Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

бы, простейшие и другую микрофло-

ру. Характерные для слюны микро-

организмы, отражающие видовой со-

став микрофлоры слизистой оболоч-

ки языка, десен, внутренних поверх-

ностей щек и глотки, ограничивают-

ся на уровне гортани. Представители

грамотрицательных аэробных бакте-

рий, включающие Е. coli, Klebsiella и

др., не всегда обитают в слюне. Ки-

шечная палочка высевается из слю-

ны только при снижении сопротив-

ляемости организма, дисбактериозе.

Так, в результате пенициллинотера-

пии могут происходить элиминиро-

вание облигатной грамположитель-

ной микрофлоры из полости рта и

быстрое размножение кишечных па-

лочек, грибов рода Candida и т.д.

При этом снижаются физиологиче-

ские барьерные функции микрофло-

ры полости рта, и тогда желудоч-

но-кишечный тракт доступен для

условно-патогенных микроорганиз-

мов. Необходимо подчеркнуть, что

качественный и количественный со-

став микрофлоры полости рта зави-

сит от ряда условий, прежде всего от

характера питания.

Часто в симбиозе со спирохетами

полости рта находятся фузиформные

бактерии, которые в свою очередь со-

стоят в симбиозе со стафилококками

и стрептококками. Фузобактерии —

удлиненные грамотрицательные па-

лочки, часто образующие цепочки и

нити; населяют слизистую оболочку

полости рта и содержатся в зубной

бляшке. F. necroform и F. nucleatum

продуцируют гиалуронидазу, хондро-

итинсульфатазу, лецитиназу и содер-

жат энтотоксин. Эти бактерии наряду

с бактероидами и пептострептококка-

ми являются основными возбудите-

лями гнойно-воспалительных и про-

грессирующих язвенно-некротиче-

ских процессов.

Нейссерии — грамотрицательные

диплококки — содержатся на всех

поверхностях полости рта. Они ак-

тивно редуцируют кислород, что спо-

собствует развитию облигатно-ана-

эробных бактерий полости рта.

В поддержании постоянства мик-

рофлоры полости рта большую роль

играют стрептококки. С кислотооб-

разующими свойствами стрептокок-

ков и лактобактерий (влючая два

рода Lactobacterium и Bifidobacteri-

um) связано их антагонистическое

воздействие на многих представите-

лей толстой кишки. При подавлении

стрептококков антибиотиками воз-

никает дисбактериоз (нарушение ба-

ланса между постоянными обитате-

лями микрофлоры полости рта и на-

растание случайной флоры). Таким

образом, бактериальный антагонизм

является существенным фактором

антибактериальной защиты слизи-

стой оболочки рта. Однако между

микробными симбионтами полости

рта существуют не только синергич-

ные отношения. Так, микрофильные

стрептококки являются антагониста-

ми фузобактерии и коринебактерий

благодаря продукции кислых катабо-

литов и перекиси водорода. Вейлло-

неллы (в полости рта преобладают

два вида: V. parvula и V. alcalescens)

потребляют молочную кислоту и тем

самым резко увеличивают значение

рН среды, что в свою очередь тор-

мозит развитие кариесогенной фло-

ры — стрептококков и лактобакте-

рий. Коринебактерий, в частности

С. martuchotii (Bacterionema), а так-

же лактобактерий ингибируют рост

многих нитевидных форм (прежде

всего актиномицетов, сапрофитиру-

ющих в полости рта в норме), а мик-

роаэрофильные Str. sangius тормозят

развитие факультативно-аэробных

стрептококков. Актиномицеты —

мелкие грамположительные палоч-

ки — образуют переплетающиеся и

ветвящиеся нити; содержатся преи-

мущественно в зубной бляшке благо-

даря лектинозависимой адгезии к

эмали и агрегации с другими микро-

организмами. Основные виды акти-

номицетов (A. naeslundi, A. israeli,

A. odontolydicus, A. viscosus) при

ферментации углеводов образуют

кислые продукты и поэтому способ-

ствуют развитию кариеса.

Лептотрихии, бифидобактерии и

лактобактерии, резко закисляя среду,

являются антагонистами дрожжей и

грибов рода Candida, что приводит к

снижению синтеза витаминов и угне-

тению роста многих бактерий микро-

биоценоза полости рта.

В полости рта сапрофитируют не-

которые вирусы, например вирус

простого герпеса. Носителями этого

вируса могут быть около 60 % людей.

В большинстве случаев первый кон-

такт с ним происходит в возрасте

1—5 лет, что нередко проявляется

развитием герпетического стоматита.

