Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

нокислоты, мочевина). Видоспеци-

фические антитела и антигены, вхо-

дящие в состав слюны, соответствуют

группе крови. Методом электрофоре-

за выделено до 17 белковых фракций.

Ферменты в смешанной слюне

представлены пятью основными

группами: карбоангидразы, эстеразы,

протеолитические ферменты, фер-

менты переноса и смешанная группа.

В ротовой жидкости насчитывают бо-

лее 60 ферментов. По происхожде-

нию ферменты делятся на 3 группы:

1) секретируемые паренхимой слюн-

ной железы; 2) образующиеся в про-

цессе ферментативной деятельности

бактерий; 3) образующиеся в процес-

се распада лейкоцитов в полости рта.

Из ферментов слюны в первую

очередь следует выделить L-амилазу,

которая уже в полости рта частично

гидролизует углеводы, превращая их

в декстраны, мальтозу, маннозу и др.

В слюне содержатся фосфатазы,

лизоцим, гиалуронидаза, кининоге-

нин (калликреин) и калликреинпо-

добная пептидаза, РНКаза, ДНКаза и

др. Фосфатазы (кислая и щелочная)

участвуют в фосфорно-кальциевом

обмене, отщепляя фосфат от соеди-

нений фосфорной кислоты и тем са-

мым обеспечивая минерализацию ко-

стей и зубов.

Гиалуронидаза и калликреин явля-

ются ферментами, изменяющими

проницаемость тканей, в том числе

эмали зуба.

Наиболее важные ферментативные

процессы в ротовой жидкости связа-

ны с ферментацией углеводов и в

значительной степени обусловлены

количественным и качественным со-

ставом микрофлоры и клеточных эле-

ментов полости рта: лейкоцитов,

лимфоцитов, эпителиальных клеток и

Др.

Ротовая жидкость как основной

источник поступления в эмаль зуба

кальция, фосфора и других мине-

ральных элементов влияет на физиче-

ские и химические свойства эмали

зуба, в том числе на резистентность

к кариесу. Изменения количества и

качества ротовой жидкости имеют

большое значение для возникновения

и течения кариеса зубов.

3.2.3. Функции слюны

Слюна играет огромную роль в под-

держании нормального состояния ор-

ганов и тканей полости рта. Извест-

но, что при гипосаливации и особен-

но при ксеростомии (отсутствие слю-

ны) быстро развивается воспаление

слизистой оболочки рта, а через 3—

6 мес отмечается множественное по-

ражение зубов кариесом. Отсутствие

ротовой жидкости затрудняет переже-

вывание и глотание пищи. Функции

слюны многообразны, но основными

из них являются пищеварительная и

защитная.

Пищеварительная функция выража-

ется в первую очередь в формирова-

нии и проглатывании пищевого ком-

ка. Кроме того, пища в полости рта

подвергается первичной обработке и

благодаря наличию в слюне L-амила-

зы углеводы частично гидролизуются

до декстранов и мальтозы.

Защитная функция осуществляется

благодаря многообразию свойств

слюны. Увлажнение и покрытие сли-

зистой оболочки слоем слизи (муци-

на) предохраняют ее от высыхания,

образования трещин и воздействия

механических раздражителей. Защит-

ная функция выражается в очищении

(смывание) поверхности зубов и сли-

зистой оболочки рта от микроорга-

низмов и продуктов их метаболизма,

остатков пищи, детрита. Важное зна-

чение при этом имеет бактерицидное

свойство слюны, осуществляемое

благодаря действию ферментов (ли-

зоцим, липаза, РНКаза, ДНКаза, оп-

сонины, лейкины и др.).

В выполнении защитной функции

слюны важную роль играет ее свер-

тывающая и фибринолитическая спо-

собность. В слюне содержатся тром-

бопластин, антигепариновая субстан-

ция, протромбин, активаторы и ин-

гибиторы фибринолизина. Эти веще-

ства, обладающие гемокоагулирую-

щей и фибринолитической активно-

стью, играют важную роль в обеспе-

чении местного гомеостаза, улучше-

нии процесса регенерации повреж-

денной слизистой оболочки. Буфер-

ная емкость слюны, нейтрализующая

поступающие в полость рта кислоты

и щелочи, также служит проявлением

защитного механизма. И наконец,

важную защитную роль играют имму-

ноглобулины, содержащиеся в слюне.

Минерализующее действие слюны.

Это действие является одним из ме-

ханизмов защитной функции слюны.

