Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

крови. Анемии бывают наследствен-

ные и приобретенные. Согласно со-

временной классификации, анемии

могут развиваться вследствие крово-

потерь (постгеморрагические), уси-

ленного разрушения (гемолитиче-

ские) и нарушения образования эрит-

роцитов.

Для некоторых форм анемий на-

ряду с общими проявлениями ха-

рактерна типичная симптоматика в

полости рта. Прежде всего анемии,

развивающиеся вследствие наруше-

ния образования эритроцитов — де-

фицитные анемии, связанные с не-

достаточностью таких факторов

кроветворения, как железо (железо-

дефицитные анемии), а также вита-

мин В|

и фолиевая кислота (мега-

лобластные анемии).

Анемия железодефицитная гипо-

хромная. Причины возникновения за-

болевания связаны с недостаточным

поступлением железа в организм или

его повышенного расходования (в пе-

риод роста, беременности, лактации,

при повышенном потоотделении), а

также с эндогенными нарушениями,

приводящими к недостаточному усво-

ению железа (при резекции желудка,

кишечника, ахилическом гастрите,

гастроэнтерите, хроническом колите,

эндокринных нарушениях и др.). Де-

фицит резервов железа в тканях при-

водит к расстройству окислитель-

но-восстановительных процессов и

сопровождается трофическими нару-

шениями эпидермиса, волос, ногтей

и слизистых оболочек, в том числе и

слизистой оболочки рта.

Клиническая картина характеризу-

ется бледностью кожных покровов,

слабостью, головокружением, шумом

в ушах, холодным липким потом,

снижением температуры тела и арте-

риального давления, повышенной

склонностью к обморочным состоя-

ниям.

Наряду с общими симптомами ре-

гистрируют изменения в полости рта,

которые имеют определенную диа-

гностическую ценность. Так, паресте-

зии и нарушения вкуса появляются

задолго до снижения уровня сыворо-

точного железа и развития явной ане-

мии. При осмотре слизистая оболоч-

ка рта бледная, недостаточно увлаж-

нена. Атрофия слизистой оболочки

рта выраженная, она становится ис-

тонченной, менее эластичной и легко

травмируется. Атрофический процесс

захватывает также эпителиальный по-

кров и сосочки языка. Больных бес-

покоят сухость во рту, затруднение

при глотании пищи, жжение и боли в

языке, губах, усиливающиеся во

время еды, извращение вкуса. Боль-

ные употребляют в пищу мел, зубной

порошок, сырую крупу. Часто появ-

ляются трещины в углах рта и на гу-

бах (особенно при анацидном гастри-

те и после резекции желудка). Спин-

ка языка гиперемированная, блестя-

щая, сосочки атрофичны. Язык очень

чувствителен ко всем механическим и

химическим раздражителям. Возника-

ет болезненность при приеме пряной,

кислой, горячей пищи. Незначитель-

ная отечность языка, что определяют

по отпечаткам зубов на его боковых

поверхностях. У ряда больных наблю-

дают потерю естественного блеска

эмали, повышенную стираемость зу-

бов.

Диагностика основывается на

данных анамнеза, клинических про-

явлениях, но решающим моментом

является картина крови. Она харак-

теризуется гипохромной анемией —

снижением содержания гемоглобина

и низким цветовым показателем

(0,5—0,6 и ниже), анизоцитозом и

пойкилоцитозом, а также снижени-

ем содержания железа и ферритина

в сыворотке крови.

Лечение. Общее лечение направлено

на устранение причин, вызвавших

анемию, и ликвидацию дефицита же-

леза. Назначают препараты железа,

витамины. Рекомендуют рациональ-

ное питание.

Местное лечение включает прежде

всего устранение травмирующих фак-

торов, санацию полости рта. По по-

казаниям назначают симптоматиче-

скую терапию, направленную на лик-

36 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский

561

видацию трещин красной каймы губ,

нормализацию саливации, устранение

жжения, парестезии и др.

Гиперхромная анемия [анемия

-дефицитная и(или) фолиеводефи-

цитная], злокачественная, или перни-

циозная, анемия Аддисона—Бирмера,

характеризуется нарушением эритро-

поэза. Витамин В,

и фолиевая кис-

лота являются необходимыми факто-

рами нормального гемопоэза. Дефи-

цит витамина В,

влияет на процесс

созревания эритробластов в костном

мозге, в результате чего образуются

незрелые клетки — мегалобласты, ме-

галоциты, которые быстро гибнут.