Проникновение в организм вируса

возможно не только через полость

рта, но и через слизистые оболочки

половых органов, глаза, кожу. В клет-

ках организма человека вирус может

довольно долго существовать латент-

но. Развитие заболевания и рецидивы

происходят при наличии провоциру-

ющих факторов (переохлаждение, пе-

регревание на солнце, снижение со-

противляемости организма, стрессо-

вые ситуации и др.).

Видовой состав микрофлоры по-

лости рта в норме довольно постоя-

нен, стабилен, однако количество

микроорганизмов значительно изме-

няется.

Состав микрофлоры зависит от

слюноотделения, консистенции и ха-

рактера пищи, а также от гигиены

полости рта, состояния тканей и ор-

ганов полости рта и наличия сомати-

ческих заболеваний.

Нормальная микрофлора полости

рта достаточно устойчива к действию

антибактериальных факторов ротовой

жидкости. Вместе с тем она сама уча-

ствует в защите макроорганизма от

микроорганизмов, поступающих изв-

не.

Антибактериальная активность

слюны и количество обитающих в

полости рта микроорганизмов нахо-

дятся в состоянии динамического

равновесия.

Основная функция антибактериа-

льной системы слюны заключается в

контроле количественного и качест-

венного ее состава, а не в полном по-

давлении микрофлоры полости рта.

Важнейшим источником антибак-

териальных факторов являются слю-

на и мигрировавшие в полость рта

лейкоциты. Попавшие на поверх-

ность слизистой оболочки нейтрофи-

льные лейкоциты сохраняют способ-

ность к фагоцитозу. Кроме того, в

ротовой жидкости находятся анти-

бактериальные вещества, продуциру-

емые Т- и В-лимфоцитами, которые

мигрируют через лимфоидное глоточ-

ное кольцо.

Гуморальные и клеточные факторы

антибактериальной защиты находятся

в тесной связи и взаимодействуют

друг с другом. Ряд компонентов слю-

ны — оксидаза, калликреин слюны и

образующиеся при его участии кини-

ны — обладает выраженной хемотак-

сической активностью, обеспечивая

регуляцию миграции лейкоцитов в

полости рта. Кинины отличаются

прямым хемотаксическим действием,

а также повышают миграцию лейко-

цитов путем повышения проницае-

мости сосудов тканей полости рта.

Секретируемые преимущественно

слюнными железами и освобождае-

мые мигрировавшими лейкоцитами

ферменты (лизоцим, РНКаза, ДНКа-

за, пероксидаза) обеспечивают неспе-

цифическую антибактериальную за-

щиту полости рта. Антибактериаль-

ная активность этих ферментов ока-

зывает также действие на бактерии,

вирусы, грибы и простейшие.

Наличие в ротовой жидкости ряда

факторов коагулянтной и фибрино-

литической систем наделяет ее коагу-

лирующими свойствами. Эти свойст-

ва играют большую роль в обеспече-

нии местного гомеостаза, очищении

полости рта, участвуют в развитии

воспалительных, регенеративных и

других процессов.

В настоящее время в ротовой жид-

кости обнаружены тромбопластин,

идентичный тканевому, антигепари-

новая субстанция, факторы, входя-

щие в протромбиновый комплекс,

фибриназа и др.

3.5. Защитные механизмы полости

рта

В настоящее время установлено, что

на поверхности слизистой оболочки

желудочно-кишечного тракта и дыха-

тельных путей имеются вещества, ко-

торые не допускают возникновения

заболевания, несмотря на наличие

большого количества микроорганиз-

мов.

Защитные механизмы полости рта

делятся на две группы: неспецифиче-

ские факторы защиты, действующие

вообще против микроорганизмов (чу-

жеродных), но не против конкретных

представителей микрофлоры, и спе-

цифические (специфическая иммун-

ная система), влияющие только на

определенные виды микроорганиз-

мов.

3.5.1. Неспецифические факторы

защиты

Выделяют механический, химический

и физиологический механизмы дей-

ствия факторов неспецифической за-

щиты макроорганизма.

К механической защите относят

барьерную функцию неповрежденной

слизистой оболочки, смывание мик-

роорганизмов ротовой жидкостью,

очищение слизистой оболочки в про-

цессе еды, слущивание эпителия, на

поверхности которого накапливается

большое количество микроорганиз-

мов, и смыв его ротовой жидкостью.

Ротовая жидкость, кроме того что

смывает микроорганизмы, действует

бактерицидно благодаря наличию в

ней биологически активных веществ.

Лизоцим (фермент ацетилмурами-

даза) — щелочной белок, действую-

щий как муколитический фермент.

Он обнаружен во всех секреторных

жидкостях, особенно много его в

слезной жидкости, слюне, мокроте.

