Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Механические способы

удаления

зубной

бляшки

Рис.

10.3.

Щётки

для чистки межзубных промежут-

ков

предлагаются всех требуемых

размеров.

Их применение становится проблематичным при

наличии разных по величине межзубных

промежутков.

Пациенты неохотно соглашаются

пользоваться

более, чем двумя разными

щётками:

возрастает

угроза

повреждения.

• жёсткий конец позволяет зафиксировать нить

•

«губчатая»

часть используется для очистки поверхности промежуточного звена

• фрагмент обычной зубной нити.

- Недостатки

всех

зубных нитей: гигиенические процедуры технически сложные для

выполнения,

вероятность травмирования.

- Электрически «приводимые» зубные нити не оправдали себя.

Щётки

для

очистки

межзубных

промежутков

(рис. 10.3):

- При значительно открытых межзубных промежутках и

вогнутых

поверхностях кор-

ней:

• при разных по величине межзубных промежутках используют различные щётки

• их можно рекомендовать после основательного анализа реальных анатомических

условий (проходимость, трение).

•

Примечание:

не

следует

рекомендовать более 2 щёток для очистки межзубных

промежутков. Чрезмерное количество вспомогательных средств для соблюдения

гигиены полости рта

всегда

чревато обратным эффектом.

• При слишком больших межзубных промежутках можно рекомендовать использо-

вание щёток без ручек.

- Специальные анкеты исследования, которые пациент может взять домой, в некото-

рых

случаях

оправдали себя.

<и

пз

Химические

способы

удаления

зубной

бляшки

Общие

сведения

*» > Антибактериальные добавки как вспомогательные факторы механического контроля

oj зубной бляшки:

- зубные пасты или гели

- ополоскиватели.

а» > Чаще всего рекомендуют зубные пасты:

s - Большинство людей чистят

зубы

по меньшей мере один раз в день.

о - Значение фторидов как активного составляющего компонента зубных паст с целью

0 профилактики кариеса известно уже несколько десятилетий.

Примечание:

широкое распространение фторсодержащих зубных паст является су-

щественным фактором наблюдаемого снижения кариеса в высокоразвитых странах

•JU

Запада.

£j •

Сложный

состав

зубных

паст

часто может обуславливаться взаимодействием с анти-

0 бактериальными добавками. В основном зубная паста состоит из

следущих

ингредиентов:

о -

Абразив:

карбонат кальция, фосфат кальция, метафосфаты, мелкозернистая крем-

ниевая

кислота, оксид алюминия, силикаты.

Суспензии:

вода, глицерин, пропиленгликоль, сироп сорбита.

Загустители,

стабилизирующие

вяжущие:

гели, крахмал, альгинаты, маслянис-

тые вещества.

Детергенты

(поверхностно активные вещества): лаурилсульфат натрия.

- Ароматические вещества: эфирные масла (вещества, улучшающие вкусовые ка-

чества, лёгкое многократное антибактериальное действие) как ментол, масло мяты

перечной.

Медикаментозные

химические

добавки:

• фториды

• антимикробно действующие вещества: напр, ионы металла, триклозан

• энзимы: напр, амилоглюкоцидаза, глюкозооксидаза

• противовоспалительные вещества

• вещества, ингибирующие отложение зубного камня: дифосфонаты, пирофосфат,

триклозан, десенсибилизирующие вещества (соли калия и стронция, гидроксила-

патит)

• витамин А.

Красители.

> Возможности чисто механического контроля зубной бляшки ограничены. Улучшение

личной гигиены полости рта

могут

обеспечить формы химического контроля зубной

бляшки:

программы химической профилактики (табл. 10.1).

Следует

учитывать следующие аспекты:

Вещество:

данное вещество должно проявлять способность сцепления с поверх-

ностью внутри полости рта, обеспечивая таким образом медленное выделение в

концентрации,

препятствующей образованию зубной бляшки.

Отсутствие

взаимодействия

с ингредиентами зубной пасты. Кроме способности

продолжительного выделения и сохранения требуемой концентрации в полости рта.

действие катионоактивного хлоргексидина в формулах обычной зубной пасты по-

давляется анионоактивными тензидами и ионами кальция.

Хлоргексидин

> 1,Г-гексаметиленбис [5-(4-хлорфенил)-бигуанид]. Наиболее эффективный антисеп-

Таблица 10.1 Некоторые антимикробные соединения и соответствующие продукты, применяемые

для удаления зубной бляшки и лечения гингивита.

