Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Хирургические

вмешательства

на

слизисто-десневом участке

Общие

сведения

°Е

Функциональные

эстетические дефекты слизисто-десневого участка

- это

прежде

всего:

о-

- расположенные близко

краю десны уздечки

губ, щёк и

языка

- плоское преддверие полости

рта v

- узкая

или

недостаточная ширина прикрепленной десны

- локализированные

или

генерализированные рецессии пародонта.

> Под

слизисто-десневой хирургией

узком смысле этого слова подразумевают опера-

тивные техники

для

пластико-хирургической коррекции мягких тканей, окружающих

зуб:

- морфология

- позиция

о.

- количество тканей.

Цель

пластической хирургии

тканей

пародонта -

коррекция анатомических, обус-

ловленных развитием, травматических

или

возникших

результате

заболевания

де- "й

фектов дёсен, прикреплённой десны

альвеолярной кости:

- расширение прикреплённой

кератинизированной десны

- коррекция дефектов мягких тканей слизисто-десневого участка

- коррекция дефектов альвеолярного отростка

- устранение карманов

сохранение кератинизированной десны.

Расширение

зоны кератинизированной ткани свободным

десневым трансплантатом

В зависимости от индивидуальных условий и неоднородности морфологии у одного и

того же лица имеются значительные различия ширины десны:

Минимальные значения, в среднем значительно меньше 3 мм, выявлены вестибуляр-

но

на участке клыков/премоляров нижней челюсти.

Узкая десна - это нормальный вариант десны и/или следствие рецессии.

Примечание:

при соблюдении оптимальной гигиены полости рта

даже

узкий край

десны можно сохранять невоспалённым и стабильным:

•

узкий участок прикреплённной десны, или

даже

его отсутствие, не являются по-

казанием

к хирургическому вмешательству

•

однако: в определённых случаях гигиена полости рта затруднительна.

Показания:

плоское преддверие полости рта с маргинальным расположением

губных

и щёчных

уздечек

перед покрытием рецессии с помощью лоскута, смещаемого в направлении коронки

перед протезированием при поддесневом препарировании зубов и тонком крае десны

перед или после ортодонтического лечения при перемещении кпереди резцов ниж-

ней

челюсти при узкой прикреплённой десне или её отсутствии.

Клиническая

методика (табл. 11.7, рис.

11.35а-д):

Дезинфекция.

Анестезия.

Подготовка надкостничного ложа трансплантата:

•

супранадкостничный разрез скальпелем № 15 на слизисто-десневой границе ши-

рины

одного

зуба

мезиально и дистально

зубу,

на участке которого проводится

вмешательство

Хирургические

вмешательства

на

слизисто-десневом

участке

Таблица 11,7 Стандартный инструментарий для хирургических слизисто-десневых вмешательств

О.

а.

о.

го

Инструменты

Описание

Артикул №

Стоматологическое

зеркало

Пародонтометр

Пинцеты

Щёчный

держатель

Держатель скальпеля

Скейлер

Кюретки

Распатор

Иглодержатель

Ножницы

Плоское,

с родиевым покрытием,

22 мм

Шаг

калибровки

мм или 2-3 мм

• Стоматологический пинцет

• Пинцет для нитей

• Малый изогнутый хирургический

пинцет

• Анатомический пинцет

Middeldorpf

Прямой

держатель

Серповидный скейлер Н6/Н7

• Для передних зубов: типа Gracey 1/2

• Для буккальных поверхностей

премоляров:

типа Gracey 7/8

Castroviejo, прямой

Десневые

ножницы LaGrange

М4С,

Hu-Friedy

PCPUNC15 или РСР11, Hu-Friedy

• DP18 или DP17, Hu-Friedy

• SP2O Hu-Friedy

• ТРА, Hu-Friedy

• TP31miMTPG1, Hu-Friedy

RSMID2, Hu-Friedy

10-130-05

E, Hu-Friedy

SH6/H7, Hu-Friedy

• SG1/2 или SAS1/2, Hu-Friedy

• SG7/8 или SAS7/8, Hu-Friedy

P24GSP или P8D, Hu-Friedy

NH5024R, Hu-Friedy

S14,

Hu-Friedy

Рис.

