-

mina propria)

Первичный волокнистый аппарат

Вторичный волокнистый аппарат

Зубодесневые волокна

Зубо-надкостничные волокна

Альвеолярно-десневые волокна

Циркулярные волокна

Транссептальные волокна

Трансдесневые волокна

Интердесневые волокна

Интерпапиллярные волокна

Периостально-десневые волокна

Интерциркулярные волокна

Полуциркулярные волокна

Макроскопическое

микроскопическое строение

- цементоциты

- фибробласты.

В зависимости

от

наличия

функции приводится описание различных видов цемента

корня (табл.

1.2). .

Бесклеточный безволокнистый цемент (ААС)

находится исключительно

на

поверх-

ности эмали

форме языков

или

островков

при

условии,

что в

процессе развития

коронки

зуба

эмаль контактирует

соединительной тканью.

Его

функция

(в

случае

наличия) неизвестна.

Бесклеточный цемент инородных волокон

(AEFC) толщиной

20-250

мкм расположен

в пришеечной

средней трети корня:

- AEFC состоит

из

плотно расположенных

(30 000 на

мм

) вертикальных пучков кол-

лагеновых волокон толщиной

мкм (волокна Шарпея).

Эти

волокна переходят

периодонтальную связку

связывают корень

зуба

альве-

олярной костью.

- AEFC образуется фибробластами собственного зубного мешочка

таким образом

имеет эктомезенхимальное происхождение (рис.

1.2).

- Впоследствии

его

продуцируют фибробласты периодонтальной связки.

Примечание:

AEFC

служит

исключительно

для

удержания

зуба.

Клеточный цемент собственных волокон

(CIFC) является чистым продуктом цементо-

бластов собственного зубного мешочка, позже периодонтальной связки:

- CIFC содержит цементоциты.

- Коллагеновые волокна расположены циркулярно

или

спиралеобразно (параллельно

поверхности корня).

- CIFC

не

содержит волокон Шарпея

та

О)

та

Таблица

1.2

Формы элементов цемента корней зубов человека

(по

Schroeder 1992)

Тип цемента

Бесклеточный безво-

локнистый цемент

(acellular afibrilar

cementum)

Бесклеточный цемент

инородных волокон

(acellular extrinsic fiber

cementum)

Клеточный цемент

собственных волокон

(cellular intrinsic fiber

cementum)

Бесклеточный цемент

собственных волокон

(acellular intrinsic fiber

cementum)

Клеточный цемент

смешанных волокон

(AEFC+CIFC/AIFC)

(cellular mixed stratified

cementum)

Сокращение

Органические

ААС

AEFC

CIFC

AIFC

CMSC

компоненты

Гомогенная матрица,

отсутствие клеток,

отсутствие волокон

Коллагеновые

фибриллы (волокна

Шарпея),

отсутствие

клеток

Коллагеновые

собственные волокна,

цементоциты

Коллагеновые

собственные волокна,

без

клеток

Коллагеновые соб-

ственные волокна

коллагеновые волок-

на (волокна Шарпея),

цементоциты

Локализация

На границе эмаль/

цемент,

на

эмали

Пришеечнодо поло-

вины длины корня

Апикальные

меж-

корневые поверх-

ности

корня зуба,

резорбтивные лаку-

ны,

щели сломов

Апикальные

межкорневые

поверхности корня

зуба

Апикальные

межкорневые

поверхности корня

зуба

Функция

Неизвестна

Удержание

зуба

Адаптация,

восстановление

Адаптация

Адаптация,

удержание зуба

трое

З"

Макроскопическое

микроскопическое

строение

CIFC

с одной стороны является восстановительным цементом, и, кроме того, частью

целлюлярного цемента смешанных волокон (CMSC).

Клеточный

цемент

смешанных

волокон

(CMSC) - это ткань, включающая как AEFC,

й-

так и CIFC/AIFC (рис.

1.46):

с - Негомогенно минерализованный, частично пористый, разной толщины (100 до > 600

'5 мкм).

j§ - Покрывает апикальную треть корня и участки фуркации многокорневых зубов.