Дефицит витамина В

в организме

обусловлен отсутствием внутреннего

фактора Касла — гастромукопротеи-

да, вырабатываемого слизистой обо-

лочкой желудка, без которого не про-

исходит усвоения витамина В,

(внешнего фактора). Причинами де-

фицита витамина В,

могут быть ат-

рофические процессы в слизистой

оболочке желудка, резекция желудка,

воспалительные заболевания кишеч-

ника или резекция его определенных

участков, недостаточность витамина

В,

в пищевых продуктах.

Фолиеводефицитные анемии воз-

никают при нарушении всасывания

фолиевой кислоты (алкоголизм, спру

и др.), при недостаточном поступле-

нии фолиевой кислоты с пищей и

длительным приеме противоэпилеп-

тических препаратов.

Клиническая картина. Витамин

-дефицитная анемия чаще встре-

чается у лиц старше 40 лет. Внеш-

ний вид больных характерен: блед-

ное лицо, кожа с желтоватым оттен-

ком, тонкая, атрофичная, волосы

рано седеют. Развиваются слабость,

повышенная утомляемость. Клини-

ческая картина характеризуется по-

ражением кроветворной ткани,

нервной и пищеварительной систем.

Жалобы больных на боль и жжение

кончика или краев языка. Парестезии

в большинстве случаев являются пер-

выми, опережая дальнейшее развитие

симптомов анемии.

При осмотре выявляют бледную,

атрофичную с желтушным оттенком

слизистую оболочку, иногда точечные

кровоизлияния на щеках, кровоточи-

вость десен.

Изменения языка характерны для

пернициозной анемии. Он становится

гладким, блестящим, «полирован-

ным» вследствие атрофии сосочков,

истончения эпителия и атрофии

мышц. На спинке языка появляются

болезненные ярко-красные пятна

округлой или продолговатой формы,

распространяющиеся по краям и кон-

чику, при слиянии которых весь язык

становится ярко-красным (глоссит

гюнтеровский, Гентера—Меллера).

Он резко контрастирует с бледной

слизистой оболочкой в остальных от-

делах полости рта.

Одновременно появляется болез-

ненность, жжение при приеме острой

и раздражающей пищи, а также при

движениях языка во время разговора.

В последующем воспалительные яв-

ления уменьшаются, сосочки атрофи-

руются, язык становится гладким,

блестящим («лакированный» язык).

Атрофия распространяется постепен-

но на грибовидные и желобоватые

сосочки, что сопровождается извра-

щением вкусовой чувствительности.

В эпителии языка уменьшается коли-

чество вкусовых луковиц, а в сохра-

нившихся происходят некробиотиче-

ские изменения.

Диагностика. Диагноз ставят на

основании данных анамнеза, клини-

ческой картины заболевания и резу-

льтатов анализа крови. В крови ги-

перхромная анемия — уменьшение

количества эритроцитов, насыщен-

ных гемоглобином; цветовой показа-

тель равен 1,1 — 1,3; эритроциты име-

ют большие размеры (мегалоциты).

Встречаются эритроциты с остатками

ядер и гигантские гиперсегментиро-

ванные нейтрофилы. При исследова-

нии пунктата костного мозга в боль-

шом количестве выявляют мегалобла-

сты.

Лечение. Назначают витамин В,

по

100—500 мкг и фолиевую кислоту по

562

0,005 г в день. В тяжелых случаях вве-

дение витаминов сочетают с перели-

ваниями крови и эритроцитной мас-

сы. Изменения в полости рта быстро

проходят после общего лечения.

Местное лечение не требуется. Не-

обходима санация полости рта, по

показаниям назначают средства для

местного обезболивания слизистой

оболочки рта (2 % раствор тримекаи-

на, 1—2 % раствор пиромекаина, ане-

стезин в глицерине и др.).

11.7.6. Изменения слизистой

оболочки рта при заболеваниях

нервной системы

Слизистая оболочка рта и языка яв-

ляется зоной, в которой формируется

мощнейший поток афферентации в

центральную нервную систему

(ЦНС). При этом ряд заболеваний

нервной системы существенно влияет

на формирование потока афферента-

ции и переработку информации с пе-

риферии центральными нервными

структурами. Компенсаторно могут

возникать изменения слизистой обо-

лочки рта. Чаще заболевания нервной

системы проявляются в виде непри-

ятных ощущений в полости рта.

Лишь в редких случаях наблюдают

морфологические изменения слизи-

стой оболочки (эрозии, язвы при ор-

ганических поражениях и травмах

ЦНС). При стомалгии (глоссалгии) и

нарушении вкуса слизистая оболочка

рта обычно не изменяется, однако

эти заболевания достаточно актуаль-

ны для стоматологии и нейростомато-

логии в силу их высокой распростра-

ненности.

