Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

стью. Хейлит Манганотти отличается

вялым и упорным течением, плохо

поддается лекарственной терапии.

Эрозии могут существовать длитель-

ное время, иногда спонтанно эпите-

лизироваться, но спустя некоторое

время возникают вновь на тех же или

других местах. Сроки эпителизации

эрозий при хейлите Манганотти мо-

гут варьировать от 3 мес до 2 лет.

Длительность течения абразивного

преканцерозного хейлита Манганотти

до его трансформации в рак индиви-

дуальна. Может наступить быстрое

озлокачествление процесса (через

4—6 мес); у некоторых больных оно

наступает через 5—7 лет после начала

заболевания.

Клинические признаки, указывающие

на возможное начало трансформации

в рак: появление уплотнения в осно-

вании и вокруг эрозии, сосочковые

разрастания на ее поверхности, кро-

воточивость после легкой травма-

тизации, гиперкератоз вокруг эро-

зии.

При гистологическом исследова-

нии определяется ограниченная про-

лиферация эпителия с дефектом в

центральной его части (рис. 11.67).

Эпителий по краям эрозии обычно

находится в состоянии акантоза, ши-

рокие эпителиальные выросты глубо-

ко внедряются в подлежащую строму.

Клетки шиповатого слоя находятся в

состоянии различной степени дис-

ком плексации и атипии. В строме

имеется диффузный инфильтрат, со-

стоящий из лимфоцитов, плазматиче-

ских клеток, гистиоцитов.

Цитологическое исследование мо-

жет выявить явления дискариоза кле-

ток эпителия, элементы воспаления,

но чаще обнаруживают только воспа-

ление.

Дифференциальная диагностика.

Абразивный преканцерозный хейлит

Манганотти следует отличать от:

• эрозивной формы лейкоплакии;

• эрозивно-язвенной формы красно-

го плоского лишая;

Рис. 11.67. Патогистология хейлита Ман-

ганотти. Нарушение целостности эпите-

лия, в подлежащей собственно слизистой

оболочке воспалительная инфильтрация.

Целостность базальной мембраны не про-

слеживается. Эпителий по краям эрозии в

состоянии акантоза.х 100.

• эрозивно-язвенной формы красной

волчанки;

• пузырчатки;

• актинического хейлита;

• герпетических эрозий;

• рака губы.

Лечение. При хейлите Манганотти

лечение заключается в первую очередь

в устранении местных травмирующих

факторов. Проводят санацию полости

рта, включая рациональное протезиро-

вание. Категорически запрещается ку-

рить, принимать раздражающую пищу,

не допускать инсоляцию. Необходимо

обследование для выявления и лечения

сопутствующих общесоматических за-

болеваний. Если при гистологическом

исследовании не обнаружено призна-

ков озлокачествления хейлита Манга-

нотти, то может быть проведено общее

и местное консервативное лечение

продолжительностью не более 1—2 мес.

Внутрь назначают витамин А (3,44 %

раствор ретинола ацетата в масле или

5,5 % раствор ретинола пальмитата в

масле) по 10 капель 3 раза в день, ме-

тилурацил, теоникол, поливитамины.

Местно проводят аппликации масля-

ным раствором витамина А, при нали-

чии фоновых воспалительных явлений

используют мази с кортикостероидны-

611

ми препаратами, метилурациловую,

солкосерил и др.

При отсутствии эффекта от консер-

вативной терапии проводят хирургиче-

ское лечение — удаление очага в преде-

лах здоровых тканей с последующим

гистологическим исследованием.

11.11.6. Кожный рог

Кожный рог (cornu cutaneum) пред-

ставляет собой ограниченный учас-

ток гиперплазии эпителия с сильно

выраженным гиперкератозом, име-

ющего вид рогового выступа.

Кожный рог возникает на красной

кайме губы, чаще нижней, обычно у

людей старше 60 лет. В большинстве

случаев имеется один кожный рог, но

может быть два и более. Очаг пораже-

ния на губах или коже четко ограни-

чен, имеет диаметр до 1 см. От него

отходит конусообразный выступ (рог)

грязно-серого или коричнево-серого

цвета, длиной до 1 см плотной конси-

стенции, безболезненный. Кожный

рог — заболевание, длящееся годами.

