Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

отмечается преимущественно у жен-

щин и часто имеет семейный харак-

тер. Кроме того, гиперпигментация

может наблюдаться при циррозе пе-

чени, тиреотоксикозе. Пигментацией

кожи часто сопровождается беремен-

ность. Значительная пигментация

кожи наблюдается при некоторых за-

болеваниях: железодефицитной ане-

мии, аддисоновой болезни, гемохро-

матозе, лимфогранулематозе, овариа-

льных дисфункциях (после лечения

массивными дозами гормонов), ави-

таминозах В,2, РР, В, и др.

Часто пигментация обусловлена

избыточным содержанием меланина,

при гемосидерозе — гемосидерина,

хронической порфирии — порфири-

на, охронозе — гемогентизиновой

кислоты (алкаптонурия), аргирозе —

серебра, хризиазисе — золота.

У практически здоровых жителей

Средней Азии, Закавказья, негров,

арабов наблюдается пигментация

слизистых оболочек, часто очаговая.

Большое значение в диагностике

некоторых заболеваний челюстно-ли-

цевой области имеет состояние лим-

фатических узлов. В связи с этим

обязательно определяют состояние

поднижнечелюстных, подподборо-

дочных и шейных лимфатических уз-

лов, обращая внимание на их размер,

подвижность, болезненность, а также

на спаянность с подлежащими тканя-

ми.

4.2.1.2. Осмотр полости рта

Начинают с осмотра преддверия рта

при сомкнутых челюстях и расслаб-

ленных губах, подняв верхнюю и

опустив нижнюю губу или оттянув

щеку стоматологическим зеркалом. В

первую очередь осматривают крас-

ную кайму губ и углы рта. Обращают

внимание на цвет, образование чешу-

ек, корок. На внутренней поверхно-

сти губы, как правило, определяется

незначительная бугристая поверх-

ность, обусловленная локализацией в

слизистом слое мелких слюнных же-

лез. Кроме того, можно видеть точеч-

ные отверстия — выводные протоки

этих желез. У этих отверстий при

фиксации рта в открытом положении

можно наблюдать скопление капелек

секрета.

Затем при помощи зеркала осмат-

ривают внутреннюю поверхность щек.

Обращают внимание на цвет и

увлажненность слизистой оболочки

щеки. По линии смыкания зубов в

заднем отделе располагаются сальные

железы (железы Фордайса), которые

не следует принимать за патологию.

Это бледно-желтого цвета узелки

диаметром 1—2 мм, не возвышающи-

еся над слизистой оболочкой, а ино-

гда видимые только при ее натяже-

нии. На уровне верхних вторых боль-

ших коренных зубов (моляров) име-

ются сосочки, на которых открыва-

ются выводные протоки околоушных

слюнных желез. (Иногда их принима-

ют за признаки заболевания.) На сли-

зистой оболочке могут быть отпечат-

ки зубов.

Важно определить соотношение

зубных рядов — прикуса. По совре-

менной классификации, все сущест-

вующие виды прикуса делят на фи-

зиологические и патологические

(рис. 4.1).

Вслед за осмотром полости рта

проводят осмотр десны. В норме она

бледно-розовая, плотно охватывает

шейку зуба. Десневые сосочки блед-

но-розовые, занимают межзубные

промежутки. На месте зубодесневого

соединения образуется бороздка (ра-

ньше ее называли зубодесневым кар-

маном). При развитии патологиче-

ского процесса эпителий десны начи-

нает прорастать вдоль корня, образуя

клинический, или пародонтальный

(патологический), зубодесневой кар-

ман. Состояние образовавшихся кар-

манов, их глубину, наличие зубного

камня определяют при помощи угло-

вого пуговчатого зонда или зонда с

насечками, нанесенными через каж-

дые 2—3 мм. Осмотр десны позволяет

определить вид воспаления (ката-

ральное, язвенно-некротическое, ги-

перпластическое), характер его тече-

6 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский

Рис. 4.1. Основные виды прикуса.

