Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Хирургические

вмешательства

на

слизисто-десневом

участке

гч

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци-

онное

лечение.

Направленная

регенерация

тканей

Использование специальных мембран для создания достаточного пространства, в ко-

торое

смогут

пролиферировать клетки окружающего периодонта:

Обычная ePTFE-мембрана с петельным швом или ePTFE-мембрана, усиленная титаном:

•

для предотвращения деформирования мембраны и её проваливания в направлении

поверхности корня

•

недостаток - необходимость удаления при повторном вмешательстве через 4-6 не-

дель

Специальная рассасываемая мембрана с функцией сохранения места: Guidor PPS.

Показания:

расположенные рядом глубокие рецессии I или II классов по Miller

особенно на

участке

клыков и премоляров верхней челюсти

в некоторых

случаях

при наличии плоских полостей класса V по Блэку, также если

предварительно проведено установление/снятие пломбы.

Противопоказания:

плоские рецессии

плоское преддверие полости рта

рецессии

111

или IV классов по Miller.

Клиническая

методика (рис.

11.41а-е):

Дезинфекция.

Анестезия.

Основательная инструментальная или при необходимости химическая обработка по-

верхности корня:

•

для

«освежения»

рецессии, подверженной действию среды полости рта

•

для придания поверхности корня вогнутой формы, напр, с помощью вращательно-

го шлифовального диска с мелко- или микрозернистым алмазным покрытием (15-

40мкм)

Рис.

11.41.

Покрытие

рецессии

и направленная

регенерация

тканей.

Расположенные рядом

рецессии

I класса по

Miller.

Скейлинг

обнажённой

поверхности

корня,

при

необходимости

кондиционирование

лимонной

кислотой

(рН 1) или насыщенным

раствором

тет-

рациклина.

б-г

Разрезы,

создание

лоскута и отделение надкостницы как в случае лоскута,

смещаемого

в нап-

равлении

коронки.

Припасованные,

здесь

усиленные

титаном,

ePTFE-мембраны

зафиксированы

петельными

швами.

Мобилизация лоскута в направлении

коронки

и фиксация вертикальным матрацным швом (в

межзубных

промежутках)

и узловатыми швами

(разгружающие

разрезы)

без натяжения.

Мемб-

раны

удаляют

хирургическим

способом

через 4-6 недель.

О.

і-

о.

та

Хирургические вмешательства

на

слизисто-десневом участке

g • возможное кондиционирование лимонной кислотой (рН 1) или насыщенным рас-

£: твором тетрациклина.

- Определение новых верхушек сосочков:

с . определить глубину рецессии пародонтальным зондом

а. •

результат

вычесть от высоты сосочков на операционном участке.

2 -Разрезы:

• разрез внутри кармана на участке рецессии для удаления соединительного эпите-

З"

лия

2 . горизонтальный разрез в межзубном промежутке для обеспечения кругового раз-

о. реза вокруг новых верхушек сосочков

•

ограничение разрезов внутри кармана двумя разрезами на слизистой оболочке

о. альвеолярного отростка

• разрез внутри кармана палатинально или лингвально.

Препарирование слизисто-надкостничного лоскута:

• мобилизация сосочков палатинально или лингвально

т • мобилизация вестибулярно трапециевидного иссечённого лоскута вплоть до сли-

5 зисто-десневой границы

• отделение надкостницы и препарирование иссечённого лоскута.

Выбирают нерассасываемую, усиленную титаном, ePTFE-мембрану или специаль-

ную рассасываемую мембрану:

•

припасование мембраны (должна перекрывать рецессию и дегисценцию апикаль-

но

около 2 мм, латерально около 1 мм)

•

фиксация мембраны петельным швом (Giudor-мембрана подлежит интеграции)

Мобилизация вестибулярного лоскута в направлении коронки без натяжения.

Тщательное закрытие наложением швов:

•

узловатые швы при латеральных разрезах

•

в межзззубных промежутках вертикальный матрацный шов (см. рис.

11.11)

напр,

шовным материалом с

ePTFE.

