Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 4.7. Вторичные эле-

менты поражения.

а — чешуйка; б — корка;

в — рубец.

слоя (при многоформной экссудатив-

ной эритеме, аллергии и других бо-

лезнях). В полости рта пузыри на-

блюдаются очень редко (практически

не видны), так как вскрываются и на

их месте образуется эрозия. Нередко

по краям эрозии остается покрышка

пузыря. Содержимое пузыря обычно

серозное, реже геморрагическое.

Киста (cysta) — полостное образо-

вание, имеющее эпителиальную вы-

стилку и соединительнотканную обо-

лочку (рис. 4.5, д).

Эрозия (erosio) — повреждение

слизистой оболочки в пределах эпи-

телия; возникает после вскрытия пу-

зырька, пузыря или развивается на

месте папулы, бляшки, а также в ре-

зультате травмы (рис. 4.6, а); зажива-

ет без образования рубца.

Афта (aphta) представляет собой

эрозию овальной формы, покрытую

фибринозным налетом и окруженную

гипсрсмированным ободком.

Язва (ulcus) — дефект, захватываю-

щий все слои слизистой оболочки рта

Рис. 4.8. Скопление

жидкости (спонгиоз)

между клетками шило-

видного слоя (а) и бал-

лонирующая дегенера-

ция с акантолизом (б).

(рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в

язве различают дно и стенки. Язвы

возникают при травме, туберкулезе,

сифилисе, распаде новообразования.

После заживления образуется рубец.

Трещина (rhagades) — линейный

дефект, возникающий при потере

эластичности ткани (рис. 4.6, в).

Чешуйка (squama) — образование

пластов эпителия вследствие наруше-

ния процесса его десквамации (рис.

4.7, а).

Корка (crista) — ссохшийся экссу-

дат на месте трещин и эрозий (рис.

4.7, б).

Рубец (cicatrix) образуется в том

случае, если дефект слизистой обо-

лочки замещается соединительной

тканью (рис. 4.7, в).

Пигментация (pigmentatio) — изме-

нение цвета слизистой оболочки или

кожи на месте патологического про-

цесса вследствие отложения мелани-

на или другого пигмента. Следует

различать пигментацию как явление

физиологическое, когда слизистая

оболочка рта приобретает темный от-

тенок; наблюдается у жителей юга.

Патологическая пигментация — это

результат поступления в организм со-

лей тяжелых металлов (свинец, вис-

мут). Началом проявления меланомы

также служит возникновение участка

пигментации слизистой оболочки.

Рис. 4.9. Акантоз с ги-

перкератозом.

Следует различать общие измене-

ния в эпидермисе, которые, как пра-

вило, развиваются в результате воз-

никновения патологического процес-

са в организме, и процессы, происхо-

дящие в слизистой оболочке рта.

Спонгиоз (spongiosis) — скопление

жидкости между клетками шиповато-

го слоя (рис. 4.8, а).

Баллонирующая дегенерация — на-

рушение шиповатого слоя (рис. 4.8,

б), приводящее к свободному рас-

положению отдельных клеток или

их групп в экссудате образующих-

ся пузырьков (в виде шаров-балло-

нов).

Акантолиз (acantolysis) — дегенера-

тивные изменения клеток шиповато-

го слоя, выражающиеся в расплавле-

нии межклеточных цитоплазматиче-

ских связей (см. рис. 4.8, б).

Акантоз (acantosis) — утолщение

клеток шиповатого слоя, характерное

для воспаления (рис. 4.9).

Гиперкератоз (hyperkeratosis) — из-

быточное ороговение вследствие на-

рушения десквамации или усиленно-

го продуцирования ороговевших кле-

ток (см. рис. 4.9).

Паракератоз (parakeratosis) — это

нарушение процесса ороговения, вы-

ражающееся в неполном ороговении

поверхностных клеток шиповатого

слоя (рис. 4.10).

Папилломатоз (papillomatosis) —

разрастание сосочкового слоя слизи-

стой оболочки в сторону эпителия

(рис. 4.11).

Рис. 4.10. Неполное орого-

вение поверхностных кле-

ток шиловидного слоя —

паракератоз.