В основе его лежат механизмы, пре-

пятствующие выходу из эмали ее

компонентов и способствующие по-

ступлению таких компонентов из

слюны в эмаль.

Кальций в слюне находится как в

ионном, так и в связанном состоянии.

Считают, что в среднем 15 % кальция

связано с белками, около 30 % нахо-

дится в комплексных связях с фосфа-

тами, цитратами и др. и только около

5 % кальция — в ионном состоянии.

Установлено, что ротовая жидкость

при нормальных условиях (рН

6,8—7,0) пересыщена кальцием и

фосфором. Интенсивность раствори-

мости гидроксилапатита эмали в ро-

товой жидкости значительно увели-

чивается при снижении рН. Если при

рН 6,8 ротовая жидкость пересыщена

кальцием, то при рН 6,0 она стано-

вится кальцийдефицитной. Эти дан-

ные указывают, что даже изначаль-

ные колебания рН, сами по себе не

способные вызвать деминерализа-

цию, могут активно влиять на под-

держание динамического равновесия

эмали зуба, т.е. эмаль зуба сохраняет

постоянство структуры и состава при

непрерывном замещении ионного со-

става гидроксил- и фторапатита.

Физико-химическое постоянство

эмали полностью зависит от состава

и химического состояния окружаю-

щей ротовой жидкости. Главным

фактором стабильности апатитов

эмали в слюне являются рН и кон-

центрация кальция, фосфора и фто-

ристых соединений в растворе.

Ротовая жидкость — это лабильная

среда, на ее количественный и каче-

ственный состав влияет ряд факторов

и условий, но в первую очередь —

состояние организма. С возрастом

уменьшается секреторная функция

больших и малых слюнных желез.

Происходит нарушение слюноотделе-

ния при острых и ряде хронических

заболеваний. При гепатохолециститах

отмечается гипосаливация, больные

жалуются на сухость в полости рта.

При сахарном диабете увеличено

содержание глюкозы в ротовой жид-

кости.

Большое влияние на состав и свой-

ства ротовой жидкости оказывает ги-

гиеническое состояние полости рта.

Плохая гигиена полости рта приводит

к увеличению налета на зубах, повы-

шению активности ряда ферментов

(фосфатазы, аспарагиновая транс-

аминаза), увеличению осадка слюны,

быстрому размножению микроорга-

низмов, что создает условия, особен-

но при частом приеме углеводов, для

продуцирования органических кислот

и снижения рН.

Защитные механизмы слюны против

кариеса. Слюна оказывает выражен-

ное противокариозное действие, что

выражается в разведении и выведе-

нии Сахаров пищевых продуктов,

нейтрализации кислот в зубном нале-

те, обеспечении процесса деминера-

лизации эмали зуба.

Установлено, что после поступле-

ния в полость рта твердой углеводи-

стой пищи концентрация глюкозы в

слюне снижается, причем вначале

быстро, а затем медленно. Большое

значение при этом имеет скорость

слюноотделения: усиление слюноот-

деления способствует выведению уг-

леводов. Важно, что усиление слюно-

отделения не приводит к выведению

фторидов, так как они связываются с

поверхностями твердых и мягких тка-

ней полости рта, высвобождаясь в те-

чение нескольких часов. Считают,

что основным механизмом противо-

кариозного действия фторидов явля-

ется поддержание баланса между де-

и реминерализацией в пользу послед-

ней. Исследованиями, проведенными

в последние годы, установлено, что

этот механизм реализуется даже при

относительно низких концентрациях

фторидов в слюне.

Влияние слюны на ускорение вы-

деления глюкозы является не единст-

венным механизмом снижения пора-

жаемости кариесом. Более выражен-

ное противокариозное действие слю-

ны состоит в нейтрализации и буфер-

ном эффекте, что обеспечивается в

основном гидрокарбонатом слюны; в

стимулированной слюне концентра-

ция гидрокарбонатов значительно

выше, чем в нестимулированной. Из

этого следует, что усиление слюноот-

деления обеспечивает снижение рН

зубной бляшки.

Слюна пересыщена ионами каль-

ция, фосфора и гидроксилапатита, со-

единения которых формируют основу

тканей зуба. Степень пересыщенности

еще более высока в жидкой фазе зуб-

ного налета, которая находится в не-

посредственном контакте с поверхно-

стью зуба. Пересыщенность слюны

ионами, составляющими основу тка-

ней зуба, обеспечивает их поступле-

ние в эти ткани, т.е. является движу-

щей силой минерализации. Пересы-

щенное состояние слюны ионами

кальция, фосфора и гидроксилапати-

тов уменьшается, а затем исчезает при

снижении рН зубного налета.