Пародонтальную повязку не накладывают.

> Послеоперационная противоинфекционная профилактика:

Примечание: не рекомендуется рутинная повседневная профилактика антибиотиками

Пациенту рекомендуют дважды в день проводить полоскания

0,1-0,2%

раствором

хлоргексидина в течение 4-6 недель

В течение первых 2-х послеоперационных недель контроль заживления раны каж-

дые 2-3 дня; при необходимости осторожное удаление зубной бляшки на участке

десневого края.

случае

обнажения мембраны пациент должен дважды в день накладывать хлоргек-

сидиновый гель. Противопоказано повторное покрытие.

> В

случае

использования рассасываемой мембраны снятие швов через 2-3 недели.

> Если применялась нерассасываемая мембрана, её

удаляют

через 4-6 недель:

разрез внутри кармана

создание небольшого слизисто-надкостничного лоскута

разделение петельного шва

удаление мембраны с помощью пинцета

осторожный кюретаж внутренней поверхности лоскута

репозиция в направлении коронки и фиксация лоскута узловатыми швами в межзуб-

ных промежутках.

(ТІ

Хирургические

вмешательства

на слизисто-десневом участке r>1

Критическая оценка покрытия рецессии g

последние

20 лет

разработаны новые методы

модификации хирургического покры-

тия

рецессии:

Рецессии

I или II

классов

по

Miller можно эффективно

(80-100%

терапевтического

успеха)

покрывать различными хирургическими способами.

а»

- В

случае

рецессии 111 (аппроксимальная потеря прикрепления) или

(неправильное

положение

зуба)

классов

по

Miller

не

следует

ожидать обнадёживающих терапевти-

ческих результатов.

Глубокие

прежде всего широкие рецессии невозможно покрыть настолько успеш-

но,

как плоские

узкие поражения.

Направленная регенерация тканей, прежде всего,

при

глубоких

рецессиях,

даёт

по-

ложительные

результаты

более

чем 80%

покрытия.

о.

Успешно используются свободные соединительнотканные трансплантаты, прежде

всего

случае

плоских рецессии.

_!_

> Качество нового зубодесневого соединения:

При направленной регенерации тканей можно ожидать нового соединительноткан-

«3

ного прикрепления.

Заживление раны при использовании остальных методов покрытия рецессии приво-

дит

большинстве

случаев

образованию длинного соединительного эпителия.

Итог: относительно большая поверхность,

которой должна начаться регенерация

(апикально

латерально

от

рецессии), также

случае

лоскута, смещаемого

в на-

правлении коронки, позволяет получить частично новое соединительнотканное при-

крепление

новый цемент корня.

> Увеличение ширины

и,

прежде всего, толщины десны:

При использовании соединительнотканного трансплантата и/или лоскута смещаемо-

го

направлении коронки после предварительного расширения преддверия полости

рта свободным десневым трансплантатом.

Имеет превентивное значение особенно при склонности

поражениям.

Отсутствие

расширения десны после направленной регенерации тканей; рассасы-

ваемая грануляционная ткань

во

время фазы деструкции мембраны вызывает пере-

ходное

утолщение ткани.

Френэктомия

> Хирургическая коррекция губной и щёчной уздечек (рис.

11.42а):

- пластика типа V-Y

- пластика типа Z

- свободный десневой трансплантат (см. с. 211).

> Показания:

- перед или во время ортодонтических мероприятий по закрытию диастемы

- если маргинально расположенные уздечки нарушают:

• проведение эффективной гигиены полости рта

• заживление раны после хирургических вмешательств на пародонте.

> Клиническая методика при пластике типа. V-Y(рис.

11,426-г):

- Дезинфекция

- Анестезия

- Разрезы:

• V-образный разрез вокруг губной уздечки

Хирургические

вмешательства

на

слизисто-десневом

участке

о.

О.

та

го

та

Рис.

11.42.

Френэктомия.