4.2.1.4. Осмотр зубов

При обследовании полости рта необ-

ходим осмотр всех зубов, а не только

того, который, по мнению больного,

является причиной боли или непри-

ятных ощущений. Нарушение этого

правила может привести к тому, что

причина беспокойства больного в

первое посещение не будет обнару-

жена, так как боль может иррадииро-

вать. Осмотр всех зубов в первое по-

сещение необходим также для того,

чтобы наметить план лечения, завер-

шающийся санацией полости рта.

Санация полости рта является обя-

зательной при обращении к стомато-

логу.

Важно, чтобы в процессе осмотра

были обнаружены все изменения тка-

ней зуба. С этой целью рекомендует-

ся определенная система осмотра.

Например, осмотр всегда следует

производить справа налево, начиная

с зубов верхней челюсти (моляров), а

затем слева направо осматривать

зубы нижней челюсти.

При осмотре зубов пользуются на-

бором инструментов (рис. 4.12), наи-

более часто используют стоматологи-

ческое зеркало и зонд (обязательно

острый). Зеркало позволяет осмот-

реть плохо доступные участки и на-

править пучок света на нужный учас-

ток, а зондом проверяют все углубле-

ния, пигментированные участки и др.

Если целостность эмали не наруше-

на, то зонд свободно скользит по по-

верхности зуба, не задерживаясь в уг-

лублениях и складках эмали. При на-

личии кариозной полости в зубе (не-

заметной для глаза) острый зонд за-

держивается в ней. Особенно тщате-

льно следует осматривать поверхно-

сти соприкосновения зубов (контакт-

ные), так как обнаружить имеющую-

ся полость при неповрежденной же-

вательной поверхности бывает нелег-

ко. Такую полость можно обнаружить

зондированием. В настоящее время

находит применение методика про-

свечивания тканей зуба путем подве-

дения света по специальным светово-

дам. Зондирование помогает опреде-

лить наличие размягченного дентина,

глубину кариозной полости, сообще-

ние ее с полостью зуба, расположе-

ние устьев каналов, наличие в них

пульпы.

Цвет зуба может иметь значение

при постановке диагноза. Обычно

зубы белого цвета с множеством от-

тенков (от желтого до голубоватого).

Независимо от оттенка для эмали

здоровых зубов характерна особая

прозрачность — живой блеск эмали.

При ряде состояний эмаль теряет ха-

рактерный блеск, становится туск-

лой. Так, началом кариозного про-

цесса служит изменение цвета эмали:

появление вначале помутнения, а за-

тем белого кариозного пятна. Эмаль

Рис. 4.11. Разрастание со-

сочкового слоя эпителия —

папилломатоз.

Рис. 4.12. Инструменты для осмотра полости рта.

1 — зеркало; 2 — стоматологический пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экскаватор; 5 — метал-

лический шпатель.

депульпированных зубов теряет свой

обычный блеск, приобретает серова-

тый оттенок. Подобное изменение

цвета, а иногда и более интенсивное

характерно для зубов, в которых про-

изошел некроз пульпы.

Цвет зуба может изменяться под

воздействием внешних факторов: ку-

рения (темно-бурый цвет), металли-

ческих пломб (темный цвет), химиче-

ской обработки каналов (оранжевый

цвет после применения резор-

цин-формалинового метода).

Обращают внимание на форму и

величину зубов. Отклонение от обыч-

ной формы обусловлено лечением

или аномалией. Известно, что неко-

торые формы аномалий зубов (зубы

Гетчинсона, Фурнье) характерны для

определенных заболеваний.

4.2.2. Перкуссия

Перкуссию — постукивание по зу-

бу — применяют для определения

состояния пародонта.

Пинцетом или ручкой зонда посту-

кивают по режущему краю или жева-

тельной поверхности зуба. Если в пе-

риодонте нет очага воспаления, пер-

куссия безболезненна, при наличии

воспалительного процесса возникает

болевое ощущение. Удары должны

быть легкими и равномерными. На-

чинать перкуссию следует с заведомо

здоровых зубов, чтобы не причинить

сильной боли и дать возможность бо-

льному сравнить ощущения в здоро-

вом и пораженном зубах.