11.7.6.1. Стомалгия (глоссалгия)

Стомалгия (син.: глоссалгия, глос-

содиния, парестезия языка) — хро-

ническое заболевание с персисти-

рующей орофациальной болью,

обычно не сопровождающееся по-

ражением слизистой оболочки рта и

языка.

В 1838 г. Weisse впервые дал науч-

ное описание стомалгии. Опублико-

вано множество работ, посвященных

различным аспектам этого страдания,

однако до настоящего времени во-

просы этиологии, патогенеза и лече-

ния стомалгии окончательно не ре-

шены.

В связи с неясностью механизма

развития заболевания нет единого

обозначения стомалгии. Предложено

много терминов: синдром обожжен-

ного языка, глоссалгия, или дизесте-

зия полости рта, глоссодиния, вегетоз

языка, сенсорный невроз языка, глос-

сопероз. R.M.Basker, D.M.Main (1991)

предлагают новый термин для обо-

значения этого страдания — «синд-

ром жжения полости рта», считая, что

он более точно отражает основные

жалобы больных.

Этиология и патогенез. Ряд авто-

ров предполагают в качестве причин

стомалгии повышенный уровень мо-

номеров в акриловых основаниях

протезов, однако не все подтвержда-

ют аллергическую реакцию на акри-

латы протезов как важную причину в

развитии заболевания. Более вероят-

ными причинами могут быть механи-

ческое раздражение протезами и па-

рафункциональные привычки. Счита-

лось, что в развитии стомалгии боль-

шое значение имеют гальванические

токи, однако результаты последних

исследований показали, что это не

так. У больных стомалгией чувствите-

льность к ртути, никелю, кобальту,

золоту, палладию, меди, цинку и пи-

щевым добавкам повышена. Реакция

гиперчувствительности на ртуть была

наиболее частой, однако замена ама-

льгамовых пломб снимала жжение в

полости рта менее чем у половины

пациентов.

Стомалгия возможна после приме-

нения эналоприла, каптоприла и изи-

ноприла (ингибиторов ангиотензин-

превращающего фермента). Описано

большое число химических агентов и

лекарственных препаратов, способ-

ных вызвать патологические измене-

ния орофациальной локализации.

563

При данной патологии примерно у

20 % больных диагностируют ксеро-

стомию. Жалобы на сухость во рту не

всегда могут свидетельствовать о ги-

пофункции слюнных желез. Были

сделаны попытки определить наличие

связи между стомалгией и дисфунк-

цией слюнных желез. Имеются дан-

ные о снижении функции слюнных

желез при стомалгии.

Учитывая, что большинство паци-

ентов со стомалгией составляют жен-

щины в периоде менопаузы, многие

авторы высказывают предположение,

что сухость во рту может быть следст-

вием снижения функциональной ак-

тивности слюнных желез в менопаузе.

Однако большинство исследователей

установили, что в менопаузе нет зна-

чительного снижения функции слюн-

ных желез. Причинами ксеростомии

могут быть сопутствующая соматиче-

ская патология и применение некото-

рых препаратов для ее лечения.

Некоторые авторы при гистологи-

ческом исследовании слюнных желез

указывают на изменения в морфоло-

гии, другие отвергают эти данные.

Клиническая картина. При стомал-

гии боли часто можно квалифициро-

вать как дизестезию трудно определя-

емой локализации. Боль бывает по-

верхностной и глубокой, преимуще-

ственно на кончике и по краям язы-

ка, может распространяться на рото-

вую полость, глотку, губы и сочетать-

ся с жжением в полости рта, сухостью

рта, жаждой, нарушением вкуса, тре-

вогой, раздражительностью и сни-

женным желанием социального об-

щения. Уровень боли при стомалгии,

хотя и отличается по характеру, но

аналогичен по интенсивности зубной

боли.

При дизестезии и парестезии жже-

ние появляется утром, усиливается в

течение дня и достигает максимума к

вечеру, ослабевая или полностью ис-

чезая при приеме пищи. Четко про-

слеживается суточный ритм возник-

новения болей, который повторяется

длительное время с периодическими

обострениями. Иногда это состояние

развивается после аффективной трав-

мы, смерти или онкологического за-

болевания близкого человека, а также

при личностных и профессиональных

трудностях.

