Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Системная

фаза

Рис.

8.4. Во

время

беременности

иногда

- как

реакция

на

местный

раздражитель

развивается

Granuloma

pyogenicum

(т. н. опухоль

беременных)

внедрение эффективной гигиены полости рта

удаление поддесневого зубного камня (скейлинг)

влияние на режим питания

старательное поддерживающее лечение

Примечание:

нет никаких противопоказаний относительно поддерживающего

внутриротового применения хлоргексидинсодержащих препаратов во время бере-

менности.

> Цель лечения - снижение количества патогенов полости рта (S. mutans, A. actinomy-

cetemcomitans, P.

gingivalis)

будущих

матерей:

снижается риск ранней передачи ребёнку

предотвращается развитие кариеса и воспалительных заболеваний пародонта.

Остеопения,

остеопороз

> Остеопения и остеопороз чаще поражают женщин в период климакса:

высокий уровень эстрогенов перед менопаузой и заместительная гормональная

терапия

эстрогенами защищает от остеопороза и уменьшает риск пародонтита и по-

тери

зубов

при подозрении на наличие болезни необходим гинекологический консилиум, изме-

рения

плотности кости, гормональная заместительная терапия:

•

эстроген и прогестерон для женщин с маткой

•

эстроген для женщин после гистерэктомии

•

при необходимости медикаментозное лечение

(NaF,

кальций, витамин D, дифосфо-

нат).

Курение

табака

> Курение табака - это наиболее значимый и

устранимый

фактор

риска

многочислен-

ных серьёзных и

угрожающих

жизни заболеваний:

хронические обструктивные заболевания лёгких

рак бронхов, полости рта и гортани

сердечно-сосудистые заболевания.

> В Германии такое же высокое количество курящих как в среднем по Европе:

курят сигареты около 37% взрослых мужчин и 22% женщин

самый высокий процент курящих лиц в возрастной группе

25-40

лет: 48% мужчин и

36% женщин.

пз

Системная фаза

<и

го

Со

стоматологической точки зрения курящих легко определить клинически по:

меланозу

курящих,

который

проявляется

20-30%

случаев

касается

обычно

злостных курильщиков (рис. 8.5)

- интенсивному

образованию

зубного

камня, табачному налёту

- относительно незначительным признакам воспаления дёсен:

• небольшое покраснение

• незначительная склонность к кровоточивости при зондировании.

Примечание:

у курящих лиц всегда необходимо проводить тщательное исследование

всей полости рта с целью возможного

выявления

рака

(см. рис. 7.2):

- лейкоплакия

- лейкокератоз курящих.

Патомеханизмы:

- Табачный дым нарушает, в первую очередь, сопротивляемость

инфекции:

• уменьшенный хемотаксис и фагоцитоз нейтрофильных гранулоцитов

• ограниченное образование антител.

- Стимулирование высвобождения провоспалительных медиаторов моноцитами.

- Рост облигатно анаэробных патогенов пародонта, как,

напр.

В. forsythus и P. gin-

givalis.

- Высокие дозы никотина повреждают фибробласты десны и периодонта.

Эпидемиологические данные подтверждают роль курения табака как

основного

фак-

тора

риска

развития и прогрессирования

маргинального

пародонтита:

- Относительный риск пародонтита у курящих составляет от 2,5 до 6.

- Значительно повышенный относительный риск пародонтита у детей и подростков (> 10).

- Более 50% заболеваний пародонтитом, вызванных курением сигарет, проявляется у

лиц

в возрасте до 45 лет.

- При полном отказе от курения частоту пародонтита можно сократить на

30-60%.

Результаты терапии:

- Лечение пародонтита у курящих лиц способствует уменьшению глубины кармана.

- Однако восстановление прикрепления у курящих на

25-60%

меньше, чем у некуря-

щих. Это действительно для всех способов лечения:

• нехирургической терапии

• лоскутных операций

• регенеративных мероприятий

• мероприятий по пластической хирургии и хирургии пародонта

• местной терапии антибиотиками.

Рис. 8.5.

Типичный

клинический вид

пародонта

злостного

курильщика:

меланоз

дёсен

курильщи-

ка,

прежде

всего на

нижней

челюсти,

рецессия и

массивные

зубные

отложения

Типичные

симптомы

воспаления

выражены

очень

слабо.

