Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 4.15. Ортопантомограмма.

нения отдельных деталей иногда воз-

никает необходимость сделать «при-

цельные» рентгеновские снимки

(внутриротовые).

Ортопантомография дает возмож-

ность получить увеличенное на 30 %

изображение изогнутых верхних и

нижних челюстей на одной пленке

(рис. 4.15). Это позволяет произвести

сравнение состояния костной ткани

на разных участках. Метод информа-

тивен, его рекомендуется использо-

вать при травмах, воспалительных за-

болеваниях, кистах, новообразовани-

ях, системных поражениях челюстей,

множественном кариесе, заболевани-

ях пародонта, протезировании и ор-

тодонтическом лечении.

Радиовизиография — дентальная

компьютерная рентгенография, ее

выполняют с соблюдением правил

биссектрисы и касательной. В по-

следнее время широко используют

как альтернативу традиционного

рентгенологического исследования.

Быстрота выполнения исследования,

снижение дозы ионизирующего излу-

чения в 2—3 раза, отсутствие необхо-

димости в фотолаборатории — все

это несомненные преимущества ме-

тодики. Следует отметить, что изоб-

ражение на экране компьютера более

информативно, чем отпечатанное с

помощью принтера.

Томография позволяет получить

рентгеновское изображение опреде-

ленного слоя кости и составить пред-

ставление о послойном строении тка-

ни. Применяется для выявления

ограниченных очагов поражения,

расположенных в глубоких слоях.

Рентгеновская компьютерная то-

мография (КТ) позволяет выявить па-

тологические процессы в костной тка-

ни при изменении ее плотности на

5 %, а обычные рентгенограммы — на

30 %. Наиболее часто КТ применяют

при заболеваниях верхней челюсти.

Методика позволяет определить рас-

пространение процесса в крылонеб-

ную и подвисочную ямки, глазницу и

кость решетчатого лабиринта.

Зонографию — послойное исследо-

вание с углом качания трубки 8° в

вертикальном положении больного —

используют для обнаружения выпота

и оценки состояния слизистой обо-

лочки верхнечелюстной пазухи.

Электрорентгенография (ксерорент-

генография) достаточно информатив-

на при выявлении травматических

повреждений, опухолевых и воспали-

101

тельных заболеваний челюстей, более

экономична и ускоряет процесс по-

лучения снимка. В основе метода ле-

жит снятие электростатического за-

ряда с поверхности пластины, покры-

той селеном, с последующим напыле-

нием цветного порошка и переносом

изображения на бумагу. На каждой

пластине можно получить в среднем

1000—2000 снимков. Однако низкая

чувствительность селеновых пластин

вынуждает увеличивать напряжение и

лучевую нагрузку на пациента, что

ограничивает использование электро-

рентгенографии при обследовании

детей и женщин.

Сиалография — метод рентгенокон-

трастного или радиоизотопного ис-

следования больших слюнных желез.

Противопоказанием служит острое

воспаление слизистой оболочки рта и

выводного протока слюнной железы,

а также повышенная чувствитель-

ность к йоду. В проток, пройдя за-

тупленной инъекционной иглой 10

мм, медленно вводят йодолипол,

пропитодол или водорастворимые

контрастные препараты (50—60 % ги-

пак, урографин и др.), предваритель-

но подогретые до температуры тела.

Контрастные вещества вводят до по-

явления у больного ощущения распи-

рания железы (обычно 0,5—1,0 мл) и

затем производят снимки в прямой и

боковой проекциях.

С помощью рентгенографии опре-

деляют наличие слюнного камня в

протоке. В таких случаях используют

меньшую экспозицию.

На дентальном аппарате можно

выполнить рентгенограммы височ-

но-нижнечелюстного сустава, тела и

ветви нижней челюсти в боковой

проекции, рентгенограммы в косых

тангенциальных и контактных проек-

циях по Воробьеву и Котельникову.

4.2.7. Трансиллюминационный

метод

Метол трансиллюминации позволяет

оценить тенеобразования, наблюдае-

мые при прохождении через объект

исследования безвредного для орга-

низма холодного луча света.

Исследование проводят в темной

комнате, используют световод из ор-

ганического стекла, присоединенный

к стоматологическому зеркалу. Метод

можно применять для диагностики

кариеса, пульпита, выявления под-

десневых зубных отложений, трещин

в эмали, а также для контроля каче-

ства подготовки полостей к пломби-

рованию, наложения пломбы и уда-

ления зубных отложений с передних

зубов.

