Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ных покровов, крови, зубов и плом-

бировочных материалов. Установле-

но, что синие тона стен усиливают

бледность кожных покровов, оранже-

во-красные маскируют желтушность

кожи, слизистых оболочек и склер,

что затрудняет своевременное распо-

знавание заболеваний, сопровождаю-

щихся появлением иктеричности (на-

пример, гепатитов, в том числе наи-

более опасного для стоматологов ин-

фекционного гепатита В).

Двери и окна в кабинете окраши-

вают эмалями или масляной краской

в белый цвет. Дверная и оконная

фурнитура должна быть гладкой, лег-

ко поддающейся чистке.

Стоматологический кабинет дол-

жен иметь естественное освещение.

Окна кабинета желательно ориенти-

ровать на северные направления (се-

вер, северо-восток, северо-запад) во

избежание значительных перепадов

яркости на рабочих местах за счет по-

падания прямых солнечных лучей, а

также перегрева помещений в летнее

время. В кабинетах, имеющих непра-

вильные ориентации, в летнее время

рекомендуется затенять окна при по-

мощи штор, жалюзи, тентов и других

приспособлений.

Оптимальные условия для выпол-

нения зрительной работы обеспечи-

вает рациональное естественное осве-

щение кабинета, показателями доста-

точности которого являются световой

коэффициент (СК), коэффициент ес-

тественной освещенности (КЕО) и

угол падения световых лучей на рабо-

чее место. Нормативные значения

этих показателей следующие: С К

УА—

[

А, КЕО не менее 1,5 %, угол па-

дения не менее 28°.

Кабинет должен иметь общее ис-

кусственное освещение, обеспечивае-

мое люминесцентными лампами или

лампами накаливания. Для общего

люминесцентного освещения реко-

мендуется использовать лампы со

спектром излучения, не искажающим

цветопередачу, например люминес-

центные лампы дневного света с исп-

равленной цветопередачей или лю-

минесцентные лампы холодного есте-

ственного цвета. Уровень освещенно-

сти кабинета при использовании лю-

минесцентных ламп должен состав-

лять 500 лк.

Люминесцентные светильники

должны быть укомплектованы пуско-

регулирующими аппаратами с особо

низким уровнем шума, быть парными

во избежание появления пульсации

светового потока и размещаться в зо-

нах, не попадающих в поле зрения

работающего врача. Светильники об-

щего освещения, размещаемые на

потолках, должны быть со сплошны-

ми (закрытыми) рассейвателями.

Наиболее подходящими для рабо-

ты стоматологов являются люминес-

центные лампы типов ЛДЦ и ЛХЕ

(тип лампы указан на ее цоколе),

спектр излучения которых приближа-

ется к естественному свету. Для мест-

ного освещения (в рефлекторах уни-

версальных установок) рекомендуется

ксеноновая лампа типа ДКСШ, так-

же с благоприятным спектром излу-

чения.

Светильники общего освещения

размещают с таким расчетом, чтобы

они не попадали в поле зрения рабо-

тающего врача.

Стоматологические кабинеты, кро-

ме общего, должны иметь местное

освещение в виде рефлектора на сто-

матологических установках. Создава-

емая местным источником освещен-

ность не должна превышать уровень

общего освещения более чем в 10 раз

и должна быть в пределах 2000—

5000 лк, чтобы не вызвать утомитель-

ной для зрения врача световой пере-

адаптации при переводе взгляда с

различно освещенных поверхностей.

Обязательным условием работы с

амальгамой является наличие в каби-

нете вытяжного шкафа, в котором ее

готовят. В таком шкафу автономная

механическая тяга должна обеспечи-

вать скорость движения воздуха не

менее 0,7 м/с, воздух должен удалять-

ся из всех зон шкафа. В шкаф должна

быть вмонтирована раковина с ло-

вушкой для ртути. Внутри шкафа

устанавливают шкафчик для хране-

ния суточного запаса амальгамы и

посуды для приготовления амальга-

мы, а также демеркуризационных

средств. Амальгамосмеситель, устра-

няющий ручные операции при при-

готовлении серебряной амальгамы,

должен постоянно находиться в вы-

тяжном шкафу.