Начало его озлокачествления прояв-

ляется воспалением, уплотнением во-

круг основания и усилением орогове-

ния. Окончательно диагноз может

быть установлен после удаления очага

и его гистологического исследования.

Патогистологически кожный рог

представляет собой ограниченную ги-

перплазию эпителия красной каймы,

с толстым слоем роговых масс. Эпи-

телий в основании кожного рога на-

ходится в состоянии гиперкератоза,

неравномерного акантоза, часто с яв-

лениями дискомплексации и атипии.

Лечение хирургическое — удале-

ние кожного рога в пределах здоро-

вых тканей.

//.//. 7. Кератоакантома

Кератоакантома (keratoacanthoma) —

эпидермальная доброкачественная

опухоль. Важная роль в ее развитии

принадлежит химическим канцеро-

генам, ультрафиолетовому облуче-

нию. Высказывают предположение

о возможном наследственном ха-

рактере поражения.

Клиническая картина. Кератоакан-

тома может локализоваться на крас-

ной кайме губ, очень редко на языке.

Заболевание начинается с образова-

ния на губе серовато-красного плот-

ного узелка с небольшим воронкооб-

разным углублением в центре. Опу-

холь быстро растет, в течение месяца

узелок достигает 2 см в диаметре. В

центре его имеется хорошо выражен-

ное углубление, заполненное легко

удаляющимися роговыми массами.

Кератоакантома почти безболезнен-

на, подвижна, не спаяна с подлежа-

щими тканями.

Для кератоакантомы характерна

цикличность течения с периодами ро-

ста, стабилизации и спонтанной ин-

волюции.

Существует два варианта исхода

кератоакантомы. Наиболее частым

является ее самопроизвольное исчез-

новение с образованием атрофичного

пигментированного рубца или она

трансформируется в рак. Спонтанное

исчезновение кератоакантомы наблю-

дается в сроки до 3 мес, однако

встречаются и стойкие персистирую-

щие варианты.

Гистологически кератоакантома

представляет собой резко ограни-

ченную, несколько выступающую

над окружающими тканями, как бы

вдавленную эпителиальную опухоль

с кратерообразным углублением,

выстланным эпителием и заполнен-

ным роговыми массами. Эпителий

находится в состоянии акантоза.

Нередко видны эпителиальные вы-

росты, глубоко внедряющиеся в сое-

динительнотканную строму. В них

отмечается клеточный полимор-

физм, иногда появление дискерато-

за. В соединительнотканной строме

имеется воспалительный инфиль-

трат из плазматических и лимфати-

ческих клеток.

612

Дифференциальная диагностика.

Кератоакантому дифференцируют от:

• папилломы;

• кожного рога;

• бородавчатого предрака;

• плоскоклеточного рака.

Лечение. Консервативное лечение

кератоакантомы включает в себя ап-

пликации 50 % проспидиновой мази

или 5 % фторурациловой мази, обка-

лывание интерфероном, близкофо-

кусную рентгенотерапию. При без-

успешной консервативной терапии

проводят хирургическое иссечение

опухоли с гистологическим исследо-

ванием.

11.11.8. Профилактика

предраковых заболеваний

В профилактике предраковых заболе-

ваний слизистой оболочки рта и

красной каймы губ первостепенное

значение принадлежит устранению

хронических, травмирующих слизи-

стую оболочку факторов (острые края

зубов, протезов, отложения зубного

камня, разрушенные коронки зубов,

явления гальванизма), борьбе с куре-

нием, предохранению от чрезмерной

инсоляции и высушивания. Важным

звеном профилактики предраковых

заболеваний красной каймы губ явля-

ется своевременное лечение систем-

ных заболеваний и хронических вос-

палительных процессов слизистой

оболочки рта — хронических трещин

губ, гландулярного хейлита, хрониче-

ских герпетических поражений и др.