Системная

фаза

Прежде

всего

при

регенеративных

мероприятиях у

злостных

курильщиков

следует

учитывать неблагоприятный прогноз послеоперационного процесса заживления ран.

> Положительный эффект после окончательного прекращения курения сигарет проявля-

ется немедленно:

- і

уменьшение интенсивности прогрессирования пародонтита

улучшение заживления

ран

после хирургических вмешательств

на

пародонте.

> Современная стоматологическая профилактика должна содержать последовательную

программу отвыкания

от

курения:

З"

регулярное определение количества выкуренных сигарет, заполнение анкет (табл.

8.4) §

консультации врача

для

курящих

последовательное замещение никотина: никотиновый пластырь, никотиновая жева-

тельная резинка:

•

менее,

чем 7%

курящих

ещё год

спустя остаются абстинентами,

но О

• 25%

курящих, остающихся абстинентами спустя,

неделю после применения

за- со

менителей никотина, остаются ними также

по

истечении

года.

Сотрудничество

врачом

по

общим болезням, психологом

т.п.; при необходимости

медикаментозная поддержка (антисимпатотонизирующие средства, антидепрессан-

ты, анксиолитики)

- О

частичном достижении цели можно говорить

тогда,

когда пациент бросит курить

по

меньшей мере

во

время хирургических вмешательств

на

тканях пародонта

также

неделю спустя после

их

проведения.

> Заблаговременная экстракция сомнительных зубов

курящих, которые

не

имеют

же-

лания

или

не в

состоянии отказаться

от

пагубных привычек.

При необходимости

убедить

их в

низкой эффективности восстановительного лече-

ния

вживления имплантатов.

- В

любом

случае

последовательный контроль инфекции пародонта.

Таблица 8.4 Анкета курящих

Курите

ли Вы в настоящее время или курили Да •

когда-либо? Нет D

В каком возрасте Вы начали регулярно курить? С Годы

С какого возраста Вы курите регулярно? С Годы

Курите ли Вы в настоящее время по меньшей мере Да •

один раз в день? Нет •

Сколько сигарет на день Вы выкуриваете в среднем? Сигареты в день

Сколько сигар на день Вы выкуриваете в среднем? Сигары в день

Сколько порций табака (трубок, порций жевательного или Порций в неделю

нюхательного табака) используете Вы в среднем вдень?

Были ли у Вас серьёзные намерения в течение последних Да •

месяцев бросить курение? Нет D

Советовали ли Вам врач или медицинская сестра в течение Да D

последних 12 месяцев бросить курение? Нет •

Задумывались ли Вы над тем, что курение вредит Вашему Да •

здоровью? Нет D

Не знаю D

Намерены ли Вы бросить курение? Да •

Нет •

Не обязательно D

Лечение

экстренных

случаях

Травмы

Травма чаще всего имеет место при неправильном использовании гигиенических

средств по

уходу

за полостью рта (травмирование зубной щёткой, рис. 9.1; травмиро-

вание при использовании зубной нити), воздействие тепловых (напр, горячий сыр или

пицца)

или химических раздражителей.

Дифференциальная диагностика:

некротический язвенный гингивит/пародонтит

герпетические инфекции.

> Терапевтическое лечение:

Ц - механическое удаление зубной бляшки

наложение десневой повязки на травмир

полоскание полости рта

0,1-0,2%

раствором биглюконата хлоргексидина (СНХ)

- наложение десневой повязки на травмированный участок

- контрольное посещение через 1 неделю.

Некротические

язвенные

заболевания

пародонта

В зависимости от объёма, интенсивности и локализации поражений различают

следу-

ющие формы:

некротический язвенный гингивит

некротический язвенный пародонтит (рис. 9.2)

некротический стоматит.

Дифференциальная диагностика:

герпетическая инфекция, в частности Gingivostomatitis herpetica

травмы.

Диагностические и терапевтические клинические методики:

Дифференциальная картина крови и ВИЧ-тест с целью исключения:

•

гематологических заболеваний, в частности агранулоцитоза и лейкемии

•

ВИЧ-инфекции.

Местная терапия:

•

осторожное удаление

зубных

отложений

•

обработка некротических участков 3% раствором Н

Ог

•

использование препаратов хлоргексидина: полоскание полости рта

0,1-0,2%

рас-

твором хлоргексидина,

гель.