Планированное удаление неправильно

прикреплённой

губной

уздечки,

расположенной

близко

краю

десны

6-г

Пластика типа V-Y, V-образный

разрез

(6);

супранадкостничное

препарирование

слизистого

лоскута

и апикальное

смещение

(в); фиксация швом полученной

вследствие

этого

формы (Y; г)

д-е

Пластика типа Z. Z-образный

супранадкостничный

разрез.

Препарирование

двух треугольных

лоскутов

слизистой

оболочки (д);

репозиция

лоскутов и фиксация их швами (е).

•

супранадкостничное препарирование слизистого лоскута и разделение мышечных

тяг

апикальная мобилизация лоскута и фиксация швом.

> Клиническая методика при

пластике

типа

2 (рис.

11,42д-е):

Дезинфекция

Анестезия

Z-образный разрез на уздечке

Супранадкостничное препарирование

двух

треугольных лоскутов

Репозиция обоих лоскутов

Фиксация швами.

> При использовании обеих клинических методик наложение пародонтальной повязки

не

обязательно.

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци-

онное

лечение.

ІЛ

Окклюзионная

реставрационная терапия

см

Окклюзионная

травма

> Окклюзионные силы

могут

вызвать повреджения разных

структур

гнатодинамической !|

системы: с-* °-

- маргинального и апикального пародонта о

- комплекса пульпа/дентин a>

- жевательной поверхности зубов

- височно-нижнечелюстного сустава s

- нейромышечного аппарата. о

> Причины окклюзионных травм имеют сложное происхождение, проявляющееся в раз- >>

личных комбинациях: s

психические

состояния

напряжения;

они часто вызывают парафункции типа сжа-

тия

или скрежетания зубов о.

окклюзионные

факторы:

преждевременные контакты и интерференции, препят- *

ствия окклюзионного скольжения J.

другие

формы функциональной нагрузки:

нефизиологическая

нагрузка,

напр,

при ю

неправильном выполнении зубного протеза. й

> Экспериментальные исследования на человеческом материале и животных дали

следу-

ющие результаты: ^

- Окклюзионная травма не в состоянии вызвать воспалительные изменения маргиналь-

ного пародонта.

- При избыточных (колебательных) силах прогрессирование имеющегося пародонти-

та может ускоряться.

- Повышенная подвижность зубов влияет на экологические условия в кармане, вы-

зывая чрезмерное, непропорциональное увеличение количества пародонтальных

патогенов.

Примечание:

этиопатогенетическую роль окклюзионной травмы в развитии воспали-

тельных процессов пародонта классифицируют скорее как незначительную.

> Признаки окклюзионной травмы пародонта:

- значительное отклонение

зуба

во время артикуляционных движений

- прогрессирующее увеличение подвижности

зуба.

- расширение периодонтальной щели в области альвеолярного края и также периапи-

кально.

Примечание:

увеличение подвижности

зуба

при окклюзионных препятствиях явля-

ется фактически выражением

физиологической

компенсации

- при повышенной

подвижности зуб может избегать действия избыточных сил во время артикуляции.

> Отклонение коронки

зуба

измеряют

периодонтометром

по Miihlemann. Различают

два типа подвижности

зуба:

Периодонтальная

(начальная)

подвижность

зуба:

при действии незначительных

сил до 1 Н, в результате перемещения

зуба

в периодонтальной щели происходит ли-

нейное

отклонение коронки

зуба

на

0,05-0,1

мм.

Пародонтальная

(вторичная)

подвижность

зуба:

при действии сил до 5 Н корон-

ка

зуба

вследствие деформации и сдавливания альвеолярного отростка отклоняется

на

0,08-0,15

мм. Вторичная подвижность

зуба:

• в зависимости от типа

зуба

(резцы >клыки >премоляры >моляры)

• у детей больше, чем у взрослых

• у женщин больше, чем у мужчин

• увеличивается к концу беременности.

Окклюзионная

реставрационная терапия

Исключение окклюзионной травмы

ходе

лечения пародонтита:

малые ортодонтические мероприятия

g^ -

временное наложение окклюзионной шины для минимизации влияния вредных пара-

с функций

о.