Стоматологический кабинет дол-

жен быть обеспечен приточно-вы-

тяжной вентиляцией с кратностью

воздухообмена 3 раза в час по вытяж-

ке и 2 раза в час по притоку, а также

иметь форточки и фрамуги.

В кабинете врача должна быть

кварцевая лампа (настольная или пе-

реносная) для кварцевания кабинета

в перерыве между сменами или после

завершения рабочего дня.

В стоматологическом кабинете

должны быть рабочие места для вра-

ча, медицинской сестры и санитарки.

Рабочее место врача предусматривает

стоматологическую установку, крес-

ло, столик для лекарственных средств

и материалов, винтовой стул. Рабочее

место медицинской сестры должно

включать стол для сортировки инст-

рументов, суховоздушный шкаф, сте-

рилизатор для шприцев, стол для сте-

рильных инструментов и винтовой

стул. Для работы санитарки необхо-

димы стол для сортировки использо-

ванных инструментов, раковина для

мойки инструментов. Кроме того, в

кабинете должны иметься шкаф для

хранения материалов и инструмен-

тов, шкафы для хранения ядовитых

(А) и сильнодействующих (Б) лекар-

ственных веществ, письменный стол.

В настоящее время наметилась

тенденция к усложнению стоматоло-

гического оборудования. Современ-

ная стоматологическая установка

представляет собой сложный комп-

лекс пневматических, электрических,

гидравлических и электронных узлов.

Установка включает кресло автомати-

ческого управления, светильник-«ре-

флектор», компрессор и приспособ-

ление для проведения необходимых

манипуляций в полости рта: препари-

рования твердых тканей, удаления

зубных отложений, слюны и пыли.

Препарирование тканей зуба произ-

водится инструментами, которые вра-

щаются с различной скоростью. Мо-

дульный блок стоматологической

установки имеет 2—3 шланга для

микромотора и турбинных наконеч-

ников. В наборе может быть ультра-

звуковая установка для удаления зуб-

ных отложений, должен быть писто-

лет для подачи воды и воздуха. Мик-

ромоторы позволяют вращать бор со

скоростью от 2000 до 12 000—15 000

об/мин, а турбинные наконечники

вращают бор со скоростью 300 000—

450 000 об/мин. Некоторые стомато-

логические установки укомплектова-

ны светополимеризационными лам-

пами. Современное зубоврачебное

кресло позволяет придать больному

нужное положение. В конструкции

кресла предусмотрена правильная

опора для головы, спины, пояснич-

ной области и ног пациента.

На современных установках обес-

печиваются удобства работы как в

две, так и в четыре руки, т.е. с по-

мощником. Врач может спокойно

работать в положении сидя как на

«9 часов», так и на «12 часов».

Существуют и более простые уста-

новки, которые используются при от-

сутствии водопровода и канализации.

В зависимости от характера лечеб-

ного вмешательства врач-стоматолог

может работать в положении сидя

либо стоя или чередовать эти позы в

течение рабочего дня. Большую часть

рабочего времени врач должен рабо-

тать сидя. Сидя выполняются мани-

пуляции, требующие длительных и

точных движений. Стоя проводятся

кратковременные операции, требую-

щие значительных физических уси-

лий.

Наиболее правильным следует счи-

тать «динамическое» рабочее положе-

ние, когда врач 60 % времени работа-

ет сидя, а 40 % — стоя и перемещаясь

по кабинету.

Необходимо уделять внимание обу-

ви, в которой работает врач. Она дол-

жна быть сменной, свободной и иметь

широкий устойчивый каблук высотой

не более 3 см. Нельзя работать в обу-

ви, лишенной каблука, т.е. в тапочках,

поскольку это приводит к развитию

плоскостопия. Нельзя работать и в

обуви на высоком каблуке, так как

она быстрее вызывает утомление и

патологические нарушения, обуслов-

ленные работой стоя, появляются

раньше.

2.2. Основные принципы асептики

в терапевтической стоматологии

Асептика — система профилактиче-

ских мероприятий, направленных

на предупреждение попадания

микроорганизмов в рану, органы и

ткани больного в процессе любых

врачебных манипуляций.