Естественная функция лизоцима со-

стоит в воздействии на оболочку не-

которых микроорганизмов, в первую

очередь грамположительных. Лизо-

цим стимулирует фагоцитарную ак-

тивность лейкоцитов, участвует в ре-

генерации биологических тканей.

Естественным ингибитором лизо-

цима является гепарин. Лизоцим чув-

ствителен к действию кислот, осно-

ваний и ультрафиолетовых лучей.

Защитная роль ферментов слюны

может проявляться в нарушении спо-

собности микроорганизмов фиксиро-

ваться (прилипать) на поверхности

слизистой оболочки рта или на по-

верхности зуба. Ферменты слюны,

воздействуя на декстраны, находящи-

еся на поверхности кариесогенного

штамма Str. mutans, и разрушая его,

лишают микроорганизмы способно-

сти к фиксации и тем самым преду-

преждают возникновение кариеса зу-

бов.

В смешанной слюне человека

определяется более 50 ферментов,

действие которых многообразно.

Наибольшей активностью в слюне

обладают ферменты (протеазы и гли-

колитические), расщепляющие бел-

ки, нуклеиновые кислоты и углеводы.

$-Лизины — бактерицидные факто-

ры, проявляющие наибольшую ак-

тивность в отношении анаэробных и

спорообразующих аэробных микро-

организмов.

Комплемент — полимолекулярная

система сывороточных белков. Био-

логическая функция комплемента за-

ключается в усилении фагоцитоза.

Комплемент участвует в опсонизации

бактерий, вирусов, а также в разви-

тии воспаления.

Фагоцитоз — филогенетически

наиболее древняя форма неспецифи-

ческой защитной реакции организма.

В смешанной слюне человека всегда

обнаруживаются лейкоциты, лимфо-

циты, попадающие в полости рта че-

рез эпителий десневых карманов. Ве-

дущую роль в фагоцитозе играют

нейтрофильные гранулоциты и мак-

рофаги. Нейтрофилы обладают выра-

женной фагоцитарной активностью.

Непосредственное участие в уничто-

жении микроорганизмов принимают

нейтрофилы в совокупности с анти-

телами и комплементом, а также лак-

тоферрином, лизоцимом и лактопер-

оксидазой. Они захватывают микро-

организмы и другие клетки и части-

цы и переваривают их с помощью

ферментов лизосом: протеазы, пепти-

дазы, нуклеазы, фосфатазы, липазы,

карбоксилазы и др. Кроме того, ней-

трофильные фагоциты выделяют про-

теолитические ферменты типа колла-

геназы, эластазы, катепсинов D и Е,

участвуют в резорбции рубцов слизи-

стой оболочки, фиксации иммунных

комплексов на базальных мембранах

капилляров.

3.5.2. Специфические факторы

защиты

В последнее десятилетие иммуноло-

гия полости рта как раздел клиниче-

ской иммунологии развивается на

основе учения о местном иммунитете

слизистой оболочки рта.

Понятие местного иммунитета

было введено в работах A.M.Безредки

в 20-е годы XX в., и фактически тогда

же появились первые исследования

гуморальных и клеточных факторов,

определяющих местную защиту в по-

лости рта. В своих работах A.M.Без-

редка подчеркивал независимость

местного иммунитета от системного и

значение местных иммунных меха-

низмов в резистентности организма к

инфекции, попадающей на слизистую

оболочку. Однако понадобилось поч-

ти 50 лет, чтобы показать, что так на-

зываемый иммунитет слизистых обо-

лочек не является простым отражени-

ем общего иммунитета, а обусловлен

функцией самостоятельной системы,

оказывающей важное воздействие на

формирование общею иммунитета и

течение заболевания в полости рта.

Специфическим иммунитетом яв-

ляется способность микроорганизма

избирательно реагировать на попав-

шие в него антигены. Главным фак-

тором специфической антимикроб-

ной защиты являются иммунные

у-глобулины.

Иммуноглобулины — защитные

белки сыворотки крови или секретов,

обладающие функцией антител и от-

носящиеся к глобулиновой фракции.

Различают 6 классов иммуноглобули-

нов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных

классов в полости рта наиболее ши-

роко представлены IgA, IgG, IgM.

Следует отметить, что соотношение

иммуноглобулинов в полости рта

иное, чем в сыворотке крови и экссу-

датах. Если в сыворотке крови чело-

века в основном представлены IgG, а

IgM содержатся в небольшом количе-

стве, то в слюне уровень IgA может

быть в 100 раз выше, чем концентра-

ция IgG. Эти данные позволяют

предположить, что главным факто-

ром специфической защиты в слюне

являются IgA.

