Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Лечение

поражений фуркации

p>1

универсальных кюреток.

- Удаление корня с помощью узкого рычага Байншена или щипцов для удаления корня

- Сглаживание ампутационной культи мелко- (40 мкм) и микрозернистыми (15 мкм)

шлифовальными дисками с алмазным покрытием; особое внимание

уделить

доста-

точному охлаждению

- Скейлинг и сглаживание поверхности корня на

участке

фуркации

- Репозиция лоскута, возможно его смещение в направлении коронки после предвари-

тельного отделения надкостницы

- При возможности плотное закрытие швами

- Наложить пародонтальную повязку (СоеРак).

Пломбирование обнажённой поверхности

зуба

композитным материалом после зажив-

ления раны.

Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика (полоскание по-

лости рта 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина и послеоперационное лечение).

Реставрационное лечение:

- В зависимости от наличия

твёрдых

тканей

зуба

в большинстве

случаев

требуется

по-

крытие частичными коронками.

Следует

учитывать проблемы, связанные с морфологией оставшегося

зуба.

- На непоражённых кариесом

зубах

часто возможна только незначительная окклюзи-

онная

реставрация.

о.

<и

о.

Рис.

11.27. Гемисекция корней моляра нижней челюсти.

а Прогрессирующее поражение фуркации первого моляра нижней челюсти. Мезиальный корень

подлежит

удалению.

Лечение корневого канала, введение медикаментов в мезиальные каналы. Перед иссечением

слизисто-надкостничного

лоскута предназначенную для удаления коронковую часть разделяют

почти

до дна пульповой камеры (за счёт тканей удаляемой части)

в Окончательное разделение обеих частей

коронки

зуба

Удаление с помощью щипцов для корней

Реставрационное лечение - установление мостовидного протеза.

гм

Лечение поражений фуркации

> Клиническая техника гемисекции моляра нижней челюсти (рис.

11.27а-д):

£ - дезинфекция

g_ - анестезия А

g - перед созданием лоскута разделение коронковой части до самого дна полости

зуба

о. - основательное препарирование за

счёт

удаляемого корня, направление разреза воз-

S можно определять прямым пародонтальным зондом, введённым в фуркацию

Ц - иссечение слизисто-надкостничного лоскута

Э"

- последующее отделение фрагментов

зуба

шлифовальным диском с алмазным покры-

2 тием:

о. . постоянное достаточное охлаждение стерильным изотоническим раствором на-

трия

хлорида

а. . окончательное отделение корня от остатков комплекса корня с помощью распато-

ра или узкого рычага

Удаление фрагментов

зуба

щипцами для корней

- Удаление грануляционной ткани. Скейлинг и сглаживание поверхности корня,

м - Сглаживание сошлифованных

твёрдых

тканей

зуба

мелко- (40 мкм) и микрозерни-

0 стыми (15 мкм) шлифовальными дисками с алмазным покрытием; особое внимание

уделить

достаточному охлаждению

Ситуационные швы

Наложение пародонтальной повязки (СоеРак).

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика (полоскание по-

лости рта 0,1 -0,2% раствором хлоргексидина и послеоперационное лечение).

> Протезирование через 3-4 месяца:

Установление литой штифтовой конструкции

Включение сохранившейся после гемисекции части

зуба

в мостовидную конструк-

цию.

В редких

случаях

оставшийся зуб можно покрыть коронкой.

> Критическая оценка:

Резекционные мероприятия не способствуют

тому,

что прогноз сохранения

зуба

становится более благоприятным.

Неблагоприятное влияние на продолжительный прогноз при реставрационном лече-

нии

оказывают технические проблемы, связанные с изготовлением зубного протеза:

•

ошибки эндодонтического лечения, вызывающие немедленную потерю

зуба:

фрак-

тура

корня, перфорация

•

ошибки эндодонтического лечения с угрозой последующих осложнений: неадек-

ватная обработка корневого канала, неправильное пломбирование канала

•

потеря ретенции реставрации.

