Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Лоскутные

операции

™

промежутке пародонтальная повязка обычно не требуется. g

> Требования к пародонтальной повязке: ^

повязка во время наложения должна быть мягкой и быстро отвердевать g^

достаточная прочность после схватывания g

гладкая поверхность о.

не должна нарушать заживление раны 5

может содержать антимикробные добавки. *

> Обычно применяют следующие типы повязок: Э"

Nobetec, на цинкоксидэвгеноловой основе: стабильная повязка, очень твёрдая после 2

схватывания о.

РегіРас: на основе кальций сульфата, связывается при контакте со слюной; повязку ^

накладывают на 2 дня о.

СоеРак: связывающаяся, мягкая, безэвгеноловая повязка на искусственной основе о

повязка светового отвердевания,

напр.

Barricaid; накладывают без давления.

> Послеоперационная

противоинфекционная

профилактика;

механическая гигиена полости рта допускается только на неоперированных

участ-

ках

химический контроль зубной бляшки вплоть до момента (около 4-6 недель), пока

станет возможной эффективная гигиена полости рта с использованием зубной щёт-

ки.

До этого момента: дважды в течение дня

1-2-минутные

полоскания полости рта

0,1-0,2%

раствором хлоргексидина.

Необходимость обсуждения побочных эффектов:

•

«чёрный»

язык

•

изменение цвета зубов и пломб/реставраций

•

нарушение вкусовых ощущений

•

возможна десквамация эпителия.

> Снятие швов через 7-10 дней:

Если была наложена повязка, то чаще всего промежуточная не требуется.

Снятие непрерывных швов (см. рис.

11.12)

и прочного вертикального матрацного

шва (см. рис.

11.11в,

г) в отдельных случаях может быть затруднительным.

Примечание:

после имплантации инородного материала (материал-заменитель кос-

ти,

мембраны для направленной регенерации тканей), а также закрытия рецессии

швы

необходимо оставлять на более длительное время -

тогда

следует

использовать

шовный

материал из монофильного полипропилена или политетрафторэтилена.

> Следующие контрольные посещения через 2-3 месяца с интервалом 2 недели.

Критическая оценка

> После лоскутной операции воспалительный инфильтрат в десне значительно уменьша-

ется:

уменьшение кровоточивости при зондировании и детумесценция десны

частота рецессии пародонта, эстетические проблемы и гиперчувствительность по-

верхностей корня удерживаются в принятых границах (рис.

11.14а-в).

> Увеличивается сопротивление тканей при зондировании.

Отсутствует

возможность

введения зонда на предыдущую глубину

между

поверхностью

зуба

и десной:

Уменьшение глубины зондирования

Мнимое «клиническое» получение прикрепления (рис.

11.15а,

б):

•

Примечание:

клиническое получение прикрепления зависит от количества стенок

гм

Лоскутные

операции

о.

Рис. 11.14. У пациентов молодого возраста после лоскутных опе-

раций чаще всего прогнозируется регенерация мягких тканей,

а Пациентка 28 лет, с прогрессирующим пародонтитом

б Ситуация через 6 недель после хирургического лечения. Ярко

выраженные рецессии, внимание привлекает потеря сосочка

в межзубных промежутках в области 22 и 23 зубов,

в Ситуация через 3 года. Десна без воспаления, полная регене-

рация сосочков.

костного

кармана:

чем

больше

стенок,

тем

благоприятнее

результаты.

• При

отсутствии

зубной

бляшки

прогнозируемые

результаты

значительно

выше.

Вследствие

операционной

травмы,

прежде

всего,

возрастает

подвижность

зуба:

- со

временем

подвижность

зуба

уменьшается

после

лечения

устойчивость

зуба

должна

быть

по

меньшей

мере

такой

же, как

перед

операцией.

Дифференциальные

послеоперационные

результаты

лоскутных

операций:

- в

плоских

карманах

преимущественно

незначительная

потеря

прикрепления

Рис. 11.15. Клиническое прикрепление после лоскутной операции.