Ежедневные контрольные посещения до полного отсутствия жалоб.

При сохранении жалоб после исключения возможных противопоказаний системно

назначают метронидазол

(3x250

мг/сутки в течение 7 дней).

Рис.

9.1.

Потеря

межзубных

сосочков

вследствие

неправильного

пользования

щёткой

для

чистки

межзубных

промежутков

ІА

Лечение

экстренных

случаях

Рис.

9.2.

Некротическое

поражение

тканей

пародонта:

Потеря

межзубных

сосочков

при

некротическом

язвенном

пародонтите

ВИЧ-сероотрицательного

мужчины,

28 лет

Образование

секвестера

между

46 и 45, 45 и 44

зубами

Состояние

через

месяца

от начала

заболевания.

Значительная

потеря

альвеолярной

кости.

Сле-

дует

обратить

внимание

на

сохранность

костной

пластинки

пародонта

на

мезиальной

поверхнос-

ти

зуба.

> Примечание: в связи с высоким регенерирующим потенциалом утраченных межзуб-

ных сосочков, прежде всего у лиц молодого возраста, при надлежащей гигиене полости

рта

следует:

использовать

зубную

нить для чистки межзубных промежутков

пластическую коррекцию дёсен проводить исключительно при сохранении межзуб-

ных кратеров.

Рецидивирующий

герпес

полости

рта

(Gingivostomatitis

herpetica)

> Gingivostomatitis herpetica - это первичная инфекция, вызванная вирусом простого

герпеса

(Herpes-simplex-Virus,

HSV-1):

пик заболеваемости в возрасте 2-4 лет (афтозный стоматит)

проявляется также у лиц молодого возраста: возможна связь с ВИЧ-инфекцией.

> Дифференциальная диагностика:

некротический язвенный гингивит

полиморфная экссудативная эритема (Erythema

exsudativum

multiforme).

> Терапевтическая клиническая методика:

избегание накладок

других

инфекций с патогенными бактериями, местное удаление

зубных отложений

применение препаратов хлоргексидина

при необходимости назначение вирусостатических препаратов (ацикловир)

в зависимости от клинической картины заболевания направление на консультацию к

врачу-терапевту или педиатру.

в определённых случаях проведение ВИЧ-теста.

> Рецидивирующие поражения (Herpes

simplex,

рис. 9.3), как правило, не

требуют

спе-

цифического

лечения.

Лечение

экстренных случаях

та

Рис.

9.3. Инфицирование вирусом HSV-1 с локали-

зацией

на дёснах. После

короткой

везикулярной

стадии

произошло

вскрытие пузырьков и

обра-

зовались

эрозии.

У пациентки обнаружено также

типичное

поражение на верхней

губе.

Рис.

9.4. Пародонтальный

абсцесс:

а Абсцесс 44 зуба, зуб

витальный

Надрез с маргинальной

стороны,

гнойные

выделения

в Состояние через

неделю.

Назначение

системного

лечения пародонтита.

Пародонтальный

абсцесс

Дифференциальная диагностика:

- острый апикальный периодонтит

- зубо-альвеолярный абсцесс

- гистиоцитоз клеток Лангерганса.

Диагностическая и терапевтическая клинические методики:

тест

на витальности пульпы, внутриротовой рентгенснимок

- местная анестезия

- дренаж, по возможности надрез с маргинальной стороны (рис. 9.4)

- осторожное удаление наслоений (debridement), инстилляция геля на основе 1% хлор-

гексидина

- в некоторых

случаях

терапия антибиотиками: ацитромицин или антибиотики на ос-

нове амоксилина с клавулановой кислотой (амоксиклав)

- при наличии множественных пародонтальных абсцессов назначение антибиотиков,

устойчивых к беталактамазе:

• отмена антибиотика

• микробиологическое исследование (выращивание

культуры

бактерии, в обосно-

ванных

случаях

антибиограмма)

• ежедневные контрольные посещения до полного отсутствия жалоб.

- Начало систематического лечения пародонтита.

Лечение

экстренных

случаях

Пародонтально-эндодонтические

поражения

Дифференциальный диагноз и терапия:

Эндодонтическая

причина:

• распространение периапикальной инфекции

по

периодонту

•

отсутствие

реакции

тесте

на

чувствительность пульпы (предположительно мёрт-

вая пульпа)

• эндодонтическое лечение;

при

сомнительном прогнозе адекватное медикаментоз-

ное лечение

•

не

проводить инструментальную обработку поверхности корня

• рентгенологический контроль через

3 и 6

месяцев.

