Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Окклюзионная

реставрационная

терапия

центральное соотношение.

Без

давления снимают оттиски боковых

зубов

нижней

челюсти

регистрирующей массе.

£:

- После отвердевания регистрирующей массы пластинку снимают. Устраняют перед-

ний

стоп скальпелем, укорачивают оттиски

до

уровня верхушек бугорков.

- Проверка точности посадки контрольной модели

модели противоположной зубной

дуги

- Установка модели верхней челюсти

артикуляторе

использованием лицевой

дуги

согласно зарегистрированным данным.

З"

- Установка противоположной зубной

дуги

помощью центрального регистратора.

- Контроль монтажа моделей

артикуляторе согласно клинической ситуации.

о.

При

изготовлении мостовидного протеза

следует

учитывать риск излома:

- Принимают

во

внимание размеры промежуточного звена, конструкция которого

о.

должна обеспечить соблюдение гигиены пародонта.

Не

допускается пайка; вместо этого планируют замковые крепления (антистрессо-

вое функционирование).

По

возможности целесообразно установление мостовидных протезов

на

крайних

опорных

зубах;

возможны также подвесные протезы,

но это

повышает риск неуспеха.

- Более благоприятная альтернатива

комбинации

имплантатами.

Примечание:

поддесневые края коронок влияют

на

возможность сохранения надлежа-

щего состояния тканей пародонта.

На тех

участках

зубных

дуг, где

эстетические аспекты менее важны, предпочтитель-

но

наддесневое расположение края коронок

(в

некоторых

случаях

после хирургиче-

ского удлинения

коронок).

На

видимых

участках

из

эстетических соображений

следует

искать компромиссы:

• Приемлемыми считаются коронки

технически безупречно обработанными края-

ми

(краевые щели

до 50

мкм)

поддесневым заходом около

0,5 мм.

•

Следует

соблюдать

биологическую

ширину:

расстояние

между

Limbus

alveolaris

реставрационным краем должно составлять

2,5-3 мм;

биологическая ширина

людей

узкими

тонкими дёснами меньше.

•

Примечание: при

пренебрежении биологической шириной

следует

ожидать

по-

тери прикрепления

или

рецидивирующих, часто гипертрофических разрастаний

десны.

Неуспех после установления несъёмных конструкций

для

стабилизации

зубов

пора-

жённым пародонтом вызван практически исключительно техническими

биологиче-

скими

факторами:

- потеря ретенции опорных

зубов

- полом металлического каркаса

- фрактура корня после установления штифтовой конструкции

Примечание:

лучшая предпосылка продолжительного

успеха

любом

случае

кон-

троль инфекции тканей пародонта.

Оценка

факторов

риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем

Общие сведения

> У пациентов с поражением пародонта имеется высокая степень риска возобновления

v инфицирования

пародонтальными

патогенами.

Поэтому после завершения корри-

гирующей фазы необходимо организовать послеоперационную терапию на индивиду-

альной основе, рассчитанную на всю жизнь пациента:

- После фазы хирургии каждую неделю или каждые две недели назначают контроль-

j ные посещения.

§_

- Повторная оценка состояния пародонта через 2-3 месяца. Затем проводят

поддер-

живающую

послеоперационную

терапию

(фаза III лечения пародонтита).

> Оценка степени риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем - это краеу-

гольный камень поддерживающей послеоперационной терапии.

Цель

фазы III:

- расспрос и обследование, ориентированные на факторы риска

- ремотивация пациента, постоянная врачебная поддержка

- своевременное целевое вмешательство при повторном лечении пародонтита

- избегание недолечивания или чрезмерного вмешательства.

ш >

Примечание:

долгосрочный положительный

успех

пародонтологического лечения

большей мерой зависит от качества поддерживающей послеоперационной терапии,

g- чем от проведённых в данном

случае

хирургических вмешательств или использования

3 вспомогательных средств.

Оценка

факторов

риска

^ > В центре внимания большинства хронических заболеваний, обусловленных различ-

jg ными причинами, находится

снижение

вредного влияния, оказываемого отдельными

факторами

риска.