Примечание: риск возрастает при увеличении количества этапов лечения. Продол-

жительное сохранение

зуба

можно прогнозировать исключительно при использова-

нии

корректной методики.

Премоляризация

Премоляризацию

используют только на молярах нижней челюсти:

после лечения каналов разделение корня с помощью шлифовального диска с алмаз-

ным

покрытием

установление на обоих корнях коронково-корневых вкладок и коронок

случае

скученности или крайнего расположения

зуба

проводят предварительную

ортодонтическую дистализацию; затем устанавливают мостовидный протез.

Лечение

поражений

фуркации

Показания:

- Поражение фуркации

II или

III степени первых моляров нижней челюсти. Необходи-

мо максимально сохранить костную ткань

на

аппроксимальных поверхностях.

- Условие

угол

дивергенции более

30°. »

Туннелирование

Операционное увеличение участка фуркации должно способствовать

её

ежедневной

очистке. Условия проведения мероприятия:

- безупречная гигиена полости

рта

пациента

- минимальная подверженность кариесу;

отдельных случаях

следует

определить

степень заселения полости

рта

мутанс-стрептококками

лактобациллами,

также

буферную ёмкость слюны

скорость слюноотделения

- регулярные контрольные посещения, образцовое сотрудничество врача

пациента.

Показания

как

при премоляризации:

- Прогрессирующее поражение фуркации

II или III

степени первых (реже вторых)

моляров нижней челюсти. Необходимо максимально сохранить костную ткань

на

аппроксимальных поверхностях.

Угол

дивергенции

между

корнями более

30°.

Противопоказания:

- небольшой

угол

дивергенции корней

- высокая подверженность кариесу.

Примечание:

кариозное поражение

на

участке

фуркации

О)

<и

і-

а.

та

Рис.

11.28.

Туннелирование моляра нижней челюсти.

Полная (сквозная) фуркация

первого

моляра нижней челюсти. Аппроксимальная кость

макси-

мально

сохранена.

Разрез внутри кармана, латеральные вертикальные разрезы

в Иссечение

спизисто-надкостничного

лоскута, удаление

грануляционной

ткани

Остеопластика

помощью

костного

файла Sugarman

(сравн.

рис. 11.296)

После расширения участка фуркации удаляют периодонтальные волокна

цемент корня

для

предотвращения

врастания

соединительной

ткани

Закрытие наложением швов: надкостничные швы (рис. 11.30)

для

апикальной фиксации лоскута,

межкорневой

шов, круговые швы для вертикальных

разрезов.

Лечение поражений фуркации

О.

О)

О.

ГО

Рис.

11.29. Костные

файлы

Schluger

(a)

Sugarman (6)

Рис.

11.30. Планированное апикальное смещение

спизисто-надкостничного

лоскута после остэктомии

(а).

Надкостничный шов для фиксации буккального

лингвальКого лоскута в апикальной позиции (б).

- не налажено сотрудничество с пациентом.

Методика при туннелировании моляров нижней челюсти (рис.

11.28а-е):

- дезинфекция

- анестезия

- направление разрезов:

• буккально внутрь кармана

• лингвально около 1/2 мм парамаргинально

• буккальные разгрузочные разрезы в латеральном направлении ограничивают лос-

кут прибл. на 1/2 ширины

зуба

мезиально и дистально относительно леченного

зуба.

- Иссечение слизисто-надкостничного лоскута:

• буккально вплоть до слизисто-десневой границы

• лингвально на уровне края кости

- Удаление грануляционной ткани

- Осторожная остеоэктомия на участке фуркации с помощью костных файлов (рис.

11.29а,

б):

• сначала используют более тонкие файлы Sugarman; затем более крупные файлы

Schluger

• в некоторых

случаях

можно также применять розетковидный бор с низким числом

оборотов; для достаточного охлаждения использовать стерильный изотонический

раствор натрия хлорида

- Скейлинг и сглаживание поверхности корня:

• удаление

всех

бактериальных отложений

ІЛ

Лечение поражений

фуркации

гм

Рис. 11.31.