Большую роль в профилактике

предрака и рака слизистой оболочки

рта и красной каймы губ играет мас-

совая санитарно-просветительная ра-

бота среди здорового контингента

людей, а также среди больных, обра-

щающихся за помощью к стоматоло-

гу. В беседах с больными следует об-

ращать внимание на вред приема го-

рячей, обжигающей рот и чрезмерно

острой пищи, а также на опасность

употребления алкоголя, курения. Не-

обходимо обращать внимание на ги-

гиену полости рта, являющейся од-

ним из звеньев профилактики воз-

никновения предраковых изменений

слизистой оболочки рта. Особенно

серьезно на эту тему следует беседо-

вать с больными, у которых уже име-

ются предраковые заболевания. Боль-

ных необходимо предупредить о веро-

ятности возникновения рака в случае

невыполнения необходимых требова-

ний врача (прекращение курения,

прием раздражающей пищи, регуляр-

ный уход за полостью рта).

Стоматологи, так же как и врачи

любого другого профиля, должны

проявлять онкологическую насторо-

женность при обследовании больных.

Независимо от жалоб, с которыми

обратился больной, тщательный

осмотр всей полости рта и красной

каймы губ — закон для врача. Любое

отклонение от нормы в полости рта

должно привлечь пристальное внима-

ние врача. Ранние проявления пред-

раковых заболеваний или признаки

их трансформации в рак, как прави-

ло, незаметны для больного, посколь-

ку протекают безболезненно, поэтому

долг врача — своевременная их диа-

гностика. Понятие «онкологическая

настороженность» прежде всего

включает сумму конкретных знаний

онкологии, позволяет врачу провести

раннюю и своевременную диагности-

ку рака. В это понятие входят также

знание предраковых заболеваний и

признаков малигнизации, их диагнос-

тика, лечение. В постановке диагноза

и выявлении морфологических при-

знаков озлокачествления первосте-

пенную роль играет цитологический

метод исследования, позволяющий

поставить правильный диагноз в

90—95 % случаев. Материал для цито-

логического исследования берут ме-

тодом соскоба или пункции. У боль-

ных облигатными и факультативными

формами предрака с большей потен-

цией к озлокачествлению необходимо

проводить гистологическое исследо-

вание. Вопрос о предраковом харак-

тере поражения решается на основа-

613

нии комплекса клинических и мор-

фологических признаков.

Больные предраком слизистой обо-

лочки рта и губ, особенно облигатны-

ми его формами, должны находиться

под активным наблюдением стомато-

лога или онколога. Врач-стоматолог

должен иметь четкое представление

об организации онкологической по-

мощи, сети онкологических лечебных

учреждений для того, чтобы быстро

направить больного по назначению.

В трудных случаях диагностики необ-

ходимо помнить о возможности быст-

рого роста злокачественной опухоли

и ставить диагноз в максимально ко-

роткий срок. Лечение без диагноза не

должно проводиться более 7 дней.

Следует устранить местные раздражи-

тели, не применять средства, способ-

ствующие росту опухоли (прижига-

ния, физиотерапия). В затруднитель-

ных случаях врач обязан привлечь к

обследованию больного более опыт-

ных специалистов.

При малейшем подозрении в отно-

шении озлокачествления предраково-

го процесса необходимо срочно про-

извести иссечение очага в пределах

здоровых тканей с последующим гис-

тологическим исследованием. Только

после этого следует решать вопрос о

дальнейшей тактике лечения. После

лечения рака или предраковых забо-

леваний больные должны находиться

под активным наблюдением.

Глава 12

ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ

Приобретенные зубные отложения

можно разделить на две группы.

I. Неминерализованные зубные от-

ложения:

• пелликула;

• зубная бляшка;

• мягкий зубной налет (белое вещест-

во);

• пищевые остатки.

II. Минерализованные зубные от-

ложения:

• наддесневой зубной камень;

• поддесневой зубной камень.

Неминерализованные зубные отло-

жения подробно рассмотрены в главе 6

«Кариес зубов».