11.35. Свободный десневой трансплантат.

Узкая десна при плоском преддверии

Супранадкостничный разрез на спизисто-десневой границе

в Супранадкостничное препарирование ложа трансплантата. Слизистый лоскут фиксируют на над-

костнице

рассасываемым шовным материалом двумя возвратными швами

Обработанный десневой трансплантат фиксируют тканевым клеем на краю коронки в 2-3 точках,

прижимая

марлевым тампоном в течение 2 минут

Альтернативная фиксация трансплантата двумя «корзиночными» швами.

• супранадкостничное радикальное препарирование слизистого

лоскута.

Примеча-

ние: вероятность повреждения N. mentalis (ментального нерва) на

участке

моляров

нижней

челюсти

• отсечение мышечных прикреплений десневыми ножницами

LaQrange

• апикальная фиксация слизистой оболочки возвратным швом (рассасываемый шов-

ный материал 5/0)

• изготовление шаблона,

соответствующего

ложу

трансплантата, напр, из стериль-

ной упаковочной

бумаги

шовного материала.

- Анестезия на

участке

большого нёбного отверстия (F. palatinum majus).

- Забор индивидуального десневого трансплантата из

участка

между

вторым премоля

ром и вторым моляром или из

участка

бугра

нижней

челюсти

в зависимости от вели-

Хирургические вмешательства

на

слизисто-десневом участке

чины

и формы ложа трансплантата. Избегать забора из области

Rugae

palatinae: *

• шаблон накладывают на слизистую оболочку нёба 2 мм посередине относительно £:

свободного края десны s

• в соответствии с шаблоном проводят разрез глубиной 1,5 мм с

• шаблон снимают, препарируют трансплантат толщиной 1 -1,5 мм о.

•

Примечание:

угроза

поражения A. palatina (палатинальной артерии). Артерия s

расположена более центрально и значительно

глубже.

При правильной методике |2

поражение практически исключается. =[

- Наложение на рану нёба пародонтальной повязки (СоеРак), фиксируемой в межзуб- 2

ных промежутках к зубам. При необходимости изготовление операционной пластин- о.

ки.

- Выравнивают поверхность соединительнотканного участка трансплантата десневы- о.

ми

ножницами или скальпелем: о

• для удаления имеющейся жировой ткани и обеспечения равномерной толщины

слоя =

• для соответствия величины и формы

ложу

трансплантата. Sj

•

Примечание:

на

участке

переходной складки около 1 мм поверхности раны

следу-

ет оставить непокрытой. ,_

- Во избежание гематомы трансплантат в раневом ложе прижимают на 2 минуты мар-

левым тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида.

- Точкообразная фиксация трансплантата на десневом крае клеем для ткани

(напр.

Histoacryl).

- Возможна т.н. альтернативная фиксация «корзиночным» швом.

•

Примечание:

не

следует

фиксировать трансплантат непосредственно единичными

узловатыми швами.

- Пародонтальную повязку не накладывают.

Примечание:

вероятность смещения и по-

тери трансплантата.

Традиционная

послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопе-

рационное

лечение:

- полоскание полости рта

0,1-0,2%

раствором хлоргексидина

- избегать чистки оперированного участка зубной щёткой в течение 2-3 недель

- снятие повязки и швов через 1 неделю; при необходимости наложение новой повязки.

Заживление раны и отслаивание эпителия происходит в три фазы:

Начальная

фаза

(1-3-й день):

• витальное сохранение трансплантата благодаря плазматической циркуляции

•

транссудат

раневого ложа поступает через капилляры в трансплантат

• эпителий дегенерирует и отслаивается.

Реваскуляризация

(2-11-й

день):

• пролиферация капилляров от краёв раны

• восстановление кровообращения; образование анастомозов

• ускорение процесса обмена веществ в трансплантате

• амёбовидная миграция эпителиальных клеток от краёв на витальную поверхность

трансплантата.