Это, в частности, касается маргинального пародонтита:

(М

Возникновение

прогрессирование

значительной степени определяются фактора-

ми риска:

• факторы риска являются или

частью

причинной

цепи

или

экспонируют

пора-

жённые ткани пародонта

•

Примечание:

после «вспышки» заболевания исключение факторов риска не всегда

приводит к излечению.

- Оценка факторов риска в фазе III лечения пародонтита рассматривается в

трёх

ас-

пектах:

• определение

местного

фактора

риска

• оценка

факторов

риска,

касающихся

отдельных

зубов

• если возможно, оценка

общих

факторов

риска.

Местные

факторы

риска

_^_^__^^_^^_^^_^_^^_^^_^____^_^

Гиперемия

отёк

дёсен - основные симптомы воспаления, которые необходимо об-

стоятельно проанализировать:

- явные признаки воспалительной реакции, прежде всего, в области наддесневой ча-

сти зубодесневых отложений

- поэтому их нельзя рассматривать как диагностические тесты по определению актив-

ности пародонтита.

Кровоточивость

после

зондирования

дна борозды или кармана вплоть до его дна

(рис.

12.1а,

б):

- Просто определяемое местное проявление воспаления.

Оценка

факторов

риска,

сотрудничество

пациентом

решение

проблем

Рис.

12.1.

Крототочивость

после

зондирования.

Клиническое

отсутствие

воспаления

Профузная

кровоточивость

после

зондирования

дистального

участка

кармана

зуба.

Неболь-

шая

точечная

кровоточивость

дистальных

участков

41 и 31

зубов.

Частая

кровоточивость

после

зондирования

является

менее

чувствительным,

но

специфическим

тестом

выявления

активности

пародонтита

после

успешного

терапевтического

лечения.

Использование калиброванного на давление зонда (около 0,25 Н, напр. ClickProbe)

позволяет получить адекватную информацию о местном воспалительном процессе

на

участке десны.

Зондирование кармана как

диагностический

тест

потери прикрепления во время

поддерживающей послеоперационной терапии:

высокая

частота

кровоточивос-

ти

вследствие

зондирования:

•

исследование, определяющее низкую чувствительность (относительно часто

ошибочно отрицательные результаты), но относительно высокую специфичность

(редко ошибочно положительные результаты)

•

постоянная кровоточивость после зондирования повышает степень риска потери

прикрепления

в 2-3 раза; отсутствие кровоточивости после зондирования свиде-

тельствует

о стабильных

результатах.

Гнойный

экссудат:

•

ранее определяемый как симптом альвеолярная пиорея; обозначает экссудат, со-

держащий большое количество полиморфноядерных гранулоцитов

•

редко диагностируют в период поддерживающего послеоперационного лечения;

вследствие недостаточной чувствительности (большое количество ошибочно от-

рицательных результатов) не является прогностическим показателем

•

наличие гнойного экссудата всегда предусматривает проведение терапевтических

мероприятий.

Увеличение

глубины

карманов:

часто после лечения пародонтита глубина карманов

превышает 3 мм. Необходимо проведение дифференциальной диагностики:

Увеличение глубины карманов вследствие образования

длинного

соединительного

эпителия

после хирургических вмешательств на пародонте: отсутствие воспали-

тельных изменений, в частности, кровоточивости после зондирования.

Увеличение глубины карманов: воспалительные изменения, в частности кровоточи-

вость после зондирования.

Значительное повышение степени риска последующей потери прикрепления име-

ется только в

случае

сохранения пародонтальных карманов, кровоточивости после

та

о.

та

з-

та

со

о.

та

го

та

гм

Оценка

факторов

риска,

сотрудничество

пациентом

решение

проблем

g зондирования.

с - Поэтому необходимо тщательное ведение документации: при кровоточивости во

Q- время зондирования его

глубину

подчёркивают, например, (красным) (сравн. рис.

7.6).

!§

> Местное обнаружение

пародонтальных

патогенов:

- Если количество A. actinomycetemcomitans > 10

и количество P.

gingivals

> 10

, то

степень риска местной потери прикрепления значительно возрастает.