Примеры

Механизм

действия Продукты

Бигуаниды Хлоргексидин Антимикробный Зубные пасты, гели,

ополаскиватели, спреи

для

глотки,

жеватель-

ная резинка, лаки

Четвертичные • Хлорид цетилпиридина Антимикробный Ополаскиватели

соединения аммония • Хлорид бензалкони

Фенолы и эфирные • Тимол, ментол, • Антимикробный Ополаскиватели,

масла эвкалиптовое масло • Антимикробный, зубные пасты

• Триклозан ингибирующий

воспаление

Ионы металла • Олово, цинк • Антимикробный Ополаскиватели,

• Стронций, калий • Дезинфицирующий зубные пасты

Фториды

•

Фторид

натрия, моно- Ингибирующий кариес Зубные пасты, гели,

фторфосфат натрия (антимикробный), ополаскиватели, лаки

•

Фторид

олова дезинфицирующий

• Аминофторид

Аминовые спирты Delmopinol Предотвращает обра- Отсутствие продуктов

зование биоплёнки в продаже

Соединения, • Перекись водорода Антимикробный Ополаскиватели

выделяющие кислород • Перборат натрия

• Перкарбонат натрия

Растительные Сангвинарин Антимикробный Ополаскиватели,

продукты зубные пасты

Энзимы • Глюкозная оксидаза Антимикробный Зубная паста

• Амилоглюкосидаза

тик полости рта в форме биглюконата,

ацетата

или слаборастворимого в

воде

гидрох-

лорида:

- Действие и применение хлоргексидина известно в стоматологии уже в течение деся-

тилетий.

- В клинических исследованиях является положительным контролем при создании

жидкостей для полоскания полости рта.

- Антимикробное воздействие на широкий спектр различных микроорганизмов:

• грамположительные и грамотрицательные бактерии

• грибы и дрожжи, включая Candida spp.

• некоторые вирусы (вирус гепатита В, ВИЧ).

- Жидкость для полоскания полости рта с

0,1-0,2%

биглюконата хлоргексидина. Гели

для чистки

зубов

% хлоргексидином (не

содержат

абразивных веществ и

детерген-

тов). Спрей для глотки с 0,1 % хлоргексидином для дезинфекции миндалин.

- Наиболее

частые

показания:

• воспалительные процессы в полости рта, сопровождающиеся

болью

и не позволяю-

щие осуществлять эффективную

механическую

гигиену полости рта

• послеоперационная профилактика инфекций после

хирургических

вмешательств в

полости рта или на тканях пародонта

• пациенты с психическим и/или физическим нарушением развития; госпитализиро-

ванные пациенты.

- Ограничение времени применения до нескольких недель в связи с возможностью

Химические

способы

удаления

зубной

бляшки

|J возникновения относительно мягких побочных действий:

• изменения цвета

зубов

. чёрный (волосатый) язык.

• нарушение вкусовых ощущений

• иногда десквамация эпителия

б • изредка припухлость околоушной слюнной железы.

Триклозан

> 5-хлор-2(2,4-дихлорфенокси)-фенол. Неионное, липидорастворимое, антимикробное

і- вещество широкого спектра действия. Не взаимодействует с детергентами и другими

компонентами

зубных

паст.

косметических

средствам

я .мыле используется как кон-

- сервант:

fg - Ограниченная реактивность, благодаря

чему:

метилэфира и малеиновой кислоты (PVM/MA, Gantrez) и проявление таким образом

повышенной

поверхностной ретенции внутри полости рта

• растворимость в полидиметилсилоксане (силиконовое масло)

• возможна комбинация триклозана и цитрата цинка (добавочный ингибирующий

эффект

отложения зубной бляшки).

- Противовоспалительное действие независимо от антимикробного эффекта:

• триклозан нарушает метаболизм арахидоновой кислоты

• после местного применения наблюдается снижение продукции провоспалитель-

ных медиаторов PQE2 и лейкотриенов В

- Вероятно влияние на состав поддесневой зубной бляшки.

Ионы

металлов

> Фторид олова, цитрат цинка и

другие

соли металлов малотоксичны, но

обладают

ин-

гибирующим эффектом отложения зубной бляшки; они

входят

в состав зубных паст и

ополаскивателей:

- Ионы металлов влияют на метаболизм бактерий; SnF2 ингибируют бактериальный

гликолиз

- Ионы цинка, олова и меди выводят

летучие

серные соединения, продуцируемые грам-

отрицательными бактериями (H

S, CH3SH), вызывающими неприятный запах изо рта.

Другие

добавки

> Эфирные масла, фенолы, растительные добавки:

- Некоторые

эфирные

масла

проявляют in

vitro

определённый антимикробный эф-

фект.