Созревание

(до конца 6-й недели и более):

• редукция кровеносных

сосудов

в трансплантате

• созревание эпителия, образование кератинового слоя

• устранение эпителия (обусловлено трансплантируемой соединительной тканью).

Критическая

оценка:

Хирургические вмешательства

на

слизисто-десневом участке

g - При препарировании трансплантата обратить внимание на его равномерную толщину.

£ • Примечание: слишком тонкий трансплантат (менее 0,7 мм) подвергается чрезмер-

§_

ной деформации.

Забор трансплантатов определённой толщины можно осуществлять машинным спо-

g- собом с помощью специального устройства - мукотома:

2 • недостаток: трансплантаты, полученые с помощью мукотома, принимают прямоу-

гольную форму

Э"

• припасование трансплантата по величине и форме ложа

требует

значительного

2 срезания тканей.

о. - В отдельных случаях рана на нёбе вызывает недомогания.

- Свободные десневые трансплантаты при ограниченных показаниях имеют высокий

Q- процент терапевтического

успеха:

• обычно после исключения нефизиологических мышечных тяжей наблюдается эф-

фект

«ползущего прикрепления» (creeping attachment): апикальная пролиферация

дёсен

•

Примечание: вследствие ортокератинизации слизистой оболочки трансплантаты,

забранные из твёрдого нёба, значительно светлее, чем окружающие их ткани.

> Супрамаргинальное расположение свободного десневого трансплантата для покрытия

рецессии

в отдельных случаях

даёт

удовлетворительные результаты.

Клиническая

методика:

деэпителиализация окружающих тканей

получение десневого трансплантата относительно большой толщины

(1,5-2

мм)

супрамаргинальное расположение и сжатие на поверхности корня

фиксация корзиночным швом.

> Расширение преддверия без свободного десневого трансплантата

(напр,

операци-

онный

способ по Edlan-Mejchar) в настоящее время проводятся очень редко, прежде

всего перед протезированием для улучшения условий протезного ложа.

Пародонтальные

рецессии

> Мультифакторный комплекс причин:

Первичные

причины:

•

воспаление

•

травмирование десневого края

Предрасполагающие

факторы:

•

выступающие кпереди зубы

•

дегисценции и фенестрации на альвеолярном отростке

•

ортодонтические перемещения зубов в лабиальном направлении

•

ремоделирование пародонта буккально после аппроксимальной потери прикре-

пления.

> При лечении пародонтальных рецессии

следует

действовать осторожно. Сначала не-

обходимо проверить практическую гигиену полости рта. Часто возникает несоответ-

ствие

между:

интенсивностью и частотой выполняемых процедур по соблюдению гигиены полости

рта

их эффективностью.

> Поэтому прежде всего

следует

закрепить навыки соблюдения оптимальной гигиены

полости рта. Пациент должен быть обучен эффективно удалять бактериальные отло-

Хирургические

вмешательства

на

слизисто-десневом

участке

жения

с помощью соответствующих средств, избегая травмирования.

> После завершения гигиенической фазы подробное документирование.

фотодокументация &

модели планирования, точно воспроизводящие наложение повязок, преддверие по-

лости рта, пародонтальные рецессии, дефектные положения зубов и состояние десны

уровень рецессии (см. рис. 7.10)

при необходимости планирование корригирующего хирургического вмешательства

на

слизисто-десневом участке.

Лоскут,

смещаемый

латерально

> Показания для проведения операции с использованием лоскута, смещаемого латераль-

но

по Grupe & Warren (1956):

локализированная, плоская рецессия

или II классов по Miller при достаточно широ-

кой

десне латерально леченного

зуба

при рецессии передних зубов верхней челюсти при достаточной глубине преддверия

полости рта.

> Противопоказания:

рецессии

111

или IV классов по Miller

множественные, рядом расположенные рецессии при преимущественно узких дёс-

нах

плоское преддверие полости рта, прежде всего, при рецессиях на участке зубов

нижней

челюсти.

> Клиническая методика (рис.

11.36а-г):

Дезинфекция.

Анестезия.

Основательный скейлинг поверхности корня:

о.