а — нормальный (1—4); б — патологический (1, 2).

ния (острое, хроническое, в стадии

обострения), распространенность

(локализованное, генерализованное),

тяжесть (легкий, средний, тяжелый

гингивит или пародонтит). Могут

быть увеличены десневые сосочки за

счет их отека, при этом они прикры-

вают значительную часть зуба.

Для определения CPITN (индекс

нуждаемости в лечении болезней па-

родонта), предложенного ВОЗ, необ-

ходимо обследовать окружающие тка-

ни в области 10 зубов: 17, 16, 11, 26,

27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6,

7 на верхней челюсти, и 27, 36, 31,

46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7

зубам на нижней челюсти. Результа-

ты обследования указанной группы

зубов позволяют получить полное

представление о состоянии тканей

пародонта обеих челюстей. Формула

этой группы зубов:

В специальной карте в соответст-

вующих ячейках регистрируют состо-

яние только 6 зубов. При обследова-

нии зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37,

46 и 47 учитывают коды, соответст-

вующие более тяжелому состоянию.

Например, если в области зуба 17

обнаружена кровоточивость, а в об-

ласти зуба 16 — зубной камень, то в

ячейку заносят код 2, обозначающий

зубной камень. Если какой-либо из

указанных зубов отсутствует, то ос-

матривают зуб, стоящий рядом в

зубном ряду. При отсутствии и этого

зуба ячейку перечеркивают по диаго-

нали и данный показатель не учиты-

вают в сводных результатах.

Ткани пародонта обследуют путем

зондирования при помощи специаль-

ного (пуговчатого) зонда (рис. 4.2)

для выявления кровоточивости, над-

и поддесневого зубного камня и па-

тологического кармана.

Нагрузка на пародонтальный зонд

при обследовании должна быть не

более 25 г. Практический тест для

установления этой силы — надавли-

вание пародонтальным зондом под

ноготь большого пальца руки без

причинения боли или дискомфорта.

Сила зондирования может быть

разделена на два компонента: рабо-

чий (для определения глубины кар-

мана) и чувствительный (для обнару-

жения поддесневого камня). Боль,

испытываемая пациентом при про-

ведении зондирования, является

показателем применения слишком

большой силы. Число зондирований

зависит от состояния тканей, окру-

жающих зуб, однако вряд ли потре-

буется зондирование более 4 раз в

области одного зуба. Кровоточи-

вость может проявиться как сразу

после зондирования, так и спустя

30-40 с.

Поддесневой зубной камень опре-

деляется не только при явном его на-

личии, но и при едва уловимой шеро-

ховатости, которая выявляется при

продвижении зонда вдоль корня зуба

по его анатомической конфигурации.

Оценку CPITN проводят по следу-

ющим кодам: 0 — нет признаков за-

болевания; 1 — кровоточивость дес-

ны после зондирования; 2 — наличие

над- и поддесневого зубного камня;

3 — патологический карман глубиной

4—5 мм; 4 — патологический карман

глубиной 6 мм и более.

Оценка гигиенического состояния

полости рта — важный показатель

возникновения и течения в ней пато-

логических процессов. При этом важ-

но иметь не только качественный по-

казатель, который позволял бы су-

дить о наличии зубных отложений. В

настоящее время предложено много

индексов для количественной оценки

различных компонентов гигиениче-

ского состояния рта.

Грин и Вермиллион (1964) предло-

жили упрощенный индекс гигиены

(УИГ) полости рта — определение

наличия зубного налета и зубного

камня на щечной поверхности пер-

вых верхних моляров, язычной по-

верхности первых нижних моляров и

губной поверхности верхних резцов:

16, 11, 21, 26, 36, 46. При этом испо-

льзуют оценки в баллах: 0 — отсутст-

вие зубного налета; 1 — зубной налет

покрывает не более у поверхности

зуба; 2 — зубной налет покрывает от

У до % поверхности зуба; 3 — зубной

налет покрывает более у поверхности

зуба.