- Служит для функционально направленного, динамичного изменения внешней формы

s корня во время движения

зуба:

g • мезиального перемещения

• окклюзионных движений.

«>

- Если корень прикрыт AEFC, то CMSC обеспечивает удержание

зуба

в альвеоле.

о - Иногда обнаруживается на участке CMSC, входящего в состав бесклеточного

о цемента собственных волокон (AIFC).

Периодонтальная

связка

s > Периодонтальная связка или

периодонт

является богатой клетками и волокнами плот-

о ной соединительной тканью, которая посредством цемента корня и собственно альве-

о олярной кости удерживает зуб в альвеоле (рис.

1.4в):

- Она образуется из эктомезенхимальных клеток собственного зубного мешочка.

.д. - Периодонтальная щель на участке середины

зуба

уже

(0,12-0,17

мм), чем на уровне

s края альвеолярного отростка

(0,17-0,23

мм) и верхушке корня

(0,16-0,24

мм). Более

§j высокие значения характерны для подростков, более низкие - для людей зрелого

возраста.

- Функциональная нагрузка способствует расширению периодонтальной щели и

£ утолщению пучка коллагеновых волокон.

g > Различают следующие периодонтальные пучки волокон:

g - надальвеолярные

*! - горизонтальные

s - косые

о - радиальные

(о - апикальные.

^ > Клеточные элементы:

т- - фибробласты

- цементобласты и дентокласты

- остеобласты и остеокласты

- эпителиальные клетки (эпителиальные остатки Малассе)

- защитные клетки и нейроваскулярные элементы.

> Периодонт изобилует сосудами, где различают:

- десневое венозное сплетение

- периодонтальную сосудистую сеть:

• боковые ответвления Аа.

alveolares

(альвеолярные) и Аа. infraorbitales (подглаз-

ничные)

• Аа.

linguales

(язычные) и Аа. mentales (подбородочные).

Лимфатические

сосуды

образуют широко разветвленную сеть в виде корзины, ко-

торая соединяется с лимфатическими сосудами дёсен и межальвеолярными костными

перегородками.

Макроскопическое и микроскопическое строение гм

Различают сенсорные

автономные нервные волокна:

Соматосенсорные, афферентные волокна, представляющие концевые ответвления

trigeminus (тройничного нерва), доходят

до

периодонта апикально. Кроме того,

различают боковые ответвления

dentalis (зубные)

латеральные, идущие через

о.

Foramina

Lamina cribriformis.

Свободные нервные окончания сенсорных волокон отвечают

за восприятие боли. '§

Тельцеподобные окончания Руффини

как механорецепторы

воспринимают

про- j§

приорецептивные раздражения (давление).

Неподлинные

симпатические волокна

отвечают

за

местное регулирование перио-

донтальных сосудов.

Собственная

альвеолярная

кость

> Собственная альвеолярная кость образуется из зубного мешочка, т.е. имеет эктоме- w

зенхимальное происхождение: a>

- На рентгеновском снимке она появляется как собственная пластинка (Lamina

dura)

(рис.

1.4г).

- В собственную альвеолярную кость проникают

волокна

Шарпея,

связанные с во- s

локнами

периодонта. о

> В

случае

выступающего расположения зубов в челюсти альвеолярная кость вестибу-

лярно

может отсутствовать. Речь идет о: m

- фенестрациях при маргинальном расположении кости .Q.

- дегисценции, если кость

отсутствует

также маргинально. s

> Различают три типа клеток: §2

Остеобласты:

• Периодонтальные прогениторные клетки (клетки-предшественники) остеобластов.

• Образуют смешанную популяцию из крупноядерных преостеобластов и мелкоядер- £

ных клеток, похожих на фибробласты. a>

Остеоциты:

• Образуются из остеобластов, которые «вмуровываются» в свой собственный *•

продукт - кость. s

• Юные остеоциты меньше, чем остеобласты, но имеют

сходную

структуру.

• Остеоциты находятся в лакунах кости и связываются

между

собой посредством S

длинных клеточных отростков. ^

• Более зрелые остеоциты имеют уменьшенный набор органелл. ,-

Остеокласты:

• Многоядерные гигантские клетки, расположенные в костных, т.н. лакунах How-

ship

• Образуются в результате слияния гематопоэзных, мононуклеарных клеток-пред-

шественников

костного мозга.