а Ситуация перед вмешательством. Пародонтальный зонд проходит сквозь остаток соединительно-

го

эпителия и задерживается на соединительнотканных волокнах в области гребня.

б После лечения воспалительный инфильтрат исчезает. Образовался длинный соединительный

эпителий,

прикреплённый почти на всём протяжении периодонта, подверженного ранее паталоги-

ческому поражению. При зондировании зонд не проходит сквозь эпителий. Прогнозируется обес-

печение прикрепления.

Лоскутные

операции

Рис. 11.16. Изменения уровня прикрепления через 6 месяцев после операции. Средние результаты

после различных видов терапевтического лечения (скейлинг и сглаживание поверхности

корня;

гингивэктомия;

апикальное смещение лоскута; апикальное смещение лоскута с резекцией

кости;

модифицированный лоскут по Видману; модифицированный лоскут по Видману с резекцией кос-

ти).

В случае плоских карманов глубиной до 3 мм в основном наблюдалась незначительная потеря

прикрепления.

При карманах глубиной 4-6 мм средняя величина прикрепления составляла 0,5-1 мм,

в то время как при глубоких карманах с использованием техники Видмана величина прикрепления

максимальная и составляла более 2,5 мм (по Westfelt et al., 1985).

- в

карманах

глубиной

4-6 мм незначительная

потеря

прикрепления - около 1 мм

- в

карманах

глубиной

7 мм и

более

часто

значительное

клиническое

получение

при-

крепления, в

среднем

более

2,5 мм (рис.

11.16)

отсутствие

нового

соединительнотканного

прикрепления

после

стандартных

ло-

скутных

операций:

•

образование

эпителиального

прикрепления (длинный

соединительный

эпителий)

• Примечание: длинное

эпителиальное

прикрепление - это не

Locus

minoris

resisten-

tiae.

- Наполнение

костных

карманов

костью:

•

рентгенологически

обнаруживается

не раньше, чем

через

6-12

месяцев

(рис.

11.17а,

б)

• чем

больше

костных

стенок, тем

большее

наполнение

костного

кармана

• практически

отмечается

при полном

отсутствии

зубной

бляшки

(11.18а,

б).

о.

Лоскутные операции

о.

а.

го

ГО

Рис.

11.17.

Наполнение костных карманов костной тканью,

а Глубина трёхстенного костного кармана 45 зуба на участке верхушки

б Почти 70% наполнения кармана костной тканью через 12 месяцев после

лоскутной операции; стрелка

«—>»

обозначает уровень дна костного дефекта.

Рис. 11.18.

Регенерация кости

после лоскутной операции

предполагается прежде всего

в случае двух- или трёхстен-

ных костных карманов,

a Rosling et al. (1976) через

12 месяцев при особо тща-

тельном контроле зубных

отложений и професси-

ональной чистке зубов

наблюдали в

2-недельных

промежутках только не-

значительные потери Li-

mbus areolaris и дальней-

шее наполнение костной

тканью (Q).

Если

контроль осущест-

влялся

один раз в году, то

практически не обнаруже-

но почти никакого напол-

нения костных карманов

костной

тканью, более

того на участке Limbus alv-

eolaris наблюдалась

потеря кости (•).

Заживление

пародонтальной

раны

Общие сведения

> Ещё 20 лет

тому

центре лечения находился контроль инфекции пародонта. Хирур-

§:

гические вмешательства

на

тканях^ародонта,

первую очередь, преследовали такие

°-

цели:

создать

доступ к

поверхностям корней, заселённых микроорганизмами

<и

изменить

экологические

условия

данного поражения таким образом, чтобы замед-

лить реколонизацию микроорганизмов.

Подобное лечение способствует

заживлению

поражений

при значительном сохранении

анатомических дефектов. Заживление подобных дефектов пародонта сопровождается:

уменьшением глубины карманов

мнимым получением пародонтального прикрепления

рентгенологически подтверждаемым наслоением костной ткани.

о.

Подтверждение

регенерации

возможно только после проведения биопсии

оценки

гистологического

материала,

что, как

правило, неприемлемо

для

пациентов.