Женщины, страдающие стомал-

гией, преимущественно в период ме-

нопаузы, ощущают раздражение в об-

ласти слизистой оболочки языка и

полости рта, которая, как правило,

бывает сухой и напоминает таковую у

стариков. Присоединяется возбужде-

ние языка. Больные в течение длите-

льного времени рассматривают свой

язык, пытаются обнаружить на нем

изменения. Все эти симптомы сочета-

ются с кратковременным общим воз-

буждением, усиливаются при прили-

вах. Возникает страх возможного раз-

вития рака.

Многие пациенты со стомалгией

жалуются на расстройство вкуса —

дисгевзию, которая была выявлена у

68 % больных стомалгией, особенно

на горькую пищу.

Реакция на местную анестезию от-

личается у больных с дисгевзией и

жжением в полости рта от больных с

сочетанием дисгевзии и жжения.

Установлено, что дисгевзия имеет

периферическое происхождение, по-

скольку ее уменьшение регистрируют

после местной анестезии. Видимо,

местная анестезия может снимать пе-

риферическое угнетение центральных

сенсорных структур у этих больных.

Отсутствие влияния на симптом жже-

ния местных анестетиков обосновывает

использование медикаментов, действу-

ющих на центральные структуры.

Симптомы стомалгии становятся

менее выраженными при употребле-

нии горячей и острой пищи, что свя-

зано с находящимся в острой пище

капсаицином. Выявлен хороший эф-

фект при применении капсаицина

(препарат стручкового перца для на-

ружного применения) при лечении

орофациальных болей. При неврал-

гии тройничного нерва с внутриора-

льным пусковым механизмом реак-

ция на местную терапию капсаици-

ном меньшая, чем при стомалгии.

564

У больных стомалгией имеется

корреляция между уровнем бета-эн-

дорфина и тяжестью стомалгии.

При стомалгии диагностируют ак-

тивацию симпатоадреналовой систе-

мы. В моче больных определяют уро-

вень ванилинминдальной кислоты,

являющейся метаболитом адренали-

на, содержание которой существенно

выше у больных, чем у здоровых. При

этом обнаружена корреляция между

уровнем содержания ванилинминда-

льной кислоты и выраженностью па-

рестезии языка. На основании этого

авторы сделали вывод о патогенети-

ческой роли активации симпатоадре-

наловой системы в развитии стомал-

гии — повышение содержания адре-

нергических веществ воздействует на

периферические рецепторы и центра-

льные механизмы восприятия ощуще-

ний.

Электроэнцефалографические ис-

следования при стомалгии дали про-

тиворечивые результаты: в одних ис-

следованиях выявлен сдвиг с преоб-

ладанием явлений активации ритмов,

что типично для любого болевого фе-

номена, в других — повышенная фун-

кциональная активность синхронизи-

рующих структур.

Стомалгию необходимо рассматри-

вать в ряду других патологических

проявлений хронического эмоциона-

льного стресса.

Многие авторы указывают на час-

тое сочетание стомалгии с заболева-

ниями желудочно-кишечного тракта,

сердечно-сосудистой патологией, ос-

теохондрозом, эндокринной и ауто-

иммунной патологией и болезнями

носоглотки.

Предполагается, что гормональные

изменения в менопаузе могут быть

фактором, провоцирующим развитие

дискомфорта слизистой оболочки рта.

Ряд исследователей сообщили об уме-

ньшении интенсивности оральных

симптомов и психопатологических

проявлений (депрессия, тревога) у бо-

льшинства женщин в постменопаузе,

которых лечили эстрогенами. Успех

эстрогенотерапии исследователи свя-

зывают с наличием у некоторых жен-

щин эстрогенрецепторов в слизистой

оболочке рта.

При стомалгии эмоциональные из-

менения (особенно тревога и депрес-

сия) выявляют в такой степени, что

многие авторы данную патологию

рассматривают как психогению. По-

следние годы психологическое тести-

рование входит в план обследования

всех больных стомалгией. Наиболее

часто используют Шведскую и Каро-

линскую шкалы личности, шкалу

психического функционирования,

шкалу качества жизни и т.д.

По данным ряда авторов, до 95 %

больных стомалгией отмечают нали-

чие у них тревоги и депрессии. Паци-

енты со стомалгией имели более вы-

сокие характеристики депрессии (по-

казатель тяжести хронических симп-

томов), чем больные с соматической

патологией, но более низкие, чем бо-

льные психическими заболеваниями с

клинической депрессией. Такая же

корреляция прослеживается и по

уровню тревоги.

Для стомалгии наиболее характерна

депрессия с нарушением сна, выражен-

ной нейровегетативной реактивностью

и соматической реакцией на стресс.

