Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Направленная

регенерация

тканей

Таблица

11.5 Требования к

мембранам,

используемым

для

направленной

регенерации

тканей

Требования

Примечания

Безопасность

Биосовместимость

Плотное

закрытие

пришеечного

участка

зуба

Адаптация

на участке

альвеолярного

отростка

Удержание

месте

наложения и

стабилизация

Интеграция

тканями

Проницаемость

для

тканевой

жидкости

факторов

роста

Продолжительность

функционирования

Простое

использование

Разрешение

компетентных

служб

(американская

FDA,

соответствующие

национальные или

международные

ведомства

по

допуску

материалов)

Материал

не

должен

быть

токсичным

и не

должен

вызы-

вать

иммунологических

или воспалительных

реакций

По

мере

возможности

швы включены в

структуру

мем-

браны

Прилегание

материала к

кости

Отсутствие

прогиба

над

участком

дефекта.

Натяжение

мембраны

должно

достаточно

стабилизиро-

вать

участок

раны.

Вследствие

срастания

соединительной

ткани

с внешней

поверхностью

мембраны

настоящее

время

обсуждается

Минимально

6 недель,

предпочтительно

более

продол-

жительное

время

резорбции

о.

а.

<и

а.

(С

Мембраны

первого поколения из политетрафторэтилена (ePTFE, материал Gore-Tex)

по-прежнему используются в регенеративном лечении пародонта:

их необходимо

удалить

через 4-6 недель во время повторного вмешательства

опасность инфекции вследствие бактериальной колонизации поверхности мембраны

тенденция прогиба мембраны над участком костного дефекта

дальнейшие исследования по использованию усиления мембран титаном, что созда-

ёт условия для регенерации тканей также при горизонтальной деструкции кости.

Использование

рассасываемых мембран исключает повторное вмешательство по их

удалению. Клинически подтвердились результаты, сходные с использованием нерас-

сасываемых мембран:

человеческий коллаген, напр, лиофилизированная твёрдая оболочка Dura mater (ал-

логенный

материал) или ксеногенный бычий коллаген:

•

неконтролированное быстрое рассасывание

•

эти материалы возможно иммуногенные; не исключается гиперчувствительность к

собственному коллагену

•

остаточный риск передачи болезней.

Полигликолид, полилактид или сополимер из этих алифатических полиэстеров (Reso-

lut

Regenerative

Material, Guidor Matrix

Barrier,

Vicryl-сетка):

•

биосовместимые, безопасные материалы

•

особая конструкция гарантирует стабильность мембраны и тканевую интеграцию

•

достаточная продолжительность

функционирования,

иногда до 6 месяцев.

Показания

Направленная

регенерация тканей значительно

улучшает

местную морфологию де-

фекта,

а также функцию и прогноз отдельных зубов.

гм

Направленная

регенерация

тканей

Таблица 11.6 Некоторые виды искусственных мембран для направленной регенерации тканей

Материал

Состав

Натяжение,

функция

сохранения

места

Биологи-

ческая

де-

струкция

Тканевая

интегра-

ция

Примечания

о.

та

ЯЗ

Gore-Tex

Periodontal

Material

Gore-Тех Perio-

dontal

Materi-

al,

усиленный

титаном

Vicryl Parodon-

tal сетка

Mempol

Resolut Rege-

nerative Ma-

terial

Gore osseo-

quest

Antisorb

Guidor Matrix

Barrier

Растянутый по-

литетрафторэ-

тилен

(ePTFE)

e-PTFE,

усилен-

ный титаном

Полигликолид/

Полилактид (9:1)

Полидиоксанон

Полигликолид/

Полилактид

Полигликолид/

Полилактид/

Триметилен-

карбонат

Поли-РЬ-лактид

в биосовмести-

мой

балке из

Ы-метил-2-пир-

ролидона

Поли-DL-

лактид/Поли-L-

лактид, ацетил-

трибутилцитрат

как

мягчитель

Достаточно

хорошая

Очень

хорошая

Нет

Хорошая

Нет

Да

Едва

за

метная

Едва

за

метная

Едва

за

метная

Да

Едва

за

метная

Да

До

настоящего времени

самый продолжительный

клинический опыт

Для покрытия рецессии; воз-

можно использование для

лечения горизонтальной де-

струкции кости

Тканевые барьеры рассасы-

ваются в течение 1-3 месяцев

Особая структура на внеш-

ней поверхности мембраны

должна обеспечить тканевую

интеграцию

Рассасывание начинается

через 4 недели и завершается

в течение б месяцев

Продолжительность функ-

ционирования более 6 меся-

цев. Использование прежде

всего

для направленной

регенерации

кости.