Пародонтальная

причина:

• ретроградный пульпит, положительный

тест

чувствительности пульпы

• решение

жизнеспособности

зуба.

•

Примечание:

при деструкции кости вплоть

до

самой верхушки

корня,

как правило,

безуспешный прогноз сохранения

зуба.

•

при

необходимости эндодонтическое лечение;

при

сомнительном прогнозе меди-

каментозное лечение

• тщательная инструментальная обработка поверхности корня

• рентгенологический контроль через

3 и б

месяцев.

- Часто

неясные

причины

пародонтально-эндодонтического поражения:

• последовательное терапевтическое лечение обоих источников

инфекции:

лечение

корневых каналов, лечение тканей пародонта

•

общем сомнительный прогноз сохранения

зуба.

та

Механические

способы

удаления

зубной

бляшки

Общие сведения

а; > Цель

этиологического

лечения

- сокращение количества патогенов полости рта. На

g первый план выдвигается изменение экологических условий внутри полости рта:

- Экстракция утративших функцию зубов, в некоторых

случаях

изготовление времен-

ных зубных протезов, возможно функциональное лечение.

- Пломбирование открытых кариозных поражений, коррекция дефектных реставра-

s ций (краевая щель, выступающие края пломб или

коронок).

- В отдельных

случаях

эндодонтическое лечение

- Только после обеспечения оптимальных условий соблюдения гигиены,

следует

про-

водить мотивацию и инструктаж по эффективной гигиене полости рта и также:

- Тщательный над- и поддесневой скейлинг.

•J^

> У пациентов с заболеванием пародонта сложное представление о соблюдении

эффек-

£3

тивной гигиены полости рта, а также о затратах времени, необходимых для её выполне-

0 ния вследствие:

- открытых межзубных промежутков

- больших обнажённых поверхностей корней.

Следует

проводить тщательную чистку зубов один раз в день

(напр,

перед сном):

- систематическая чистка зубной щёткой

- систематическое соблюдение гигиены межзубных промежутков

- в отдельных

случаях

контроль зубной бляшки соответствующими средствами для их

выявления

и при необходимости дополнительная чистка

- После приема пищи обычная очистка зубной щёткой и полоскание.

> Улучшение гигиены полости рта и уменьшение склонности к кровоточивости при зон-

дировании документируют письменно в медицинской карте (см. рис.

7.11).

Техники чистки

зубов

зубной

щёткой

> Зубная бляшка вызывает кариес и воспалительные изменения тканей пародонта:

- Улучшение гигиены полости рта

всегда

предшествует лечению.

- Бактериальная бляшка - это своеобразная биоплёнка, подобная той, которая образу-

ется на

всех

поверхностях в стоячей и проточной воде и водопроводных системах.

- Биоплёнки этого типа, как правило, можно удалить исключительно механическим

способом.

> Существенным аспектом общения врача с пациентом с точки зрения изменения пове-

дения является умелое разъяснение проблемы -

мотивация:

- Пациенту необходимо продемонстрировать наличие зубной бляшки, используя соот-

ветствующий определитель:

• использование окрашивающих растворов,

напр.

3% раствора эритрозина

• предварительно предложить пациенту ополоснуть полость рта для удаления густой

слюны с поверхности зубов.

Поиск

проблемных зон (пациент держит в

руках

зеркало), определение труднодос-

тупных для чистки участков: моляры, межзубные промежутки, пришеечные участки.

- Определение и разъяснение связи

между

кровоточащими участками десны и паро-

донтальными карманами.

> Многочисленные

техники

чистки

зубов

зубной

щёткой

предназначены для различ-

ных ситуаций:

- Пациенты в большинстве случаев предпочитают технику

движений

швабры

(гори-

зонтальная чистка):

Механические

способы

удаления

зубной

бляшки

Рис.

10.1.

Техники

чистки

зубов

зубной

щёткой

Способ

прикладывания

многопучковой

щётки,

применяемой

при технике

Басса

для удаления зубных

отложений

из

десневой

борозды

Техника Чартерса

для

очистки

открытых

(больших)

межзубных

промежутков

•

примечание: эта

техника

не

гарантирует удаление зубной бляшки.