В трансиллюминационном освеще-

нии при кариесе определяется отгра-

ниченная от здоровых тканей полу-

сфера коричневого цвета. При ост-

ром пульпите коронка пораженного

зуба выглядит несколько темнее ко-

ронок здоровых зубов, при хрониче-

ском пульпите наблюдается сравни-

тельно тусклое свечение твердых тка-

ней зуба.

4.2.8. Люминесцентная

диагностика

Метод люминесцентной диагностики

основан на способности тканей и их

клеточных элементов изменять свой

естественный цвет под действием

ультрафиолетовых лучей. Его можно

использовать для определения крае-

вого прилегания пломб, распозна-

вания начального кариеса, а также

некоторых заболеваний слизистой

оболочки рта и языка.

Для люминесцентной диагностики

медицинская промышленность выпу-

скает приборы (ОЛД-41) и микроско-

пы, снабженные кварцевой лампой

с фильтром из темно-фиолетового

стекла (фильтр Вуда).

В лучах Вуда здоровые зубы флюо-

ресцируют снежно-белым оттенком, а

пораженные участки и искусственные

зубы выглядят более темными с чет-

кими контурами. Язык здорового че-

ловека флюоресцирует в оттенках от

апельсинового до красного. У одних

людей это отмечается по всему языку,

у других — только в передней его час-

102

ти. Неполное свечение языка наблю-

дают при гиповитаминозе В,. Свече-

ние языка ярко-голубым цветом сви-

детельствует о появлении лейкопла-

кии. Очаги поражения при типичной

форме красного плоского лишая дают

беловато-желтое свечение, участки

гиперкератоза при красной волчанке,

даже плохо различимые визуально, —

белоснежно-голубоватые. Очаги за-

стойной гиперемии на красной кайме

губ приобретают темно-фиолетовый

цвет, гиперкератотические чешуйки

выглядят беловато-голубыми. Эрозии

и язвы вследствие примеси крови

имеют темно-коричневое окрашива-

ние, серозно-кровянистые корки —

желтовато-коричневое.

Исследование с помощью лучей

Вуда проводят в затемненном поме-

щении после адаптации глаз к темно-

те. Исследуемую поверхность осве-

щают с расстояния 20—30 см.

Помимо визуальной оценки изме-

нения очагов поражения в лучах

Вуда, применяют люминесцентно-ги-

стологические методы диагностики с

использованием флюорохрома и лю-

минесцентного микроскопа.

4.2.9. Функциональные пробы

Волдырную пробу применяют для

определения гидрофильности тканей

и скрытого отечного состояния сли-

зистой оболочки рта. Методика осно-

вывается на различиях в скорости

рассасывания изотонического раство-

ра хлорида натрия, введенного в

ткань. Раствор (0,2 мл) вводят тонкой

иглой под эпителий слизистой обо-

лочки нижней губы, щеки или десны

до образования прозрачного пузырь-

ка, который в норме рассасывается

через 50—60 мин. Ускоренное расса-

сывание (менее чем через 25 мин)

свидетельствует о повышенной гид-

рофильности тканей. Рассасывание

пузырька более чем за 1 ч указывает

на пониженную гидрофильность. Для

получения более достоверных данных

необходимо ставить параллельно 2—4

пробы.

Гистаминовую пробу используют

для определения чувствительности к

гистамину, участвующему в аллерги-

ческих реакциях. Методика основы-

вается на том, что величина гистами-

новой папулы прямо зависит от со-

держания гистамина в крови.

На очищенную и обезжиренную

кожу предплечья наносят 1 каплю ги-

стамина в разведении 1:1000. Затем

тонкой инъекционной иглой через

каплю прокалывают кожу на глубину

4 мм и через 10 мин измеряют диа-

метр образовавшейся папулы. В нор-

ме он равен 5 мм, диаметр зоны по-

краснения (эритемы) — 20 мм. Резу-

льтаты пробы позволяют судить о

проницаемости капилляров, функции

вегетативной нервной системы, ал-

лергическом состоянии организма.

Гистаминовая проба (увеличение раз-

мера гистаминовой папулы) положи-

тельна при заболеваниях желудоч-

но-кишечного тракта, рецидивирую-

щем афтозном стоматите, много-

формной экссудативной эритеме.