Индекс зубного налета (ИЗН) рас-

считывают по формуле:

..„., _ Сумма показателей 6 зубов

Показатель 3 указывает на неудов-

летворительное, а 0 — на хорошее ги-

гиеническое состояние полости рта.

Индекс зубного камня (ИЗК) оце-

нивают так же, как и ИЗН: 0 — нет

камня; 1 — наддесневой камень на

поверхности зуба; 2 — наддесневой

Рис. 4.2. Пуговчатый зонд.

камень на у поверхности коронки

или на отдельных участках; 3 — над-

десневой камень покрывает более у

поверхности зуба, поддесневой ка-

мень опоясывает шейку зуба.

_ Сумма показателей 6 зубов

УИГ - ИЗН + ИЗК.

При определении индекса гигиены

полости рта по Федорову—Володки-

ной (рис. 4.3) раствором йода и йоди-

да калия (йода кристаллического 1 г,

йодида калия 2 г, дистиллированной

воды 40 мл) смазывают вестибуляр-

ные поверхности шести передних

(фронтальных) зубов нижней челю-

сти. Количественную оценку дают по

пятибалльной шкале: окрашивание

всей поверхности коронки — 5 бал-

лов; у поверхности — 4 балла; у

по-

верхности — 3 балла; у поверхно-

Рис. 4.3. Определение индекса гигиены по Грину— Вермиллиону (а) и Федоро-

ву—Володкиной (б).

сти — 2 балла; отсутствие окрашива-

ния — 1 балл.

Среднее значение индекса рассчи-

тывают по формуле:

_ Сумма показателей 6 зубов

ср

Значения 1 — 1,5 отражают хоро-

шее, а значения 2—5 — неудовлетво-

рительное гигиеническое состояние

полости рта.

Подшадлей и Халей (1968) пред-

ложили индекс эффективности гигие-

ны полости рта (ИГ). После приме-

нения красителей и полоскания по-

лости рта водой проводят визуаль-

ный осмотр 6 зубов: щечных по-

верхностей 16 и 26, губных поверх-

ностей 11 и 31, язычных поверхно-

стей 36 и 46.

Поверхность зубов условно делят

на 5 участков: 1 — медиальный, 2 —

дистальный, 3 — срединно-окклюзи-

онный, 4 — центральный, 5 — сре-

динно-пришеечный. На каждом уча-

стке определяют коды: 0 — отсутст-

вие окрашивания; 1 — окрашивание

любой поверхности. Расчет произво-

дят по формуле:

иг

зн

где ЗН — сумма кодов для всех зубов;

п — количество обследованных зубов.

Показатель 0 указывает на отличное,

а 1,7 и больше — на неудовлетворите-

льное гигиеническое состояние поло-

сти рта.

На десне могут образовываться

опухоли и припухлости различных

формы и консистенции. Наиболее ча-

сто встречаются абсцессы — резко ги-

перемированный участок десны со

скоплением гнойного экссудата в

центре. После вскрытия абсцесса воз-

никает свищевой ход. Он может сфор-

мироваться и при наличии очага вос-

паления у верхушки корня. В зависи-

мости от локализации свищевого хода

можно определить его происхожде-

ние. Если свищевой ход располагается

ближе к десневому краю, то его обра-

зование связано с обострением паро-

донтита, а если ближе к переходной

складке, то его возникновение обу-

словлено изменением в тканях перио-

донта. Следует помнить, что решаю-

щее значение при этом имеет рентге-

нологическое исследование.

4.2.1.3. Осмотр собственно полости

рта

В первую очередь проводят общий

осмотр, обращая внимание на цвет и

увлажненность слизистой оболочки.

В норме она бледно-розовая, однако

может быть гиперемированной, отеч-

ной, а иногда приобретает белесова-

тый оттенок, что указывает на пара-

или гиперкератоз.