•

опасность повреждения тканей пародонта.

Модифицированная

техника Басса:

•

сухая мультипучковая щётка (короткая головка)

•

количество зубной пасты величиной

горошину

•

зубную щётку прикладывают

к оси

зуба

под

углом

45° в

направлении десны (рис.

10.1а)

•

незначительные вибрации щётки способствуют отделению зубной бляшки

на

участке борозд

•

непосредственно после этого удаление зубной бляшки

направлении коронки

зуба.

Техника

Чартерса:

•

зубную щётку прикладывают

коронке зуба под углом

45°

(противоположное

тех-

нике

Басса)

•

технику используют, прежде всего,

при

обнажённых межзубных промежутках

(рис.

10.16).

Модифицированная

техника

Штильмана:

•

зубную щётку прикладывают

оси зуба под углом

45° по

направлению

краю дес-

ны

перемещают

коронке зуба («техника вращения»)

•

особенно эффективна при рецессиях десны

•

незначительная опасность повреждения.

На

первом этапе, прежде всего, необходимо сосредоточить внимание пациента

на не-

обходимости

систематического

гигиенического

ухода,

а не

заставлять

его

обучать-

ся

новым, неизвестным способам чистки зубов.

Чистку зубов

следует

начинать

труднодоступных зон.

Поочерёдно чистят целые группы зубов, напр.:

•

язычные поверхности зубов

на

нижней челюсти, начиная слева:

зуб

мудрости, мо-

ляры,

премоляры, клык, резцы, клык, премоляры, моляры,

зуб

мудрости

•

нёбные поверхности зубов

на

верхней челюсти: начиная

правой стороны

и на-

правляясь

влево

•

переход

на

щёчные поверхности

на

верхней челюсти: начинают слева, направля-

ясь

правой стороне

•

щёчные поверхности

на

нижней челюсти: начинают справа, направляясь

левой

стороне

Механические способы

удаления

зубной бляшки

О)

<и

с;

та

го

• окклюзионные поверхности.

- Инновационные зубные щётки

продолговатой щетиной наискось предназначены

для более тщательной очистки межзубных промежутков.

Электрические

зубные

щётки

большинстве случаев облегчают соблюдение гигие-

ны

полости

рта.

Особенно оправдали себя такие инновационные концепции как:

- осциллирующие

вращающиеся головки зубных щёток

- использование ультразвуковой энергии:

• разрыхление биоплёнки

• вероятное разрушение чувствительных пародонтальных патогенов

(?)

Внутриротовой

душ не

удаляет структурированную зубную бляшку.

Его

следует

ис-

пользовать только

препаратами

антимикробными добавками.

Гигиена межзубных промежутков

Примечание:

очистка межзубных промежутков обычной

или

электрической зубной

щёткой недостаточна:

настоящее время

для

этой цели используются специальные вспомогательные сред-

ства гигиены

для

очистки межзубных промежутков:

• зубная нить

• щётки

для

очистки межзубных промежутков

• медицинские зубочистки.

Примечание:

проведение надлежащей гигиены межзубных промежутков возможно

только

при

свободных межзубных промежутках (отсутствие зубного камня,

без-

упречные края реставраций/пломб).

Зубная

нить

(рис. 10.2):

- Невощёная или вощёная; обладает неограниченными возможностями применения:

• около

40 см

зубной нити намотать вокруг средних пальцев обеих

рук

• нить осторожно провести между контактными пунктами, придерживая большим

указательным пальцами

• используя движения вперёд-назад, провести зубную нить

до

контакта

аппрокси-

мальной поверхностью

зуба

•

Примечание:

после

5-6

циклов движений нитью возникает характерный, похожий

на

хруст

звук, свидетельствующий

об

эффективной очистке поверхности (отсут-

ствует

при использовании вощёной

тефлоновой нитей).

Для

очистки промежуточных звеньев мостовидных протезов

сблокированных

ко-

ронок

рекомендуется использовать трёхкомпонентный суперфлосс:

Рис.

10.2. Техника чистки зубной нитью

зубную

нить

наматывают

на

средние пальцы

и,

придер-

живая большим

указательным пальцами,

осто-

рожными

движениями вперёд-назад проводят

по

контактным

пунктам