избирательное окклюзионное пришлифовывание зубов

временное

или

постоянное шинирование зубов

стабилизация оставшихся зубов

замещение утраченных зубов

процессе оконча-

Э"

тельного реставрационного лечения.

о. Окклюзионная шина

> Для

кратковременного прерывания парафункциональных привычек

при

натяжении

а. жевательной мускулатуры:

расслабление (релаксация) натяжённой мускулатуры

_[_

стабилизация окклюзии

центральном соотношении

"JJJ

перед избирательным пришлифовыванием; перед обширным реставрационным

мо-

делированием жевательной поверхности.

О Примечание: перед изменением комплекса жевательной поверхности, напр, избира-

^ тельным пришлифовыванием, необходимо провести лечение шинированием.

> Изготовление пластмассовой шины (напр, шина Michigan)

на

верхнюю челюсть

(при

прогении

возможно также наложение шины

на

нижнюю челюсть):

учёт

соотношения височно-нижнечелюстной сустав/основания черепа

во

время

установки модели

частично регулируемом артикуляторе

- обратить внимание

на

незначительное, акцептируемое пациентом увеличение высо-

ты прикуса

- создание

на

поверхности окклюзионной шины точечных контактов

центральной

окклюзии

направление клыка

эксцентрической окклюзии

- возможность скольжения зубов

без

создания окклюзионных препятствий

рамках

принципа

«freedom

centric».

течение первых

трёх

недель постоянно носить шины.

Окклюзионное

пришлифовывание

> Клинический анализ окклюзии позволяет выявить признаки окклюзионной травмы:

- Основным симптомом является прогрессивно увеличивающаяся подвижность

зуба

Другие

признаки: ощутимое

видимое перемещение

зуба

привычной окклюзии

при

изучении движений

артикуляторе.

Примечание: в

случае

сильно расшатанных зубов анализ модели

артикуляторе

не

даёт

никакой полезной информации

наличии окклюзионных препятствий.

> Подвижность

зуба

- это

функция:

- высоты альвеолярного отростка

- ширины периодонтальной щели

- морфологии комплекса корня.

> Необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Примечание:

вследствие

прогрессирующей деструкции кости сильно расшатанные зубы

не

удаётся укрепить

после лечения пришлифовыванием.

> При прогрессирующем пародонтите зубы часто меняют свою позицию:

результате

утраты

связочного аппарата

деструкции костной ткани

зуб

расшаты-

вается.

Окклюзионная

реставрационная

терапия

- Возникающее вследствие этого нарушение окклюзии может вызвать травму тканей

пародонта, при которой зуб во время функциональных движений подвержен посто-

янному

перемещению в том или ином направлении

(«jiggling»)

- Подобные контакты можно заранее устранить пришлифовыванием.

> Избирательное пришлифовывание проводят исключительно

после

завершения лече-

ния

пародонтита:

- устранение окклюзионных контактов в центральной окклюзии

- исключение контактов балансирующих движений

- гармонизация контактов на рабочей стороне.

> Возможные показания для точной коррекции окклюзионной поверхности:

- профилактика и ограничение избыточных парафункций как сжатие и скрежетание

зубов

- стабилизация жевательной поверхности

- коррекции после ортодонтического лечения и перед протезированием

- исключительно редко пародонтальные показания

- Примечание: «идеальная окклюзия», полученная в

результате

избирательного при-

шлифовывания

или ортопедической реабилитации, не

должна

составлять цель сто-

матологического лечения, к которому

следует

стремиться любой ценой.

Временное шинирование зубов

> Повышенная подвижность

зубов

как следствие редукции тканей пародонта не привле-

кает внимания до тех пор, пока окклюзия стабильна и не нарушен комфорт жевания.

> При неблагоприятном соотношении высоты клинической коронки к общей длине

зуба

процессе функции на

участке

Limbus

alveolaris

и верхушки корня

могут

возникнуть

значительные силы

(11.43а,

б): т.н.

вторичная

окклюзионная

травма.