Иммуноглобулины класса А пред-

ставлены в организме двумя разно-

видностями — сывороточным и сек-

реторным. Сывороточный IgA по

своему строению мало чем отличает-

ся от IgG и состоит из двух пар поли-

пептидных цепей, соединенных ди-

сульфидными связями.

Секреторный IgA устойчив к дей-

ствию различных протеолитических

ферментов. Существует предположе-

ние, что чувствительные к действию

ферментов пептидные связи в моле-

кулах секреторного IgA закрыты

вследствие присоединения секретор-

ного компонента. Эта устойчивость к

протеолизу имеет важное биологиче-

ское значение.

В происхождении секреторных им-

муноглобулинов важнейшее значение

придается местному синтезу. Под-

тверждением правильности такого sa-

ключения являются различия в

структуре и свойствах сывороточного

и секреторного IgA, отсутствие связи

между уровнем сывороточных имму-

ноглобулинов и содержанием их в

секретах. Отсутствие такой связи, в

частности, обнаружено при анализе

содержания иммуноглобулинов слю-

ны и сыворотки крови у взрослых

здоровых людей. Кроме того, описа-

ны отдельные случаи, когда при на-

рушении продукции сывороточного

IgA (например, резкое повышение

его уровня при А-миеломе, систем-

ной красной волчанке) уровень IgA в

секретах оставался нормальным.

Иммуноглобулины класса А синте-

зируются в плазматических клетках

собственной пластинки слизистой

оболочки и в слюнных железах. Из

других иммуноглобулинов, синтези-

руемых местио, IgM преобладает над

IgG (в сыворотке соотношение об-

ратное). Имеется механизм избира-

тельного транспорта IgM через эпи-

телиальный барьер, поэтому при де-

фиците секреторного IgA уровень

IgM в слюне возрастает. Уровень IgG

в слюне низок и не изменяется в за-

висимости от степени дефицита IgA

или IgM.

В выяснении вопроса о механизме

синтеза секреторного IgA важное зна-

чение имели исследования с помо-

щью люминесцирующих антисыворо-

ток и к L-цспи и к секреторному

компоненту. Они позволили устано-

вить, что IgA и секреторный компо-

нент синтезируются в разных клет-

ках: IgA — в плазматических клетках

собственной пластинки слизистой

оболочки рта и других полостей орга-

низма, а секреторный компонент — в

эпителиальных клетках. Для попада-

ния в секреты IgA должен преодолеть

плотный эпителиальный слой, вы-

стилающий слизистые оболочки.

Опыты с люминесцирующими анти-

глобулиновыми сыворотками позво-

лили проследить процесс секреции

иммуноглобулина. Оказалось, что

молекула IgA может проходить этот

путь как по межклеточным простран-

ствам, так и через цитоплазму эпите-

лиальных клеток. Секреторный IgA

обладает выраженной бактерицид-

ной, антивирусной и антитоксиче-

ской активностью, активирует комп-

лемент, стимулирует фагоцитоз, иг-

рает решающую роль в реализации

противоинфекционной резистентно-

сти.

Предполагают, что один из важных

механизмов антибактериальной за-

щиты полости рта заключается в

предотвращении с помощью IgA при-

липания бактерий к поверхности кле-

ток слизистых оболочек и эмали зу-

бов. Обоснованием указанного пред-

положения является то, что в экспе-

рименте при добавлении антисыво-

ротки к Str. mutans в среде с сахаро-

зой не наблюдается его фиксация на

гладкой поверхности. Методом имму-

нофлюоресценции на поверхности

бактерий при этом был выявлен IgA.

Из этого следует, что ингибирование

фиксации бактерий на гладкой по-

верхности зуба и слизистой оболочке

рта может являться важной функцией

секреторных IgA-антител, предупреж-

дающих возникновение патологиче-

ского процесса (кариес зубов). Таким

образом, секреторные lgA-антитсла

защищают внутреннюю среду орга-

низма от различных агентов, попада-

ющих на слизистые оболочки.

Другой путь появления иммуно-

глобулинов в секретах — поступление

их из сыворотки крови: IgA поступает

в слюну из сыворотки в результате

транссудации через воспаленную или

поврежденную слизистую оболочку.

Плоский эпителий, выстилающий

слизистую оболочку рта, действует

как пассивное молекулярное сито,

особо благоприятствующее проник-

новению IgG. В норме этот путь по-

ступления ограничен. Установлено,

что сывороточный IgM в наименьшей

степени способен проникать в слюну.