Туннелированный моляр

необходимо

ежедневно

чистить

щёткой

для межзубных

проме-

жутков.

Чистящие

движения

с буккальной ^

лингвальной

сторон

направлении

центрального

О-

участка

фуркации с

открытым

доступом

на

всём

участке

фуркации,

что

способствует

удалению g-

бактериальных

отложений

и аппликации фторис- g

тых

или

хлоргексидиновых

гелей.

о.

• полное удаление цемента корня

периодонта, расположенного выше уровня

альвеолярного отростка,

целью предотвращения повторного врастания соедини-

тельной ткани («re-attachment»)

- Апикальная репозиция буккального лоскута, фиксация надкостничным швом

(рис. го

11.30а,

б). ©

Лингвальное укорочение лоскута для обнажения фуркации ^

Пародонтальная повязка (СоеРак):

•

обеспечивает позицию мягких тканей

•

защищает открытой участок фуркации.

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика (полоскания по-

лости рта

0,1-0,2%

раствором хлоргексидина и послеоперационное лечение).

> Критическая оценка:

результате

туннелирования неблагоприятная морфология участка фуркации изме-

няется

таким образом, что для пациента возможным становится ежедневный гигиени-

ческий

уход

на этом

участке

Часто развиваются признаки пульпита:

•

обнажение дентинных трубочек на большой поверхности, поскольку на

участке

фуркации необходимо полностью

удалить

нерегулярно структурированный це-

мент корня

•

участок фуркации посредством дополнительных каналов может соединяться с

пульпой.

Повышенная чувствительность затрудняет готовность сотрудничества пациента, не-

желательными последствиями являются:

•

блокировка мягкими тканями с необходимостью проведения повторной операции

•

обширный кариес корня, что чаще всего является предпосылкой к экстракции.

Необходима альтернативная аппликация фтористого геля (вечером) или геля на

основе хлоргексидина (утром), наносимых с помощью специальной щёточки (рис.

11.31).

При отсутствии эффекта (ultima ratio): девитализация

зуба.

Регенеративные

мероприятия

> Показания:

моляры нижней челюсти с обширным прогрессирующим буккальным или лингваль-

ным

поражением

некоторые случаи поражения буккальной фуркации II степени моляров верхней че-

люсти

Лечение

поражений

фуркации

а.

о.

та

Рис. 11.32. Регенеративное лечение поражений фуркации

а Буккальное поражение фуркации II степени первого моляра верхней челюсти. Благоприятные

условия для направленной регенерации тканей: отсутствие аппроксимальной деструкции

кости,

мезиальный и дистальный участок фуркации без поражения

6 Проведение разреза внутри кармана, латеральные вертикальные разрезы

в Иссечение слизисто-надкостничного лоскута, удаление гранулированных тканей, скейлинг и сгла-

живание поверхности корня

Припасование соответствующей мембраны и фиксация к зубу петельным швом. Мембрана выс-

тупает над апикальной костью на 2-3 мм.

Отделение надкостницы в основе лоскута. Основательное препарирование иссечённого лоскута с

целью его удлинения

е Расположение лоскута в направлении коронки пассивно и без натяжения. Плотное закрытие

швами:

вертикальный матрацный шов и затем небольшие непрерывные швы аппроксимально,

круговые

швы на вертикальных разрезах.

Противопоказания:

Общие:

• тяжёлые системные заболевания

• недостаточное

сотрудничество

пациента с врачом

• злоупотребление курением

Местные:

• поражение фуркации I степени, если дополнительно не выявлен глубокий костный

карман

• полное (сквозное) поражение фуркации

• сложное поражение фуркации моляров верхней

челюсти

без возможности осно-

вательной хирургической обработки раны (напр, дистопалатинальное поражение

фуркации II степени)

• поражение фуркации в комбинация с обширной прогрессирующей аппроксималь-

ной деструкцией кости.