• Внедряются безорганелловым щёткоподобным краем цитоплазмы с помощью

кислых фосфатаз и

других

гидролизных энзимов кости.

(М

ФИЗИОЛОГИЯ

«J

Общие

сведения

Структурные элементы, состоящие

из

мягких (десна, периодонт)

твердых

тканей (це-

мент корня

зуба

собственная альвеолярная кость)

составе пародонта выполняют

разные задачи:

удержание

зуба

костной альвеоле

££

объединение

зубов

зубной

ряд

адаптация

функциональным

топографическим изменениям

^ -

содействие физиологическим изменениям положения

зуба

восстановление тканей после травматических повреждений

обеспечение эпителиальной выстилки полости

рта

участие

периферических защитных механизмов

борьбе

инфекцией

восприятие боли

давления, тактильная чувствительность.

а,

Циклы

обновления

> Соединительный эпителий постоянно обновляется благодаря изменению соотношений

у между базальными клетками и отслаивающейся поверхностю. Он в

50-100

раз выше,

5 чем у десневого эпителия полости рта.

с; >

Десневая

соединительная

ткань замещается быстрее по сравнению с соединитель-

s ной тканью кожи:

2 - Десневые фибробласты синтезируют большее количество нового коллагена, чем

"О"

требуется для замещения зрелых структур.

^ - Избыток используется для восстановительных целей.

s >

Цементогенез:

g - AEFC образуется крайне медленно. Увеличение его толщины у человека составляет

о. около

0,005-0,01

мкм в день.

" - Начальный

CIFC

растет значительно быстрее (0,4-3,1 мкм в день). Последующие

0 слои образуются еще более активно, чем AEFC

(0,1-0,5

мкм в день).

- Циклы роста сопоставимы с аналогичными циклами дентина коронок и корня и не-

^ много медленнее, чем у альвеолярной кости.

5 > Цикл обновления

периодонта

почти вдвое выше цикла десны и вчетверо выше цикла

кожи. Исключительная способность к обновлению. Восстановление тканей не изменя-

ет структурную организацию. В процессе

обновления

трёхразмерная структура пери-

^ одонтального аппарата приспосабливается к изменённому положению или к функцио-

нальной

нагрузке:

- Оба процесса сопровождаются распадом и синтезом коллагеновых волокон и порой

их невозможно различить.

- Коллаген подвергается распаду преимущественно вследствие фагоцитоза фибро-

бластов.

- Циклы распада и образования коллагена должны быть уравновешенными.

- Жевательная функциональная нагрузка на зубы оказывает стимулирующее воздей-

ствие. С возрастом обновление снижается.

> На участке

альвеолярных

отростков

в процессе роста челюсти, прорезывания и

смены зубов происходит изменение структуры кости. Преобладают процессы обнов-

ления:

- Рост обеспечивается периостом и эндостом.

- Цикл обновления вероятно выше, чем в

других

костях.

- Процессы изменения костной структуры собственной альвеолярной кости начина-

Физиология

ются с начала функции

зуба

от момента окклюзии с зубами-антагонистами. {5

Жевательные

силы

передаются

на

кость

через

периодонт.

Направление,

частота,

продолжительность

величина

сил

определяют

основном

размер и скорость ремоделирования. о.

> Сложное постэруптивное перемещение

зуба

характеризуется косым наклоном с вер-

тикальными и горизонтальными компонентами: '§

- окклюзионное перемещение j^

- мезиальная миграция j

- прорезывание

зуба

после экстракции антагониста з

- ортодонтическое перемещение зубов. g

Защитные

механизмы

а»

> Защиту десны от механического, теплового и химического воздействий обеспечивают: g

- прочная консистенция надальвеолярного волокнистого аппарата a>

- ороговевший слой десневого эпителия полости рта. §

> Особенные структуры периферической антиинфекционной защиты дёсен эффектив- a>

но

защищают зубодесневой участок от инвазии бактерий: s

- Защита от бактериальных инфекций обеспечивается как эпителиальными, так и со- о

единительнотканными компонентами дёсен. о

- Соединительный эпителий почти не ороговевает, но благодаря своим предельным <*»

циклам

обновления

наличию резидентных лейкоцитов, противостоит бактериаль-

.д.

