Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Над-

поддесневой

скейлинг,

сглаживание

поверхности

корня,

поддесневой

кюретаж

Таблица

10.3

Преимущества и недостатки обработки поверхности корня ручными или ультразву-

Ручные

инструменты

Ультразвуко-

вые инстру-

менты

ковыми инструментами.

Преимущества

• Возможность тактильного обнаружения

отложений

• Хороший доступ к узким карманам, прежде

всего

с помощью менее острых режущих

кромок

• Надлежащая адаптация к морфологии корня

• Не образуются аэрозоли

• Исключается нагрев

• Современные удлинённые насадки

• Возможность работы без нажима

• Доступны все поверхности (прежде всего

фуркации)

• Разрушение биоплёнки вследствие эффекта

кавитации

• Бактерицидное действие акустической

энергии

(?)

• Ограниченное травмирование мягких тканей

• Ирригация карманов препаратами с анти-

микробными

добавками

• Временной фактор: более быстрый конечный

Недостатки

• Необходимость установления

инструмента под определённым

углом,

напр. 80°

• Необходимость затачивания

• Требуется значительное приложе-

ние силы для удаления отложений

• Последствие: врач устаёт

• Негативный временной фактор

• Незначительные тактильные воз-

можности

обработки поверхности

• Образование борозд на поверх-

ности

корня

• Образование загрязнённого

аэрозоля

• Отсутствие возможности автокла-

вирования наконечников

• Противопоказания по применению

этих устройств у пациентов с кар-

диостимуляторами или у лиц с

инфекционными заболеваниями

<и

га

эффект

Не требуется затачивание насадок

Хорошее восприятие её пациентом

Менее утомительная работа для врача

> Для

воздушных

скейлеров, т.н.

Airscaler,

действительны

те же указания.

>•

Шероховатости

поверхности

необходимо

нивелировать

полированием

поверхностей

зуба:

- Нейлоновые щётки или силиконовые колпачки;

соответствующие

полировальные

пасты. Местное фторирование.

- Полирование

межзубных

промежутков

специальными пластиковыми насадками для

углового

наконечника типа EVA.

Ввиду

опасности, обусловленной образованием аэрозоля,

следует

предпринять осо-

бые меры

инфекционной

защиты:

- напр.

2-минутное

полоскание полости рта препаратом Povidon-Iod

(Betaisodona)

или

0,1 -0,2%

раствором

хлоргексидина

для снижения

количества

микроорганизмов

- защита полости рта и носа, защитные очки

- исправно функционирующие

слюноотсасывающие

устройства.

Примечание:

не использовать

ультразвуковую

аппаратуру

при лечении инфициро-

ванных пациентов: ВИЧ,

гепатит.

Вращательные

инструменты

(Peri-o-tor),

используемые

угловом

наконечнике типа

EVA,

способствуют

эффективному

удалению

поддесневой бляшки без повреждения

поверхности

корня.

Клиническая

методика

Подцесневой

кюретаж

делят

на

следующие

этапы:

Дезинфекция:

полоскание полости рта препаратом Povidon-Iod

(Betaisodona)

или

раствором

хлоргексидина

для снижения

количества

микроорганизмов

Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня,

поддесневой кюретаж

Ц -

Анестезия

Скейлинг:

удаление мягких и твёрдых отложений с поверхности корня

Сглаживание

поверхности

корня:

нивелирование колонизованных бактериями

^ лакун в цементе корня

- Кюретаж мягких тканей: удаление эпителия карманов.

3 > Четыре группы проблем при обработке поверхности

корня:

у - Соответствующий доступ ко дну кармана

- Подбор кюретки к морфологической конфигурации корня

- Правильный

угол

между режущей кромкой кюретки и поверхностью корня

s - Тщательность сглаживания поверхности

корня.

m >

Примечание:

невозможно использовать смежные зубы на всех участках в качестве

_!_ опоры и установить

режущую

кромку кюретки под углом

70-80°

к поверхности

корня:

jjj -

Часто традиционная техника

не

позволяет достичь

дна

кармана.

- Для

этого необходимы более гибкие альтернативные техники

опоры:

• в

случае

задних зубов верхней челюсти внеротовая опора

на

нижнюю челюсть

° (рис.

10.6а)

• задние зубы правой нижней челюсти обрабатывают в позиции«13 часов». Опора на

боковые зубы верхней челюсти. Стабилизация нижней челюсти левой рукой (рис.

10.66)

• задние зубы правой верхней челюсти обрабатывают в позиции

«14-15

часов». Па-

циент

при этом в положении лёжа (рис. Ю.бв)

• при возможности опора также на пальцы другой руки (рис.

10.6г)

• активация кюретки на участке рукоятки указательным пальцем левой руки (рис.