го

ГО

Рис.

11.36.

Лоскут,

смещаемый

латерально.

Единичная

рецессия

при

достаточно

широкой

десне

смежного

зуба

Обстоятельный

скейлинг

поверхности

корня,

подвергаемой

воздействию

среды

полости

рта.

При

необходимости

кондиционирование

лимонной

кислотой

(рН 1) или насыщенным

раствором

тетрациклина.

Разрез

внутри

кармана

зуба

рецессией,

горизонтальный

разрез

на

участке

прикреплённой

десны и вертикальный

разрез

преддверии

полости

рта.

Препарирование

слизисто-надкостничного

лоскута,

отделение от

надкостницы

основания

лоскута,

мобилизация

лоскута и

смещение

рецессии

без

натяжения.

Осторожное

истонче-

ние

краёв

раны на участке

обнажённой

кости.

Основательное

закрытие

раны

швами.

f>3

Хирургические

вмешательства

на

слизисто-десневом

участке

g •

для

удаления микробных отложений

£:

•

для «освежения» поверхности зуба,

подверженного

воздействию среды полости

рта.

§_

При необходимости

кондиционирование

поверхности

корня:

•

удаление смазанного слоя

g- •

деминерализация

поверхности

корня

обнажение коллагеновой матрицы

•

напр,

кондиционирование

поверхности

корня

лимонной

кислотой

(рН 1) или на-

* сыщенным раствором тетрациклина

течение минуты.

Направление

разрезов:

• разрез внутри кармана

на

участке рецессии для удаления соединительного

эпите-

О. ЛИЯ

• горизонтальный разрез внутри прикреплённой десны латерально (чаще всего дис-

Q- тально) леченного

зуба

•

ограничение горизонтального разреза слегка косым разрезом

на

слизистой

обо-

лочке альвеолярной кости;

следует

обратить винимание

на

соответствующую

ши-

рину базиса лоскута.

Препарирование слизисто-надкостничного лоскута:

•

мобилизация

над

слизисто-десневой границей

•

отделение

от

надкостницы

препарирование иссечённого лоскута

• коронково/латеральная репозиция лоскута

без

натяжения

до

покрытия рецессии.

- Фиксация узловатыми швами.

- Осторожное истончение краёв раны

на

участке

свободно лежащей поверхности

кости способствует

большинстве

случаев

значительному закрытию раны швами

также

на

участке

вертикального разреза.

Без

наложения пародонтальной повязки.

Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика

послеопераци-

онное

лечение.

Лоскут,

смещаемый

направлении

коронки,

после

расширения

преддверия

полости

рта

свободным

десневым

трансплантатом

Показания

для

лоскута, смещаемого

направлении коронки,

по

Bernimoulin

et a!.

(1975):

- Локализированные или несколько расположенных рядом рецессии I или II классов

по

Miller при плоском преддверии полости

рта.

Примечание:

при рецессиях

класса

по

Miller

не

требуется

предварительное расши-

рение десны.

Противопоказания:

- Десневые рецессии III или

классов

по

Miller.

> В

рамках предварительного вмешательства сначала проводят расширение преддверия

полости

рта

свободным десневым трансплантатом (см.

рис.

11.35):

Примечание:

после расширения преддверия полости

рта

следует

выждать вероят-

ность

«creeping

attachment».

- Через

месяца проводят покрытие рецессии лоскутом, смещаемым

направлении

коронки.

Клиническая методика (рис.

11.37а-д):

- Дезинфекция.

- Анестезия.

- Основательная инструментальная или при необходимости химическая обработка по-

Хирургические

вмешательства

на слизисто-десневом

участке

Рис.

11.37. Лоскут, смещаемый в направлении коронки

а Две расположенные рядом рецессии при очень узкой десне и плоском преддверии полости рта

За три месяца до этого расширение преддверия свободным десневым трансплантатом (см. рис.

11.35).

Направление разреза для мобилизации трапециевидного лоскута. В зависимости от глу-

бины

рецессии определяют новые верхушки

сосочков.