По локализации и происхождению

различают два вида зубного камня: над-

десневой и поддесневой. Разной степе-

ни отложения зубного камня наблюда-

ются у 80 % людей со здоровым паро-

донтом. Над- и поддесневой камень

может появляться у подростков, масса

отложений увеличивается с возрастом.

Наддесневой камень встречается у

37-70 % детей 9-15 лет, у 44-88 %

молодых людей 16—22 лет и 86—100 %

взрослых старше 40 лет. Распростра-

ненность поддесневого камня несколь-

ко ниже, чем наддесневого, но он об-

наруживается почти у всех лиц старше

40 лет.

Наддесневой зубной камень распо-

лагается на поверхности зубов над

десневым краем. Он обычно белого

или беловато-желтого цвета, твердой

или глинообразной консистенции.

Его цвет часто зависит от воздействия

табака или пищевых пигментов.

Обычно наддесневой зубной ка-

мень различают по цвету, реже по

твердости. С определенным цветом

совпадают и некоторые другие свой-

ства зубного камня: твердость, быст-

рота образования. Чем светлее зубной

камень, тем он менее плотный и

твердый, тем быстрее образуется и

откладывается в большем количестве.

Темный зубной камень более плот-

ный и твердый, образуется медленнее

и в меньшем количестве.

Наддесневой камень относят к

слюнному типу, так как доказано, что

минералы и органические компонен-

ты для образования этого камня по-

ступают из слюны.

Наддесневой зубной камень можно

обнаружить на одном зубе, группе зу-

бов или на всех зубах. Отложения

зубного камня в наибольшем количе-

стве встречаются на щечных поверх-

ностях верхних больших коренных

зубов напротив протока околоушной

слюнной железы, на язычных поверх-

ностях передних зубов нижней челю-

сти напротив поднижнечелюстного

(вартонова) протока. Иногда камень

может образовывать мостообразную

структуру вдоль прилегающих зубов

или покрывать жевательную поверх-

ность зубов, не имеющих антагони-

стов.

В состав наддесневого камня вхо-

дят неорганические (70—90 %) и ор-

ганические вещества. Неорганическая

часть представлена фосфатом кальция

(75,9 %), карбонатом кальция (3,1 %)

и фосфатом магния, а также солями

других металлов, содержащихся в

микроколичествах. Главными неорга-

ническими компонентами являются

кальций (39 %), фосфор (19 %), маг-

ний (0,8 %) и карбонаты (1,9 %). В

зубном камне находят большую груп-

пу микроэлементов: натрий, цинк,

стронций, бром, медь, марганец, во-

льфрам, золото, алюминий, железо,

фтор.

Более % неорганического компо-

нента составляют кристаллические

вещества, 4 главные кристаллические

формы которых являются апатитами:

гидроксилапатит, магниевый апатит,

октакальция фосфат, брусит.

Т.Л.Пилат и Б.А.Савостин (1983)

указывают, что минеральные компо-

615

ненты зубного камня представлены в

основном тремя типами апатитов,

стабильность которых снижается в

следующей последовательности: гид-

роксилапатит > фторапатит > фран-

колит.

Исследования А.А.Колесова пока-

зали, что по структурным признакам

твердые зубные отложения весьма

разнообразны и могут быть разделены

на три основные группы:

• кристаллически-зернистые;

А концентрически-скорлуповатые;

• колломорфные.

Кристаллооптические свойства зуб-

ных отложений различаются в зави-

симости от процентного соотноше-

ния в них аморфных (органических)

и кристаллических веществ. В незна-

чительных отложениях зубного камня

с низким процентным содержанием

минеральных веществ преобладает

кристаллически-зернистая структура,

для которой характерно беспорядоч-

ное расположение кристаллов в слоях

органического вещества. Фосфат ка-

льция образует пористую массу в виде

зерен величиной 0,1—0,25 мм.

Значительные отложения зубного

камня имеют колломорфное строе-

ние и концентрически-скорлупова-

тую структуру, которая характеризу-

ется чередованием отложений неорга-

нического и органического веществ.