Факторами, усиливающими по-

ступление сывороточных иммуногло-

булинов в секреты, являются воспа-

лительные процессы в слизистой

оболочке рта, ее травма, местные ал-

лергические реакции, возникающие

при взаимодействии IgE-антител (ре-

агины) с соответствующими антиге-

нами. В подобных ситуациях поступ-

ление большого количества сыворо-

точных антител к месту действия ан-

тигена является биологически целе-

сообразным механизмом усиления

местного иммунитета.

Глава 4

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Цель клинического обследования

больного — постановка правильного

диагноза, что необходимо для успеш-

ного лечения. Осмотр полости рта —

одно из звеньев общего обследования

пациента.

Обязательным условием достиже-

ния поставленной цели является сбор

фактического материала. В стомато-

логии применяют разнообразные ме-

тоды: расспрос больного (сбор ана-

мнеза) и его близких родственников

(при необходимости), осмотр, темпе-

ратурная диагностика, электроодон-

тодиагностика, рентгенологическое и

лабораторные исследования (клини-

ческий анализ крови, биохимиче-

ские, цитологические, аллергологиче-

ские методы) и различные пробы.

Расспрос больного и приемы объ-

ективного исследования, не связан-

ные с применением лабораторных и

инструментальных методов, принято

считать главными. Методы, основан-

ные на достижениях физики, химии

и других наук (рентгенологические,

электрофизиологические, цитологи-

ческие и др.), относят к дополнитель-

ным, или вспомогательным, на том

основании, что иногда диагноз может

быть поставлен и без их использова-

ния.

4.1. Расспрос

Расспрос — сбор анамнеза — это пер-

вый и очень важный этап обследова-

ния больного. Кроме выявления жа-

лоб, указывающих на признаки забо-

левания, расспрос помогает оценить

течение болезни и проводимое лече-

ние.

Правильно проведенный расспрос

в большинстве случаев позволяет

предположить истинный диагноз, ко-

торый в дальнейшем должен быть

подтвержден результатами объектив-

ных исследований. Однако не следует

переоценивать роль расспроса. Каж-

дый больной воспринимает и запо-

минает проявления своего заболева-

ния в зависимости от состояния пси-

хики. Одни больные замечают и ука-

зывают врачу даже на незначитель-

ные отклонения от нормы, иногда

преувеличивая их, другие не придают

им особого значения. В этой связи

необходимо отметить важность дове-

рительных отношений между врачом

и пациентом, на которых и строится

его расспрос.

Жалобы. Расспрос начинают с вы-

яснения жалоб. Можно задавать во-

просы, но лучше попросить больного

рассказать, что его беспокоит в дан-

ный момент, каковы первые проявле-

ния болезни, причины усиления бо-

левых ощущений (если они бывают),

характер течения заболевания. Следу-

ет узнать о лечении: проводилось ли

оно и было ли эффективным. Воз-

можно, что и в данный период боль-

ной принимает какой-либо препарат.

Во время беседы врач уточняет инте-

ресующие его вопросы и направляет

рассказ больного в нужное русло.

Перенесенные заболевания. Неко-

торые изменения в полости рта могут

быть следствием перенесенных или

сопутствующих заболеваний либо

влиять на течение болезни органов

полости рта. В связи с этим необхо-

димо выяснить, как себя чувствует

больной и какие он перенес заболе-

вания. При этом важно уточнить вре-

мя (год, месяц, а иногда и день) раз-

вития и продолжительность перене-

сенных или сопутствующих заболева-

ний, длительность ремиссий, воз-

можные осложнения. Уточнение вре-

мени развития общего заболевания

нередко позволяет установить при-

чинно-следственную связь с измене-

ниями в полости рта.

Условия труда. Во время расспроса

важно установить условия труда

больного, так как воздействие про-

фессиональных вредностей (произ-

водство кислот, кондитерских изде-

лий) может способствовать развитию

поражений твердых тканей зуба, воз-

никновению гингивита и заболева-

ний слизистой оболочки рта.

Аллергологический анамнез. В свя-

зи со значительным увеличением

числа заболеваний, в основе которых

лежит повышенная чувствительность

к лекарственным препаратам, про-

дуктам питания или другим факто-

рам, при сборе анамнеза этот момент

необходимо уточнить. Аллергологи-

ческий (аллергический) анамнез мо-

жет помочь в уточнении диагноза, его

также следует учитывать при прове-

дении лечения, особенно при назна-

чении лекарственного препарата.

Болевой симптом. Важную роль в

постановке диагноза играет болевой

симптом, который чаще всего застав-

ляет больного обращаться к врачу.

Однако установление факта наличия

боли еще не определяет диагноз, так

как боль может возникать при забо-

леваниях зубов (кариес, пульпит и

периодонтит), пародонта и слизистой

оболочки рта. Установление причины

возникновения, усиления или пре-

кращения боли, ее характера (ною-

щая, дергающая, пульсирующая),

продолжительности (приступообраз-

ная, постоянная), времени появления

(ночная, дневная), распространенно-

сти (локализованная или иррадииру-

ющая) позволяет получить исходные

данные для постановки диагноза.