Ряд белков слюны участвует в ре-

минерализации подповерхностных

слоев эмали. Молекулы статхерина и

кислых, богатых пролином белков, а

также ряда фосфопротеинов, связы-

вающих кальций при снижении рН

зубного налета, высвобождают ионы

кальция и фосфора в жидкую фазу

зубного налета, что поддерживает ре-

минерализацию.

Из других противокариозных меха-

низмов следует указать на образова-

ние пленки (пелликулы) на поверх-

ности эмали слюнного происхожде-

ния. Эта пленка препятствует про-

никновению кислот в зуб и выходу

кальция и фосфора из зуба.

3.2.4. Возрастные изменения

состава слюны и процесса

слюноотделения

С возрастом изменяется состав, а

также количество выделяемой слю-

ны. Общее количество а-амилазы,

кальция и фосфора сохраняется, а

кислотность слюны снижается. Коли-

чество птиалина уменьшается, а му-

цина — увеличивается, поэтому слю-

на становится более вязкой. Повыша-

ется концентрация лизоцима, причем

беззубые пациенты имеют значитель-

но более высокие концентрации IgG,

IgM, лизоцима и а-амилазы по срав-

нению с пациентами, сохранившими

зубы. С возрастом число слюнных

выходов уменьшается, а количество

соединительной и жировой ткани

увеличивается. Установлено, что с

возрастом значительно снижается со-

держание антител к IgG, IgM и повы-

шается концентрация антител к IgA.

Для S. mutans, Actinomyces viscosus

повышается уровень IgM, IgA и по-

нижается — IgG, для Esherichia coli —

соответственно повышается уровень

IgG и понижается — IgA и IgM. Уче-

ные отметили тенденцию к сниже-

нию активности иммунного ответа

IgM в полости рта с возрастом. Так,

средняя концентрация IgA составляет

для Streptococcus mutans, Actinomyces

viscosus и Esherichia coli в цельной

слюне у людей пожилого возраста со-

ответственно 92, 25 и 16 нг/мл.

Не решен вопрос, является ли нор-

мой ксеростомия в пожилом возрасте

или гипосаливацию следует рассмат-

ривать в рамках развития патологиче-

ских процессов, обусловленных ря-

дом причин. Распространенность

ксеростомии у людей старческого

возраста, по разным данным, колеб-

лется от 10 до 61 % (в большей степе-

ни у женщин). Слюноотделение

обычно выше у курильщиков или лю-

дей, принимающих гиполипидемиче-

ские препараты. Сравнивали слюно-

отделение у молодых (20—40 лет) и

пожилых (60—80 лет) людей (здоро-

вые и не принимающие лекарствен-

ные препараты). Установлено, что

уровень слюноотделения из околоуш-

ных слюнных желез практически

одинаков, что свидетельствует о их

большом секреторном резерве, а ле-

карственная терапия и системные бо-

лезни оказывают влияние в основном

на функцию поднижнечелюстной

слюнной железы.

Как известно, различают 2 вида

слюноотделения: стимулированное и

нестимулированное. Нестимулиро-

ванное слюноотделение является

основным. Оно отмечается в течение

14—16 ч в день и обеспечивает ком-

форт и защиту полости рта. Нормаль-

ный уровень нестимулированного

слюноотделения составляет прибли-

зительно от 0,3 до 0,4 мл/мин; беспо-

койство следует проявлять в том слу-

чае, если он менее 0,1 мл/мин. Обыч-

но у человека ощущение сухости в

полости рта вызывает снижение

слюноотделения на 50 %. Уровень

стимулированного слюноотделения

обусловлен функциональной вмести-

мостью слюнных желез. Это важно

для глотания и очищения полости

рта. В норме уровень стимулирован-

ного слюноотделения составляет 1 —

2 мл/мин, слюноотделение менее

0,5 мл/мин следует рассматривать

как патологию. Сниженный уровень

слюноотделения часто связан с уме-

ренным или выраженным ухудшени-

ем состояния и/или повреждением

слюнных желез.

У 18 % пациентов с ксеростомией

уровень секреции нестимулирован-

ной слюны составлял менее

0,1 мл/мин и только у 14 % обсле-

дованных уровень слюноотделения

при стимуляции составил более

0.7 мл/мин, причем с возрастом

слюноотделение уменьшалось с 2,0

до 1,6 и 1,3 мл/мин соответственно.