•J - Проведение микробиологических тестов на отдельных поверхностях

зубов

требует

g- высоких затрат.

g >

Открытые

фуркации

значительно

ухудшают

прогноз поражённого

зуба,

особенно

v при сопутствующей повышенной подвижности

зуба.

g > Персистирующие костные карманы обозначают незначительный (около 30%) рост

степени риска последующей потери прикрепления.

го

Факторы

риска,

относящиеся

зубам

2 > Процент

поверхностей

зубов,

покрытых

зубными

отложениями

(после окрашива-

ния

специальным веществом); процент

кровоточащих

десневых

единиц

после зонди-

g- рования:

j=1

- Во время поддерживающей послеоперационной терапии выдвигаются высокие тре-

бования

к личной гигиене полости рта пациента.

Примечание:

у пациентов с большим участком зубов, покрытых зубной бляшкой, не

следует

рассчитывать на прекращение прогрессирования пародонтита.

«о

Процент кровоточащих десневых единиц после зондирования отображает динамику

го

воспалительного состояния

тканях пародонта.

- Соотношение

двух

параметров

полнее отображает степень риска последующей

потери прикрепления (напр, показатель кровоточивость/зубная бляшка):

•

меньший процент поверхностей зубов, покрытых зубной бляшкой,

но

более высо-

кий

процент кровоточивости после зондирования: высокая степень риска

•

высокий процент наддесневых зубных отложений

при

низких показателях крово-

точивости после зондирования: скорее низкая степень риска

•

Примечание:

при

сравнении количества зубных отложений

курящих

лиц, как

правило,

выявляют большее количество отложнений зубного камня,

чем у

неку-

рящих. Кровоточивость после зондирования

курящих проявляется значительно

реже: этот маскирующий эффект курильщика может повлечь

за

собой ошибочную

оценку степени риска.

> Количество

остаточных

карманов,

количество

открытых

фуркации:

- Увеличение экологической ниши для облигатных анаэробных пародонтальных пато-

генов.

Примечание:

многочисленные сохранённые пародонтальные карманы > 5 мм и откры-

тые, леченные неадекватно фуркации повышают риск пародонтита для

всех

зубов.

> Внутриротовое заселение полости рта

пародонтальными

патогенами:

- Проба тестирования

четырёх

наиболее глубоких карманов может

дать

информацию

колонизации полости рта определёнными пародонтальными патогенами: напр. А.

actinomycetemcomitans, P.

gingivalis,

P.intermedia,

B.forsytus

и T.denticola.

- Получение информации, в частности, при:

• агрессивных формах

• тяжело поддающемуся лечению хроническом пародонтите

Оценка

факторов

риска, сотрудничество с пациентом и решение проблем IN

• подтверждении персистирующей инфекции полости рта A. actinomycetemcomi- §:

tans имеет прогностическое значение, прежде всего, при агрессивных формах j^

периодонтита. g-

- Примечание: не

следует

провидить рутинное микробиологическое тестирование.

Необходимо оценить получение информации сравнительно с затратами. <в

>•

Утрата

зубов

вследствие пародонтита.

Риск

потери остальных

зубов

повышается, если

вследствие воспалительного пародонтита утрачено значительное количество зубов: §

- Примечание: решение за и против удаления

зуба

не может приниматься исключи- •*

тельно на основании возможности его сохранения. g-

- Поэтому необходимо тщательно проанализировать поводы к его удалению. g

Возрастная

деструкция

альвеолярного

отростка:

- Высокая степень риска последующей потери прикрепления при прогрессирующей, g

генерализированной

деструкции альвеолярного отростка у пациентов молодого воз-

раста. го

- В

противоположность

этому

пациентов среднего

пожилого возраста

существу-

ет только незначительный риск

ограниченной деструкцией кости.

> Комплексное ортопедическое лечение создаёт

ряд

факторов

риска,

которые необхо-

димо регулярно анализировать:

окклюзионная нестабильность,

частности, увеличение подвижности

зубов

в»

подверженность конструкции излому; требования

соблюдению гигиены полости

рта

фрактуры

зубов

эндодонтические проблемы.

Общие

факторы

риска 0

> Агрессивные и ранние формы маргинального пародонтита во время поддерживающей ?!