Двухслойная мембрана с

большими перфорациями на

внешней поверхности

для соединительнотканной

интеграции и с меньшими

перфорациями на внутрен-

ней стороне для проницае-

мости

тканевой жидкости

Мембрана изготовляется ин-

дивидуально. Вначале жид-

кая фаза отвердевает под

воздействием тканевой жид-

кости,

возможна хорошая

адаптация к дефекту ткани.

> При

некоторых

поражениях

пародонта

можно

прогнозировать

получение

лучших

ре-

зультатов

прикрепления

сравнительно

традиционными

методами:

2-3-стенные

костные

карманы

минимальной

глубиной

4 мм

фуркации

степени

на

буккальной

лингвальной

поверхностях

моляров

нижней

челюсти

фуркации

степени

на

буккальной

поверхности

моляров

верхней

челюсти

костные

дефекты

после

оперативного

удаления

зубов

мудрости

глубокие

рецессии

дёсен

I или II

классов

по

Миллеру.

Противопоказания

Общие

противопоказания:

системные

заболевания

риском

оперативных

вмешательств

Направленная

регенерация

тканей

о»

недостаточная гигиена полости рта

злоупотребление курением табака.

Особые противопоказания касаются неблагоприятной морфологии дефекта:

горизонтальная деструкция костили одностенные костные карманы

различные костные поражения на

участке

многокорневых зубов:

•

поражение фуркаций III степени

•

поражение фуркаций II степени на мезиальных и дистальных поверхностях моля-

ров верхней челюсти

•

поражение фуркаций премоляров и

зубов

мудрости (обоснованные исключения)

Рецессии III или IV классов по Миллеру

зубы

«безнадёжно»

поражённым пародонтом:

•

отсутствие

периодонтальных тканей со способностью к пролиферации

•

значительно повышенная подвижность

зуба,

препятствующая нормальному за-

живлению раны.

Клиническая

методика

Следует

стремиться к максимальному сохранению мягких тканей для покрытия мемб-

раны:

Дезинфекция

Анестезия

Направление разреза:

•

разрез строго внутри пародонтального кармана

•

по возможности модифицированный лоскут по Cortellini et al.

(1995)

с сохранени-

ем сосочков(рис.

11.21)

•

в определённых

случаях

вертикальные боковые разрезы относительно дефекта, на

расстоянии ширины

зуба.

Препарирование слизисто-надкостничных лоскутов; полное обнажение костного

дефекта.

Кюретаж грануляционной ткани.

Тщательный скейлинг и сглаживание поверхности корня или кондиционирование

корня,

напр,

лимонной кислотой, раствором тетрациклина или

ЭДТА.

Выбор соответствующей мембраны и её припасование. Мембрана должна полнос-

тью покрывать дефект и выступать на 2 мм (рис.

11.20а,

б).

Плотная фиксация мембраны петельным швом на смежных

зубах.

Удлинение лоскута после осторожного разделения надкостницы.

Лоскут

фиксируют без натяжения горизонтальными и вертикальными матрацными

швами над мембраной (рис.

11.21а-е,

11.22);

следует

соблюдать продолжительный

срок

наложения швов.

Рис.

11.20.

Размещение

припасованной

мембраны

над

комбинированным

одно-,

дву- и

трёхстенны-

ми

костными

карманами.

Фиксация

на

смежных

зубах.

О.

Я.

га

ГО

га

Направленная

регенерация

тканей

о.

го

Рис.

11.21.

Модифицированный лоскут с сохранёнными сосочками (Cortelliniet al., 1995).

а Серповидный разрез для сохранения палатинального сосочка

б Мобилизация сосочка

в Размещение усиленной титаном мембраны. Затем следует разделение надкостницы с буккальной

стороны с целью удлинения буккального лоскута без натяжения

Горизонтальным матрацным швом широко охватывают сосочек с палатинальной стороны

Буккальный лоскут фиксируют поверх мембраны

е Вертикальным матрацным швом полностью закрывают рану.