Субъективное ощущение сухости

обусловливается снижением секре-

ции нестимулированной слюны (по

некоторым источникам на 50 %). Та-

кой низкий уровень слюноотделения

можно объяснить только снижением

функции нескольких слюнных желез

одновременно. Пациенты при этом

заболевании могут предъявлять жа-

лобы на уменьшение количества

слюны, ее необычное качество (пе-

нящаяся, вязкая, тягучая), трещины,

сухость губ, сухость щек, ощущение

жжения и боли в языке, нарушение

вкуса, затруднение при жевании су-

хой пищи, трудности при использо-

вании зубного протеза, боль в слюн-

ных железах, затруднение при глота-

нии, речи. Кроме того, пациенты ча-

сто отмечают неприятный запах изо

рта и необходимость частого приема

напитков для увлажнения слизистой

оболочки. Многие из этих проявле-

ний негативно влияют на процесс

питания и уровень жизни пожилых

пациентов.

Гипофункция слюнных желез при

ксеростомии обычно может быть вы-

звана следующими причинами: 1) по-

вреждением слюнных желез; 2) об-

щей потерей воды; 3) нарушением

иннервации слюнных желез.

Повреждение слюнных желез в по-

жилом и старческом возрасте может

быть обусловлено терапевтическим

облучением области головы и шеи,

аутоиммунными заболеваниями (син-

дром Съегрена, системная красная

волчанка, ревматоидный артрит и

т.д.); к данной группе причин, обу-

словливающих изменения в структуре

слюнных желез, следует отнести и

собственно проявления старости.

К причинам дегидратации относят

уменьшение потребления воды, поте-

рю воды через кожу (лихорадка, ожо-

ги, чрезмерный отек), кровопотерю,

рвоту, понос, недостаточное потреб-

ление белков с пищей и полиурию

(например, при диабете). Причинами

нарушений иннервации слюнных же-

лез могут быть поражения ЦНС (на-

пример, болезнь Паркинсона) или

периферической нервной системы

(например, ганглионарная нейропа-

тия), психические заболевания и со-

стояния (депрессия, неврастения),

травма челюстно-лицевой области, а

также прием лекарственных препара-

тов.

Эффект от применения лекарст-

венных средств, вызывающих сухость

в полости рта, наиболее выражен у

людей пожилого возраста. Кроме

того, прием большого количества ле-

карств, широко распространенный

среди пожилых людей, приводит к

фармакокинетическим и фармакоди-

намическим взаимодействиям препа-

ратов, которые потенцируют холин-

ергический эффект.

Усиление ксеростомии прямо свя-

зано с общим числом принимаемых

лекарственных препаратов, являются

ли они препаратами, вызывающими

ксеростомию, или нет.

Взаимосвязь между типами прини-

маемых лекарственных средств и су-

хостью в полости рта менее очевидна.

Установлено, что средний уровень

нестимулированного слюноотделения

у пациентов с ксеростомией, которые

принимали лекарства, оказывающие

побочное действие, был значительно

ниже, чем у пациентов, которые при-

нимали те же препараты, но не на-

блюдали аналогичного действия их

на слюнные железы. При эпидемио-

логических исследованиях ряд лекар-

ственных препаратов (антидепрессан-

ты, диуретики, антигипертензивные

средства, ангинальные препараты,

антигистаминные препараты, а также

тироксин) были статистически соот-

несены с ксеростомией.

В литературе мало работ о взаимо-

связи между длительностью приема

медикаментов и проявлениями ксе-

ростомии в полости рта. Обнаружено,

что у тех из 63 амбулаторных пациен-

тов (в возрасте от 23 до 82 лет), кто

принимал препараты более 2 лет,

имелся статистически более низкий

уровень нестимулированного (0,03—

0,30 мл/мин) и стимулированного

слюноотделения (0,52—1,36 мл/мин),

чем у тех, кто принимал препараты от

1 года до 2 лет. Также отмечалось,

что уровень стимулированного слю-

ноотделения снижается с увеличени-

ем числа принимаемых лекарствен

ных препаратов и длительности их

приема.