Болевой симптом при поражении

твердых тканей зуба, пульпите и пе-

риодонтите. Боль может возникать

под влиянием внешних раздражите-

лей — механических, химических,

температурных, что характерно для

эрозии тканей зуба, кариеса и пуль-

пита, а также без воздействия указан-

ных раздражителей (так называемые

самопроизвольные боли, характерные

для пульпита, периодонтита и лице-

вых болей). Если боль возникает в

результате воздействия того или ино-

го раздражителя, необходимо устано-

вить ее характер и длительность, так

как последняя зависит от изменений

в пульпе зуба. Реакция нормальной

пульпы на механические, химические

и температурные раздражители про-

является кратковременной болью,

которая быстро проходит после

устранения раздражителя. Такая ре-

акция характерна для кариеса, эро-

зии, гиперестезии тканей зуба. В слу-

чае воспаления пульпы в ответ на те

же раздражители возникает продол-

жительная боль, не прекращающаяся

и после устранения раздражителей.

При наличии самопроизвольных бо-

лей (возникают без воздействия

внешних раздражителей) также важ-

но установить их продолжитель-

ность, так как они могут быть пре-

рывистыми (приступообразными) и

непрерывными (постоянными). По-

стоянные боли (пульсирующие и

дергающие) характерны для перио-

донтита и пародонтита (острого и в

стадии обострения). Прерывистые

(приступообразные) боли наблюда-

ются при пульпите. Приступы таких

болей могут быть кратковременными

(несколько минут) или продолжи-

тельными, но обязательно со «свет-

лыми» промежутками, когда боль от-

сутствует. Приступообразные боли

возникают не только при воспалении

пульпы, но и при невралгии ветвей

тройничного и других черепных нер-

вов.

Важное диагностическое значение

имеет время проявления самопроиз-

вольных болей. Так, ночные присту-

пообразные боли характерны для пу-

льпита, а при невралгии тройничного

нерва приступы возникают только в

дневное время.

Определение локализации боли так-

же имеет диагностическое значение.

При периодонтите больной точно

указывает на пораженный зуб, в то

время как при пульпите с самого на-

чала его возникновения локализация

боли неопределенная («отдает» в ви-

сок, ухо, зубы другой челюсти).

Сильная, но кратковременная боль

при воздействии раздражителей —

это нормальная реакция пульпы, а не

очень интенсивная, но продолжи-

тельная боль в ночное время — это

признак изменений в пульпе.

Таким образом, при кариесе, пуль-

пите и периодонтите характер болей

различный, что и определяет жалобы

больного. Однако в ряде случаев жа-

лобы могут быть неопределенными, и

это затрудняет постановку диагноза.

Если жалобы на боль различного ха-

рактера возникают при невралгии,

воспалении верхнечелюстной пазухи

и других заболеваниях, а также нару-

шении общего состояния, то необхо-

димо проведение дифференциальной

диагностики с теми заболеваниями,

которые по своему клиническому

проявлению в чем-то схожи между

собой. Для этого используют резуль-

таты объективного исследования, од-

нако к моменту его проведения врач

должен установить предположитель-

ный диагноз.

Симптомы при болезнях пародонта

и слизистой оболочки рта. Если па-

циент жалуется на кровоточивость,

припухлость десен, подвижность зу-

бов, то необходимо выяснить его об-

щее состояние, характер питания,

условия жизни и труда. Уточняют,

когда появились первые симптомы

заболевания, а также новые признаки

болезни (подвижность зубов, запах

изо рта, гноетечение и др.). Устанав-

ливают причину удаления зубов

(вследствие их разрушения или по-

движности) и время; выясняют, про-

водилось ли лечение, его методы, эф-

фективность. Выявляют наличие

вредных привычек (жевание на одной

стороне), профессиональных вредно-

стей. При наличии протезов выясня-

ют время их изготовления, удовлетво-

ряют ли они больного. Расспрашива-

ют, как он чистит зубы (регулярно,

нерегулярно, какой щеткой, продол-

жительность).

Кровоточивость десен и подвиж-

ность зубов могут быть следствием и

проявлением нарушения обменных

процессов в организме (гиповитами-

нозы, сахарный диабет и др.). При

жалобах на неприятные ощущения в

языке или на участках слизистой обо-

лочки рта (жжение, пощипывание,

онемение), болезненность и появле-

ние образований (пузырь, язва, эпо-

зия) следует внимательно обследовать

больного. Утомляемость, головная

боль, головокружение, повышение

температуры тела могут быть симпто-

мами общего заболевания.