В шлифах зубного камня такой струк-

туры выявляется слоистость, что сви-

детельствует о периодичности отло-

жений. Кристаллы фосфата кальция

располагаются слоями, разделенными

органическим веществом. В шлифах

зубного камня колломорфной струк-

туры кристаллы фосфата кальция

представлены в виде отдельных мас-

сивных скоплений темно-бурого цве-

та, пронизанных органическим веще-

ством.

Органический компонент зубного

камня — это протеинполисахаридный

комплекс, состоящий из слущившего-

ся эпителия, лейкоцитов и различных

микроорганизмов. Примерно 10 %

органической фазы составляют угле-

воды: галактоза, глюкоза, рамноза,

манноза, глюкуроновая кислота, га-

лактозамины, реже арабиноза, галак-

туроновая кислота и гликозамины.

Протеины слюны составляют 5,9—

8,2 % и включают большую часть

аминокислот. Липиды содержатся в

форме нейтральных жиров, свобод-

ных жирных кислот, холестерола,

эфиров холестерола и фосфолипидов.

Электронно-микроскопически по-

казано, что наддесневой зубной ка-

мень состоит из ромбовидных крис-

таллов (кристаллы витлокита). Между

ними определяются округлые и ова-

льные образования — различные ви-

ды обызвествленных бактерий, при-

нимающих иногда форму песочных

часов, они принадлежат к кокковой

группе микробов полости рта. Внут-

ренняя структура зубного камня под

электронным микроскопом выглядит

иначе, чем его поверхность, контак-

тирующая со слюной. Она характери-

зуется наличием неровностей, распо-

лагающимся на фоне аморфной по-

верхности, менее минерализованной,

чем выступающие участки зубного

камня.

Большинство микробов в зубном

камне нежизнеспособны. Количество

грамположительных и грамотрицате-

льных волокнистых микроорганизмов

гораздо больше в камне, чем в оста-

льных участках ротовой полости. В

наддесневом камне преобладают

грамположительные волокнообраз-

ные микробы.

Грамположительные кокки распо-

лагаются по периферии камня и осо-

бенно там, где протекают нагноитель-

ные процессы.

По своей структуре зубной ка-

мень — минерализованная зубная

бляшка. Обычно не вся бляшка под-

вергается отвердеванию. Скорость ак-

кумуляции и кальцификации зубных

отложений различна у разных людей

и на разных зубах у одного и того же

человека. В свежем зубном налете нет

кристаллов апатита. Признаки мине-

рализации наблюдают в нем через

38 ч после начала формирования.

616

Процесс формирования зубных от-

ложений состоит из 3 стадий:

• стадия I — накопление минераль-

ных компонентов (примерно 45—60

дней) и начальный рост зародив-

шихся кристаллов;

• стадия II — рост и совершенствова-

ние кристаллов (примерно от

45-60 до 650-700 дней);

• стадия III — насыщение кристаллов

(более 650-700 дней).

Зубные отложения на I стадии

формирования представляют собой

мягкий зубной налет, а на II и III ста-

диях — зубной камень.

Зубной налет способен концентри-

ровать ионы кальция, содержание ко-

торых в зубном налете в 20 раз выше,

чем в слюне.

В основе механизма минерализа-

ции зубной бляшки лежат процессы

связывания ионов кальция с протеин-

сахаридными комплексами органиче-

ского матрикса и осаждения кристал-

лических солей фосфата кальция.

Вначале кристаллы образуются в

межклеточном матриксе и на бакте-

риальных поверхностях, а затем и

внутри бактерий. Как отмечалось, на-

чало и скорость минерализации зуб-

ной бляшки неодинаковы у разных

людей. Это позволяет выделять людей

с быстрым, умеренным и незначите-

льным образованием камня и лиц, у

которых камень вообще не образует-

ся. Ежедневный прирост камня в

среднем у людей, склонных к камне-

образованию, колеблется от 0,10 до

0,15 мг сухого вещества.

С достижением определенного

максимума, характерного для данного

человека, образование зубного камня

приостанавливается. Время, необхо-

димое для достижения максимально-

го количества зубного камня, может

составлять от 10 нед до 6 мес.