Гипосаливация вызывает вредные

привычки, усиливающие кариес (на-

пример, использование конфет или

частый прием безалкогольных напит-

ков). По данным эпидемиологиче-

ских исследований, у людей в возрас-

те от 88 до 92 лет с ксеростомией,

принимающих сердечные и психо-

тропные препараты, потеря зубов со-

ставила от 1 до 5 за 4 года исследова-

ния, а кариозное поражение за дан-

ный срок — 1,3 коронковой части и

3,5 поверхности корней зубов, что

соответствовало 4,3 и 17,5 % от обще-

го количества сохраненных зубов.

Это свидетельствует о высокой ин-

тенсивности кариеса у людей данной

группы.

3.3. Зубы

Зубы являются производными слизи-

стой оболочки ротовой области эмб-

риона. Из эпителия слизистой обо-

лочки развивается эмаль, а из мезен-

химы, находящейся под эпителием,

образуются пульпа, дентин, цемент,

периодонт (рис. 3.7).

Развитие зубов. Знание анато-

мо-физиологических особенностей

развития зубочелюстной системы че-

ловека необходимо стоматологу для

правильного понимания этиологии,

патогенеза и клинической симптома-

тики стоматологических заболеваний.

Формирование зубочелюстной систе-

мы — сложный и длительный про-

цесс. Он начинается в эмбриональ-

ный период и заканчивается в возра-

сте 18—20 лет.

Первые признаки развития зубов у

человека появляются на 6—7-й неде-

ле его эмбрионального развития.

Зубы человека совершают длитель-

ный путь развития, который заканчи-

вается прорезыванием третьих посто-

янных моляров в возрасте 20—25 лет

и старше.

Различают 3 стадии, или периода,

в развитии зубов: 1) закладка и обра-

зование зубных зачатков; 2) диффе-

ренцирование зубных зачатков; 3) ги-

стогенез зубных тканей.

Рис. 3.7. Строение зуба (схема).

1 — коронка; 2 — корень; 3 — шейка; 4 —

эмаль; 5 — дентин; 6 — пульпа; 7 — десна;

8 — периодонт; 9 — костная ткань альвео-

лярного отростка.

Закладка и образование молочных

зубов у человека начинаются на

6—7-й неделе эмбриональной жизни

и характеризуются образованием вна-

чале эпителиальной пластинки, а за-

тем эмалевых колпачков.

Дифференцировка зубных зачат-

ков, происходящая на 12—14-й неде-

ле эмбриогенеза, характеризуется об-

разованием адамантобластов — стро-

ителей эмали и одонтобластов —

строителей дентина.

Гистогенез твердых тканей зуба на-

чинается в конце 4-го месяца

(14—15-я неделя) эмбриогенеза. В

процессе гистогенеза вначале образу-

ется дентин, а затем — эмаль.

Обызвествление тканей начинается

в конце 5-го месяца эмбрионального

развития.

Постоянные зубы развиваются на

той же зубной пластинке, что и мо-

лочные (временные, выпадающие),

но в более поздние сроки, а именно с

5-го месяца эмбриональной жизни.

Развитие их протекает медленнее.

Эпителиальные зубные органы по-

стоянных резцов, клыков и премоля-

ров образуются позади и ниже языч-

ной поверхности зачатков молочных

зубов.

Вначале зачатки постоянных зубов

расположены вместе с зачатками мо-

лочных, в одних и тех же костных

альвеолах. На более поздних этапах

развития коронок постоянных зубов

их зачатки отделяются от корней мо-

лочных зубов костной перегородкой

и имеют свои собственные ячейки.

Вначале закладываются резцы, клыки

и малые коренные зубы.

Эпителиальные зубные органы

многокорневых зубов (постоянных

моляров) образуются из зубной плас-

тинки, рост которой продолжается

кзади вместе с удлинением и ростом

челюсти. Зачаток первого моляра по-

является на 5-м месяце эмбриональ-

ной жизни. Закладка остальных двух

моляров происходит в постэмбрио-

нальном периоде: зачаток второго

моляра закладывается к середине 1-го

года жизни, третьего моляра — на

4—5-м году жизни.

Развитие корней как молочных, так

и постоянных зубов начинается неза-

долго до прорезывания зуба, а завер-

шается формирование верхушки кор-

ня через 2 года после прорезывания.

Понимание особенностей эмбрио-

генеза полости рта и зубов необходи-

мо для правильной диагностики

врожденных аномалий развития зу-

бов, челюстей и мягких околочелюст-

ных тканей. Сведения о сроках за-

кладки и развития тканей зуба иногда

имеют большое значение для пони-

мания и объяснения изменений (па-

тология твердых тканей зуба, адентия

и др.), наблюдаемых в клинической

практике.