Асептика включает:

• стерилизацию инструментов, мате-

риалов, приборов и пр.;

• специальную обработку рук вра-

ча-стоматолога;

• соблюдение особых приемов во

время лечебных мероприятий;

• осуществление специальных гигие-

нических и организационных меро-

приятий в лечебном учреждении.

В терапевтической стоматологии

следует руководствоваться указанны-

ми принципами. Кроме того, необхо-

димо соблюдать принципы антисеп-

тики, так как, производя манипуля-

ции в полости рта, стоматолог всегда

имеет дело с инфицированной раной.

При этом контактно возможен пере-

нос инфекции, например инфициро-

вание пульпы при случайном ее

вскрытии. Более того, несоблюдение

мер асептики может привести к пере-

даче инфекции от одного пациента к

другому. Так, доказана возможность

передачи возбудителей гепатита В и

ВИЧ-инфекции через стоматологиче-

ские инструменты.

Возбудители госпитальных инфек-

ций могут находиться в воздухе, на

инструментах, приборах, руках меди-

цинского персонала. Кроме того, воз-

душная среда помещений может быть

загрязнена химическими веществами

(ртуть, мышьяк, кадмий, свинец, ме-

тил метакрилаты и др.).

Работа стоматологов связана также

с влиянием таких неблагоприятных

физических факторов, как локальная

вибрация, шум, вынужденная поза,

напряжение зрения, однообразные

мышечные движения.

Для предупреждения инфицирова-

ния медицинский персонал должен

работать в специальной одежде,

сменной обуви, масках и защитных

очках. Все повреждения кожи на ру-

ках должны быть закрыты лейкопла-

стырем. Для защиты кожи рук наде-

вают резиновые перчатки; при этом с

рук должны быть сняты украшения и

наручные часы.

Во время лечения больного меди-

цинский персонал должен избегать

контактов, способствующих микроб-

ному загрязнению объектов и рас-

пространению инфекции (нельзя вес-

ти записи, прикасаться к телефонной

трубке и т.п.).

Профилактика контактной инфек-

ции заключается в стерилизации всех

приборов и инструментов, с которы-

ми соприкасается пациент. Большое

значение имеет соблюдение правил

обработки рук.

Перед началом работы и после

окончания рабочей смены все по-

верхности в кабинете (манипуляци-

онный стол, стол для хранения сте-

рильных инструментов, кресла, рако-

вины, краны и т.д.) обеззараживают

двукратным протиранием ветошью,

смоченной дезинфицирующим рас-

твором. Стерильный стол накрывают

на 6 ч. Стерилизацию стоматологиче-

ских инструментов проводят непо-

средственно перед накрытием стола в

тех случаях, когда инструменты сте-

рилизуют без упаковки. Стеклянные

емкости для хранения ваты стерили-

зуют ежедневно.

В целях продления срока реали-

зации стерильных ватных тампонов

их помещают в крафт-пакеты (по

Рис. 2.1. Ультрафиолетовый стерилиза-

тор.

20—25 штук) и хранят в биксах. При

вскрытии бикса из него извлекают

нужное в течение рабочего дня коли-

чество, а остальные пакеты оставля-

ют в биксе и используют на 2-е и

3-й сутки.

Для лечения каждого пациента

врач обязан использовать индивиду-

альный стоматологический набор, в

состав которого входят зонд, пинцет,

зубоврачебное зеркало, экскаватор,

гладилка и штопфер.

Подготовка к работе стоматологи-

ческих инструментов включает три

этапа: дезинфекцию, предстерилиза-

ционную очистку, стерилизацию.

Дезинфекцию проводят для унич-

тожения патогенных и условно-пато-

генных микроорганизмов.

После дезинфекции стоматологи-

ческие инструменты многократного

применения, за исключением зеркал,

подвергают предстерилизационной

очистке с помощью дезинфицирую-

щего средства «Аламинол» (5 % рас-

твор). Инструменты замачивают на

1 ч. Также может быть использован

дезинфицирующий препарат «Деко-

нэкс ВВ», при этом инструменты за-

мачивают на 30 мин.

Предстерилизационная очистка

инструментов предусматривает удале-

ние с них белковых, жировых и меха-

нических загрязнений, а также остат-

ков лекарственных препаратов.