Пробу Шиллера—Писарева применя-

ют для определения интенсивности

воспаления десны. Десну смазывают

раствором, который содержит 1 г кри-

сталлического йода, 2 г калия йодида

и 40 мл дистиллированной воды. Здо-

ровая десна окрашивается в соломен-

но-желтый цвет. Хроническое воспа-

ление в десне сопровождается значи-

тельным увеличением количества гли-

когена, окрашиваемого йодом в ко-

ричневый цвет. В зависимости от сте-

пени выраженности воспалительного

процесса цвет десны изменяется от

светло-коричневого до темно-бурого.

Пробу Ясиновского проводят для

оценки эмиграции лейкоцитов через

слизистую оболочку рта и количества

слущенного эпителия. Пациент в те-

чение 5 мин прополаскивает рот

50 мл изотонического раствора хло-

рида натрия. После 5-минутного пе-

рерыва ему предлагают прополоскать

рот 15 мл того же раствора и смыв

собирают в пробирку.

На предметном стекле перемешива-

ют 1 каплю смыва и 1 каплю 1 % рас-

103

твора эозина натрия в изотоническом

растворе хлорида натрия и покрывают

стеклом. В световом микроскопе с

увеличением объектива 20 подсчиты-

вают (в процентах) число окрашенных

(розовых) и неокрашенных (зеленова-

тых) лейкоцитов. Клетки с сохранив-

шейся мембраной (живые) не пропус-

кают краситель, поэтому остаются

неокрашенными. Число таких клеток

составляет показатель жизнеспособ-

ности лейкоцитов.

В камеру Горяева помещают 1 кап-

лю смыва и с применением объекти-

ва (х40) подсчитывают число лейко-

цитов и эпителиальных клеток отде-

льно по всей камере. Объем камеры

Горяева составляет 0,9 мкл, поэтому

для вычисления количества клеток в

1 мкл полученное число нужно разде-

лить на 0,9.

У здоровых людей с интакными

пародонтом и слизистой оболочкой

рта количество лейкоцитов в смыв-

ной жидкости составляет от 80 до 120

в 1 мкл, из них жизнеспособных кле-

ток от 90 до 98 %, эпителиальных

клеток — 25—100.

Проба Кавецкого с трипановым си-

ним в модификации Базарновой слу-

жит для определения фагоцитарной

активности и регенеративной способ-

ности ткани. В слизистую оболочку

нижней губы вводят 0,1 мл 0,25 % сте-

рильного раствора трипанового или

метиленового синего и измеряют диа-

метр образовавшегося пятна. Повтор-

ное измерение проводят через 3 ч. По-

казатель пробы выражается отношени-

ем квадрата радиуса пятна через 3 ч к

квадрату радиуса первоначального

пятна — R

|. В норме этот показа-

тель колеблется от 5 до 7: меньше 5

свидетельствует о снижении реактив-

ности, больше 7 — о ее повышении.

Пробу Роттера и языковую пробу в

модификации Яковца применяют для

определения насыщенности организ-

ма аскорбиновой кислотой. Пробу

Роттера проводят внутрикожно на

внутренней стороне предплечья. Язы-

ковая проба: на высушенную слизи-

стую оболочку спинки языка инъек-

ционной иглой диаметром 0,2 мм на-

носят 1 каплю 0,06 % раствора крас-

ки Тильманса. Исчезновение окра-

шенного пятна более чем за 16—20 с

свидетельствует о дефиците аскорби-

новой кислоты.

Определение стойкости капилляров

десны по Кулаженко основано на изме-

нении времени образования гематомы

на десне при постоянных параметрах

диаметра вакуумного наконечника и

отрицательного давления. Гематомы

на слизистой оболочке во фронталь-

ном отделе альвеолярного отростка

верхней челюсти в норме возникают

за 50—60 с, в других отделах — за бо-

льшее время. При болезнях пародонта

время образования гематом уменьша-

ется в 2—5 раз и более.

Десневую жидкость (ДЖ) опреде-

ляют путем взвешивания на торсион-

ных весах полосок фильтровальной

бумаги после того, как они в течение

3 мин находились в десневом или па-

родонтальном кармане. ДЖ берут у 6

зубов (16, 21, 24, 31, 36, 44) и рассчи-

тывают индекс десневой жидкости

(ИДЖ) по формуле:

„.«, _ Сумма показателей количества ДЖ

идж — .

Количество исследованных карма-

нов

В норме масса пропитанной ДЖ

фильтровальной бумаги составляет

0—0,1 мг, при хроническом катараль-

ном гингивите — 0,1—0,3 мг, при па-

родонтите — 0,3 мг и более.