Исследования ингибирующего эффекта образования зубной бляшки дали

частично противоречивые

результаты

Сангвинарин

(алкалоид канадского кровавого

корня),

используемый регулярно как

ингредиент различных зубных паст и ополаскивателей, отличался ограниченным ин-

гибирующим воздействием на

зубную

бляшку.

> Добавки, препятствующие

образованию

зубного

камня:

- Пирофосфат

• Триклозан в комбинации с гантрезом или цитратом цинка

• Дифосфонат.

Химические

способы

удаления

зубной

бляшки

!Р

Добавки

для

лечения

гиперчувствительности

зубов:

- Предположения

механизме действия десенсибилизирующих ингредиентов:

• обтурация дентинных

трубочеі?

• коагуляция или преципитация жидкости

трубочках

• стимуляция образования вторичного дентина

• нейронное блокирование проведения раздражения.

Примечание:

высокая концентрация ионов фтора вызывает преципитацию

CaF с

обтурацией дентинных трубочек

является самым надёжным методом

при

лечении

гиперчувствительности зубов.

- Включение солей металлов (хлорид стронция, калиевая соль, цитрат натрия)

или

фторсодержащих

состав специальных зубных паст

для

гиперчувствительных шеек

зубов. По всей вероятности нитрат

цитрат калия более эффективны

по

сравнению

с действием фторидов.

Дальнейшие исследования

усовершенствование средств гигиены полости

рта по-

буждают

изменению взглядов

концепций:

- Различные проблемы

требуют

индивидуального решения.

- Личная гигиена полости

рта

даёт

веские основания

для

интенсивного общения

с па-

циентом.

та

Местная анестезия

Общие

сведения

Важной составной частью первой фазы лечения является тщательное

над- и

поддес-

невое удаление зубного камня; последнее,

как

правило, возможно только

под

местной

анестезией.

Определение местной анестезии:

местное, ограниченное, обратимое отключение болевых рецепторов или относящих-

ся к

ним афферентных нервных волокон

механизм действия местных анестетиков основан

на

блокировании потока ионов

на-

0 трия при передаче импульсов афферентными нервными клетками.

Местные анестетики при общем действии проявляют относительную токсичность.

По-

этому резорбцию необходимо ограничить

до

минимума:

•JU

Сосудосуживающие средства увеличивают время резорбции

уменьшают токсич-

ность.

Местная

ишемия

облегчает

проведение оперативного вмешательства.

Местные анестетики состоят

из

вторичной или третичной аминогрупп, сложного эфира

или

амида кислоты

аполярного кольца. Продукты распада оказывают влияние

на

фи-

зико-химические свойства

инактивацию

тканях:

- Сложный эфир бензойной кислоты: прокаин

тетракаин

Амид

кислоты: лидокаин, прилокаин, бутаниликаин, мепивакаин, артикаин

бупива-

каин

- Прокаин, тетракаин, частично также артикаин подвержены гидролитическому

рас-

паду

тканях:

связи

этим некоторое время спустя возможны дополнительные

инъекции

без

превышения граничной дозы.

Все

другие

перечисленные местные анестетики

или

выводятся

или

откладываются

печени.

Примечание:

превышение граничной дозы

данном

случае

недопустимо.

Побочные

действия местных анестетиков

Интоксикации

проявляются

центральной нервной системе,

также

деятельности

сердечной системы

системы кровообращения:

- начальная фаза возбуждения: беспокойство, тремор, ощущение сжатия, тошнота,

рвота, нарушение зрения, тахикардия

повышение артериального давления

следующей фазе: потеря ориентации, тонические судороги, одышка

без

лечения: депрессия

потерей сознания, падение артериального давления,

бра-

дикардия,

наконец остановка дыхания

кровообращения

- при неблагоприятных условиях (высокое эндогенное выделение катехоламинов,

экзо-

генный подвод катехоламинов, ошибочная внутрисосудистая инъекция) несмотря

на

соблюдение возможных противопоказаний возможна

адреналиновая

интоксикация:

• повышение артериального давления

• тахикардия

• экстрасистолия вплоть

до

мерцания желудочков.

Анестезия сплетения

проводниковая анестезия

Обязательна достаточная глубина анестезии при снятии поддесневого зубного камня

и,

прежде всего, при хирургических вмешательствах

на

пародонте:

- неприятная зубная боль при механической обработке поверхности корня

Местная анестезия

- ограниченное кровоснабжение тканей обеспечивает достаточный обзор операцион-

ного поля

- поэтому

следует

применять высококонцентрированные, но низкие дозы местного

анестетика в надлежащих пропорциях (2-4%) вместе с соответствующими

сосудосу-

живающими средствами

(1:100

000).