Ограничительные вертикальные разрезы в

преддверии

полости рта

в Препарирование

спизисто-надкостничного

лоскута

Деэпителизация сосочков для создания соответствующего раневого ложа. Отделение от надкостни-

цы в основе лоскута, мобилизация лоскута и смещение на участок рецессии без натяжения

Закрытие швами. В межзубном промежутке наложение вертикального матрацного шва (см. рис.

11.11).

верхности корня.

- Определение новых верхушек сосочков:

• определение глубины рецессии с помощью пародонтального зонда

• вычесть эту величину из верхушек сосочков на операционном участке.

- Направление разрезов:

• разрез внутри кармана на

участке

рецессии для удаления соединительного эпите-

лия

• горизонтальный разрез в межзубном промежутке для обеспечения кругового раз-

реза вокруг новых верхушек сосочков

• ограничение операционного участка вертикальными разрезами на слизистой обо-

лочке альвеолярного отростка.

- Препарирование слизисто-надкостничного лоскута:

• мобилизация вплоть до слизисто-десневой границы

• отделение надкостницы и препарирование иссечённого лоскута.

- Мобилизация лоскута в направлении коронки без натяжения. Прижать лоскут в

течение 2 минут марлевым тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия

хлорида.

- Основательное закрытие раны швами:

• узловатые швы при латеральных разрезах

• вертикальный матрацный шов в межзубном промежутке (см. рис.

11.11).

- Пародонтальную повязку не накладывают.

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци-

онное

лечение.

Лоскут, смещаемый в

направлении

коронки,

соединительнотканным

трансплантатом

о.

<и

О.

га

та

> Показания для лоскута, смещаемого в направлении коронки г э Langer & Langer (1985):

- глубокие, единичные рецессии I или II классов по Miller

Хирургические

вмешательства

на

слизисто-десневом

участке

- особенно при наличии узкой десны.

Противопоказания:

- Рецессии III

или IV

классов

по

Miller.

Методика

как при

смещаемом

направлении коронки лоскуте

по

Bernimoulin

et al.

(1975), однако

без

предварительного расширения преддверия полости

рта.

Соединительнотканные трансплантаты соответствующей толщины можно получить

из

трёх

участков жевательной слизистой оболочки нёба (рис.

11.38а-в):

- участок премоляров

- участок второго моляра

- участок бугорков верхней челюсти

Примечание:

анатомический барьер

над

палатинальным корнем первого моляра:

•

данном

случае

особенно тонкая слизистая оболочка, непригодная

для

забора

трансплантата

•

она

разделяет

железистую

(Pars corporis

glandulosa,

доходит

до

мягкого нёба)

жировую (Pars corporis adiposa,

на

участке

премоляров) зоны.

Клиническая

методика при заборе соединительнотканного трансплантата:

- Анестезия

на

участке

F. palatinum majus.

- Дезинфекция.

- Разрезы:

• палатинальный разрез перпендикулярно

оси

зуба

до

самой кости

на

расстоянии

около

мм

от

края десны длиной

1,5 см,

• истончающий разрез непосредственно

под

эпителием

для

разделения соедини-

тельной ткани

• альтернативно можно выполнить также

два

разреза, ограничивающих вертикально

первый разрез: кулисный лоскут.

Примечание:

вероятность повреждения артерии

и/или нёбной вены

(V.

palatina).

• Разрез скальпелем

двойным лезвием Harris

даёт

возможность получения соеди-

Рис.

11.38.

Соединительнотканные

трансплантаты

Топография слизистой оболочки твёрдого нёба. Слизистая оболочка достаточной толщины

на

участке

премоляров,

второго

третьего моляров. Барьер

над

палатинальным

корнем

первого

моляра.

Забор соединительнотканного трансплантата

из

дистального участка. Первый

разрез

на

кости

перпендикулярно

оси зуба. Второй

разрез

истончающий паралельно

кости.

Мобилизация

иссе-

чённого

трансплантата

его

осторожный

забор

в Закрытие

швами.

•

Хирургические

вмешательства

на слизисто-десневом

участке

нительнотканного трансплантата равномерной толщины с небольшим эпителиаль-

ным

воротником.