4.2.10. Функциональные методы

исследования

Функциональные методы исследова-

ния являются вспомогательными

средствами диагностики. С их помо-

щью выявляют ранние, скрытые при-

знаки заболевания и стадии его раз-

вития, определяют показания к про-

ведению патогенетической терапии,

контролируют эффективность лече-

ния и прогнозируют его исход.

Биомикроскопия — исследование

микроциркуляции в слизистой обо-

лочке рта на основании визуального

104

наблюдения. Она позволяет измерять

линейную скорость кровотока в мик-

рососудах, диаметр и плотность рас-

пределения микрососудов, архитекто-

нику сосудистого русла. Метод испо-

льзуют для динамического наблюде-

ния при афтозном стоматите и забо-

леваниях пародонта.

Жевательную пробу проводят для

оценки эффективности работы жева-

тельного аппарата. Определяют 3 по-

казателя: жевательную эффектив-

ность, жевательный эффект и жевате-

льную способность.

Полярография — определение окси-

генации тканей. Метод применяют

при нарушении кровоснабжения тка-

ней (травма, операции, заболевания

пародонта и др.).

Реодентография — исследование

функционального состояния сосудов

пульпы зуба (нормальное тоническое

напряжение сосудистой стенки, вазо-

констрикция, вазодилатация). Метод

используют для дифференциальной

диагностики воспалительных заболе-

ваний пульпы зуба при лечении глу-

бокого кариеса, пульпита биологиче-

ским методом, препарировании зуба

под коронку и местной анестезии.

Реопародонтография — исследова-

ние сосудов пародонта, основанное

на графической регистрации пульсо-

вых колебаний электрического со-

противления тканей пародонта.

Фотоплетизмография — определе-

ние локального кровотока на основа-

нии пульсовых изменений оптиче-

ской плотности ткани. Метод позво-

ляет определять границы очага воспа-

ления в челюстно-лицевой области и

контролировать функциональное со-

стояние сосудов языка, губ, щек при

глосситах, стоматитах (исследование

может проводиться бесконтактно) и

пародонтите.

4.2.11. Лабораторные методы

исследования

Лабораторная диагностика обеспечи-

вается применением как общеклини-

ческих, так и сложных биохимиче-

ских и морфологических методов.

Важную роль играет ряд функциона-

льных методов, позволяющих судить

о состоянии функций отдельных сис-

тем, а также объективно оценить эф-

фективность проводимого лечения.

Заключение о диагнозе должно

основываться на достоверных при-

знаках. Обследование больного, за

редким исключением, предполагает

проведение дополнительных исследо-

ваний после расспроса и осмотра.

Диагностическое заключение врач

составляет поэтапно. Во время рас-

спроса больного у врача создается

представление о характере заболева-

ния, а затем на основании результа-

тов осмотра он конкретизирует свои

предположения. Дополнительные ме-

тоды должны подтвердить или уточ-

нить их. В ряде случаев только лабо-

раторно-инструментальные исследо-

вания позволяют установить оконча-

тельный диагноз.

Арсенал диагностических средств и

методов постепенно пополняется но-

выми, а старые методы совершенст-

вуются. В стоматологии широко при-

меняют микроскопические и сероло-

гические исследования, диагностику

лекарственной аллергии, а также об-

щеклинические (клинический анализ

крови, мочи и др.) методы.

Микроскопические методы иссле-

дования. Способы изучения микро-

скопического строения различных

объектов используют в стоматологии

для определения клеточного строе-

ния раневой поверхности, качествен-

ных изменений клеток слизистой

оболочки, бактериального состава

поверхности слизистой оболочки или

раны. В зависимости от цели разли-

чают цитологический метод, био-

псию и бактериологическое исследо-

вание.

Цитологический метод основан на

изучении структурных особенностей

клеточных элементов и их конгломе-

ратов. Метод прост, безопасен для

больного, достаточно эффективен и

надежен, позволяет быстро получить

результаты, а при необходимости

105

можно повторить исследование. Ци-

тологический метод применяют для

определения эффективности прово-

димого лечения. Кроме того, цитоло-

гическое исследование может быть

проведено независимо от стадии и те-

чения воспалительного процесса и

даже в амбулаторных условиях.

Материалом для цитологического

исследования могут быть мазок-отпе-

чаток, мазок-перепечаток, мазок-со-

скоб с поверхности слизистой обо-

лочки, эрозии, язвы, свищей, паро-

донтальных карманов, а также осадок

промывной жидкости, использован-

ной для полоскания полости рта, и

пунктат участка, расположенного в

глубоколежащих тканях.