Стерилизацию проводят с целью

уничтожения всех микроорганизмов,

как патогенных, так и непатогенных,

в том числе их споровых форм.

Все инструменты и другие предме-

ты после использования обеззаражи-

вают:

• стаканы для полоскания рта много-

разового использования промыва-

ют под проточной водой и обезза-

раживают погружением на 30 мин в

0,5 % раствор хлорамина, 0,1 % рас-

твор гипохлорида натрия, 2,5 % во-

дный раствор хлоргексидина биг-

люконата;

• зубоврачебные зеркала держат в

3 % растворе хлорамина или 6 %

растворе перекиси водорода в тече-

ние часа в закрытой емкости при

полном погружении изделия. Затем

зеркала ополаскивают проточной

водой, протирают стерильной сал-

феткой и хранят в стерильном лот-

ке под стерильной салфеткой или в

закрытой емкости.

Для дезинфекции предварительно

очищенных от органических загряз-

нений боров, римсров, файлов, кор-

невых игл, каналонаполнителей не-

обходимо использовать 2,5 % водный

раствор хлоргексидина биглкжоната,

70 % этиловый спирт, глутар, «Сай-

декс». Обеззараживание инструмен-

тов растворами глутара и «Сайдекса»

проводят в течение 15 мин, 2,5 %

спиртовым раствором хлоргексидина

биглюконата, 70 % этиловым спир-

том — 30 мин.

Уничтожение микроорганизмов и

их спор (стерилизация) достигается

путем применения физических фак-

торов и химических веществ. Из фи-

зических факторов могут использо-

ваться высокая температура, УФ-лу-

чи (рис. 2.1), ультразвук, из химиче-

ских веществ — йод, спирт, перекись

водорода, хлорамин и др. Химичес-

кие вещества должны обладать бакте-

рицидными свойствами и не оказы-

вать разрушающего действия на мате-

риал или инструмент.

Химические методы включают га-

зовый метод (формальдегид) и стери-

лизацию растворами химических пре-

паратов.

Выбор метода стерилизации опре-

деляется особенностью метода и свой-

ствами стерилизуемого материала.

В стоматологии стерилизацию осу-

ществляют физическими (паровой,

воздушный, с применением стеклян-

ных шариков) и химическими (рас-

творы химических средств, газовый)

методами.

Кипячение применяют для стери-

лизации цельнометаллических инст-

рументов. Для уменьшения образова-

ния накипи в стерилизатор наливают

дистиллированную воду и добавляют

натрия гидрокарбонат (питьевая

сода) для получения 1—2 % раствора.

Продолжительность стерилизации —

не менее 30 мин от начала кипяче-

ния.

Стеклянные шприцы многоразово-

го использования также стерилизуют

кипячением. Шприцы в разобранном

виде погружают в стерилизатор с дис-

тиллированной водой (во избежание

выпадения осадка) комнатной темпе-

ратуры и кипятят не менее 30 мин.

Иглы для инъекций можно стерили-

зовать в содовом растворе, но необ-

ходимо вставить мандрен. Лицам, пе-

ренесшим эпидемический гепатит,

инъекции проводят маркированными

шприцами, которые затем подверга-

ют более интенсивной обработке.

Паром под давлением стерилизуют

перевязочный материал, белье, ват-

ные шарики, турунды в паровых или

электрических автоклавах. Обычно

материал до стерилизации упаковы-

вают в биксы или мешки. Срок хра-

нения материала после стерилиза-

ции — не более 3 сут.

Сухожаровую стерилизацию приме-

няют для обезвреживания цельноме-

таллических инструментов в течение

40 мин, из которых 25 мин необходи-

мо для нагревания инструментов до

заданной температуры и 15 мин —

для обезвреживания. В настоящее

время для стерилизации рабочей час-

ти стоматологического инструмента-

рия (корневые иглы, буравы, дриль-

боры и боры) проводят термическую

обработку путем погружения этих ин-

струментов в среду нагретых до высо-

кой температуры стеклянных шари-

ков. Время стерилизации в таком ап-

парате 5—6 с при температуре

240-270 °С.