- Мобилизация соединительной ткани узким распатором, забор с помощью пинцета.

- Выравнивание трансплантата; фиксация на рецессии рассасываемым петельным

швом.

- Мобилизация слизисто-надкостничного лоскута в направлении коронки и фиксация

вертикальными матрацными швами без натяжения.

- Наложение

узловатых

швов на рану нёба.

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци-

онное

лечение.

Серповидный

лоскут, смещаемый в

направлении

коронки

> Показания для выполнения серповидного лоскута, смещаемого в направлении коронки

noTarnow (1986):

- местная, плоская (не

глубже

3 мм) рецессия I класса по Miller.

- преимущественно на

зубах

верхней челюсти.

> Противопоказания:

- глубокие рецессии более 3 мм

- рецессии 111 или IV классов по Miller.

> Клиническая методика (рис.

11.39а-в):

- Дезинфекция.

- Анестезия.

- Основательная инструментальная или при необходимости химическая обработка по-

верхности корня.

- Разрезы:

• разрез внутри кармана на

участке

рецессии для удаления соединительного эпителия

• серповидный разрез на слизистой оболочке альвеолярного отростка апикально

рецессии. Расстояние до края мягкой ткани должно соответствовать глубине ре-

цессии плюс 2-3 мм.

о.

пз

Рис.

11.39. Серповидный лоскут, смещаемый в направлении

коронки

а Единичная рецессия I класса по Miller. Скейлинг обнажённой поверхности корня и при необходи-

мости

кондиционирование

лимонной кислотой (рН 1) или насыщенным раствором тетрациклина.

Серповидный разрез в направлении преддверия полости рта. Следует учитывать расстояние от

края

десны (глубина рецессии плюс 2-3 мм). Радикальное препарирование слизистого лоскута с

маргинальной

перфорацией десны.

в Мобилизация в направлении

коронки

и прижатие марлевым чампоном

тенвние

3 минут

Рану на

верхушке

не следует закрывать швами.

l>1

Хирургические

вмешательства

на спизисто-десневом

участке

о.

а.

го

пз

£1

• истончающий разрез для препарирования иссечённого лоскута.

- Мобилизация иссечённого лоскута в направлении коронки без натяжения. Прижи-

мать в течение 2-3 минут марлевым тампоном, смоченным в изотоническом растворе

натрия

хлорида. *

- Не

следует

закрывать рану швом.

- Наложение пародонтальной повязки (СоеРак или Barricaid) защищает апикальный

участок раны.

> Обычная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеопераци-

онное

лечение.

Техника

оболочки

> Показания для техники оболочки по Raetzke (1985):

- локализированные, чаще плоские рецессии

или II классов по Miller

- особенно при тонкой десне.

> Противопоказания:

- глубокие рецессии более 3 мм

- рецессии III или IV классов по Miller.

Клиническая

методика (рис.

11.40а-в):

- Дезинфекция.

- Анестезия.

- Основательная инструментальная или при необходимости химическая обработка по-

верхности корня.

- Разрезы:

• разрез внутри кармана на

участке

рецессии для удаления соединительного эпителия

• радикальное, истончающее препарирование супранадкостничного кармана на пе-

риферии

рецессии

- Получение соединительнотканного трансплантата из жевательной слизистой обо-

лочки твёрдого нёба (см. с. 218)

- Размещение обработанного трансплантата в препарированном кармане

(«envelope»)

- Фиксация клеем для тканей Histoacryl

- Закрытие раны нёба узловатыми швами.

Рис.

11.40.

Техника оболочки.

Единичная рецессия I класса по Miller. Скейлинг обнажённой поверхности корня и при необходи-

мости

кондиционирование лимонной кислотой (рН 1) или насыщенным раствором тетрациклина.

Разрез внутри кармана для удаления соединительного эпителия. Истончающее, супранадкостнич-

ное

препарирование кармана («envelope») для размещения соединительнотканного трансплантата

в Трансплантат большей частью расположен внутри кармана.

Фиксация

клеем для тканей Histoacryl.