Мазки-отпечатки с раневой по-

верхности могут быть получены дву-

мя способами. Первый способ: хоро-

шо обезжиренное стекло (после дли-

тельного хранения в 96 % этиловом

спирте) прикладывают к эрозии или

язве слизистой оболочки рта, крас-

ной каймы губ. Однако этот способ

неприемлем, если язва локализуется

на труднодоступном участке или ма-

териал необходимо получить с глубо-

колежащего участка язвы. Второй

способ: ученическую резинку нареза-

ют длинными узкими столбиками с

поперечным размером до 5x5 мм,

стерилизуют кипячением и хранят в

сухом виде. При необходимости

столбик резинки прикладывают к ра-

невой поверхности, а затем делают

отпечатки на обезжиренном пред-

метном стекле. Недостатком указан-

ных способов является то, что не

всегда удается получить нужное ко-

личество материала, нередко преоб-

ладают некротические массы. Осо-

бые затруднения возникают при не-

обходимости получения материала со

дна язв, гиперпластических и опухо-

левых разрастаний. В таких случаях

материал для цитологического иссле-

дования целесообразно получать пу-

тем мазка-соскоба. С исследуемого

участка удаляют некротические мас-

сы, а затем стоматологичесским

шпателем или гладилкой производят

соскоб. Кюретажной ложечкой поль-

зуются для получения материала из

свищевых ходов, с уплотненных

краев язв, при этом следует избегать

попадания крови на предметное

стекло.

При генерализованных поражени-

ях полости рта (гингивит, пародон-

тит, катаральный стоматит и т.п.), а

также для определения степени реак-

тивности элементов ретикулоэндоте-

лиальной системы исследуют осадок

промывной жидкости после серийных

полосканий полости рта по Ясинов-

скому.

Пункцию применяют при необхо-

димости получить материал с участка

уплотнения, из увеличенных лимфа-

тических узлов и др. Эту манипуля-

цию производят шприцем вместимо-

стью 5—10 мл, который после обыч-

ной стерилизации обезвоживают

96 % спиртом, и инъекционной иглой

длиной 6—8 см. Путь инъекционной

иглы должен быть наиболее корот-

ким и безопасным. При проведении

пункции поверхностно расположен-

ных новообразований и лимфатиче-

ских узлов их фиксируют большим и

указательным пальцами левой руки, а

конец иглы вводят на нужную глуби-

ну. После этого участок ткани, зажа-

той пальцами левой руки, слегка раз-

минают, что способствует получению

большего количества материала. За-

тем поршень отводят на 1 — 1,5 см,

шприц с иглой разъединяют, а по-

ршень приводят в исходное положе-

ние. Манипуляцию повторяют 2—3

раза. После получения пунктата иглу

извлекают из ткани, содержимое

шприца выдавливают на предметное

стекло. Одной-двух капель получен-

ного материала обычно достаточно

для изучения клеточного состава тка-

ней на исследуемом участке. При на-

личии значительного количества кро-

ви мазки делают незамедлительно,

так как из свернувшегося содержимо-

го трудно приготовить удовлетвори-

тельные препараты.

Материал, полученный любым

указанным способом, высушивают

106

при комнатной температуре (сушить

в пламени горелки или другим спосо-

бом при высокой температуре не ре-

комендуется, так как может произой-

ти деформация или разрушение кле-

ток). Препараты фиксируют в мети-

ловом спирте или смеси Никифоро-

ва. Окрашивание производят азур-

эозином в течение 25 мин. Для сроч-

ного окрашивания используют рас-

твор азур-эозина 10-кратной концен-

трации и обрабатывают им препарат

в течение 5 мин.

Цитологическая картина при акан-

толитической пузырчатке, некоторых

вирусных инфекциях, опухолях и ту-

беркулезных язвах имеет свою специ-

фику. При других заболеваниях

(травматическая язва, красный плос-

кий лишай и др.) специфические из-

менения в клетках отсутствуют.

Существует правило, согласно ко-

торому при постановке диагноза сле-

дует руководствоваться не только ре-

зультатами цитологического исследо-

вания, но и клиническими данными,

а при направлении материала на ци-

тологическое исследование необхо-

димо указывать клинический диа-

гноз.

Следует соблюдать осторожность

при несовпадении цитологического

и клинического диагнозов, особенно

при основанном на клинических

данных предположении о наличии

злокачественного новообразования.