Холодной стерилизации подвергают

режущие инструменты и стоматоло-

гические зеркала. Их погружают в

96 % спирт на 2 ч. Хранят инструмен-

ты в тройном растворе:

Rp.: Formalini 20,0

Ac. carbolici 50,0

Natrii hydrocarbonatis 15,0

Aq. destill. 1000 ml

D.S. Для стоматологического

кабинета

Для холодной стерилизации можно

использовать 1 % раствор хлорамина,

6 % раствор перекиси водорода, 3 %

раствор формалина, 1 % раствор

хлоргексидина, 10 % раствор димск-

сида и др.

После стерилизации инструменты

разбирают, сортируют и хранят на

специальном столе, покрытом сте-

рильным бельем, которое меняют

ежедневно.

Наибольшие затруднения возника-

ют при дезинфекции стоматологиче-

ских наконечников. Наилучший спо-

соб их стерилизации — кипячение в

вазелиновом масле с последующим

центрифугированием. Этот способ

стерилизации наконечников приме-

няется в челюстно-лицевой хирур-

гии.

В кабинетах терапевтической сто-

матологии, как правило, дезинфек-

цию стоматологических наконечни-

ков проводят путем тщательного дву-

кратного протирания наружных час-

тей и канала для бора стерильным

ватно-марлевым тампоном, смочен-

ным 1 % раствором хлорамина, 3 %

раствором формальдегида или трой-

ным раствором для холодной стсри-

лизации. Интервал между протирани-

ями должен составлять 10—15 мин.

Длительность холодной стерилизации

при использовании растворов хлора-

мина и формальдегида — 30 мин, а

тройного раствора (холодная стери-

лизация) — 45 мин. Для химической

стерилизации наконечников исполь-

зуют специальный прибор, который

крепится к бормашине и называется

«терминатор».

Дезинфекция и чистка современ-

ных наконечников, которые пред-

ставляют собой сложные агрегаты,

требуют целого технологического

цикла. Корпус побывавшего в работе

наконечника очищают и дезинфици-

руют салфетками или мягкими щет-

ками, пропитанными спиртовыми

дезинфицирующими растворами. Не

используются средства сильно ще-

лочного действия, хлорсодержащие и

с абразивным эффектом. Нельзя

мыть наконечники проточной водой

(за исключением специализирован-

ных хирургических) и класть их в

ванну с жидкостью, в том числе ульт-

развуковую.

При обработке наконечника нужно

также прочищать сопла системы ох-

лаждения наконечника. Для этого не-

обходимо использовать фирменный

мандрен. После чистки надо прове-

рить проходимость жиклера в рабо-

чем состоянии.

У наконечников с фиброоптикой

ватной турундой или салфеткой, смо-

ченной спиртом, протирают свето-

проводящие площадки на головке и в

основании «стакана», не забывая о

такой же площадке у источника света

на моторе.

Для смазывания наконечников

применяют сервисное масло в обыч-

ной упаковке или в аэрозольном бал-

лоне. Второй вариант предпочтитель-

нее, так как гарантирует попадание

масла на все поверхности, требующие

смазки. При использовании аэрозо-

ля, чтобы смазочное масло не уходи-

ло мимо наконечника и не загрязня-

ло поверхность, необходимо приме-

нять систему адаптеров.

Смазку наконечников проводят в

следующих случаях:

• перед каждым автоклавированием;

• два раза в день — в обед и после

окончания смены (для российс-

ких условий — после каждой сме-

ны).

После особо интенсивного исполь-

зования наконечника (препарирова-

ние зубов под коронки у одного па-

циента) его можно смазать половин-

ной дозой.

На наконечник плотно надевают

адаптер и пропускают масло в тече-

ние 1 с (соответствует введению 1 мл

масла). Флакон при работе держат

строго вертикально. Головку нако-

нечника помещают на чистую свет-

лую гигроскопическую салфетку. По-

сле смазки оценивают цвет масла,

выдавленного из наконечника. При

его загрязнении процедуру повторя-

ют до появления чистого аэрозоля.

После смазки желательно зафиксиро-

вать инструмент в наконечнике и по-

вращать его рукой. Смазанный нако-

нечник помещают на специальную

подставку головкой вниз.