Рис. 11.22. Трёхстенный кост-

ный карман,

а Трёхстенный костный

карман на участке 34 зуба.

Направленная регенерация

тканей с применением

мембраны

e-PTFE

6 Состояние через три года

после операции. Костный

карман наполнен костной

тканью почти на 70%;

стрелка

«<—»

обозначает

дно костного дефекта.

Дополнительные

узловатые

швы тонким шовным

материалом

(5/0) для

лучшей

адап-

тации

краёв

раны.

Послеоперационное

лечение

Необходимо

разъяснить

пациенту

трудности

процесса

заживления раны.

> Послеоперационная противоинфекционная профилактика:

- Нет

необходимости

повседневной

профилактики антибиотиками.

- Пациент

дважды

день

течение

4-6

недель

проводит

полоскание

0,1-0,2%

раство-

ром

хлоргексидина

(СХН). Не

использовать

зубную

щётку

на

оперативном

участке.

- В

течение

первых

недель

контроль заживления раны

через

каждых

2-3 дня. При

Направленная

регенерация тканей

необходимости осторожное удаление зубной бляшки

на

участке края десны.

- При

обнажении мембраны пациент должен дважды

день апплицировать

хлор-

гексидин-гель. Ни

коем

случае

не

пытаться проводить вторичное покрытие.

Удаление швов через

4-6

недель.

> В

случае

имплантации нерассасываемой мембраны хирургическое удаление

её

прово-

дят через

4-6

недель:

разрез внутри кармана после местной анестезии

создание небольшого слизисто-надкостничного лоскута

рассечение петлевидного

шва

удаление мембраны

помощью пинцета

осторожный кюретаж внутренней стороны лоскута

помощью универсальной

кю-

ретки.

репозиция

фиксация лоскута межзубными узловатыми швами

если невозможна репозиция лоскута,

то в

межзубных промежутках

следует

размес-

тить свободный десневой трансплантат

для

защиты регенерированных тканей

(см. с.

211).

Критическая

оценка

> Не

следует

поощрять чрезмерных ожиданий пациента:

Направленная регенерация тканей

ни в

коем

случае

не

является «последним шансом»

для сохранения

зуба.

о.

О.

СП

пз

Рис. 11.23. Сравнительное исследование (Cortellini et al., 1995) послеоперационных результатов при

наличии костных карманов через 12 месяцев после применения рассасываемых (Resolut) и нерас-

сасываемых

(e-PTFE)

мембран для направленной регенерации тканей и традиционной лоскутной

операции (модифицированный лоскут по Видману). При направленной регенерации тканей сопо-

ставимые результаты получения прикрепления в среднем около 5 мм, преимущественно на участке

костного

кармана (•). Менее успешные результаты в

случае

проведения традиционной лоскутной

операции (в среднем более 2 мм). Мембраны типа

e-PTFE

вызывали

меньшие рецессии (•); «И»

обозначает глубину зондирования.

Направленная

регенерация тканей

о.

га

Представленный оперативный метод в настоящее время в повседневной практике

используется ограничено:

•

довольно сложная техника

•

не всегда прогнозируемый удовлетворительный послеоперационный

результат

•

весьма ограниченный диапазон показаний.

Возникновение не всегда прогнозируемых, преимущественно восстановительных

процессов на участке раны:

•

возможно недостаточное сцепление новообразовавшегося цемента с поверхностью

корня

•

образование клеточного цемента собственных волокон не имеет функционального

значения.

Несмотря на это, получены многочисленные благоприятные результаты клинических

исследований (рис. 11.23).

В настоящее время всё большее значение приобретает комбинированное лечение с

использованием аутогенной кости из банка кости.

Лечение поражений фуркации ?-

Общие сведения

> Терапевтическое лечение пародонтита на участке фуркации вызыет большие труд-

ности вследствие затруднительного доступа и морфологической специфичности упо-

мянутых структур. Если пародонтит охватывает участок фуркации, это резко

ухудшает

прогноз сохранения зуба.