послеоперационной

терапии

следует

расценивать иначе, чем хронические процессы:

- генетическое предрасположение (сравн. табл. 7.4)

- персистирующая инфекция с трудноисключаемыми пародонтальными патогенами,

напр.

A. actinomycetemcomitans.

> Некоторые системные заболевания являются важным фактором риска пародонтита:

- Поэтому важно: постоянная актуализация анамнеза, в частности, у пациентов стар-

шего возраста

- В

ходе

поддерживающей послеоперационной терапии необходимо сотрудничество с

врачами

других

специальностей:

• метаболический контроль сахарного диабета

• в некоторых

случаях

гормональная субституция при подтверждении остеопороза

вследствие климакса

• тесное сотрудничество с лечащими врачами в

случае

ВИЧ-инфекции.

> Постоянное снижение факторов риска при курении сигарет:

- опрос и документирование, касающаяся вредной привычки курения (см. табл. 8.4)

- врачебная консультация и оказание помощи, если имеется возможность

убедить

па-

циента

бросить курить.

Сотрудничество

с пациентом

> Известные и предположительные факторы риска возникновения и прогрессирования

маргинального пародонтита (табл. 12.1) можно наглядно представить на многопараме-

ІО

Оценка

факторов

риска, сотрудничество

пациентом

решение проблем

Таблица

12.1

Известные

предположительные факторы риска возникновения

прогрессирования

маргинального

пародонтита

(С

та

о.

О)

та

Cβ

та

ГО

та

Факторы

риска

Примеры

Относительный

показатель

риска

Этиологические

факторы

Генетическое

предрасположение

Медикаменты

Поведение

Второстепенные

переменные

Системные заболевания

Подверженность внешним факторам

Социально-экономические

факторы

• Плохая гигиена полости

рта

• Пародонтальные патогены

actinomycetemcomitans

- P.gingivalis

- B.forsytus

• IL-1-генотип

• Рсу-кІІІа-131-Р/Н-полиморфизм

• Рсу-КШЬ-ЫА1-МА2-полиморфизм

• Иммуносупрессивные

- Циклоспорин

- Tacrolimus

• Антагонисты Са

• Эмоциональное преодоление стресса

• Возраст

•

Пол

• Раса

• Сахарный диабет

• Остеопения/остеопороз

Курение

табака

• Образование

• Материальные возможности

2-20

2,5-19

1,5-2

С возрастом!

М>Ж

Африканцы

азиаты жавказцы

2,8-3,4

2,5-6

трической диаграмме (рис. 12.2):

- Визуализация индивидуальных факторов риска

- Облегчение коммуникации

пациентом:

• мотивация

новому улучшению гигиены полости

рта

•

некоторых

случаях

изменение отношения

курению

- Согласование

планирования

дальнейших терапевтических действий:

Примечание:

общие факторы риска,

также относящиеся

зубам

должны быть

представлены

на

отдельных диаграммах.

Решающим фактором продолжительного сотрудничества

пациентом является обсто-

ятельный анализ возможности проведения предложенного плана лечения.

Рис.

12.2. Многопараметрическая диаграмма

фак-

торов

риска

для

определения мультифакторных

заболеваний.

Отдельные секторы представляют

комплексы

различных факторов (сравн. табл. 12.1).

Полигональные линии соединяют умеренную,

среднюю

высокую степени

риска.

Таким образом

можно

наглядно представить индивидуальные

факторы риска (noTonetti, 1998).

r>.

Оценка факторов риска, сотрудничество

пациентом

решение проблем

г»

Решение проблем,

вызванных

факторами риска

> Одночасовое контрольное посещение:

Обследование

(около 15 минут): <и

• сбор фактического анамнеза к

• внутриротовое с особым

учётом

периодонтологического обследования (см. рис. і

7.6и7.11)

• оценка факторов риска. §•

- Обстоятельная

консультация

врача

(около 15 минут): g_

• при необходимости мотивация более эффективной гигиены полости рта £2

• в некоторых

случаях

оказание помощи по отвыканию от курения g

• обсуждение дальнейших действий. 5

Активные

мероприятия

(около 30 минут): °

• наддесневой скейлинг

• поддесневой скейлинг только при глубине карманов > 3 мм и кровоточивости после д

зондирования.