Осмотр языка начинают с опреде-

ления состояния сосочков, особенно

при наличии жалоб на изменение

чувствительности или жжение и бо-

лезненность на каких-либо участках.

Может наблюдаться обложенность

языка вследствие замедления оттор-

жения наружных пластов эпителия.

Такое явление возможно при нару-

шении деятельности желудочно-ки-

шечного тракта и патологических

изменениях в полости рта при канди-

дозе. Иногда происходит усиленная

десквамация сосочков языка на ка-

ком-либо участке (чаще на кончике и

боковых поверхностях). Такое состо-

яние может не беспокоить больного,

но могут возникать боли от раздра-

жителей, особенно химических. При

атрофии сосочков поверхность языка

становится гладкой, как бы полиро-

ванной, а вследствие гипосаливации

приобретает клейкость. Отдельные

участки, а иногда и вся слизистая

оболочка могут быть ярко-красными

или малиновыми. Такое состояние

языка наблюдается при злокачествен-

ной анемии и носит название «гюн-

теровский глоссит» (по имени автора,

первым описавшего его). Может от-

мечаться гипертрофия сосочков, ко-

торая, как правило, не причиняет

беспокойства больному. Она часто

сочетается с гиперацидным гастри-

том.

У корня языка справа и слева име-

ется лимфоидная ткань розового или

синюшно-розового цвета. Нередко

больные, а иногда и врачи принимают

это образование за патологическое. В

этом же месте иногда отчетливо виден

рисунок вен вследствие их варикозно-

го расширения, однако клинического

значения этот симптом не имеет.

При осмотре языка обращают вни-

мание на его размер и рельеф. Если

язык увеличен, следует определить

время появления этого симптома

(врожденный или приобретенный).

Необходимо отличать макроглоссию

от отека. Встречается складчатый

язык — наличие значительного коли-

чества продольных складок, однако

больные могут не знать об этом, так

как в большинстве случаев они их не

беспокоят. Складки проявляются при

расправлении языка. Больные прини-

мают их за трещины. Различие состо-

ит в том, что при трещинах целост-

ность эпителиального слоя нарушена,

а при наличии складок эпителий не

поврежден.

При осмотре дна полости рта об-

ращают внимание на слизистую обо-

лочку. Особенностями ее являются

податливость, наличие складок, уз-

дечки языка и выводных протоков

слюнных желез, а иногда капельки

скопившегося секрета. У курильщи-

ков слизистая оболочка может приоб-

ретать матовый оттенок. Ороговение

проявляется формированием участ-

ков серовато-белого цвета. Определя-

ют их плотность, размер, спаянность

с подлежащими тканями, уровень

возвышения очага над слизистой

оболочкой, болезненность.

Рис. 4.4. Бесполостные

инфильтративные эле-

менты поражения.

а — пятно; б — узелок; в —

узел.

Рис. 4.4. Продолжение.

г — бугорок; д — волдырь.

Важность выявления указанных

признаков состоит в том, что иногда

они служат основанием для выполне-

ния активного вмешательства, так

как очаги гиперкератоза слизистой

оболочки рта рассматривают как

предраковые состояния.

При обнаружении на слизистой

оболочке рта каких-либо изменений

(язва, эрозия, гиперкератоз и др.)

нужно исключить или подтвердить

возможность действия травматическо-

го фактора. Это необходимо для поста-

новки диагноза, а при выявлении при-

чины — для проведения лечения. Сле-

дует, однако, помнить, что выявление

травмирования слизистой оболочки

зубами или протезом возможно в со-

стоянии физиологического положения

нижней челюсти и языка, т.е. при со-

мкнутых челюстях. В противном слу-

чае при открывании рта, особенно

полном, происходит значительное

смещение тканей щек, языка и в таком

положении травмируемый участок мо-

жет не соприкасаться с краем зуба или

протеза, который на самом деле явля-

ется причиной этих изменений.

При постановке диагноза имеет

значение знание элементов поражения

слизистой оболочки рта и красной

каймы губ. Правильное определение

элемента поражения в значительной

степени обеспечивает правильную

постановку диагноза.