Клиническая методика (рис.

11.32а-е):

- Дезинфекция.

Анестезия.

Лечение поражений фуркации

- Направление разрезов

стремиться

значительному сохранению мягких тканей

для g

покрытия

мембраны:

• разрезы внутри кармана буккально

лингвально/палатинально

• буккальные разгрузочные разрезы ограничивают лоскут латерально,

по

мере воз-

можности прибл.

на 1/2

ширины леченного

зуба

мезиально

дистально.

о.

- Иссечение слизисто-надкостничного лоскута вплоть

до

слизисто-десневой границы.

- Полное удаление грануляционной ткани:

• обеспечение

доступа

дефекту фуркации

окружающих костных карманов

• при неблагоприятной морфологии (сквозная фуркация, аппроксимальная

деструк-

ция

кости вплоть

до

входа

фуркацию, глубокие костные карманы)

следует

пред-

о.

принять

туннелирование

или

гемисекцию,

при

необходимости проводят экстрак-

циюзуба).

о.

- Скейлинг

сглаживание поверхности

корня:

• решающее мероприятие, влияющее

значительной степени

на

успех

или

неуспех

операции.

•

Примечание:

специальные операционно-технические приёмы

не

имеют значения,

если

нет

возможности полностью контролировать инфекцию

•

определённых

случаях

осторожное расширение

входа

фуркации (остеопластика)

для создания

доступа

поверхностям корня

фуркацией

• универсальные кюретки

для

обработки свода фуркации

(напр.

Columbia 4R/4L,

кюретка

LangerSL17/18);

специальные кюретки

для

фуркации SQBL1, SQMD1

• воздушный скейлер

сочетании

со

шлифовальными дисками

алмазным покрыти-

ем (15мкм).

- Выбор

припасование мембраны:

• мембрана должна выступать

над

костным краем

на 2-3 мм

• фиксация

зуба

помощью петельного шва;

узлы

должны располагаться аппрокси-

мально.

- Мембрану покрыть полностью

и без

натяжения:

• отделение надкостницы

основания лоскута

• дальнейшее точное препарирование иссечённого лоскута

• обеспечение возможности смещения лоскута

направлении коронки

без

натяжения.

- Плотное закрытие раны поверх мембраны наложением швов (см. рис.

11.11,11.32е):

• вертикальный матрацный шов

межзубных промежутках

• дополнительные круговые швы

для

дальнейшей адаптации краёв раны

• наложение круговых швов

на

вертикальные разрезы

- Пародонтальную повязку

не

накладывают.

> Послеоперационное лечение:

не

следует

рутинно рекомендовать приём антибиотиков

- послеоперационный контроль

течение первых

недель

интервалом

2-3 дня

при

необходимости осторожное удаление бактериальных отложений

на

операци-

онном

участке;

при

обнажении мембраны

ни в

коем

случае

не

проводить повторное

покрытие.

- Послеоперационная противоинфекционная профилактика:

•

на

оперированном участке

не

применять

зубную

щётку

течение

4-6

недель

• химический контроль зубной бляшки:

дважды

день полоскание полости

рта 0,1 -

0,2% раствором хлоргексидина

•

при

обнажении мембраны через несколько дней или недель

следует

дважды

день

апплицировать ватной палочкой 1% гель

на

основе хлоргексидина

гм

Лечение

поражений

фуркации

а.

О)

о.

а.

го

Рис.

11.33.

Направленная ре-

генерация

тканей

Поражение

фуркации

степени

трёхстенный

костный

карман

зуба.

Регенеративное

меропри-

ятие

(имплантация

синте-

тической,

биорезорбируе-

мой

мембраны)

Значительное

наполнение

костной

тканью

области

фуркации

костного

кар-

мана

через

месяца

по-

сле

операции

случае

наложения нерассасываемой мембраны проводят повторное вмешатель-

ство для её удаления через 4-6 недель (см. с. 195).