Прорезывание зубов. Это сложный

процесс, который регулируется нерв-

ной и эндокринной системами. При

этом имеет значение дифференци-

ровка тканей зуба, сопровождающая-

ся увеличением объема и созданием

внутри зачатка определенного давле-

ния (напряжения).

Большое значение имеет пере-

стройка костной ткани впереди и по-

зади зачатка, что при наличии напря-

жения внутри зачатка обусловливает

его движение.

Прорезывание молочных зубов на-

чинается в 6—7-месячном возрасте и

заканчивается к 2,5—3 годам.

Сроки прорезывания молочных зу-

бов:

центральные резцы — 6—8-й ме-

сяц;

боковые резцы — 8— 12-й месяц;

клыки — 16—20-й месяц;

первые большие коренные зубы

(моляры) — 12— 16-й месяц;

вторые большие коренные зубы

(моляры) — 20—30-й месяц.

Первыми прорезываются зубы на

нижней челюсти, затем — на верхней,

за исключением первых молочных

моляров. Как для молочных, так и для

постоянных зубов характерна пар-

ность прорезывания, т.е. почти одно-

временное прорезывание двух цент-

ральных резцов, двух боковых и т.д.

Полное формирование корней мо-

лочных зубов заканчивается в следу-

ющем порядке: центральные и боко-

вые резцы формируются к 2 годам,

молочные моляры — к 4, клыки — к

5 годам.

Прорезывание постоянных зубов

происходит вслед за рассасыванием

корней молочных зубов и их выпаде-

нием.

Средние сроки прорезывания посто-

янных зубов:

центральные резцы — 7—8 лет;

резцы боковые — 8—9 лет;

клыки — 10—13 лет;

первые малые коренные зубы (пре-

моляры) — 9—10 лет;

вторые малые коренные зубы

(премоляры) — 11—12 лет;

первые большие коренные зубы

(моляры) — 5—6 лет;

вторые большие коренные зубы

(моляры) — 12—13 лет;

третьи большие коренные зубы

(моляры) — 20—25 лет и позже.

Окончательное формирование кор-

ней постоянных зубов происходит в

течение 3—4 лет после прорезывания

коронок и достоверно может быть

установлено лишь на рентгенограм-

ме.

Знание сроков формирования кор-

ней молочных и постоянных зубов,

как и сроков рассасывания корней

молочных зубов, необходимо клини-

цисту для правильной ориентировки

в выборе методов лечения этих зубов,

особенно пульпита и периодонтита.

Зубы располагаются так, что их ко-

ронки образуют зубные ряды в виде

дуг на верхней и нижней челюстях.

Зубной ряд состоит из 16 зубов: 4

резца, 2 клыка, 4 малых и 6 больших

коренных зубов. Зубные ряды верх-

ней и нижней челюстей смыкаются в

определенном положении. Соотно-

шение зубных рядов верхней и ниж-

ней челюстей при наиболее полном

смыкании зубов-антагонистов полу-

чило название «прикус» (occlusio).

Прикус. Различают временный,

сменный и постоянный прикус.

Временный прикус. Представлен 20

зубами, которые отличаются от по-

стоянных зубов размером, формой и

цветом.

Сменный прикус. Сменным прику-

сом называется прикус, когда на мес-

те молочных зубов начинают появ-

ляться постоянные. В сменном при-

кусе одновременно с прорезавшими-

ся постоянными зубами продолжают

функционировать молочные зубы,

которые постепенно сменяются соот-

ветствующими постоянными. Этот

период продолжается от 6—7 до 12—

14 лет. Смена молочных зубов посто-

янными обычно начинается после

того, как прорезались первые боль-

шие коренные зубы, не имеющие мо-

лочных предшественников. Как пра-

вило, в сменном прикусе прорезыва-

ются раньше первые моляры, чем

резцы. Передние зубы в сменном

прикусе прорезываются несколько

сзади передних молочных, они посте-

пенно продвигаются к альвеолярному

гребню и занимают место выпавших

молочных зубов. Клыки постоянных

зубов прорезываются чаще кпереди,

но несколько дистальнее молочных

зубов, в отдельных случаях кзади от

молочных клыков. Малые коренные

зубы обычно прорезываются в зубной

дуге соответственно местам выпав-

ших молочных больших коренных зу-

бов. В сменном прикусе рядом с по-

стоянными зубами нормальных раз-

меров находятся сильно стертые, из-

ношенные молочные зубы, «карли-

ковые» зубы, которые легко диффе-

ренцируются от постоянных зубов,

особенно резцов. Молочные клыки

в сменном прикусе остаются до 12—

13 лет. Они легко отличаются от про-

резавшихся постоянных зубов своими

малыми размерами. Прорезывание

первого большого коренного зуба

(моляра) раньше других постоянных

зубов имеет важное физиологическое

значение. В этом периоде развития

зубочелюстного аппарата постоянные

первые большие коренные зубы удер-

живают высоту прикуса и обеспечи-

вают правильное положение в зубной

дуге других постоянных зубов.