ной

инвазии.

Собственная пластинка (Lamina propria) десны может использовать клеточные

и §J

гуморальные иммунокомпоненты.

Воспалительные клеточные инфильтраты

десне преимущественно

юношеском

возрасте защищают удерживающий аппарат

зуба

от

деструкции.

Способность

восстановлению

> Реплантация или трансплантация зубов успешна

тогда,

когда периодонтальные волок- ^

на

сохраняются на поверхности корня и внутренней стенке альвеолы: 2

- В противном

случае

возникает анкилоз и/или резорбция

корня.

- Восстановление периодонта происходит вероятно благодаря популяции клеток, об- і

разующихся в связке. ^

> Восстановительный потенциал собственных тканей пародонта весьма ограничен:

- Репаративный клеточный цемент собственных волокон образуется очень быстро в

условиях заживления раны.

- Сходный с костью клеточный цемент собственных волокон не является одонтоген-

ной

тканью.

- Собственные структуры удерживающего аппарата

зуба

(собственная альвеолярная

кость, периодонт, внеклеточный цемент инородных волокон) происходят из соб-

ственного зубного мешочка, развивающегося из экзомезенхимальной ткани нервной

пластинки.

Дифференцирование

участвующих

в одонтогенезе тканей

требует

боль-

шого количества генетических сигналов и факторов роста.

- Не

следует

ожидать, что восстановление удерживающего аппарата зубов соответст-

вует

в прямом смысле восстановлению нормальной структуры ткани. Репаративные

отложения клеточного цемента с функциональной точки зрения не имеют значения.

m Экология полости

рта

Биологическое пространство (biotop) полости

рта

Полость

рта - это

единственное

своем роде комплексное биологическое простран-

ство:

g -

Твердые структуры (зубы) прерывают слизистую оболочку.

Зубы рассматриваются

как экологические ниши,

способствующие колонизации

специфическими бактериями:

•

системы фиссур

•

гладких поверхностей

УД

•

пришеечного участка

зуба

§_

•

корневого канала

•

кариозного дентина.

- Другие

экологические ниши полости

рта,

заселённые специфической флорой:

ем

•

пародонтальные карманы

•

спинка языка

•

миндалины,

Экологические ниши полости

рта

заселены различными колониями бактерий:

- на

поверхности

зуба:

Streptococcus

sanguis, S.

mutans, Actinomyces

viscosus (A. na-

eslundii

- на

спинке языка:

S. salivarius, A.

naeslundii

- в

кариозных поражениях: Lactobacillus

spp.

- в

поддесневом участке: спирохеты

подвижные палочки; преимущественно облигат-

но

анаэробные, грамотрицательные бактерии

- в

системе каналов корня облигатно анаэробные, грамотрицательные бактерии.

Примечание:

изменения

экологической нише оказывают значительное влияние

на

популяцию бактерий,

что

имеет решающее значение

разработке

терапевтических

мероприятий.

Например:

поддесневая апликация кислорода

виде

Н2О2

герметизация систем фиссур

созданием анаэробных условий

без

подачи субстратов.

Механизмы

колонизации

В полости рта создаются весьма благоприятные условия для жизни многих бактерий:

- тёплая (около 36° С) влажная среда

- частый прием пищи

- твёрдые поверхности прикрепления.

другой

стороны имеющиеся защитные механизмы препятствуют колонизации. К ним

относятся:

- Преодоление различных механических препятствий хозяина

• слюноотделение

• выделение десневой жидкости из десневой борозды или пародонтального карма-

нов

• десквамация эпителия

• самоочищение во время жевания

• личная гигиена полости рта.

- Бактерии, как и колонизируемые поверхности, имеют электрически отрицательный

заряд. Электростатические силы преодолеваются протонами и другими катионами.

Адгезия

бактерий к поверхности чаще всего происходит особым образом:

• Лектиноподобные (протеины, различающие углеводные

структуры

пелликулы, см.