Несовпадение может быть результа-

том неудачного взятия материала

(неправильно выбрано место для

получения материала, слишком по-

верхностный соскоб и др.). Практика

показала, что диагностика наиболее

достоверна в тех случаях, когда ци-

толог сам берет материал для иссле-

дования.

Несовпадение клинического и ци-

тологического диагнозов при пузыр-

чатке служит показанием к повторно-

му цитологическому исследованию.

При подозрении на наличие опухоли

и неясности цитологической картины

проводят повторное исследование

или биопсию.

Объектом исследования в терапев-

тической стоматологии служат

эрозии, язвы, трещины, пузыри и

пузырьки. Особое внимание следует

уделять эрозиям, язвам и трещинам,

характеризующимся длительным

течением и наличием признаков ги-

перкератоза по периферии.

Цитологическая картина при про-

стом герпесе характеризуется появле-

нием гигантских многоядерных кле-

ток. Считают, что они образуются в

результате баллонирующей дегенера-

ции, акантолиза и слияния большого

количества клеток вследствие частич-

ного расплавления клеточных оболо-

чек.

При всех формах акантолитиче-

ской пузырчатки в полости рта, как

правило, обнаруживают типичные

для этой патологии клетки — аканто-

литические клетки пузырчатки, или

клетки Цианка.

Цитологическое исследование со-

скоба с туберкулезных язв выявляет

специфическую картину: клеточные

элементы туберкулезного бугорка,

эпителиоидные клетки, гигантские

клетки Лангханса, элементы неспеци-

фического воспаления (лимфоциты,

нейтрофилы, плазматические клетки,

макрофаги). Кроме того, обнаружива-

ются обычная микрофлора полости

рта, нередко большое количество ней-

трофилов.

При раке слизистой оболочки рта

и красной каймы губ цитологическая

картина зависит от характера опухо-

ли. Так, при экзофитной форме рака,

особенно в ранней стадии, цитологи-

ческое исследование может не выя-

вить признаков заболевания. В по-

добных случаях, когда на основании

клинических данных заподозрен рак,

показана биопсия. Следует отметить,

что строго специфические морфоло-

гические признаки, присущие только

опухолевой клетке, отсутствуют, но

все же имеется совокупность наибо-

лее характерных изменений, свойст-

венных злокачественным новообра-

зованиям. Основным свойством зло-

107

качественных клеток является мор-

фологическая и биологическая ана-

плазия. Злокачественные клетки со-

здают картину клеточного и ядерного

полиморфизма. К общим критериям

злокачественности относятся измене-

ния клетки, ядра, ядрышек и некото-

рые другие признаки: размер клетки,

ее форма, соотношение между ядром

и клеткой и др.

Биопсия — прижизненное иссече-

ние тканей для микроскопического

исследования с диагностической це-

лью. Она позволяет с большей точно-

стью диагностировать патологиче-

ский процесс, так как в материале,

предназначенном для исследования,

при его правильной фиксации не

происходит изменений, связанных с

аутолизом. Биопсию производят в тех

случаях, когда установить диагноз с

помощью других методов не удается,

а также при необходимости подтвер-

ждения клинических предположений.

При биопсии достаточно взять кусо-

чек ткани диаметром 5—6 мм; если

пораженный участок небольшой, то

его иссекают полностью (тотальная

биопсия). Материал помещают в

фиксирующий раствор и направляют

на гистологическое исследование.

В направлении указывают краткие

клинические сведения и предположи-

тельный диагноз (один или несколь-

ко), так как отсутствие его может

привести к диагностической ошибке.

Клиницист должен критически от-

носиться к результатам гистологиче-

ского исследования, особенно если

они не соответствуют хорошо обо-

снованным клиническим данным. Во

избежание диагностической ошибки

повторно оценивают клинические

данные, тщательно изучают матери-

ал, полученный при биопсии (это

лучше делать другому специалисту), а

при необходимости проводят повтор-

ную биопсию.

Бактериологическое исследование —

бактериоскопия материала, получае-

мого с поверхности слизистой обо-

лочки рта, язв, эрозий. Это исследо-

вание проводят во всех случаях, когда

нужно уточнить причину поражения

слизистой оболочки, при специфиче-

ских заболеваниях, гнойных процес-

сах, для определения бациллоносите-

льства. Часто установить причину ин-

фекционного поражения слизистой

оболочки не удается из-за наличия в

полости рта огромного количества

микроорганизмов. Возбудителей спе-

цифической инфекции (сифилис, ту-

беркулез, гонорейное поражение, ак-

тиномикоз, лепра, грибковые заболе-

вания) также определяют с помощью

бактериологических исследований.