> Под

биологической

функциональной регенерацией подразумевают:

~їо

образование нового слоя цемента корня

на

прежде бактериально колонизованной

поверхности

перпендикулярно расходящиеся

от

него

основном регенерированные волокна

пе- ^

риодонтальной связки, проникающие

новую альвеолярную кость.

> Для

обеспечения процесса регенерации необходимы следующие условия:

наличие прогениторных клеток

восстановление биосовместимой поверхности корня

отграничение эпителиальной ткани

из

процесса заживления раны

стабилизация участка раны.

Наличие прогениторных клеток

> Регенерация пародонта предполагает активную клеточную

работу

клеток-предшест-

венников

(прогениторных клеток), которые пролиферируют, перемещаются на учас-

ток

раны, дифференцируются и затем способны синтезировать составляющие внекле-

точного матрикса.

Прогениторные

клетки, колонизирующие дефект пародонта,

обладают

особой спо-

собностью к образованию цемента, костной ткани и периодонта. Предположительно

их можно обнаружить в:

- сохранившемся удерживающем аппарате

зуба

- фрагментах пластинки альвеолярного отростка, граничащих с пародонтом

- кровотоке.

Восстановление биосовместимой поверхности корня

Патологические

изменения

на обнажённых поверхностях корня:

- разрушение волокон Шарпея в цементе корня

- гиперминерализация цемента и/или дентина

- проникновение токсинов и бактерий в цемент и затем в дентин.

> Для получения биологически приемлемого для организма состояния поверхности кор-

ня

её необходимо обработать соответствующим образом:

- Скейлинг и сглаживание поверхности корня способствует устранению бактерий и их

токсинов

(О

Заживление

пародонтальной

раны

g - Основательное удаление смазанного слоя, как следствие инструментальной об-

£: работки поверхности корня, можно проводить, напр, при использовании лимонной

g_ кислоты, раствора тетрациклина или

ЭДТА.

о .. .

о. Устранение

эпителиальной

ткани из процесса

заживления

> Эпителий десны

- это

ткань

максимальным индексом пролиферации:

- В

течение начальной фазы заживления раны пролиферация наступает

на

внутрен-

ней

поверхности лоскута

апикальном направлении; через

неделю

она

достигает

участка первичного

дна

поражения.

Наслаивание

на

поверхности

зуба

по

принципу епителиального механизма сцепления,

- Примечание:

эпителий препятствует тому, чтобы соединительная ткань доходила

до

а. уровня поверхности корня.

Наличие регенеративных потенциалов различных составляющих тканей пародонта:

Контакт

десневой

соединительной

ткани

поверхностью корня вызывает

резорб-

л Ц

При контакте

костной

ткани

поверхностью корня возникает анкилоз.

Исключительно

периодонт

содержит клетки, которые

на

поверхности корня вызы-

вают

цементогенез

и образование

периодонтальных

волокон.

> Биологический принцип

направленной

регенерации

тканей:

- Результат заживления раны зависит от категории клеток, заселяющих участок раны.

- Отмежевание клеток эпителия, напр, при использовании мембран, способствует

пролиферации клеток периодонта на поверхности корня.

Стабилизация

раны

Стабилизация

раны

- это критический пункт начальной фазы процесса заживления

раны:

- Сгусток крови под лоскутом особенно чувствителен к силам натяжения.

- При повреждении фибринной плёнки эпителий быстро пролиферирует в апикальном

направлении.

Заживление раны после проведения разреза - это точно прогнозируемый процесс, по-

скольку ранние (почасовые) и средние (ежедневные)

результаты

подробно изучены:

- Заживление раны начинается с переселения клеток в процессе хемотаксиса, очища-

ющих рану от остатков тканей, инородного материала и микроорганизмов.

- Заживление раны завершается продукцией и созреванием внеклеточного матрикса,

перекрывающего края раны, укрепляющего клетки и

сосуды

и восстанавливающего

сопротивляемость силам, возникающим при функциональных нагрузках.