> В зависимости от типа зуба и степени поражения фуркации, а также многих других

общих факторов (течение пародонтита, возраст, состояние здоровья, готовность па-

циента к сотрудничеству и т.д.) различают

терапевтические

методы

лечения:

консервативные

методы,

т.е. механическая обработка инфицированной поверх-

ности корня с/без одонтопластики

резекционные

методы:

ампутация корня, гемисекция, премоляризация, туннелиро-

вание

пародонтальная

регенерация.

Основные

морфологические понятия

Анатомический

комплекс

корня

(рис.

11.24а-в):

часть зуба, расположенная апикаль-

но

от границы эмаль/цемент.

Конус

корня: постоянная морфологическая единица. Два или более конусов могут рас-

щепляться на определённой высоте корня.

Компоненты

корня

(касается исключительно моляров):

- Комплекс корня моляров верхней челюсти состоит из трёх компонентов корня

- Комплекс корня моляров нижней челюсти состоит из

двух

компонентов корня

- Каждый компонент корня состоит из

двух

или максимально трёх конусов корня.

Расщеплённые

структуры:

- Фуркация - межкорневое пространство, образовавшееся в результате полного раз-

деления конусов корня или корней

Межкорневая

борозда

образуется при неполном разделении.

Рис. 11.24.

Анатомический

комплекс корня.

а Комплекс корня (1) -

часть

зуба, расположенного

апикально

границе

эмаль/цемент.

Основа

кор-

ня (2) -

часть

комплекса корня от границы

эмаль/цемент

до фуркации.

Степень

разветвления: соотношение расстояния (1) между

фуркацией

и верхушкой корня к шееч-

но-верхушечному

расстоянию (2) комплекса корня;

полное

разделение

корней (О): межкорневое

пространство (фуркация); структура

разветвления

неполным

разделением (корневая борозда,

белая

стрелка).

Степень

дивергенции корней.

о:

о;

О.

го

Лечение поражений

фуркации

g >

Основа

корня:

часть комплекса

корня,

расположенная в направлении коронки относи-

£: тельно фуркации.

^ >

Вход

фуркацию:

переход

между

вертикальной и горизонтальной частями межкорне-

с вого пространства.

g. >

Свод:

крыша фуркации.

2 >

Степень

разветвления

двух

конусов корня или

двух

корней: максимальное фуркаци-

g онно-апикальное расстояние относительно максимального шеечно-апикального от-

З"

резка корней.

2 >

Степень

дивергенции:

угол,

образовавшийся

между

пришеечными половинами

двух

о. конусов корней или

двух

корней.

о.

Структуры

на участке

фуркации

* > На

входе

в фуркации часто расположены

парапластические

эмалевые

образования

_|_ (продукты отщеплённого эмалеобразующего органа эпителиального влагалища Герт-

"JU

вига), которые способствуют пролиферации бактерий, при одонтопластике их необ-

Я ходимо удалить:

О -

Эмалевые

шпоры,

классифицируют по величине:

^ • класс I - небольшие фрагменты на участке основы корня

• класс II - шпоры средней величины, простирающиеся до самого

входа

в фуркации

• класс III - обширные ланцетообразные очаги, охватывающие собственное про-

странство фуркации.

- Эмалевые островки, эмалевые капли и эмалевые перлы.

> Чётко выраженное образование цемента (клеточный цемент смешанных волокон) на

участке фуркации:

- переменная высота гребня цемента на двухкорневых премолярах

- срединное утолщение цемента на молярах нижней челюсти в мезиодистальном на-

правлении

- Т-образное утолщение цемента на молярах верхней челюсти.

Редко

встречаемый

микрорельеф

также способствует бактериальной колонизации:

- углубления, ниши

- дополнительные пульпарные каналы

- тупиковые отверстия.

Консервативное лечение поражений

фуркации

> Инструментальная обработка поверхности

корня,

преимущественно в

ходе

лоскутной

операции:

- кюретки (напр. Columbia 4R/4L, Langer

SL17/18,

специальные кюретки для фурка-

ции

SQMD1.SQBL1, рис.

11.25а,

б)

- в некоторых

случаях

файлы Хиршфельда (Hirschfeld)

- ротационные инструменты с мелко- (40 мкм) и микрозернистым (15 мкм) алмазным

покрытием

- пневматические устройства, т.н. воздушные скейлеры (airscaler)

> Показания:

- поражение фуркации I степени и начальная стадия фуркации II степени

- эмалевые шпоры и эмалевые перлы.