Примечание:

поддесневой скейлинг в плоских карманах способствует потери 2

прикрепления;

частое удаление

твёрдых

тканей может вызвать гиперчувствитель-

ность g-

• особое внимание

следует

уделить

тщательному очищению открытых фуркаций Ч

(после местной анестезии, с помощью ручных, ультразвуковых или пневматиче- о

ских инструментов) і

• полирование полировальной пастой; местное фторирование гелем с высоким со- =

держанием фтора. го

> Хирургическое вмешательство

на

участке

тканей пародонта, напр,

при

наличии четы-

го

рёх карманов глубиной более

мм, проводят

во

время очередного посещения.

> Контрольные посещения

зависимости

от

индивидуальных факторов риска:

- При

высокой

степени

риска

с интервалом 2-3 месяца:

• комбинированные общие и поведенческие факторы риска

• дорогостоящая процедура лечения и протезирования при пародонтите

• постоянный

учёт

возможности рецидива пародонтита

• процент пациентов в пародонтологической практике, не превышающий 10%.

- При

средней

степени

риска

контрольные посещения с интервалом 4-6 месяцев:

• единичные факторы риска, контролируемые надлежащим образом

• в стоматологических практиках, осуществляющих пародонтологическое лечение,

пациенты этой группы составляют около 60%.

- При

умеренной

степени

риска

достаточны контрольные посещения раз в год.

Примечание:

избегать перелечивания, способствующего потере доверия пациента.

да

Антибиотики

противогрибковые средства

§ Антибиотики

для

системного применения

> Антимикробная терапия основана

на

инфекционном характере преимущественно

воспалительных заболеваний пародонта, вызванных ограниченным количеством

бак-

терий.

Различие

между:

Целевой,

т.е.

микробиологически

ориентированной

химиотерапией после обнару-

х жения возбудителя

Эмпирически

ориентированной

химиотерапией.

Пародонтальные инфекции

не

относятся

угрожающим жизни заболеваниям

и в

боль-

шинстве

случаев

их

можно лечить

без

применения антибиотиков:

- Примечание:

при хроническом маргинальном пародонтите

не

проводят эмпирически

ориентированную химиотерапию.

«- - При

агрессивных

и не

поддающихся лечению пародонтитах микробиологическая

диагностика

(см. с. 118)

способствует целевому применению антибиотиков.

Обо-

снованное

применение

учитывает:

• возможность

возникновения

устойчивости

•

токсичность

антибиотиков

•

угрозу

сенсибилизации.

> Перед проведением поддерживающей системной антибиотикотерапии

поверхности

зубов

механическим способом необходимо

удалять

биоплёнку, затем провести скей-

линг

сглаживание поверхности корня:

- Структурированная бляшка

на

участке

кармана толщиной

до 0,4

мм. Проникновение

антибиотика сквозь

такую

толщину

на

поверхность корня маловероятно.

Ввиду

большого количества бактерий

пародонтальных карманах антибиотики

десневой жидкости должны иметь высокую концентрацию.

- Метаболизм

способность бактерий

делению

биоплёнке значительно ограниче-

ны.

Минимальные подавляющие концентрации антибиотиков выявляют действие

100-1000

раз

превышающие величины, полученные

при

выращивании

культур.

-Вследствие

этого возникает высокая опасность развития устойчивости.

Цели

поддерживающей системной антибиотикотерапии следующие:

- сокращение или исключение специфических пародонтальных патогенов

по

возможности минимальное изменение физиологичной флоры

- предотвращение дополнительной инфекции.

> Показания:

- Агрессивные (рис. 13.1), особенно ранние формы пародонтита

Не

поддающийся лечению хронический пародонтит (рис.