Наиболее распространенный в

мире способ стерилизации наконеч-

ников — автоклавирование. Оно дол-

жно быть проведено с соблюдением

ряда условий:

• в автоклав укладывают только су-

хие инструменты;

• перед автоклавированием наконеч-

ник упаковывают в герметичную

стерилизующуюся упаковку;

• автоклавирование проводят только

дистиллированной водой (хими-

ческий автоклав исключается) при

температуре 134 °С и давлении 2,2

бар или при температуре 121 °С и

давлении 1,1 бар либо соблюдают

рекомендации изготовителя авто-

клава.

Наконечники вынимают из аппа-

рата сразу после автоклавирования;

при этом они должны быть сухими.

Хранят наконечники в стерильных

упаковках.

В приведенной схеме ухода за нако-

нечниками есть уязвимые места. При

очистке и дезинфекции инструмента

между приемами пациентов и подго-

товке его к автоклавированию в нако-

нечнике очищаются наружные по-

верхности и совершенно не обрабаты-

вается система подачи воздуха и воды

для охлаждения. В настоящее время

появились приборы автоматической

очистки жиклерной системы и смазки

наконечника в работающем состоя-

нии (рис. 2.2). Принцип их действия

прост. Очищенный и продезинфици-

рованный снаружи в течение 30 мин

наконечник надевают на приставку,

расположенную в герметичной камере

прибора. Затем нажимают кнопку

«Пуск», и автоматически включается

35-секундная программа. Каналы рас-

пыления воздуха и воды промываются

очистительным раствором, точно до-

зированное сервисное масло смазыва-

ет вращающиеся внутренние детали.

После этого продуванием сжатого

воздуха все каналы полностью осво-

бождаются от дезинфицирующего

раствора и избыточного масла. При-

боры механические и нуждаются

лишь в 60 л воздуха от компрессора с

давлением 4—10 бар. В них имеется

два резервуара — для очистительного

раствора и масла. При смазке враща-

ющихся деталей наконечника с шес-

теренок и подшипника лучше удаля-

ются грязь и частицы стертого метал-

ла. Масло равномерно распределяется

по всем поверхностям.

Успешная работа стоматологиче-

ского кабинета во многом зависит от

четкого выполнения своих обязанно-

стей медицинской сестрой и санитар-

кой.

Медицинская сестра находится в

подчинении главного врача, замести-

Рис. 2.2. Аппарат для смазывания на-

конечников.

теля главного врача, заведующего от-

делением (кабинетом) и старшей ме-

дицинской сестры. Она отвечает за

сохранность и состояние оборудова-

ния кабинета, техническую исправ-

ность аппаратуры, установок и кре-

сел. Перед началом работы она сте-

рилизует инструменты и материалы,

готовит рабочее место врача. В ее

обязанности входит руководить по-

ступлением больных в кабинет во

время приема, подавать врачу необ-

ходимые инструменты и материалы.

Медицинская сестра полностью отве-

чает за хранение медикаментов, в том

числе из списков А и Б, следит за са-

нитарным состоянием кабинета.

Санитарка ежедневно производит

влажную уборку помещения после за-

вершения приема. Во время работы

кабинета она осуществляет тщатель-

ную механическую обработку и мы-

тье лотков и инструментов, бывших в

употреблении. Плевательницы стома-

тологических установок после смыва

обрабатывают 1—2 % раствором хлор-

амина.

Глава 3

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ

И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА

Полость рта (cavitas oris), или рот

(os), ограничена спереди и с боков

губами и щеками, сверху — твер-

дым и мягким небом, снизу — дном

полости рта. Полость рта делится

на два отдела: преддверие рта и соб-

ственно полость рта (рис. 3.1).

Преддверие рта (vestibulum oris) —

это пространство, расположенное

между губами и щеками снаружи и

зубами и деснами изнутри. Посредст-

вом ротового отверстия (rima oris)

преддверие рта открывается наружу.

Собственно полость рта (cavitas oris

propria) простирается от зубов спере-

ди и до входа в глотку сзади.

Полость рта формируется уже к

концу 2-го месяца внутриутробной

жизни из пяти лицевых отростков.