> В подобных

случаях

шинирование

зубов

способствует уменьшению ширины перио-

донтальной щели, поскольку опасно действующие силы распределяются на большее

количество зубов.

О)

о.

го

Рис.

11.43. Вторичная окклюзионная травма.

а При неблагоприятном соотношении длины клинической

коронки

(а) к общей длине зуба (а+Ь) в

процессе

нормального функционирования на участке Limbus alveolaris и апекса могут возникнуть

значительные силы, вынуждающие провести шинирование зуба.

Если инфекция тканей пародонта находится под контролем, то компенсаторные процессы

резорб-

ции

кости на участке Limbus alveolaris и апекса исключают действие

перегрузки,

способствующей

потере

прикрепления. Клинически усугубляется подвижность зуба.

со

гм

Окклюзионная

реставрационная терапия

о.

О.

О)

го

Рис. 11.44. Шинирование 41

и 42

зубов

помощью

композита:

меньший,

но

всё ещё

слегка подвиж-

ный блок,

полученный

результате шинирования,

менее подвержен фрактуре, поскольку зубы

при

-функциональной нагрузке могут компенсаторно

отклоняться. Обеспечена гигиена пародонта.

Показания для временного шинирования зубов:

значительное сокращение удерживающего аппарата

зуба

прогрессирующая подвижность

зуба

угроза потери

зуба

во

время функционирования.

Клиническая методика:

Сблокирование

помощью композитного материала после протравливания большо-

го ареала эмали соответствующего

зуба

смежных зубов;

при

наличии имеющихся

дефектов твёрдых тканей предпочтительны лигатуры шёлковой зубной нитью

или

армирование

проволочной или пластмассовой сеткой.

Создание небольших подвижных единиц (рис. 11.44);

при

объединении более

трёх

зубов возрастает угроза фрактуры; шина разламывается

на

относительно неподвиж-

ном

зубе.

Следует

обратить внимание

на

аспекты окклюзии; при шинировании передних зубов

верхней челюсти может возникнуть недопустимый эстетический

вид.

Необходимо обеспечить соблюдение гигиены пародонта: беспрепятственная чистка

щёткой

для

межзубных промежутков или зубной нитью (Superfloss).

Шины,

не

создающие эстетических

функциональных неудобств,

могут

постоянно

оставаться

situ.

Аспекты протезирования

при

заболеваниях пародонта

Агрессивные формы пародонтита чаще всего вызывают преждевременную потерю

моляров.

Сохранившиеся зубы,

как

правило, имеют повышенную подвижность.

Цель реставрационного лечения наряду

замещением отсутствующих зубов

для вос-

становления

жевательной функции

улучшения эстетического вида заключается

так-

же

стабилизации сохранившихся зубов:

Примечание:

повышенная подвижность зубов

прогрессирующая потеря удержи-

вающего аппарата зубов

не

являются противопоказаниями

для

использования

не-

съёмного зубного протеза.

случае

повышенной подвижности

зуба

после использования

его в

качестве опоры

мостовидного протеза

постоянного шинирования комфорт жевания можно значи-

тельно улучшить.

При незначительном количестве сохранившихся зубов

выраженной подвижности

зубов несъёмный зубной протез часто имеет большие преимущества

по

сравнению

со съёмными конструкциями:

•

более высокая стабильность конструкции

Окклюзионная

реставрационная

терапия

•

лучшее распределение жевательных сил.

У лиц с 6-7-й декады жизни необходимо, прежде всего, учитывать вероятность со-

кращённого

зубного ряда (окклюзия на премолярах) (рис.

11.45а,

б).

случае

одно- или двусторонне укороченного зубного ряда стабилизации окклюзии

можно также достичь благодаря дистальному восполнению:

•

если это возможно, то при изготовлении круговых мостовидных протезов

•

при односторонних мостовидных протезах необходимы по меньшей мере две сбло-

кированные

опоры

•

противопоказанием для изготовления мостовидных протезов является незначи-

тельная способность ретенции опорных зубов

•

с целью предотвращения потери ретенции проводят обширное параллельное пре-

парирование

опорных зубов, но с тенденцией противодействия звену большой

протяжённости.