Ю.бд).

> Кюретку удерживают пальцами в модифицированном положении авторучки:

- Плоское введение инструмента в карман с целью тактильного выявления отложений

на

поверхности корня

- Изъятие кюретки, как рабочее движение, под углом прикладывания около 80°

- На участке лингвальных и палатинальных (костных) карманов рекомендуется го-

ризонтальное прохождение кюреткой относительно обрабатываемой поверхности

(рис.

10.бе,

здесь буккально).

> После удаления минерализованных и неминерализованных отложений (скейлинг)

сглаживание

поверхности

корня

проводят универсальными или специальными кю-

ретками:

- Резорбционные лакуны в патологически изменённом цементе корня

могут

заселяться

бактериями;

подобные шероховатости можно нивелировать исключительно основа-

тельной обработкой соответствующими инструментами.

- С другой стороны, нежелательно удаление слишком большого слоя цемента, что мо-

жет повлечь за собой:

• раскрытие дентинных трубочек с угрозой бактериальной пенетрации

• повышение гиперчувствительности дентина

• препятствие реплантации.

- Перекрёстная обработка инструментом

Кюретаж

мягких тканей внутренней стенки кармана, напр, при незначительно ги-

пертрофированных дёснах:

- Введение обратно направленной универсальной кюретки с перемещением её в на-

правлении

натянутых тканей.

- Таким образом осторожно очищают эпителий кармана.

Над-

поддесневой

скейлинг,

сглаживание

поверхности

корня,

поддесневой

кюретаж

го

Зондом-крючком проверяют гладкость

твёрдость поверхности корня.

Полоскание изотоническим раствором натрия хлорида, компрессия краёв дёсен.

При

необходимости наложить

на

несколько дней

десневую

повязку (CoePak, PeriPak).

> Примечание: для

проведения поддесневого скейлинга используют как ультразвуковые,

так

ручные инструменты.

Критическая

оценка

Врач-стоматолог должен совершенствовать способность определения эффективности

проведённых мероприятий.

Предпосылкой

успеха

наряду

с его

способностями является также использование

со-

ответственно заточенных инструментов:

- Затупленные инструменты непригодны

для

удаления отложений

сглаживания

по-

верхности. Удаление отложений практически почти невозможно. К

тому

же

возника-

ет опасность поломки инструмента.

- Поэтому необходимо проводить регулярное затачивание инструментов брусками

(напр.

Arkansas).

Рис.

10.6. Подцесневой

кюретаж

Внешнеротовая опора

на

нижнюю челюсть

Опора

на

боковые

зубы

верхней челюсти,

стабилизация

нижней

челюсти

левой

рукой

в Обработка задних

участков

правой верх-

ней

челюсти

позиции

«14-15 часов»

Опора

на

пальцы левой

руки

Активация

кюретки

указательным

пальцем

левой

руки

Горизонтальное

движе-

ние

кюреткой

(по

Miiller

Eger,

1998).

Над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня,

поддесневой кюретаж

Рис. 10.7. Изменения параметров в зависимости от глубины

пародонтальных

карманов при зонди-

ровании (глубина карманов, уровень прикрепления, рецессия) через 2 года после поддесневого

скейлинга (Badersten et al., 1984). Лечение проходили 16 взрослых пациентов с

тяжёлой

степенью

пародонтита. Скейлинг на участке плоских карманов глубиной до 4 мм в некоторых

случаях

может

вызвать

значительную

потерю прикрепления. При глубине карманов от 6 мм прогнозируется

полу-

чение

прикрепления и эта

величина

тем больше, чем глубже карман (до 2 мм при глубине кармана

до 10 мм).

> Обычно можно рассчитывать на значительное улучшение состояния (рис. 10.7):

- Сокращение количества кровоточащих участков после зондирования карманов.

- Уменьшение глубины пародонтальных карманов:

• В карманах > б мм эффект комбинации клинического прикрепления и рецессии;

чем

глубже

карман, тем выше шанс обеспечения прикрепления.

• Последствием поддесневого скейлинга плоских карманов является рецессия десны.

- После поддесневого кюретажа значительно сокращается количество пародонталь-

ных карманов, в которых необходимо провести обширные хирургические вмеша-

тельства (напр, лоскутные операции).

> В результате проведённых мероприятий происходят изменения поддесневой микро-

флоры (рис. 10.8):

- Рост количества инертных актиномицетов пародонта (антагонисты пародонтальных

патогенов)

- Снижение подвижных палочек и спирохет

- Снижение колонизованных пародонтальных патогенов В. forsythus, P.

gingivalis,

Т.

denticola

- Частота

других

бактерий не подвергается значительным изменениям.