Среди элементов поражения разли-

чают первичные и вторичные, возни-

кающие на месте первичных, а также

инфильтративные, пузырные и дру-

гие группы элементов.

К первичным элементам относят

пятно, узелок, бугорок, узел, пузы-

рек, гнойничок, пузырь, волдырь и

кисту. Вторичными элементами яв-

ляются эрозия, язва, трещина, корка,

чешуйка, рубец и пигментация.

Рис. 4.5. Полостные эле-

менты поражения,

а — пузырек; б — гнойни-

Пятно (macula) — ограниченный

участок слизистой оболочки рта из-

мененного цвета (рис. 4.4, а). Разли-

чают пятна воспалительного и невос-

палительного происхождения. Воспа-

лительное пятно диаметром до 1,5 см

определяется как розеола, более

1,5 см — как эритема. Пятна возника-

ют при ожоге, травме или как прояв-

ления общих заболеваний: кори, скар-

латины, гиповитаминоза В|

. Пиг-

ментные пятна, образующиеся в ре-

зультате отложения меланина (врож-

денное окрашивание участков слизи-

стой оболочки) или приема лекарст-

венных препаратов, содержащих вис-

мут и свинец, относят к группе пятен

невоспалительного происхождения.

Узелок (papula) — бесполостной

элемент воспалительного происхож-

дения диаметром до 5 мм, возвышаю-

щийся над слизистой оболочкой, за-

хватывающий эпителий и поверхно-

стные слои собственно слизистой

оболочки (рис. 4.4, б). Морфологиче-

ски определяются мелкоклеточная

инфильтрация, гиперкератоз и акан-

тоз. Типичным примером папул на

слизистой оболочке рта является

красный плоский лишай. Слившиеся

папулы, если их диаметр достигает

5 мм и более, образуют бляшку.

Узел (nodus) отличается от узелка

большим размером и вовлечением в

воспалительный процесс всех слоев

слизистой оболочки (рис. 4.4, в). При

пальпации определяется слегка бо-

лезненный инфильтрат.

Бугорок (tuberculum) как элемент

воспалительного происхождения за-

хватывает все слои слизистой оболоч-

ки (рис. 4.4, г). Его диаметр 5—7 мм.

Он плотный при пальпации, болез-

ненный, слизистая оболочка над ним

гиперемирована, отечна. Бугорок

склонен к распаду с образованием

язвы. При заживлении образуется ру-

бец. Бугорки образуются при тубер-

кулезе.

Волдырь (urtica) — резко выражен-

ный ограниченный отек собственно

слизистой оболочки, наблюдается

Рис. 4.5. Продолжение.

в — внутриэпителиальный

пузырь; г — подэпителиаль-

ный пузырь; д — киста.

Рис. 4.6. Вторичные эле-

менты поражения с на-

рушением целостности

эмали.

а — эрозия; б — язва; в —

трешина.

при аллергической реакции (отек

Квинке) и др. (рис. 4.4, д).

Пузырек (vesicula) — полостное об-

разование округлой формы (до 5 мм в

диаметре), возвышающееся над сли-

зистой оболочкой и заполненное се-

розным или геморрагическим содер-

жимым (рис. 4.5, а). Располагается

внутриэпитслиально, легко вскрыва-

ется. Пузырьки возникают при ви-

русных поражениях: опоясывающем

лишае, ящуре, герпесе.

Гнойничок (pustula) похож на пузы-

рек, но с гнойным содержимым; ло-

кализуется на коже и красной кайме

губ (рис. 4.5, б).

Пузырь (bulla) отличается от пузы-

рька большим размером (рис. 4.5, в).

Может располагаться внутриэпители-

ально в результате расслоения эпите-

лиальных клеток (например, при

акантолитической пузырчатке) и под-

эпителиально (рис. 4.5, г), когда про-

исходит отслоение эпителиального