В лабораторной практике применя-

ют микроскопию нативных и фикси-

рованных препаратов. В первом слу-

чае препараты готовят из свежего не-

обработанного материала. Предмет-

ные стекла для получения препаратов

должны быть прозрачными, чистыми

и обезжиренными, толщиной 1 —

1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 %

растворе гидрокарбоната натрия, за-

тем промывают водой, хлористоводо-

родной кислотой и еще раз водой.

Стекла хранят в 95 % этиловом спирте

в банке с притертой пробкой или про-

тертыми досуха в закрытых сосудах.

Более широко используют бакте-

риоскопию фиксированных препара-

тов, в стоматологии — для подтверж-

дения или исключения грибковых

поражений, в частности вызываемых

дрожжеподобными грибами Candida.

Эти грибы в небольшом количестве

встречаются в полости рта как сапро-

фиты у 50 % здоровых людей.

Материал для исследования берут

утром натощак до чистки зубов и по-

лоскания полости рта или через 3—4 ч

после приема пищи и полоскания.

При получении материала для бакте-

риологических исследований соблю-

дают определенный порядок: 1) до

взятия мазков не следует применять

никаких лекарственных полосканий;

2) перед взятием мазков больному ре-

комендуют прополоскать рот теплой

водой; 3) поверхность язвы очищают

стерильным марлевым UIMIIOHOM;

4) материал берут из глубины язвы;

5) полученный материал немедленно

108

направляют в лабораторию; 6) посев

на специальные среды может быть

произведен непосредственно в каби-

нете. Несоблюдение этого порядка

может привести к ложноотрицатель-

ному заключению. Наличие единич-

ных дрожжеподобных клеток в препа-

рате, даже в стадии почкования, не

имеет диагностического значения и

расценивается как носительство. Об-

наружение большого количества эле-

ментов гриба, множественное почко-

вание и наличие мицелия или псевдо-

мицелия свидетельствует об его пара-

зитирован и и. Бактериоскопическое

исследование проводят периодически

в процессе лечения, эффективность

терапии оценивают на основании ре-

зультатов лабораторных исследова-

ний.

Обнаружение бледной трепонемы

под микроскопом в темном поле слу-

жит самым надежным подтверждени-

ем диагноза первичной сифиломы

(твердого шанкра). Это основной ме-

тод выявления заболевания, так как

серологические реакции становятся

положительными только через 2—3

нед после возникновения твердого

шанкра. Трепонемы содержатся в бо-

льшом количестве в папулах и эрози-

ях при вторичном сифилисе.

При язвенном гингивите и стома-

тите Венсана в 100 % случаев выявля-

ют фузоспирохеты, преобладающие

над другой микрофлорой.

Серологическое исследование. К

серологическим относятся методы

изучения определенных антител и ан-

тигенов в сыворотке крови больного,

а также выявления антигенов микро-

организмов или тканей с целью их

идентификации, основанные на реак-

циях иммунитета.

Реакции Вассермана (реакция

свертывания комплемента), Кана и

цитохолевую (осадочные реакции)

применяют для диагностики сифили-

са. При сифилисе серологические ре-

акции становятся положительными

через 2—3 нед после возникновения

твердого шанкра (спустя 5—6 нед по-

сле заражения), при вторичном си-

филисе они резко положительные, а

при третичном сифилисе положите-

льные в 50—70 % случаев. Следует

помнить, что реакция Вассермана

иногда может быть отрицательной

даже во вторичном периоде сифили-

са. В связи с этим во избежание оши-

бок при подозрении на сифилис сто-

матолог обязан послать пациента на

консультацию к венерологу.

С помощью серологических проб

выявляют лиц, инфицированных ви-

русом иммунодефицита человека

(ВИЧ). При подозрении на бруцеллез

применяют серологические реакции

Райта или Хаддлсона.

Диагностика лекарственной аллер-

гии. Диагностика сенсибилизации к

лекарственным препаратам достаточ-

но сложна, что обусловлено значите-

льным разнообразием иммунологиче-

ских механизмов, определяющих кли-

ническую симптоматику. В одних слу-

чаях реакцию формирует взаимодей-

ствие антигена Е с IgE, фиксиро-

ванным на мембранах полинуклеаров

и макрофагов (аллергические реакции

1 типа). Для этого механизма типичны

анафилактический шок, формирова-

ние волдырей, отеков. В других случа-

ях преобладают явления цитолиза

вследствие взаимодействия антигена с

антителом при участии компонентов

комплемента на уровне мембран кле-

ток (аллергические реакции II типа).