До 6-летнего возраста высота при-

куса удерживается молочными боль-

шими коренными зубами (молярами),

а после 6 лет — постоянными первы-

ми большими коренными зубами (мо-

лярами). Вот почему ранняя потеря

молочных шестых зубов (до прорезы-

вания вторых больших коренных зу-

бов) не только в значительной мере

уменьшает жевательную мощность

сменного прикуса, но и влечет за со-

бой снижение постоянного прикуса.

Постоянный прикус. У человека

прорезывается 32 постоянных зуба.

В зубном ряду зубы плотно прилега-

ют друг к другу своими боковыми по-

верхностями (контактные пункты);

каждый зуб контактирует с двумя со-

седними зубами и смыкается с двумя

антагонистами, за исключением ниж-

них центральных резцов и верхних

третьих больших коренных зубов.

При смыкании зубных рядов верхние

резцы перекрывают нижние на У

высоты их коронок, режущие края

нижних резцов опираются на зубные

бугорки на небной (язычной) поверх-

ности верхних резцов, щечные бугры

верхних боковых зубов перекрывают

соответствующие бугры нижних зу-

бов, верхние клыки попадают при

смыкании зубов между нижними

клыками и первыми малыми корен-

ными зубами. Мезиально-щечные

бугры верхних больших коренных зу-

бов укладываются в передние борозд-

ки между щечными буграми нижних

первых больших коренных зубов. У

значительного количества людей тре-

тьи большие коренные зубы (зубы

мудрости) не прорезываются в связи

с отсутствием их зачатков, т.е. проре-

зывается только 28 зубов. Отсутствие

зубов мудрости, как и менее законо-

мерное отсутствие боковых резцов и

вторых малых коренных зубов (пре-

моляров), представляет собой редук-

цию зубной системы в связи с редук-

цией челюстей, являющейся резуль-

татом изменившихся условий жизни

и характера питания современного

человека.

Приведенные признаки соответст-

вуют ортогнатическому прикусу, яв-

ляющемуся эталоном нормы.

К разновидностям постоянного

нормального прикуса относятся: фи-

зиологическая прогнатия — умерен-

ное выстояние, или переднее положе-

ние верхней челюсти, и физиологиче-

ская прогения — умеренное выстоя-

ние зубного ряда нижней челюсти;

бипрогнатия — одновременное от-

клонение вперед (вестибулярно)

верхних и нижних передних зубов;

прямой прикус — краевое смыкание

резцов и одноименных бугров верх-

них и нижних боковых зубов.

Аномалии прикуса. Деформации зуб-

ных рядов и их неправильное смыка-

ние в сагиттальном, трансверсальном

и вертикальном направлениях ведет к

аномалии прикуса. К ней относятся:

патологическая прогнатия — значи-

тельное выстояние зубов верхней че-

люсти; патологическая прогения —

значительное выстояние зубов ниж-

ней челюсти; односторонний перекре-

стный прикус — с одной стороны ниж-

ние зубы перекрывают режущие края

и щечные бугры верхних зубов; от-

крытый прикус — контакты сохраня-

ются только на дистальных боковых

зубах; глубокий прикус — отсутствует

контакт между резцами верхней и

нижней челюстей.

Аномалии зубов. Различают анома-

лии числа, величины, цвета, формы и

положения зубов (рис. 3.8). Считают,

что аномалии зубов являются призна-

ками нарушенного развития зубоче-

люстной системы.

Аномалии числа зубов. Уменьшение

или увеличение числа зубов по срав-

нению с нормой считают аномалией.

Оно может быть обусловлено отсутст-

вием зачатка (нарушение в процессе

закладки или гибель зачатка) или за-

держкой полностью сформированно-

го зуба в челюсти. Отсутствие зубов

называется адентией, а задержка их в

челюсти — ретенцией.