Поддесневой зубной камень распо-

лагается в десневых или пародонталь-

ных карманах и не виден при визуа-

льном обследовании ротовой поло-

сти. Чтобы определить его местона-

хождение и протяженность, необхо-

димо провести зондирование. Под-

десневой зубной камень обычно

плотный и твердый, темно-коричне-

вого или зеленовато-черного цвета.

Он плотно прикреплен к поверхности

зуба.

Распространенность поддесневого

камня несколько ниже, чем наддесне-

вого, но в возрасте более 40 лет этот

камень встречается почти у всех лю-

дей.

Поддесневой камень относят к сы-

вороточному типу, так как десневая

жидкость, напоминающая сыворотку

крови, является источником минера-

лизации камня этого вида. По составу

поддесневой зубной камень сходен с

наддесневым. Он содержит то же ко-

личество гидроксилапатита, больше

магниевого апатита, меньше брушита

и октакальция фосфата. В поддесне-

вом камне выше соотношение ионов

кальция и фосфата, содержание на-

трия пропорционально глубине паро-

донтального кармана, не обнаружива-

ются слюнные белки, присутствую-

щие в наддесневом камне.

Поверхностные слои поддесневого

камня содержат грамотрицатель-

ные волокнистые микробы, а средние

и глубокие — грамположительные.

В камне выделяют три зоны: ядро, пе-

риферическую и внутреннюю поверх-

ность. Ядро камня содержит большое

количество грамположительных мик-

робов типа Actinomyces и Leptotrichia.

Грамотрицательные кокки встречают-

ся редко. Не обнаруживают микроор-

ганизмы на внутренней поверхности

камня.

Теории образования зубного камня.

Существует несколько точек зрения

на природу образования зубного кам-

ня. По одной из них, осаждение ми-

нералов на поверхности зуба проис-

ходит в результате локального повы-

шения степени насыщенности иона-

ми кальция и фосфата, которое мо-

жет быть обусловлено увеличением

рН слюны. Водородный показатель

может увеличиваться вследствие по-

тери углекислого газа и образования

аммиака бактериями зубной бляшки.

617

В других случаях при повышении за-

стоя слюны ее коллоидные протеины

не могут сохранять перенасыщенное

состояние по отношению к фосфату

кальция, что ведет к его осаждению.

Следующая возможность образования

наддесневого зубного камня может

реализоваться благодаря фосфатазе,

высвобождающейся из зубной бляш-

ки, слущивающихся эпителиальных

клеток или бактерий, что приводит к

осаждению фосфата кальция.

Еще одна теория образования над-

десневого камня отводит основную

роль микроорганизмам, способным

захватывать и удерживать минераль-

ные компоненты слюны на шерохова-

тых поверхностях зубов.

Микробы играют существенную

роль в образовании зубного камня.

Как указывает Г.Н.Пахомов, минера-

лизация бляшки начинается внекле-

точно вокруг грамположительных и

грамотрицательных микроорганиз-

мов. В отдельных случаях минерали-

зация может происходить и внутри-

клеточно в некоторых грамположите-

льных бактериях. Минерализация

осуществляется до полного затверде-

вания матрикса зубной бляшки и бак-

терий, которые пассивно вовлекаются

в этот процесс.

Первоначально камень осаждается

вдоль внутренней поверхности бляш-

ки, прилегающей к зубу на участках

скопления кокков, затем отложения

увеличиваются и образуется твердая

монолитная масса камня. Процесс

сопровождается изменениями содер-

жания бактерий, окрашивающих

свойств бляшки.

В зубном камне наблюдается 4 ти-

па минерализации: интрацеллюлярная,

экстрацеллюлярная, на поверхности

глобул органических серосодержащих

веществ и образование однородных

кристаллов кальцита. Наличие этих

типов свидетельствует о том, что про-

филактика минерализации зубного

камня должна включать комплекс ме-

роприятий, состоящих из соблюдения

гигиены полости рта с использовани-

ем антимикробных препаратов, а так-

же ингибиторов образования апатито-

подобных структур.