Клиническая

методика:

- Преимущественное использование карпульных систем с тонкими (0 0,4 мм, прово-

дниковая анестезия) и очень тонкими (0 0,3 мм, терминальная анестезия) канюлями.

- На нижней челюсти проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва (N. al-

veolaris

inferior). Дополнительная анестезия щёчного и язычного нервов (N. buccalis и

lingualis).

- На верхней челюсти терминальная анестезия Plexus dentalis. Дополнительно прово-

дниковая анестезия на участке Foramen palatinum majus (большые нёбные отвер-

стия) и Foramen incisivum (резцовые отверстия).

Применение:

ввиду существующей опасности значительной травматизации десны

или

периодонта вследствие занесения инфекции

следует

принципиально

избе-

гать:

•

интрапапиллярной

инъекции

незначительного количества анестетика вплоть до

дна костного кармана

• внутрисвязочной анестезии, при которой распространение анестетика проис-

ходит

по губчатой кости.

го

оо Над- и поддесневои скеилинг, сглаживание поверхности корня,

!Р поддесневои кюретаж

Ц Общие сведения

* >

Окончательный

над- и

поддесневои

скеилинг

сглаживание

поверхности

корня

- это

решающие

мероприятия,

направленные

на

контроль

инфекции

пародонта.

Не

допуска-

ется

временной

промежуток

между

под?

надцесневым

скейлингом.

> При

оценке

зубов

особенно

пародонтальных

карманов

тактильная

работа

предпо-

<ы

лагает обладание опытом и навыками пользования соответствующими инструментами.

о Определения

s >

Скеилинг:

механическое удаление бактериальной зубной бляшки, зубного камня, пиг-

m ментированных тканей коронки зуба и поверхности корня.

_!_ >

Сглаживание

поверхности

корня:

удаление бактериального или токсически контами-

нированного цемента корня или дентина, а также выравнивание поверхности.

£ >

Кюретаж:

удаление эпителия карманов и грануляционной ткани кюретками.

Т7

Цели

> Максимальное снижение микроорганизмов в полости рта, устранение инфекции в кар-

манах посредством:

- удаления всех бактериальных отложений с поверхности корня

- удаления эндотоксинов и бактериально инфильтрированного цемента корня

- в некоторых случаях удаления патологически изменённого эпителия карманов.

> Оптимальный результат излечения после образования биосовместимой поверхности

корня.

Показания

> Пародонтальные карманы глубиной более 3 мм.

Противопоказания

> Плоские пародонтальные карманы глубиной до 3 мм.

Инструменты

> Для поддесневого кюретажа используют следующие инструменты (табл. 10.2):

Скейлеры:

• Нб/7: прямой, серповидный для передних зубов и премоляров

• С12/3: согнутый, для моляров

• типа Taylor 2/3: более «стройный», чем согнутый С12/3.

Универсальные

кюретки (рис. 10.4а): режущая кромка под углом 90° к нижнему

корпусу; используются, как правило, для всех поверхностей зуба, острые с обеих

сторон; напр.:

• тип Barnhart

• тип Columbia 4 R/4L

• кюретки

Лангера,

сочетают в себе дизайн корпуса кюреток Грейси с режущей

кромкой

90° универсальных кюреток (острые с обеих сторон). Кюретка 1/2: менее

согнутая, для участка боковых зубов на нижней челюсти; кюретка 3/4: сильно со-

гнутая, для участка боковых зубов на верхней челюсти; кюретка 5/6: прямая, для

участка передних зубов.

над- и поддесневой скейлинг, сглаживание поверхности корня,

поддесневой кюретаж

О»

Рис. 10.4.

Инструменты

для подцесневого кюретажа

Угол

режущей кромки

универсальных

кюреток

относительно

нижнего корпуса

составляет

90°

Угол

режущей кромки кюреток для конкретных

поверхностей зубов (односторонне острые)

составляет

около 70°

Специальные

кюретки для конкретных поверхностей зубов (рис. 10.46): режущая

кромка

под углом 70° к нижнему корпусу, односторонне острые:

• кюретки

Грейси:

1/2 или 5/6 для передних зубов; 7/8 для буккальных и линг-

вальных поверхностей на боковых зубов: 11/12 (или

15/16)

для мезиальных по-

верхностей на боковых зубов; 13/14 (или

17/18)

для дистальных поверхностей на

боковых зубов.

• кюретки Грейси выпускаются с гибким (типа

«finishing»)

или жёстким нижним кор-

пусом (типа

«rigid»).

Последние более подходят для удаления больших отложений

зубного камня. Гибкий корпус позволяет осуществлять более качественный так-

тильный

контроль.