Эти 2 мес являются решающими с

точки зрения формирования анома-

лий развития. Если по каким-то при-

чинам происходит сбой в срастании

лицевых отростков, то могут возник-

нуть такие аномалии лицевого скеле-

та, как односторонняя или двусто-

ронняя расщелина верхней челюсти и

расщелина твердого неба.

Слизистая оболочка выстилает

преддверие рта и собственно полость

рта.

3.1. Слизистая оболочка рта

Слизистая оболочка рта (tunica muco-

sa oris) в отличие от других слизистых

оболочек организма человека имеет

ряд особенностей. Она устойчива к

воздействию физических, термиче-

ских и химических раздражителей, а

также к внедрению инфекции, реге-

нераторная способность ее повыше-

на. Эти свойства в определенной сте-

пени обусловлены ее строением.

Слизистая оболочка рта состоит из

3 слоев: эпителиального, собственной

пластинки слизистой оболочки и

подслизистой основы (рис. 3.2).

На всем протяжении слизистая

оболочка рта выстлана многослойным

плоским эпителием. Самый глубокий

слой — базальный. Он состоит из ци-

линдрических или кубических клеток.

Выше располагается шиповатый слой,

состоящий из нескольких рядов поли-

гональных клеток с более светлой ци-

топлазмой и резко выраженными

межклеточными соединениями. Бли-

же к поверхности шиповатые клетки

уплощаются, превращаясь в плоские.

При физиологическом слущивании

эпителия плоские клетки перемеши-

ваются с ротовой жидкостью.

Эпителий слизистой оболочки

щек, губ, мягкого неба, переходных

складок, преддверия рта и дна поло-

сти рта, нижней поверхности языка

не ороговевает.

В отдельных участках слизистой

оболочки рта есть зоны неполного

или полного ороговения. Так, эпите-

лий на твердом небе и десне в нор-

мальных условиях ороговевает. Оро-

говение эпителия является ответной

реакцией на воздействие раздражите-

лей (термических, химических и меха-

нических). Поверх слоя шиповатых

клеток располагается зернистый слой,

состоящий из вытянутых клеток, со-

держащих в протоплазме зерна кера-

тогиалина. Электронно-микроскопи-

ческие исследования позволили уста-

новить, что шиповатые клетки не

имеют истинного синцития. Межкле-

точные мостики и тонофибриллы не

переходят из одной клетки в другую.

Отростки одной клетки вклиниваются

в промежутки между отростками со-

седних клеток наподобие звеньев за-

стежки «молния». Между близко со-

прикасающимися двумя соседними

клеточными отростками имеется

щель.

Регенерация эпителия происходит

за счет деления клеток глубоких сло-

ев. Особенностью клеток эпителия

слизистой оболочки рта человека яв-

ляется их большой размер, что наи-

более заметно в слизистой оболочке

щек и губ. Эти клетки имеют пузыр-

чатый вид и напоминают клетки эпи-

дермиса зародыша в ранние сроки

внутриутробного развития. Толщина

эпителия в разных участках неодина-

кова. Наиболее утолщен эпителий на

губах и щеках; тонкий эпителий вы-

стилает нижнюю поверхность языка.

Между слоями плоского эпителия

слизистой оболочки рта обнаружива-

ются также лейкоциты. При обычных

условиях на 100 базальных клеток

приходится в среднем по 4 лейкоци-

та. Лейкоциты проходят через эпите-

лий десенной борозды в полость рта

и собираются в слюне. При гингиви-

те их число увеличивается, а при вос-

палении слюнных желез лейкоциты

могут выделяться со слюной.

В эпителии слизистой оболочки

рта местами имеются меланоциты,

которые, как и в коже, образуют

пигмент меланин. У людей с темной

кожей в слизистой оболочке рта

много меланоцитов и меланина, поэ-

тому их десны и щеки покрыты ко-

ричневыми пятнами. Эпителий сли-

зистой оболочки рта отличается вы-

соким уровнем активности фермент-

ных систем.

Рис. 3.1. Полость рта.

На границе эпителиального слоя и

собственной пластинки слизистой

оболочки располагается базальная

мембрана, состоящая из волокнистых

структур.