На объем зубного камня и скорость

его образования влияют жевание, со-

став и количество слюны, консистен-

ция пиши и уход за полостью рта.

Установлена определенная связь

между количеством выделяемой желе-

зами слюны и быстротой и интенсив-

ностью отложения наддесневого зуб-

ного камня. Известно, что в норме

суточное количество выделяемой

слюны в среднем равно 1,5—2,0 л.

При превышении этого количества

осаждение известковых солей и отло-

жение зубного камня происходят бо-

лее интенсивно. Кроме слюны, в об-

разовании наддесневого зубного кам-

ня важную роль играют и другие

моменты. Так, неполноценный акт

жевания, который может наблюдать-

ся в отсутствие зубов-антагонистов,

препятствует естественному очище-

нию зубов. Другой причиной может

быть болезненность при накусыва-

нии больным зубом или болезнен-

ность десны в результате ее воспале-

ния.

Привычка разжевывать пищу ка-

кой-либо одной стороной челюсти

тоже может обусловливать повышен-

ное отложение мягких налетов и над-

десневого зубного камня на зубах

противоположной стороны, не участ-

вующих в акте жевания.

На образование зубного камня

определенное влияние оказывает дие-

та. Формирование камня зависит бо-

льше от консистенции пиши, чем от

ее содержания. Осаждение камня за-

держивается при употреблении гру-

бой очищающей пищи и ускоряется

при использовании мягкой пищи. От-

сутствие ухода или неполноценный

уход за полостью рта создает благо-

приятные условия для более быстрого

отложения наддесневого зубного кам-

ня. Если уход за полостью рта недо-

статочный, то количество зубного

камня обычно увеличено. Однако

иногда в отсутствие должного ухода

за полостью рта зубной камень не об-

наруживают.

618

Существует мнение, что не только

местные факторы способствуют обра-

зованию зубных отложений. Причи-

ной отложения зубного камня, как и

образования камней вообще в орга-

низме, может быть нарушение обмена

веществ.

В образовании поддесневого зубно-

го камня участвуют и тканевая жид-

кость, и отторгшиеся эпителиальные

клетки, и микробы десневого карма-

на. Поддесневой зубной камень отли-

чается от наддесневого не только ло-

кализацией и происхождением, но и

свойствами. Он откладывается на

корне зуба под десной в виде очень

плотных малозаметных темных зер-

нистых наслоений (точки или поло-

ски) в результате нарушения обмен-

ных процессов. Подобные изменения

в околозубных тканях возникают при

болезнях пародонта. Нарушения био-

химических процессов в десневом

кармане сопровождаются денатуриро-

ванием слюны и тканевой жидкости,

выпотевающей из сосудов, что позд-

нее приводит к морфологическим из-

менениям в десневых карманах и от-

ложению на корнях зубов поддесне-

вого зубного камня. Количество под-

десневых зубных отложений зависит

от выраженности воспалительного

процесса.

Полагают, что поддесневой камень

является скорее продуктом, чем при-

чиной образования десневых карма-

нов. Зубная бляшка вызывает воспа-

ление десны, которое начинается с

момента ее образования, а карман —

это надежное «прикрытие» для на-

копления зубной бляшки и бактерий.

Повышенное выделение десневой

жидкости, обусловленное воспалени-

ем десны, обеспечивает выход опре-

деленного количества минералов, ко-

торые превращают постоянно накап-

ливающуюся зубную бляшку в под-

десневой камень.

Удаление зубных отложений. Нача-

льным этапом комплекса лечебных

мероприятий при заболеваниях паро-

донта и слизистой оболочки рта явля-

ется удаление зубных отложений. Од-

нако многие врачи недопонимают

значения этой процедуры, а нередко

и не владеют методами профессиона-

льной гигиены полости рта. Профес-

сиональная гигиена полости рта пре-

дусматривает тщательное удаление

мягких и твердых отложений со всех

поверхностей зубов в десневом и па-

родонтальном карманах и последую-

щую обработку зубов и десен профи-

лактическими средствами. При этом

необходимо учитывать, что каждая из

четырех поверхностей зубов в области

шейки должна быть идеально чистой.