К стоматологу нередко обращают-

ся больные с болезнями крови, гипо-

витаминозом, сифилисом, туберкуле-

зом, красной волчанкой и предъявля-

ют жалобы на те или иные изменения

в полости рта. В подобных случаях

необходимо расспросить о состоянии

других слизистых оболочек и кожно-

го покрова, так как они также могут

быть поражены (множественные по-

ражения). Следует установить воз-

можность наследственных заболева-

ний, воздействия промышленных

вредностей (свинец, ртуть, фосфор и

др.), токов УВЧ.

Необходимо обратить внимание на

функцию слюнных желез. Слюна спо-

собствует нормальному функциони-

рованию органов и тканей полости

рта, а при гипосаливации создаются

условия для развития патологических

процессов и болезней. Слюноотделе-

ние может быть пониженным (гипо-

саливация) или отсутствовать (ксеро-

стомия). Важно определить степень

увлажненности слизистых оболочек

глаз и носа, так как сухость слизи-

стой оболочки рта может быть само-

стоятельной нозологической едини-

цей или одним из признаков ряда за-

болеваний, например синдрома Шег-

рена, синдрома Костена. Снижение

слюноотделения наблюдается при па-

тологии слюнных желез (сиалоадени-

ты и сиалозы), сильных эмоциях, ги-

потиреозе, сахарном диабете, третич-

ном сифилисе. Гиперсаливация (сиа-

лорея), или повышенное слюноотде-

ление, отмечается при бульбарных

параличах, токсикозах беременных,

гельминтозах, опухолях срединных

структур мозга, ящуре, интоксикации

солями меди. Следует отличать ис-

тинную гиперсаливацию от ложной,

когда ощущение избыточного слюно-

отделения возникает при затрудне-

нии сглатывания слюны, если она пе-

нистая или тягучая. На самом деле

это может быть не избыток слюны, а

недостаток. Функцию слюнных желез

нужно проверять при множественном

кариесе, а точнее, при интенсивном

приросте кариеса зубов.

Особое внимание уделяют появле-

нию белых кариозных пятен на эмали

в пришеечной области зубов.

Неприятный запах изо рта нередко

является причиной обращения к вра-

чу, но чаще обнаруживается при бе-

седе с больным. Он возникает при

воспалении десневого края, наличии

гнойного отделяемого из пародон-

тальных карманов, при таких заболе-

ваниях слизистой оболочки рта, как

язвенно-некротический гингивосто-

матит, многоформная экссудативная

эритема и др. При разложении кровя-

ного сгустка после удаления зуба

(или другой операции), налета, отло-

жившегося в результате недостаточ-

ного жевания, также ощущается за-

пах изо рта. Причинами неприятного

запаха изо рта могут быть разрушен-

ные зубы, плохое гигиеническое со-

стояние полости рта и наличие очага

хронической инфекции: хроническо-

го воспаления миндалин, болезней

верхних дыхательных путей (озена,

распад злокачественных образований

легких, бронхоэктазы), желудоч-

но-кишечного тракта (анацидный га-

стрит, рак желудка, гепатит, цирроз

печени), нарушений обмена веществ

(сахарный диабет, цинга и т.д.). Так,

одним из ранних симптомов диабета

может быть характерный сладкова-

тый запах изо рта, напоминающий

запах гниющих яблок или ацетона.

Неприятным может быть запах выды-

хаемого воздуха при железодефицит-

ной анемии, голодании, тяжелых за-

порах, циррозе печени. При уремии

выдыхаемый воздух имеет запах

мочи. Иногда неприятный запах воз-

никает перед менструацией. При ли-

хорадочных состояниях, инфекцион-

ных болезнях, гриппе уменьшение

отделения слюны, отсутствие само-

очищения полости рта также могут

привести к появлению неприятного

запаха изо рта.

Больные иногда жалуются на рас-

стройство вкуса: отсутствие вкусовой

чувствительности (агевзия), пониже-

ние (гипогевзия), повышение (гипер-

гевзия) или извращение (парагевзия)

вкусовых ощущений. Возможны вку-

совые галлюцинации и вкусовая аг-

нозия. Следует выяснить давность

этих нарушений, наличие сопутству-

ющих или перенесенных заболеваний

и установить связь с ними. Это важно

потому, что потеря вкуса чаще может

быть следствием поражения цент-

ральной нервной системы или изме-

нений рецепторного аппарата. Люди

различают четыре основных вида

вкуса: сладкий, соленый, кислый, го-

рький. Сладкий и соленый вкус ощу-

щается сильнее на кончике языка, го-

рький — на корне, а кислый — по

краям языка. На вкусовое ощущение,

помимо концентрации раствора,

влияет его температура.