• среди кюреток Грейси и Лангера имеются модификации с удлинённым на 3 мм

нижним

корпусом

(«After

Five») для глубоких карманов, кюретки с удлинённым кор-

пусом и значительно укороченным рабочим концом («Mini Five»), предназначенные

для длинных корней передних зубов и узких карманов (рис. 10.5).

• Большое значение в историческом аспекте имеют

пародонтальные

файлы. Их при-

меняют в исключительных случаях, напр, при узких входах в фуркации:

• файлы Орбана (относительно крупные)

• файлы Хиршфельда (более «стройные»).

•

Вращательные

инструменты:

Рис. 10.5.

Специальные

кюретки

Обычная

кюретка Грейси

б Кюретка

«After-Five»

с корпусом

длиннее

на 3 мм

в Кюретка

«Mini-Five»

удлинённым

корпусом

и укороченной на 50%,

более

тонкой режущей

кромкой

а:

та

«о

Над-

поддесневой

скейлинг,

сглаживание

поверхности

корня,

поддесневой

кюретаж

<и

пз

го

Таблица

10.2

Стандартные инструменты

для

механической очистки поверхностей корня

Инструменты

Описание

Артикул №

Стоматологичес-

кое

зеркало

Пинцет

Зонд-крючок

Пародонтометр

Зонд

для фуркации

Скейлер

Кюретки

Шлифовальные

диски

Плоское,

родиевым

покрытием,

мм

Стоматологический

пинцет

Для выявления поддесневых отложений

• Калибровка

шагом

мм

или 3-3-2-3

мм

Зонд

Наберса

• Серповидный скейлер для передних зубов

премоляров,

Н6/7

•

Для

моляров С12/3 или

Т2/3

Универсальные

кюретки

•

Для

моляров

премоляров нижней челюсти:

типа

Langer1/2

•

Для

моляров

премоляров верхней челюсти:

типа

Langer3/4

•

Для

передних зубов: типа Langer

5/6

Альтернативные

специальные

кюретки

•

Для

передних зубов: типа Gracey

1/2

•

Для

буккальных поверхностей премоляров:

типа

Gracey

7/8

•

Для

мезиальных поверхностей задних зубов:

типа

Gracey 11/12 или 15/16

• Для дистальных поверхностей задних зубов:

типа

Gracey 13/14 или дополнительно 17/18

Arkansas

М4С,

Hu-Friedy

DP18

или

DP17, Hu-Friedy

EXD5,

Hu-Friedy

PCPUNC15

или

РСР11, Hu-Friedy

PQ2N,

Hu-Friedy

• SH6/76, Hu-Friedy

• SC12/36 или ST2/36, Hu-Friedy

• SL1/26 или SL1/2AF, Hu-Friedy

• SL3/46

или

SL3/4AF, Hu-Friedy

• SL5/66 или SL5/6MF, Hu-Friedy

• SG1/26

или

SAS1/2, Hu-Friedy

• SG7/86

или

SAS7/8, Hu-Friedy

• SG11/126

SRPG11/126

или

SRPG15/16, Hu-Friedy

• SG13/146

SRPG13/146, SG17/

186,

Hu-Friedy

SS4,

SS299, Hu-Friedy

• алмазные диски

(75

или

мкм)

для

сглаживания после одонтопластики

• мелкозернистые алмазные диски

(15

мкм; Perio-Set)

для

сглаживания поверхности

корня.

Ультразвуковые

инструменты

(магниторестрикционные, пьезоэлектрические,

табл. 10.3). Значительно

облегчают

удаление поддесневых зубных отложений:

результаты

клинических исследований подтвердили,

что их

эффективность сопоста-

вима

эффективностью ручных инструментов

- более эффективны

для

участка фуркации

- насадки новой обтекаемой формы

для

микроинструментов

(«Slimline»)

позволяют

провести обработку

при

достаточном охлаждении также

случае

более глубоких

карманов

- эффект кавитации водного спрея способствует эффективному удалению зубной бляшки

- Акустическая энергия разрушает чувствительные бактерии

(?)

- антимикробные растворы можно использовать

для

полоскания.

Примечание:

вероятность повреждения поверхности корня

зависимости

от

угла

насадки

и,

прежде всего,

от

латерально прилагаемой силы. Существенные моменты:

• минимальный

угол

между

корнем

длинной осью насадки (насадку прикладывать

по

возможности параллельно поверхности корня)

•

не

прикладывать большой силы

(« 0,5 Н)

• слой удалённого вещества, прежде всего

случае

пьезоэлектрических устройств,

зависит

от

параметров, установленных

на

аппарате.