Дезинфекция полости рта

> Для предотвращения повторной колонизации уже очищенных и обработанных по-

верхностей корней зубов оправдала себя незамедлительно проводимая

дезинфекция

полости

рта:

- Основательный под- и наддесневой скейлинг, по возможности в течение 24 часов

- Дезинфекция экологических ниш и устранение патогенов полости рта:

Над- и поддесневои скеилинг, сглаживание поверхности

корня,

поддесневои кюретаж

ІЛ

Рис. 10.8. Изменения поддесневои микрофлоры после подцесневого скеилинга и сглаживания по-

верхности корня (Haffajee et al., 1997). С помощью теста гибридизации

DNA-DNA

(см. с. 122) ис-

следовали частоту 40 наиболее часто встречаемых видов бактерий полости рта на всех зубах у 57

взрослых пациентов с хроническим пародонтитом. Зарегистрированы статистически существенные

результаты (*р<0,05;**р<0,01;***р<0,001) в

случае

бактерий A. naeslundii 2 (|), а также В.forsythus,

Т. denticola и P. gingivalis ф. Частота других бактерий изменялась менее отчётливо. Одновременно

обнаружено: сокращение количества кровоточащих участков при зондировании, уменьшение глу-

бины пародонтальных карманов, получение более благоприятного клинического прикрепления при

глубине карманов, превышающей 6 мм.

уо

Над- и

поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня,

!£ поддесневой кюретаж

•

регулярное применение ополаскивателей, содержащих хлоргексидин

•

применение геля на основе хлоргексидина для очистки спинки языка, напр, с по-

мощью скребка

•

использование аэрозоля для глотки, содержащего хлоргексидин.

•

Повторный контроль примерно через 6 недель после проведения подцесневого скей-

линга:

Измерение глубины пародонтальных карманов и уровня прикрепления

Определение дальнейших терапевтических мероприятий

Контроль гигиены полости рта. Чл

Хирургические

вмешательства на тканях пародонта

Общие

сведения

Хирургические

вмешательства

на тканях

пародонта

преследуют такие цели: §

- лечение остаточных поражений лародонта при визуальном контроле °-

- в некоторых случаях изменение морфологии зубных тканей, десны и альвеолярной о

кости

для получения физиологической формы а»

регенерация структур пародонта.

Следует различать

резекционные и регенераторные

мероприятия:

гингивэктомия/гингивопластика (резекционное)

лоскутные операции (резекционное,

некоторых случаях регенерирующее)

>»

направленная регенерация тканей (регенерирующее).

рамках хирургической фазы пародонта

определённых случаях также проводят:

пластические хирургические вмешательства

на

тканях пародонта

о.

мероприятия

по

стоматологической хирургии

вживление имплантатов.

_|_

Завершающее реконструктивное протезирование

следует

проводить через

4-6

меся-

"nj

цев после хирургических вмешательств.

отдельных случаях требуется предварительное ортодонтическое лечение.

Гингивэктомия

Общие

сведения

> При (наружной)

гингивэктомии

всю патологически изменённую ткань удаляют хирур-

О-

гическим способом, в результате чего десна принимает

физиологическую

форму.

> Преимущества:

« - простая техника

кратковременное

вмешательство

s -

гарантированное

исключение карманов.

2 > Недостатки:

>» - Радикальное вмешательство с угрозой значительного обнажения

корней

зубов;

s прежде всего передних зубов, что вызывает серьёзные эстетические проблемы

g_ - Вероятная гиперчувствительность дентина.

Цели

> Иссечение фиброзной гипертрофированной десны.

т > Иссечение пародонтальных карманов.

Показания

> Весьма ограниченный диапазон показаний:

- супраальвеолярные карманы глубиной более 4 мм при одновременно фиброзной ги-

пертрофированной десне; напр, наследственный гингивофиброматоз или гипертро-

фия,

обусловленная приёмом медикаментов

- как подготовительное мероприятие перед протезированием: перед снятием оттиска

для обнажения границы препарирования

- для обнажения ретинированных

зубов

при нарушении их прорезывания.

Противопоказания

> Противопоказания, совпадающие с показаниями альтернативных операционных методов:

- прежде всего, на эстетически сложных

участках,

напр, участок передних

зубов

верх-

ней

челюсти у пародонтального фенотипа с узкой и тонкой десной

- внутриальвеолярные костные карманы

- валикообразные костные утолщения с угрозой обнажения при оперативных вмеша-

тельствах.

Инструменты

> Пинцеты:

- специальные пинцеты для маркирования дна кармана

- хирургический пинцет

- анатомический пинцет.

> Типы лезвий скальпеля (рис. 11.1а):

- №11: ланцетовидные

- № 12: серповидные, односторонний режущий край; № 12D: двусторонний режущий

край

- № 15, № 15С: укороченные

> Держатель скальпеля (рис.