Мягкие налеты удаляют путем по-

лоскания рта антисептическими рас-

творами и с помощью ватных тампо-

нов, обильно смоченных перекисью

водорода, раствором перманганата

калия. Если этого недостаточно, то

налеты удаляют экскаватором. Зубной

налет и налет курильщиков снимают

экскаватором с последующей очист-

кой зубов специальной щеткой с пем-

зой или резиновыми чашечками, по-

лирами.

Фирма «Септодонт» выпускает аб-

разивные пасты для удаления зубных

отложений на основе кремнезема

(«Detartrine»), ионизированного фто-

ра и оксида циркония («Detartrine flu-

огее»), истолченного циркония и

кремнезема («Detartrine Z»).

В настоящее время оптимальный

результат снятия зубного налета до-

стигается при использовании хэн-

ди-бластера, удаляющего налет с по-

мощью абразивного порошка (как

правило, на основе натрия гидрокар-

боната), подаваемого на поверхность

зуба с водой под давлением. Для этой

же цели применяют аппарат «Эр

Флоу», с помощью которого полиру-

ют зубы и удаляют налет методом

пескоструйной обработки (рис. 12.1).

Удаление зубных отложений всегда

следует проводить по определенной

методике. Удаление отложений начи-

нают с дистальной поверхности ниж-

него правого 8 зуба. Далее последова-

тельно продвигаются в мезиальном

направлении к передним зубам, уда-

ляя отложения со всех поверхностей

619

Рис. 12.1. Снятие зубных отложений.

зубов. Затем переходят к удалению

отложений слева и завершают проце-

дуру на нижней челюсти чисткой пе-

редних зубов.

Зубы верхней челюсти также начи-

нают чистить с дистальной поверхно-

сти последнего зуба левой стороны,

затем переходят на правую сторону и

завершают процедуру чисткой перед-

них зубов.

Своевременное удаление зубного

камня особенно важно в профилактике

заболеваний пародонта. Известно, что

зубной камень раздражает и сдавливает

десневой край, что приводит к его

травме, воспалению. Зубные отложе-

Рис. 12.2. Удаление зубного налета

а — до удаления; б — после удаления.

ния следует рассматривать как местный

инфекционный очаг, способный вызы-

вать ряд патологических процессов в

полости рта и общую интоксикацию

организма, поэтому удаление зубных

отложений для профилактической и

лечебной цели очень важно.

В стоматологии широкое распро-

странение получил механический ме-

тод удаления зубного камня. Для этого

применяют различной формы экскава-

торы, крючки, эмалевые ножи, кюре-

тажные ложки, приспосабливая тот или

иной инструмент к различным плоско-

стям зуба. Имеются наборы для удале-

ния зубного камня: набор Закса, Мак-

колла и др. Основным инструментом

для удаления зубного камня служит

острый экскаватор (рис. 12.2).

При удалении зубного камня необ-

ходимо соблюдать следующие правила:

• все инструменты должны быть сте-

рильными во избежание инфици-

рования подлежащих тканей;

• перед удалением зубного камня не-

обходимо произвести антисептиче-

скую обработку операционного

поля раствором перекиси водорода

или йодом. При снятии камня нуж-

но пользоваться ватными валиками

и марлевыми салфетками, огражда-

ющими обрабатываемые зубы от

слюны;

• следует избегать резких движений.

Движения должны быть плавными,

соскабливающими или — при очень

плотном камне — рычагообразны-

ми;

• рука, удерживающая экскаватор

или другой инструмент для снятия

отложений, обязательно должна

быть фиксирована на подбородке

больного или соседних зубах, что

предотвращает повреждение мягких

тканей;

• подвижные зубы фиксируют паль-

цами левой руки;

• во избежание повреждения глаз ин-

фицированными острыми кусочка-

ми зубного камня врач должен за-

щищать глаза специальными очка-

ми.

620