> Критическая оценка:

Благодаря направленной регенерации тканей при точном соблюдении показаний

значительно

улучшается

прогноз

зубов

с поражённой фуркацией (рис.

11.33а,

б).

Сравнительные клинические исследования подтвердили улучшение процесса зажив-

ления

случае:

•

моляров нижней челюсти с поражением фуркации II степени (буккально или линг-

вально)

•

моляров верхней челюсти при изолированном поражении фуркации II степени

•

наиболее благоприятные

результаты

при фуркации в виде замочной скважины с

небольшим поперечным сечением

•

сопоставимые

результаты

при использовании рассасываемых и нерассасываемых

мембран

•

разовое или дополнительное использование материалов-заменителей кости (напр,

деминерализованная лиофилизированная кость из банка) или кондиционирование

корня

напр, лимонной кислотой не

даёт

дополнительного улучшения.

Примечание:

успехом

можно считать исключительно

переход

прогрессирующего

поражения фуркации в лёгкое поражение I степени. Подобные остаточные состоя-

ния

можно стабилизировать в

ходе

поддерживающего послеоперационного лечения.

Возможные

стратегии

лечения

> Решение о виде лечения

зубов

с поражением фуркации определяется в основном сле-

дующими факторами (рис.

11.34а,

б):

тип

зуба

и локализация поражения

степень поражения фуркации

стратегическое значение

зуба

готовность и способность пациента к

сотрудничеству

потребность в обширном зубном протезировании.

Лечение поражений фуркации

гм

О.

о.

го

Рис. 11.34. Схематичное изображение принятия решения при прогрессирующем поражении фуркации

а Поражении фуркации II степени моляров нижней челюсти и буккальное поражение фуркации моляров

верхней челюсти. При готовности пациента к сотрудничеству и стратегическом значении зуба следует

провести

регенеративное лечение. Можно значительно

улучшить

прогноз зуба вследствие повторного

паллиативного скейлинга и сглаживания поверхности

корня.

Если

пациент не

выявляет

желания к

сотрудничеству, то предпочтительна ранняя экстракция зуба.

б Сквозном поражении фуркации моляров нижней челюсти.

Если

местные факторы не вызывают

противопоказаний,

то при готовности пациента к сотрудничеству зуб после гемисекции включают

в планируемый мостовидный протез. При отсутствии зубной бляшки альтернативно возможно

туннелирование, если не планируется обширная ортопедическая реконструкция.

в Поражении фуркации II степени моляров верхней челюсти мезиально или дистально или

сквоз-

ной

дефект. При благоприятных морфологических и топографических условиях, а также готов-

ности

пациента к сотрудничеству и планируемом протезировании можно принять в расчёт ампу-

тацию

корня.

Лечение поражений фуркации

та

В отдельных

случаях

решение зависит от

следующих

факторов:

Общих:

• возраст и состояние здоровья пациента

• течение пародонтита

• определённые желания пациента

Местных:

• наличие тканей удерживающего аппарата

зуба

на отдельных корнях (не определя-

емое перед операцией) подвижность отдельных корней

анатомическо-топографическая связь

между

отдельными корнями

• кариес и эндодонтическая ситуация.

Эффективное

лечение

премоляров

с поражённой фуркацией в значительной степени

ограничено:

- Незначительная степень разветвления комплекса корней

- Выраженная конусообразная форма корней; часто обуславливают максимально вы-

сокую степень подвижности

- Премоляры в большинстве

случаев

имеют большое стратегическое значение:

• возможны паллиативные мероприятия: повторный скейлинг и сглаживание поверх-

ности корня

• в некоторых

случаях

возможны трудности при определении благоприятного мо-

мента экстракции.

Зубы

мудрости

с поражением фуркации, исходя из ограниченного стратегического

значения,

необходимо своевременно

удалять

(кроме обоснованных исключений).