13.2)

- Некротический язвенный гингивит/пародонтит, особенно сопровождаемый повы-

шенной

температурой и/или лимфаденитом

- Пародонтальный абсцесс, особенно сопровождаемый повышенной температурой

и/или

лимфаденитом

- Тяжёлые формы генерализированного пародонтита при системных заболеваниях:

• дисфункции нейтрофильных гранулоцитов

• сахарном

диабете

•

ВИЧ-инфекции,

если количество клеток CD4> 200/мм

- Показания

для

профилактики антибиотиками см.

с. 134.

При

хроническом пародонтите прежде всего необходимо проверить возможность

предотвращения инфекции традиционным терапевтическим лечением; обстоятельный

о*

Антибиотики и противогрибковые средства

го

О-

пз

[

Рис. 13.1. Диаграмма возможности применения местной или поддерживающей системной антибио-

тикотерапии при агрессивном пародонтите с использованием инструментальной обработки. Учи-

тывают

дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (напр, злокачественные забо-

левания, гистиоцитоз Лангерганса, заболевания слизистой оболочки полости рта, воспалительные

изменения, связанные с коррозионными процессами

металлов

и т.п.).

Рис. 13.2. Диаграмма возможности применения местной или поддерживающей системной антибио-

тикотерапии при хроническом пародонтите

анализ

при

относительном

неуспехе:

Достаточна

ли

гигиена

полости

рта?

Проводилось

ли

соответствующее

лечение

фуркаций?

Курит

ли

пациент?

Имеется

ли

системное

заболевание?

Антибиотики

противогрибковые средства

Требования

антибиотикам, применяемым

для

лечения пародонтита

качестве

под-

держивающей терапии:

Специфичность:

по

мере возможности

не

назначать антибиотики, применяемые

общей медицине как резервные.

Эффективность:

микробиологическая диагностика (напр, идентифицированный

бактериальный штамм)

определением устойчивости. Предпочтительнее скорее

бактерицидное,

чем бактериостатическое действие антибиотиков.

Субстантивность:

месте действия

(в

пародонтальном кармане) соответствую-

щая

достаточная концентрация антибиотика.

Безопасность:

низкая токсичность, незначительный риск сенсибилизации.

- Возможность

перорального

применения:

для амбулаторных пациентов

не

рекомен-

дуется приём антибиотиков парентерально или введение внутримышечно.

Стабильность.

В качестве поддерживающей терапии (табл.

13.1)

маргинального пародонтита

ис-

пользуются следующие антибиотики. Следует учитывать соответствующие противо-

показания:

- Пенициллин:

• нарушает синтез стенок клетки бактерии

• эффективный

vitro

большинству пародонтальных патогенов

•

кармане, как правило, имеется достаточная концентрация бета-лактамазы (пени-

циллиназы),

расщепляющей бета-лактамазное кольцо пенициллина

подавляющей

таким

образом его эффективность; вырабатывается некоторыми пародонтальными

патогенами.

•

Примечание:

при

использовании пенициллина, активность которого снижается

под действием бета-лактамазы, нелечённый пародонтит может обостриться;

воз-

можно

образование множественных пародонтальных абсцессов.

- Пенициллин,

ингибирующий

бета-лактамазы:

• широкий спектр действия препарата группы пенициллина амоксициллина сочета-

ется

действием клавулановой кислоты, содержащей бета-лактамазное кольцо,

Таблица

13.1 Рекомендуемые дозы

для

поддерживающей системной антибиотикотерапии

Антибиотик Дозы для взрослых (70

кг)

П род о

те

ьность

приёма(дни)

Тетрациклин

•

Тетрациклин-НСІ

• Доксициклин-НСІ

• Миноциклин-НСІ

Метронидазол

Амоксициллин

клавулановой

кислотой (Augmentan) (Амоксиклав)

Ципрофлоксацин

Ацитромицин

Клиндамицин

Комбинации:

• Метронидазол плюс

• Амоксициллин

• Метронидазол плюс

• Ципрофлоксацин

4х250мг/д

14-21

200 мг/д, затем

100 мг/д

1,13-20

200 мг/д

14-21

3x400 мг/д

7-Ю

х 500

мг/д

7-Ю

500 мг/д

300 мг/д

2x250 мг/д

3x400 мг/д

7-Ю

х 500

мг/д

2x500 мг/д

7-Ю

х 500

мг/д