Учитывая клинические особенности, можно использовать ортодонтическую диста-

лизацию крайнего премоляра, если это способствовало бы изготовлению мостовид-

ного протеза.

Установление несъёмного зубного протеза часто выполняют в сочетании с импланта-

тами.

установлению реставрации приступают через 4-6 месяцев после завершения хирур-

гической фазы лечения пародонтита.

Клиническая

методика

при изготовлении несъёмного зубного протеза для зубов со

о.

О.

о.

го

ГО

го

Рис.

11.45.

Пациентка

обширной

прогрессирующей

деструкцией

кости,

особенно

выраженной

на

верхней

зуб-

ной

дуге.

Завершено

лечение

пародонтита

установлен

зубной

протез.

гч

Окклюзионная

реставрационная

терапия

g значительной подвижностью. Рекомендуется двуэтапная методика, при которой сна-

jjj чала проводится реставрация одного зубного ряда:

s - Монтаж планируемой модели в привычной окклюзии в частично регулируемом арти-

g куляторе с

учётом

соотношения височно-нижнечелюстной сустав/череп.

о. - В некоторых

случаях

регистрация направления передний зуб/клык.

2 - На основании установленной в артикуляторе вспомогательной модели изготовление

* вспомогательного регистратора из быстрополимеризирующегося материала.

Следу-

З"

ет обратить внимание на незначительное увеличение высоты окклюзии с помощью

2 опорного штифта.

о. - Препарирование опорных зубов. Предпочтительная высота коронок препарирован-

^ ных культей более 4 мм для обеспечения максимальной способности ретенции:

о. • выполнимо, как правило, в

случае

длинной клинической коронки

О • иногда сложно избежать девитализации, лечения каналов и установление штифто-

вых конструкций, прежде всего в

случае

опорных

зубов

со значительной диверген-

цией.

™ - Снятие оттиска:

5 • Комбинированный двойной оттиск (силиконовый оттискной материал) с использо-

,_ ванием перфорированной ложки.

•

Примечание:

оттиск из гидроколлоидной массы. Для

зубов

с выраженным обна-

жением корня

существует

высокий риск необратимого термического поражения

пульпы.

• Осторожность при использовании быстроотвердевающих силиконов с полимер-

ной

сеткой или полиэфиров: сложности при выведении оттиска из полости рта и

изготовлении гипсовой модели.

- Альгинатный оттиск противоположного зубного ряда с помощью ложки Rimlock,

- Изготовление контрольной модели и модели противоположного зубного ряда.

- При сильно подвижных

зубах

необходимо изготовить оттиски зубных рядов на вспо-

могательном регистраторе с использованием контрольной модели:

• нанесение цинкоксид-эвгеноловой пасты (напр. Temp-Bond) на регистрирующую

пластинку

• смоченную водой контрольную модель размещают в ещё мягкой пасте

• пасту оставляют для отвердевания.

- Срезают оттиски скальпелем и проверяют точность посадки в полости рта пациента.

- Регистрирующую пластинку пришлифовывают со стороны противоположного зуб-

ного ряда вплоть до момента, когда в положении центральной окклюзии она

дойдёт

до

небольшой перфорации (что обозначает минимальный стоп, увеличивающий высоту

окклюзии).

- Регистрация центральной окклюзии:

• Наносят небольшое количество разогретой термопластической композитной мас-

сы на регистрирующую пластинку со стороны зубной

дуги

нижней челюсти на

участке

центральных резцов.

• Устанавливают нижнюю челюсть в центральное соотношение с помощью реги-

стрирующей пластинки. Стопер в термопластической массе на

участке

передних

зубов

должен нивелировать контакт с регистрирующей пластинкой.

• Пациент должен без

труда

самостоятельно или с помощью врача находить цен-

тральное соотношение в оттисках в термопластичной массе.

• Наносят цинкоксид-эвгеноловую пасту на регистрирующую пластинку на уча-

сток

боковых зубов. Пластинку размещают на верхней зубной

дуге,

фиксируют