Собственная пластинка слизистой

оболочки (lamina mucosa propria) со-

стоит из плотной соединительной

ткани, пронизанной коллагеновыми

и эластическими волокнами. Она об-

разует выступы в сторону эпителия

(соединительнотканные сосочки), в

которых проходят капилляры и зало-

жены нервные рецепторы. Выросты

Рис. 3.2. Слизистая

оболочка рта.

1 — эпителий; 2 — собст-

венная пластинка слизи-

стой оболочки; 3 — под-

слизистая основа.

эпителия в соединительную ткань на-

зывают эпителиальными сосочками.

Наличие этих сосочков значительно

увеличивает площадь соприкоснове-

ния эпителия с соединительной тка-

нью, обеспечивая лучший обмен ве-

ществ и механическую прочность.

Этот слой слизистой оболочки со-

держит фибробласты, гистиоциты,

тучные клетки, большое количество

нервных рецепторов, кровеносных и

лимфатических сосудов. Без четкой

границы он переходит в подслизистую

основу (tunica submucosa), состоящую

из более рыхлой соединительной тка-

ни. В некоторых участках полости рта

(язык, десны, твердое небо) подсли-

зистая основа отсутствует, слизистая

оболочка непосредственно сращена с

межмышечной соединительной тка-

нью или надкостницей и относитель-

но неподвижна.

3.1.1. Строение слизистой

оболочки в различных отделах рта

Губы (labia oris) состоят из кожной и

промежуточной частей и слизистой

оболочки. Верхняя и нижняя губы

соединяются с каждой стороны спай-

кой (commissura labiorum), образуя ро-

товую щель (rima oris), наружные от-

резки которой составляют угол рта

(angulus oris). В среднем отделе верх-

ней губы имеется зубной желобок

(philtrum).

Красная кайма губ является мес-

том перехода кожи в слизистую обо-

лочку и выстлана многослойным

плоским ороговевающим эпителием,

который вследствие содержания в

клетках элейдина делает ее относите-

льно прозрачной. С внутренней, ро-

товой, стороны губы выстланы сли-

зистой оболочкой, покрытой много-

слойным плоским неороговевающим

эпителием. В подслизистой основе

располагаются многочисленные, лег-

ко прощупывающиеся губные желе-

зы; нередко обнаруживаются (глав-

ным образом на нижней губе) саль-

ные железы в виде желтоватых бугор-

ков. Последние располагаются под

эпителиальным слоем красной каймы

и прилежащих участков слизистой

оболочки губы.

Мышечный слой образован волок-

нами, расположенными в окружности

ротовой щели, с небольшим количе-

ством клетчатки между ними.

В области верхнего и нижнего сво-

дов преддверия рта, по средней ли-

нии, слизистая оболочка губ образует

складку — уздечку (frenulum) верхней

и нижней губ. При коротком при-

креплении к десне уздечка может

способствовать смещению зубов —

возникновению диастемы. Функция

губ заключается не только в замыка-

нии полости рта при приеме пищи и

сосании; они играют важную роль в

акте речи и дыхании.

Щеки (buccae) — это мышечные

образования, покрытые снаружи ко-

жей, а изнутри — слизистой оболоч-

кой. Толщу щеки составляют жиро-

вая ткань и пучки щечной мышцы.

При закрывании рта слизистая обо-

лочка образует складки. Подслизи-

стая основа щек хорошо выражена.

В ней большое количество слизистых

и смешанных желез, которые распо-

ложены преимущественно соответст-

венно линии смыкания зубов. В зад-

нем отделе щек под слоем эпителия

иногда видны многочисленные мел-

кие сальные железы (железы Фордай-

са). На внутренней поверхности каж-

дой щеки, в области коронки второго

моляра верхней челюсти, заметно

возвышение слизистой оболочки в

виде сосочка, на вершине которого

или под ним открывается выводной

проток околоушной железы. Эпите-

лий щек в норме не обнаруживает

никакой наклонности к ороговению.

Десна (gingiva) — часть слизистой

оболочки, покрывающая альвеоляр-

ный отросток верхней челюсти и аль-

веолярную часть нижней челюсти и

охватывающая зубы в области шеек.

Вследствие отсутствия подслизистой

основы она неподвижно сращена с

надкостницей. У основания альвео-

лярного отростка верхней челюсти и

альвеолярной части нижней челюсти