Различают вертикальную перкус-

сию, при которой направление уда-

ров совпадает с осью зуба, и горизон-

тальную, когда удары имеют боковое

направление.

4.2.3. Пальпация

Пальпацию — ощупывание — испо-

льзуют для определения припухло-

сти, опухоли, уплотнения, подвиж-

ности органов или тканей полости

рта.

Методика пальпации зависит от

локализации и размера очага пораже-

ния.

В одних случаях пальпацию произ-

водят одним указательным пальцем, в

других (при пальпации тканей щеки)

указательными пальцами правой и

левой руки, причем один палец нахо-

дится снаружи, а другой — со сторо-

ны полости рта, в третьих случаях

слизистую оболочку берут в складку

двумя пальцами.

Рекомендуется начинать пальпа-

цию с неповрежденного участка сли-

зистой оболочки, постепенно при-

ближаясь к очагу поражения: таким

образом более точно определяется

граница болезненности, уплотнения.

При ощупывании язв слизистой

оболочки рта важное диагностиче-

ское значение имеет определение

плотности краев, их болезненности.

Отсутствие болезненности при паль-

пации язв с плотными краями дол-

жно вызвать подозрение на ее озло-

качествление или наличие сифилити-

ческой язвы.

Подвижность зубов определяют

пинцетом путем их раскачивания.

Зуб имеет физиологическую подвиж-

ность, которая в норме почти неза-

метна. При повреждении пародонта и

наличии экссудата в нем возникает

выраженная подвижность зуба. Раз-

личают три степени подвижности:

I степень — смещение в вестибу-

лярно-оральном направлении; II сте-

пень — смещение в вестибуляр-

но-оральном и боковом направлени-

ях; III степень — смещение по оси

(в вертикальном направлении).

В настоящее время предложены

объективные методы измерения вели-

чины отклонения зуба от оси, однако

они еще не внедрены в практику.

4.2.4. Температурная диагностика

Определение реакции зуба на темпе-

ратурные раздражители — один из са-

мых старых физических методов ис-

следования, его применяют для выяв-

ления состояния пульпы.

В качестве раздражителя использу-

ют эфир, но чаще — холодную или

горячую воду, которая является более

сильным раздражителем за счет боль-

шей теплоемкости.

Наиболее простой способ — оро-

шение зубов водой из шприца, одна-

ко иногда трудно определить, какой

зуб реагирует на раздражитель. В та-

ких случаях тампон, смоченный хо-

лодной или теплой водой, вносят в

кариозную полость или прикладыва-

ют к поверхности зуба.

Изучение реакции пульпы на раз-

дражители показало, что зуб с норма-

льной пульпой реагирует на значите-

льные температурные отклонения.

Индифферентная зона (зона отсутст-

вия реакции) для резцов составляет

30 °С (50—52 °С — реакция на тепло,

17—22 °С — на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так

и тепловой чувствительностью. Адек-

ватная реакция (если нагревание и

охлаждение вызывают соответствую-

щее ощущение) свидетельствует о

нормальном состоянии пульпы. При

ее воспалении происходит сужение

индифферентной зоны и уже при не-

значительных отклонениях от темпе-

ратуры тела (на 5—7 °С) возникает

ответная реакция в виде продолжите-

льных интенсивных или ноющих бо-

лей. Кроме того, при воспалении от-

мечается неадекватная реакция: воз-

никает боль от холодного или тепло-

го.

Зубы с некротизированной пуль-

пой на температурные раздражители

не реагируют.

4.2.5. Электроодонтодиагностика

Электроодонтодиагностика (электро-

одонтометрия) позволяет получить

полное представление о состоянии

пульпы и тканей, окружающих зуб.

Применение электрического тока

основано на общеизвестном факте,

что всякая живая ткань характеризу-

ется возбудимостью, т.е. способно-

стью приходить в состояние возбуж-

дения под влиянием раздражителя.