- Эпителий быстро восполняет созревающий кровяной сгусток, состоящий из фибрина.

Различают три перекрывающие фазы заживления раны:

Фаза

воспаления:

• миграция нейтрофильных гранулоцитов, очищающих рану от бактерий и травми-

рованных тканей

• управление заживления раны при участии макрофагов.

Фаза

образования

грануляционной

ткани:

• медиаторы макрофагов инициируют ангиогенез и пролиферацию клеток на

участ-

ке раны в зоне образования грануляционной ткани

• пролиферирующие клетки перемещаются внутри фибринной сетки и откладывают

рыхлую

внеклеточную матрицу из коллагена, фибронектина и протеогликанов

Таблица

11.3

Кость

материалы-заменители

кости

Заживление

пародонтальной

раны

Человеческая

кость

• Аутогенная Е

внеротовая О.

внутриротовая С

•

Аллогенная О_

лиофилизированная

кость

из банка *

деминерализованная

лиофилизированная

кость

из банка *

Материалы-заменители

коаи

• Инородные S

гидроксилапатит

вола З"

карбонат

кальция из кораллов S

•

Аллопластические QJ

полимеры S

керамика

р-трикальцийфосфат

Q-

гидроксилапатит

§•

биоактивное

стекло

•

сокращение матрикса под влиянием контактов клетка/клетка и клетка/матрикс. JS

Фаза

созревания

ремоделирование

грануляционной

ткани: О

•

увеличение сопротивляемости по отношению к функциональным раздражителям ^

•

может удерживаться от нескольких недель до месяца.

Примечание:

заживление раны на

участке

тканей пародонта значительно сложнее:

край десны соприкасается с безсосудистой, гиперминерализованой, твёрдой по-

верхностью корня.

вследствие этого вскоре происходит поражение

сгустка

фибрина.

пролиферация эпителия в апикальном направлении нарушает регенерацию перио-

донта, цемента корня и альвеолярного отростка.

> Две взаимодополняющиеся концепции определяют в основном все мероприятия по

ускорению регенерации тканей пародонта:

Предотвращение пролиферации эпителия в апикальном направлении:

•

традиционно использовали: повторный кюретаж в процессе заживления раны

•

иссечение десны

с/без

соединительнотканного трансплантата

•

используют в настоящее время: механические препятствия.

Стабилизация фибринной плёнки благодаря:

•

кондиционированию корня, напр, лимонной кослотой, тетрациклином или ЭДТА

•

репозиция и фиксация слизисто-надкостничного лоскута в направлении коронки

•

применение нерассасываемых и рассасываемых мембран

•

применение кости и материалов-заменителей кости (табл. 11.3)

•

использование клеев для ткани на основе фибрин-фибронектина.

Материалы-заменители

кости

> Материалы-заменители кости

обладают

разными свойствами:

Остеогенез:

материал-заменитель кости должен способствовать регенерации кост-

ной

ткани.

Остеоиндукция:

индукция образования костной ткани посредством обычных про-

гениторных клеток

Остеокондукция:

инертные материалы-заменители кости, использование которых

предполагает нарастание костной ткани.

Аутогенная

кость:

при трансплантации витальных остеобластов имеется возмож-

Заживление

пародонтальной раны

О.

о.

та

го

та

ность остеогенеза. Исключается опасность инфекции. Недостаток: создание второго

операционного

участка.

Аллогенная кость (напр, деминерализованная лиофилизированная кость

из

банка) сти-

мулирует

образование костной ткани

цемента корня благодаря дифференциальным

факторам (BMP

bone morphogenetic proteins

морфологические протеины кости).

Примечание:

риск ВИЧ-инфекции или болезни Кройцфельда-Якоба.

Аллопластические

материалы-заменители (напр, трикальцийфосфат, гидроксила-

патит, кальция карбонат, биоактивное стекло) также рекомендуются

для

наполнения

костных карманов, при этом:

- Не

стимулируется образование кости или цемента.

Преобладание эффекта, блокирующего клетки, пролиферирующие

из

периодон-

тальной связки.