> Консервативные мероприятия при прогрессирующем поражении фуркации только

временно

улучшают

ситуацию:

Лечение

поражений

фуркации

£2

Рис.

11.25.

Специальные

кюретки

Quetin

шириной

1,3

мм

(а) и 0,9 мм (6) для

осно-

вательной

обработки

свода

фуркации

- При прогрессирующем поражении фуркации после традиционных хирургических

вмешательств на пародонте не

следует

рассчитывать на получение горизонтального

прикрепления

• ограниченный

доступ

к фуркации

• возможность быстрой повторной бактериальной реколонизации.

- Поэтому

требуется

регулярные контрольные посещения, а в определённых

случаях

послеоперационное лечение.

Ампутация

корня

гемисекция

Ампутации корня и гемисекции придают одинаковое значение, если необходимо со-

хранить стратегически важные зубы.

Широкий

диапазон показаний не ограничивается заболеваниями тканей пародонта:

Пародонтальные.

• поражение фуркации I и III степеней

• преимущественно на первых и вторых молярах

Эндодонтические,

возможные показания при:

• отсутствии возможности обработки корневого канала

• отсутствии возможности удаления корневого штифта.

Ятрогенные:

• фрагмент сломанного инструмента невозможно

удалить

из корневого канала

• перфорация IV класса (на

участке

фуркации)

• перфорация II класса (внутриальвеолярная перфорация в средней трети корня)

- Другие:

• нелечённый кариес на

участке

корня или фуркации

• в редких

случаях

во время ортодонтического лечения (усложнённая экстракция).

Определения:

Ампутация

корня:

удаление одного или нескольких корней при значительном сохране-

нии

тканей коронки

зуба;

чаще всего возможно при поражении моляров верхней челюсти.

Гемисекция:

удаление одного корня при одновременном удалении соответствующих

тканей коронки; как правило, при поражении моляров нижней челюсти.

Тщательное

планирование

- ни в коем

случае

не проводить эти мероприятия специаль-

но

для данного случая (ad hoc):

- Адекватное эндодонтическое лечение задолго до запланированной резекции (как

правило достаточно пломбирование канала препаратом на основе Са[ОН]

• для дифференциальной диагностики при болевых состояниях

• для предупреждения возможных осложнений эндодонтического лечения.

о.

<и

[

о.

го

Лечение поражений фуркации

о.

го

f<1

го

Следует

избегать витальной ампутации:

• как следствие практически

всегда

хронический или

даже

острый пульпит

• последующая обработка может оказаться проблематичной.

- Обычно

удаляют

корень с "максимальной деструкцией периодонта; в

случае

проблем,

возникающих в

ходе

эндодонтического лечения, можно изменить план лечения.

Клиническая

техника ампутации корня (рис.

11.26а-г):

- дезинфекция

- анестезия

- создание слизисто-надкостничного лоскута с целью обеспечения

доступа

участку

фуркации

- удаление грануляционной ткани

- разделение удаляемого корня с помощью шлифовального диска с абразивной по-

верхностью:

• постоянное охлаждение стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

•

Примечание:

следует

действовать осторожно, избегая повреждения корней, кото-

рые необходимо сохранить

• окончательное отделение корня от остатков комплекса корня с помощью распато-

ра или узкого рычага; предупредить пациента о специфическом звуке треска, воз-

никащем

в процессе этого мероприятия.

- В определённых

случаях

остеопластика с помощью костных файлов Шлюгера или

Рис.

11.26. Ампутация

корня.

а Прогрессирующее буккально-мезиальное поражение фуркации первого моляра верхней челюс-

ти.

Мезиальный корень подлежит удалению.

в Лечение корневых каналов, введение медикаментов в мезиальные каналы. После отсепариро-

вания и удаления грануляционной ткани мезиальный корень отделяют от комплекса корня с по-

мощью

шлифовального диска с алмазным покрытием при постоянном охлаждении стерильным

изотоническим

раствором натрия хлорида.

После осторожной остэктомии корень легко можно удалить, используя

узкий

рычаг или щипцы

для корней зубов. Раневую поверхность сохранившейся чааи зуба покрывают композитной плом-

бой

(что можно провести после заживления раны).