Минимальная сила раздражения, вы-

зывающая возбуждение, называется

пороговой. Установлено, что при на-

личии патологического процесса в

пульпе возбудимость ее изменяется.

Применение электрического тока

с целью диагностики получило наи-

большее распространение, так как

его сила и продолжительность воз-

действия легко дозируются, а испо-

льзовать этот ток можно неодно-

кратно без боязни нанести повреж-

дение. Для определения электровоз-

будимости зуба используют аппара-

ты ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3,

ОСМ-50, позволяющие точно опре-

делить пороговую силу тока.

В исследовании электровозбудимо-

сти пульпы аппаратом ОД-2М при-

нимают участие врач и медицинская

сестра. При работе с аппаратом

ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увели-

чение тока от нуля до порогового

значения производят плавным повы-

шением напряжения. Исследование

электровозбудимости пульпы аппара-

тами ЭОМ-1 и ИВН-1 проводит врач.

Методика исследования. Пассивный

электрод в виде свинцовой пластин-

ки размером 10x10 см, присоединен-

ный при помощи провода к клемме

аппарата, обозначенной знаком «+»

(положительный полюс), накладыва-

ют на руку больного и фиксируют

бинтом. Между электродом и кожей

помещают влажную прокладку из не-

скольких слоев фланели, площадь ко-

торой должна быть несколько больше

площади электрода. Поверхности ис-

следуемого зуба тщательно высуши-

вают ватным тампоном, обкладывают

ватными валиками и приступают к

определению возбудимости. Конец

активного электрода, присоединен-

ного к клемме, обозначенной знаком

«—» (отрицательный полюс), обматы-

вают тонким слоем ваты, смачивают

водой и прикладывают к чувствитель-

ной точке зуба. У резцов и клыков

чувствительные точки расположены

на середине режущего края, у премо-

ляров — на вершине щечного бугор-

ка, у моляров — на вершине передне-

го щечного бугорка. В зубах с боль-

шой кариозной полостью чувствите-

льность можно определять на дне

очищенной от распада полости. Сле-

дует помнить, что несоблюдение ме-

тодики исследования может привести

к значительным ошибкам.

При проведении этого исследова-

ния обычно не ограничиваются од-

ним пороговым раздражением. Полу-

чив положительный ответ, уменьша-

ют силу тока и снова проверяют по-

рог возбудимости. Во избежание

ошибок, связанных с утечкой тока,

врач должен работать в резиновых

перчатках, а вместо зеркала исполь-

зовать пластмассовый шпатель.

Установлены показатели порогово-

го возбуждения пульпы в норме и

при патологических состояниях. Здо-

ровые зубы реагируют на ток силой

2—6 мкА. В начальных стадиях кари-

еса чувствительность зуба не изменя-

ется. При среднем кариесе и особен-

но при глубоком возбудимость пуль-

пы может снижаться, что указывает

на морфологические изменения в

ней. Снижение электровозбудимости

до 20—40 мкА свидетельствует о на-

личии воспалительного процесса в

пульпе. Следует помнить, что показа-

тель электровозбудимости не характе-

ризует степень распространенности

процесса. Об ограниченности воспа-

лительного процесса можно говорить

в том случае, если возбудимость с од-

ного бугорка понижена, а с осталь-

ных не изменена. Если процесс за-

хватывает всю коронковую пульпу, то

возбудимость будет понижена со всех

бугорков коронки.

Реакция пульпы на ток силой

60 мкА указывает на некроз корон-

ковой пульпы. При некрозе и корне-

вой пульпы зуб реагирует на ток си-

лой 100 мкА и выше. Нормальный

периодонт чувствителен к току си-

лой 100—200 мкА. При выраженных

морфологических изменениях в пе-

риодонте зуб реагирует на токи си-

лой более 200 мкА.

Установлено, что чувствительность

пульпы может понижаться в зубах,

/ Зяк. 5-191. Ю. М. Мпксимовский

Рис. 4.13. Внутриротовая рентгено-

грамма фронтальных зубов верхней че-

люсти.

функция которых снижена, не имею-

щих антагонистов, стоящих вне дуги,

при петрификации пульпы и др.