Недостаток заключается также

затруднении диагностики персистирующей инфекции.

Факторы роста и дифференциации

Факторы

роста

- это

митогенные полипептиды, местно

или

системно влияющие

на

рост

функцию

различных клеток:

Аутокринное

действие:

клетки, выделяющие факторы роста, сами подвергаются

их действию.

Паракринное

действие:

контроль количества определённой категории клеток-ми-

шеней

и их

продуктов.

Дифференциальные

факторы

контролируют фенотип определённых клеток:

Клетки-предшественники развиваются

под

воздействием дифференциальных фак-

торов

преобразуются

функциональные, зрелые клетки.

- Под

влиянием BMP

из

недифференцированных мезенхимных клеток развиваются

остеобласты.

В соответствии

прогнозами биоинженерии

будущем

возможно использование

че-

ловеческих факторов роста

дифференциации, полученных рекомбинантным генно-

технологическим способом (табл. 11.4).

О)

Заживление

пародонтальной

раны

> В настоящее время в регенеративной хирургии пародонта используется обогащенная Ц

тромбоцитами плазма из собственной крови пациента: н

- обогащение с помощью сепаратора клеток s

- высокая концентрация

PDGF

(platelet-derived growth factor - тромбоцитарного фак- с

тора роста) и TQF-β (transforming growth factor-p - трансформирующий фактор ро- о.

ста Р) стимулирует рост кости и образование тканей пародонта. 2

«і

Кондиционирование

корня

использованием

протеинов

матрикса эмали

процессе развития

зуба

клетки эпителиального влагалища Гертвига высвобождают

>»

протеины (амелогенины) матрикса эмали:

предпосылка

для

образования бесклеточного цемента инородных волокон

на по- s

верхности корня

о.

терапевтическое значение: имитация биологических процессов развития

для

стиму-

ляции

регенерации тканей пародонта.

_[_

> Протеины матрикса эмали получают

из

зачатков зубов свиньи (Emdogain):

"JJJ

Emdogain

- это

фармакологически надёжный препарат, особенно

точки зрения

£)

иммуногенности.

- Его

наносят

на

поверхность корня, предварительно обработанную ЭДТА.

> Многообещающие результаты экспериментов

на

животных

клинические исследова-

ния:

образование бесклеточного цемента инородных волокон

клеточного цемента

соб-

ственных волокон

получение клинического прикрепления благоприятнее

по

сравнении

результатами

традиционной лоскутной операции; сопоставимо

результатами применения мемб-

ран

- в

настоящее время

отсутствуют

отдалённые результаты.

,г

Направленная

регенерация

тканей

СЕ

О.

о.

Мембраны

Для

стабилизации

области

раны

после

хирургического

вмешательства

на

пародонте,

также

предотвращения

миграции

эпителиальных

клеток при заживлении раны в насто-

ящее

время

используются

прежде

всего

профессиональные

оперативно-технические

методы

(рис.

11.19а-е):

- направленная

регенерация

тканей с применением

нерассасываемых

или

рассасыва-

емых

мембран

(табл.

11.5 и

11.6).

Рис. 11.19. Примеры заживления раны на участке тканей пародонта.

а Передоперационная ситуация - наличие костного кармана

б После образования лоскута удаление грануляционной ткани, скейлинг и сглаживание поверхнос-

ти корня

в Максимальную скорость пролиферации проявляет эпителий (1) по сравнению с десневой соеди-

нительной тканью (2).

В результате вышеуказаного обеспечивается ненарушенное заживление раны с образованием

длинного эпителиального прикрепления, что предотвращает колонизацию поверхности корня

костными

или периодонтальными клетками. Однако, возможно частичное наполнение костного

кармана.

Вследствие размещения механического барьера клетки альвеолярной кости (3) и фибробласты

периодонтальной связки (4) получают возможность заселить участок раны, который к тому же

защищен от сил растяжения.

е В результате направленной регенерации тканей на поверхности корня образуются новый цемент

корня

и функционирующий волокнистый аппарат нового периодонта.