В результате развиваются гемолиз,

лейкопения, тромбоцитопения.

Тип III аллергических реакций ха-

рактеризуется отложением иммунных

комплексов в сосудистой стенке, что

обусловливает развитие феномена

Артюса, экзантемы с проявлениями

на коже и слизистых оболочках и др.

К аллергическим реакциям IV типа

относятся синдромы, которые фор-

мируют проявления гиперчувствите-

льности замедленного типа — клеточ-

ные реакции с участием лимфоцитов,

например лекарственные экземы,

контактные дерматиты и стоматиты.

В связи с многотипностью аллер-

гических осложнений, наслоением

неспецифических токсических прояв-

109

лении надежность и результативность

диагностических тестов довольно

низкие.

Условно можно выделить следую-

щие основные методы диагностики

лекарственной аллергии: сбор аллер-

гологического анамнеза, постановка

кожных и провокационных проб,

проведение лабораторных исследова-

ний, в том числе неспецифических и

специфических тестов.

Сбор аллергологического анамнеза —

первый этап обследования, который

играет очень важную, а возможно, и

основную роль в диагностике лекар-

ственной аллергии. Правильно со-

бранный анамнез позволяет устано-

вить наличие аллергена и обосновать

последующие этапы аллергологиче-

ского обследования.

При расспросе больного следует

выяснить наличие в прошлом аллер-

гических заболеваний (бронхиальная

астма, поллиноз, или сенная лихо-

радка, экзема, ревматизм и др.) у

него, его родителей и родственников.

Это важно, потому что у лиц, пред-

расположенных к аллергическим

проявлениям, чаще наблюдаются ал-

лергические реакции на лекарствен-

ные вещества.

Далее следует выяснить, какое ле-

карственное средство больной при-

нимал длительное время или часто,

гак как аллергическая реакция чаще

всею возникает на многократно при-

меняемые препараты; имеется ли по-

вышенная чувствительность к отдель-

ным пищевым продуктам, пыльце

растений, химическим веществам,

укусам насекомых, шерсти животных,

духам и другим аллергенам.

Больного расспрашивают о нали-

чии грибковых поражений кожи и

ногтей типа эпидермофитии и трихо-

фитии. Известно, что у 8—10 % боль-

ных с этими заболеваниями могут

возникать острые аллергические ре-

акции на первое введение пеницил-

лина в связи с наличием общих анти-

генных свойств у трихофитона, эпи-

дермофитона и пенициллина и воз-

можной латентной сенсибилизации к

нему. Выясняют, имеется ли у боль-

ного профессиональный контакт с

лекарственными веществами и с ка-

кими.

Собранный аллергологический

анамнез врач должен оценить крити-

чески, так как информация больного

не всегда бывает объективной. Уста-

новление связи клинических прояв-

лений аллергоза с приемом опреде-

ленного лекарственного препарата и

угасание (исчезновение) их после от-

мены этого препарата являются осно-

ванием для постановки диагноза.

Следующий этап аллергологиче-

ского обследования — постановка

кожных и провокационных проб с

лекарственными веществами или сы-

вороточными препаратами. Достоин-

ства кожных проб — простота поста-

новки и учета, доступность, однако

кожные пробы с лекарственными ве-

ществами не могут быть рекомендо-

ваны для широкого применения, так

как их нельзя считать абсолютно спе-

цифичными и безопасными.

Различают аппликационные, капе-

льные, скарификационные и внутри-

кожные пробы.

Результаты кожных проб, даже вы-

полняемых методически правильно,

могут быть как ложноположительны-

ми, так и ложноотрицательными.

Ложноположительные кожные пробы

обусловливают необоснованное огра-

ничение применения ряда эффектив-

ных препаратов, а ложноотрицатель-

ные не гарантируют от развития ал-

лергической реакции после следую-

щего приема данного препарата.

Для объективной оценки положи-

тельных результатов кожных проб

предложены тесты с воспроизведени-

ем местной эозинофилии и местного

лейкоцитоза, которые позволяют ста-

тистически достоверно различить ис-

тинные и ложные ответы при аллерги-

ческих реакциях немедленного типа.

Существуют также непрямые кож-

ные тесты (проба Прауснитца— Кюст-

нера, Кеннеди, Урбаза—Кенигштей-

на). Сущность этих методов заключа-

ется во внутрикожном введении сы-

110