Адентия может быть частичной,

когда отсутствуют один или несколько

зубов, и полной, когда отсутствуют

все зубы. Первичная адентия возника-

ет в случае, если один или несколько

зубов не прорезались, вторичная воз-

никает после удаления зуба.

Ретенция — задержка зуба в челю-

сти. Обычно это полностью сформи-

рованный зуб, но иногда корни зуба

окончательно не сформированы.

Сверхкомплектные зубы — зубы,

располагающиеся вне зубной дуги, а

иногда в зубном ряду, не нарушая его

форму. В большинстве случаев корни

сверхкомплектных зубов имеют ано-

мальные форму и размеры.

Зубы большего или меньшего раз-

мера по сравнению с нормой считают

аномальными. Увеличение размера

всех зубов в дуге получило название

«гигантизм». Размер зуба, в частности

резца, может увеличиться вследствие

образования сросшихся зубов в ре-

зультате слияния зубных зачатков.

При гигантизме зубы прорезываются

вне дуги (вследствие недостатка мес-

та), а иногда вообще не прорезыва-

ются.

4 Зяк. 5-191. Ю. М. Максимовский

Рис. 3.8. Аномалия формы зуба 12.

При наличии зубов мелких разме-

ров между ними образуются проме-

жутки — диастемы и тремы.

Аномалии положения отдельных зу-

бов. Это наиболее часто встречаю-

щаяся аномалия. Различают оральное

(небное, язычное), вестибулярное,

мезиальное, дистальное положения,

поворот зубов, транспозицию, низ-

кое, высокое положение (рис. 3.9).

Небное, язычное и вестибулярное

прорезывание зубов в основном обу-

словлено снижением зубных рядов и

наличием сверхкомплектных зубов.

Повороты зубов вокруг оси также

наблюдаются при сужении зубных

рядов и сочетаются с изменением по-

ложения: наклоном, смещением.

Рис. 3.9. Вестибулярное расположение

зуба 33.

Транспозиция зубов — аномалия

положения зубов, характеризующаяся

заменой местоположения соседних

зубов.

Аномалии корней наблюдаются ча-

сто и проявляются разнообразно.

Число корней может быть уменьше-

но или увеличено, корни могут быть

изогнуты в различных направлениях

(иногда под углом 90°). Отклонение

корня от обычного направления зна-

чительно затрудняет прохождение

канала, а иногда делает его вообще

невозможным. Это следует учиты-

вать при лечении пульпита и перио-

донтита.

3.3.1. Анатомическое строение

зубов

У человека на протяжении жизни

происходит одна смена зубов. Зубы

молочного, или временного, прикуса

(dentes lacticis) начинают прорезы-

ваться у ребенка в 5—6 мес. К 2,5—

3 годам прорезываются все зубы мо-

лочного прикуса: 8 резцов, 4 клыка и

8 моляров. Анатомическая формула

зубов молочного прикуса 2.1.2, т.е. на

одной стороне челюсти, как верхней,

так и нижней, имеется 2 резца (цент-

ральный и боковой), один клык и

2 моляра.

Молочные зубы постепенно заме-

няются постоянными, последним ме-

няется молочный клык (примерно в

возрасте 10—13 лет).

Постоянные зубы (dentes perma-

nentes) начинают прорезываться в 5—

6 лет, а третий моляр, которым за-

канчивается прорезывание постоян-

ного прикуса, прорезывается в 20—25

лет.

Всего зубов постоянного прикуса

28—32: 8 резцов, 4 клыка, 8 премо-

ляров и 8—12 моляров (третьи моля-

ры прорезываются не у всех людей).

Анатомическая формула их следую-

щая: 2.1.2.3, т.е. на одной стороне

каждой челюсти имеются централь-

ный и боковой резцы, клык, первый

и второй премоляры, а также пер-

вый, второй и третий моляры (рис.

3.10).

У зуба различают коронку (corona

dentis), корень (radix dentis) и шейку

(collum dentis). Внутри зуба имеется

полость (cavitas dentis), форма кото-

рой повторяет в основном внешние

контуры зуба и делится на коронковую

часть (cavitas coronae) и корневые ка-

налы (canalis radicis dentis). В области

верхушки корня каналы заканчива-

ются апикальным (верхушечным) от-

верстием (foramen apicis).

Коронки передней (фронтальной)

группы зубов имеют следующие по-

верхности: вестибулярную (facies vesti-

bularis), язычную (facies lingualis), кон-

тактную (facies contactus), одна из

Рис. 3.10. Зубные ряды постоянного прикуса.