В пожилом возрасте при хрониче-

ском воспалении или атрофии слизи-

стой оболочки ощущение вкуса зна-

чительно снижается. Наличие у паци-

ента съемных протезов также может

временно снижать ощущение вкуса.

4.2. Объективное обследование

Объективное обследование включает

осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд

дополнительных исследований.

4.2.1. Осмотр

Цель осмотра — выявить изменения в

челюстно-лицевой области при обра-

щении за помощью или в процессе

диспансеризации (профилактические

осмотры). Диспансеризация является

оптимальной формой организации

стоматологической помощи, когда

врач выявляет ранние формы заболе-

вания до перехода их в глубокие из-

менения и проводит лечение или

определяет объем профилактических

мероприятий.

Осмотр складывается из внешнего

осмотра больного и обследования по-

лости рта при хорошем дневном или

искусственном освещении.

4.2.1.1. Внешний осмотр

При внешнем осмотре обращают

внимание на общий вид больного,

наличие припухлости, асимметрии,

образований на красной кайме губ.

Так, при воспалительных процессах в

челюстно-лицевой области, опухолях,

травме изменяется конфигурация

лица. Она может меняться и при не-

которых эндокринных заболеваниях,

в частности при микседеме (слизи-

стый отек), акромегалии, а также

вследствие отечности при нефрите,

заболеваниях сердечно-сосудистой

системы; при аллергических состоя-

ниях может наблюдаться отек лица

(отек Квинке). При гиперфункции

щитовидной железы (базедова бо-

лезнь) отмечаются выпячивание глаз-

ного яблока (экзофтальм), увеличе-

ние щитовидной железы (зоб). Если

больной жалуется на изменение сли-

зистой оболочки рта или появление

каких-либо элементов поражения,

необходимо тщательно осмотреть

кожные покровы.

При жалобах на болезненность

слизистых оболочек носа и глаз обя-

зателен их тщательный осмотр. Пора-

жение слизистых оболочек рта, носа

и глаз характерно для некоторых за-

болеваний, например для пузырчат-

ки.

Цвет, отечность слизистой оболоч-

ки и кожных покровов, наличие пиг-

ментации, состояние волосяного по-

крова и ногтей нередко помогают

врачу при дифференциальной диа-

гностике. Так, цвет кожи зависит не

только от количества гемоглобина в

крови, но и от индивидуально раз-

личной просвечиваемости наружных

слоев кожи, поэтому в большинстве

случаев степень окраски слизистых

оболочек глаз и полости рта служит

лучшим показателем степени анемии,

чем цвет кожи. Бледность кожи при

болезнях почек обусловлена не толь-

ко почечной анемией, но также оте-

ком кожи и особенно ее плохим кро-

воснабжением. Кожа при этом теплая

в отличие от бледной, отечной и хо-

лодной кожи больных с заболеванием

сердца.

У больных с микседемой кожа

бледная и морщинистая, с утолщен-

ным эпидермисом, чем отличается от

кожи больных с заболеванием почек

и сердца.

Выраженное покраснение кожи и

слизистых оболочек при полиците-

мии (увеличение числа эритроцитов)

сопровождается расширением сосу-

дов. Известно покраснение лица при

алкоголизме вследствие умеренной

полицитемии и частично расшире-

ния сосудов (недекомпенсированный

цирроз печени).

Цианоз кожи лица, губ, слизистых

оболочек следует разделять на истин-

ный и ложный. Истинный цианоз

появляется в тех случаях, когда в

крови высок процент восстановлен-

ного гемоглобина, при длительном

приеме больших доз определенных

лекарственных средств (сульфанил-

амиды, фенацетин, антифибрин, ни-

триты, производные анилина, нитрат

висмута основной, анальгетики), как

симптом полиглобулии при врожден-

ных и приобретенных пороках серд-

ца, при легочной недостаточности

(эмфизема легких, бронхоэктазы и

др.). Ложный цианоз наблюдается

при отложении производных серебра

и золота в коже и слизистых оболоч-

ках.

Желтый цвет или оттенок кожи и

слизистых оболочек свидетельствует

о заболеваниях печени, гемолитиче-

ской или пернициозной анемии, хро-

нических энтероколитах, затяжных

септических состояниях, раке и др.

Пигментации кожи и слизистых

оболочек способствует выделяемый

гипофизом и стимулирующий мела-

нофоры гормон, который тесно свя-

зан с продукцией АКТГ.

Пигментная маска, или гиперпиг-

ментация вокруг глаз в виде очков,