11.16):

- прямой держатель

Гингивэктомия

Таблица

11.1

Стандартные инструменты для гингивэктомии

Инструменты

Стоматологичес-

кое

зеркало

Пародонтометр

Пинцеты

Щёчный

держатель

Держатель

скальпеля

Скейлер

Кюретки

Ножницы

Описание

Плоское,

с родиевым

покрытием,

0 22 мм

Шаг

калибровки

мм или 3-3-2-3 мм

• Стоматологический пинцет

• Маркировочный пинцет для работы

правой/левой стороны

• Хирургический пинцет

• Анатомический пинцет

• Langenbeck

• Middeldorpf

• Прямой держатель

• Универсальный держатель 360°

Серповидный

скейлер С12/3

Универсальные

кюретки

• Для моляров и премоляров нижней челюсти:

Langer1/2

• Для моляров и премоляров верхней челюсти:

Langer 3/4

• Для передних зубов: типа Langer 5/6

• Десневые ножницы Goldman-Fox

• Десневые ножницы LaGrange

Артикул №

М4

С, Hu-Friedy

PCPUNC15 или РСР11, Hu-Friedy

• DP18 или DP17, Hu-Friedy

• PMGF1+2, Hu-Friedy

• ТРЗЗ или TPG3, Hu-Friedy

• ТР31 или TPG1, Hu-Friedy

• SR2, Hu-Friedy

• RSMID2, Hu-Friedy

• 10-130-05 Е, Hu-Friedy

• К360, Hu-Friedy

SC12/36,

Hu-Friedy

• SL1/26 или SL1/2AF, Hu-Friedy

• SL3/46 или SL3/4AF, Hu-Friedy

• SL5/66 или SL5/6MF, Hu-Friedy

• S16, Hu-Friedy

• S14, Hu-Friedy

Q-

ующи

го

ГС

- универсальный

держатель

360°

- стационарные скальпели (только для местной гингивэктомии):

• топор для гингивэктомии

Kirkland

(рис. 11. 1в)

• нож для гингивэктомии Orban (1/2; рис.

11.1г).

> Ножницы:

- десневые Goldman-Fox

- десневые LaGrange.

Клиническая

методика

Внешняя гингивэктомия состоит из

следующих

операционных

этапов:

- дезинфекция, напр.

2-минутное

полоскание полости рта препаратом Povidon-Iod

(Betaisodona) или 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина

анестезия

маркирование точек разреза

разрез

- иссечение тканей

- скейлинг и сглаживание поверхности корня

- формирование десневого края

- обработка раны

хирургическая

десневая повязка.

Точки

кровоточивости

определяют с помощью специальных пинцетов (Goldman-Fox

или Crane-Kaplan):

- Одно плечо пинцета

вводят

в карман, в то время как снаружи остаётся

другое

плечо с

выступом

(рис. 11 .За).

- Путём подрезания маркируют дно кармана извне (точка кровоточивости).

Гингивэктомия

СЕ

СЯ

О.

го

РИС.

11.1.

Лезвия скальпеля и

держатель

лезвий.

а Сменные лезвия скальпе-

ля:

№11,

№12, №12D, № 15,

№15С

(слева направо)

Универсальный держатель

лезвий

360°

в Топор для

гингивэктомии

Kirkland

Нож для

гингивэктомии

Orban

1/2.

Разрез:

- В настоящее время разрез проводят преимущественно скальпелем со сменными лез-

виями.

Примечание: не рекомендуется использовать прямой держатель скальпеля

для проведения разреза на язычной или нёбно-дистальной поверхностях.

- Сменные лезвия скальпеля (№11, № 12D) устанавливают под прямым

углом

к дер-

жателю.

- Стационарные скальпели применяют исключительно для небольших, местно ограни-

ченных вмешательств. Недостаток: необходимость затачивания инструмента после

каждого вмешательства.

- Непрерывный разрез через всё операционное поле (рис. 11.2):

• направление разреза под

углом

около 60° к оси

зуба

(рис.

11.36,

направление раз-

реза 3)

• разрез заканчивают апикально относительно линии, соединяющей точки кровото-

чивости

• некорректным считается горизонтальное направление разреза, вследствие чего

образуются выступающие контуры (направления разрезов 1 и 2)

• необходимы осторожные действия

ввиду

возможного обнажения кости, что впо-

следствии может вызвать нарушения заживления раны, потерю прикрепления,

возникновение

боли.

Межзубное разделение и иссечение ткани проводят серповидным скейлером С12/3.

Формирование краёв разреза выполняют с помощью десневых ножниц (рис.

11.36,

направление разреза 4).