Существуют аппараты для опреде-

ления электровозбудимости пульпы

постоянным током. Эти аппараты

имеют электрод, который соприкаса-

ется с исследуемым зубом, и шкалу с

делениями от 1 до 10. При помощи

данного прибора можно определить

наличие пульпы и ее состояние (нор-

мальная или воспаленная). Нормаль-

ная пульпа реагирует на ток, соответ-

ствующий отклонению стрелки на

1—2 деления, при воспалении — на

4—5, а если пульпа отсутствует или

некротизирована, то зуб не реагирует

на подаваемый ток. Такие приборы

не позволяют точно определить со-

стояние пульпы, однако они более

просты.

Следует отметить, что приведен-

ные показатели состояния пульпы от-

носятся к зубам постоянного прикуса

с полностью сформированной вер-

хушкой корня.

4.2.6. Рентгенологическое

исследование

Метод является ведущим в повсед-

невной стоматологической практике

как для диагностики заболеваний,

так и для оценки эффективности

проведенных лечебных мероприятий.

Рентгенограммы, выполненные в ди-

намике, позволяют своевременно вы-

явить возможные осложнения.

Существует множество рентгеноло-

гических методик: внутриротовые и

внеротовые снимки, томограммы, па-

норамные рентгенограммы, радиови-

зиограммы, компьютерные томограм-

мы.

Наиболее широко используют вну-

триротовые (контактные и вприкус)

снимки, менее известны интерпро-

ксимальные (по Раперу) и снимки с

большим фокусным расстоянием.

В поликлинических условиях чаще

всего применяют внутриротовую

близкофокусную контактную рентге-

нографию.

Большую помощь врачу оказывает

рентгенография при лечении корне-

вых каналов зубов (по рентгеновско-

му снимку определяют их направле-

ние, степень заполнения, проходи-

мость), определении состояния окру-

жающих корень зуба тканей, выявле-

нии патологических процессов в ко-

стной ткани, ее структуры (рис. 4.13).

Принцип метода состоит в том, что

в зависимости от плотности тканей

на исследуемом участке рентгенов-

ские лучи в большей или меньшей

степени задерживаются ими. Если на

пути лучей встречаются плотные тка-

ни (например, минерализованные:

кость, зубы), то они поглощают лучи

и на снимке (негатив) будет светлый

участок. В местах, где поглощение

меньше, лучи воздействуют на плен-

ку и на снимке образуется темное

изображение. Качество изображения

в значительной степени зависит от

направления лучей. Для получения

наиболее точного изображения —

исключения удлинения или укороче-

ния зуба — желательно, чтобы он на-

ходился в фокусе, а центральный пу-

чок лучей был направлен перпенди-

кулярно на объект и пленку.

Рентгеновский снимок помогает

определить состояние ткани только в

том случае, если он выполнен в соот-

ветствии с основными требованиями.

Снимок должен иметь достаточную

контрастность, что позволяет отли-

чить одну ткань от другой (при их

различной плотности); соседние уча-

стки не должны быть наложены на

исследуемую ткань или орган; размер

изображения должен максимально

соответствовать действительному раз-

меру обследуемого объекта — корня

зуба. Выполнение внутриротовых

контактных рентгенограмм требует

соблюдения определенных правил:

биссектрисы и касательной. Наруше-

ние их приводит к грубым искажени-

ям (удлиненные или укороченные

зубы, проекционное наслаивание

смежных зубов).

При получении контактных рент-

генограмм верхних резцов целесооб-

разно использовать больший угол на-

клона, учитывая, что периапикаль-

ные изменения часто располагаются

позади верхушек корней.

Для получения раздельного изобра-

жения щечного и небного корней не-

обходимо выполнение снимка в косой

проекции.

Избежать наложения скуловой ко-

сти на корни второго и третьего мо-

ляров удается при направлении цент-

рального луча через подвисочную

ямку.

Эмаль зуба дает плотную тень, а

дентин и цемент — менее плотную.

Полость зуба определяют по очерта-

ниям контура альвеолы и цемента, ко-

рень — по проекции корня зуба и ком-

пактной пластинки альвеолы, которая

имеет вид равномерной более темной

полоски шириной 0,2—0,25 мм.

На хорошо выполненных рентге-

нограммах отчетливо видна структу-

ра костной ткани. Рисунок кости

обусловлен наличием в губчатом ве-

ществе и кортикальном слое костных

балок, или трабекул, между которы-

ми располагается костный мозг. Ко-

стные балки верхней челюсти распо-

ложены вертикально, что соответст-

вует оказываемой на нее силовой на-

грузке. Верхнечелюстная и лобная

пазухи, носовые ходы, глазница

представляются в виде четко очер-

ченных полостей. Пломбировочные

материалы вследствие различной

плотности на пленке имеют неоди-

наковую контрастность. Так, фос-

фат-цемент дает хорошее, а силикат-

ный цемент — плохое изображение.

Пластмасса, композиционные плом-

бировочные материалы плохо погло-

щают рентгеновские лучи, и, следо-

вательно, на снимке получается их

нечеткое изображение.

Рентгенография позволяет опреде-

лить состояние твердых тканей зубов

(скрытые кариозные полости на по-

верхностях соприкосновения зубов,

под искусственной коронкой), рети-

нированных зубов (их положение и

взаимоотношение с тканями челю-

сти, степень сформированности кор-

ней и каналов), прорезавшихся зубов

(перелом, перфорация, сужение, иск-

ривление, степень сформированности

и рассасывания), инородные тела в

корневых каналах (штифты, обло-

манные боры, иглы). По рентгено-

грамме можно также оценить степень

проходимости канала (в канал вводят

иглу и делают рентгеновский сни-

мок), степень пломбирования кана-

лов и правильность наложения плом-

бы, состояние околоверхушечных

тканей (расширение периодонталь-

ной щели, разрежение костной тка-

ни), степень атрофии костной ткани

межзубных перегородок, правиль-

ность изготовления искусственных

коронок (металлических), наличие

новообразований, секвестров, состоя-

ние височно-нижнечелюстного суста-

ва.

По рентгеновскому снимку можно

измерить длину корневого канала.

Для этого в корневой канал вводят

инструмент с ограничителем, уста-

новленным на предполагаемой длине

канала. Затем делают рентгеновский

снимок. Длину канала зуба рассчиты-

вают по формуле:

K.L*.

Рис. 4.14. Панорамные рентгенограммы зубов,

а — верхней челюсти; б — нижней челюсти.

где / — фактическая длина инстру-

мента; А"| — рентгенологически опре-

деляемая длина канала; /, — рентге-

нологически определяемая длина ин-

струмента.

В настоящее время для определе-

ния длины корневого канала исполь-

зуют электронные приборы «Detome-

ter» и «Forameter» и др. Применение

таких приборов исключает воздейст-

вие на пациента рентгеновских лучей.

Методика контактной рентгеног-

рафии вприкус (окклюзионная) позво-

ляет получить изображение участка

альвеолярного отростка, включающе-

го 4—5 зубов, уточнить пространст-

венные особенности патологического

очага (ретинированный зуб, киста бо-

льших размеров). Ее применяют для

обследования детей, подростков, бо-

льных с ограниченным открыванием

рта и повышенным рвотным рефлек-

сом. С помощью этой методики мож-

но оценить состояние больших отде-

лов твердого неба, дна полости рта, а

также обнаружить конкременты в

поднижнечелюстной и подъязычной

слюнных железах. Она позволяет

уточнить локализацию перелома, со-

стояние наружной и внутренней кор-

тикальных пластинок при новообра-

зованиях, кистах.

Панорамная рентгенография полу-

чила широкое распространение. Осо-

бенностью этого метода является то,

что на пленке одновременно получа-

ется изображение всех зубов и кост-

ной ткани верхней или нижней челю-

сти (рис. 4.14). На панорамных рент-

генограммах изображение увеличено

в 1,5—2 раза и хорошо отображена

структура костной ткани. Их приме-

няют для оценки общего состояния

зубочелюстной системы, определения

состояния пародонта в области всех

имеющихся зубов. Однако для уточ-

100