Однако выявляют и скрытую депрес-

сию. Хотя многочисленные исследова-

ния говорят о связи между депрессией

и стомалгией, не все поддерживают это

заключение однозначно.

Повреждение нервов или дисфунк-

ция, возникающая при оральной или

лицевой травмах, а также после меди-

цинских вмешательств, может быть

источником болевых ощущений при

стомалгии. Жгучая боль характерна

для болевых состояний, связанных с

поражением нерва. Хроническая боль

может быть обусловлена изменения-

ми в симпатической нервной систе-

ме, а также нарушениями кровотока.

В то время как периферические по-

ражения могут быть провоцирующи-

ми факторами, ведущими факторами

патогенеза стомалгии являются изме-

нения в центральных ноцицептивных

структурах.

565

Исследования последних лет пока-

зали, что повреждение или воспале-

ние периферических тканей или нер-

вов может создавать нейропластиче-

ские нарушения в центральных ноци-

цептивных системах, которым прида-

ется важная роль в развитии стомал-

гии. Учитывая возможность таких из-

менений, следует отказаться от мето-

дов лечения стомалгии, связанных с

повреждением лицевых тканей и нер-

вов (удаление зубов и т.д.), так как

они обычно неэффективны и могут

усугублять нейропластические изме-

нения, приводящие к прогрессирова-

нию симптомов заболевания.

Дифференциальная диагностика.

Сходную со стомалгией клиническую

картину имеют невралгия и невропа-

тия язычного нерва, при которых бо-

лее четко выражены нарушения чув-

ствительности в виде боли или гипе-

стезии. Однако основное отличие от

них стомалгии — это исчезновение

всех болезненных проявлений во

время приема пищи.

Лечение необходимо комплекс-

ное — медикаментозная терапия, фи-

зиотерапия, иглорефлексотерапия,

лазеротерапия, гипербарическаяй ок-

сигенация и психотерапия. Медика-

ментозная терапия включает приме-

нение антидепрессантов, бензодиазе-

пинов, антигистаминных препаратов,

половых гормонов, витаминов и сиа-

ловых добавок, антигрибковых препа-

ратов, анальгетиков, вазоактивных и

вегетотропных средств.

На I этапе проводят подробное

стоматологическое обследование па-

циентов с целью выявления мест-

ных патологических изменений, ко-

торые могли бы быть причиной или

провоцирующим фактором развития

синдрома жжения полости рта. При

необходимости полная санация по-

лости рта или иные манипуляции,

направленные на коррекцию мест-

ных причин, рассматриваемых как

возможная причина развития жже-

ния полости рта.

После полной санации полости рта

и совместной консультации с невро-

логом и психиатром осуществляют

комплексное лечение вазоактивными

препаратами и психотерапевтическим

воздействием.

Пациентам с диагностированной

депрессией назначают антидепрес-

санты — селективные ингибиторы

обратного захвата серотонина (прозак

в дозе 20—40 мг в сутки, продеп —

20 мг в сутки), золофт или сертрален

(50 мг в сутки) и трициклический

антидепрессант амитриптилин (до

200 мг в сутки). Дозы антидепрессан-

тов должны быть ограничены при

появлении антихолинергических по-

бочных эффектов (сухость во рту,

запор, нарушение аккомодации, за-

держка мочи). У больных, особенно

с сопутствующей сердечно-сосуди-

стой патологией, могут наблюдаться

осложнения (ортостатическая гипо-

тензия, аритмия).

Пациентам с эффектом тревоги на-

значают транквилизаторы группы

бензодиазепинов, хотя длительный их

прием может стимулировать или уси-

ливать депрессию. Чаще используют

феназепам в дозе 0,25—0,5 мг 2—3

раза в день, нозепам (суточная доза

20—30 мг), реланиум 5—10 мг в сутки.

Иногда рекомендуется терален (до 30

мг в сутки). В период обострения

неприятных ощущений при стомал-

гии внутримышечно вводят реланиум,

а при тяжелом течении заболевания

применяют нейролептики, например

галоперидол в дозе 3,6—15 мг в сутки.

Для улучшения микроциркуляции,

особенно у лиц с сосудистыми забо-

леваниями и дегенеративными изме-

нениями шейного отдела позвоноч-

ника, показаны пентоксифиллин в

дозе 300—600 мг в сутки, никотино-

вая кислота, никошпан, но-шпа, сту-

герон, кавинтон.

Необходимы витамины (паренте-

ральное введение тиамина, рибоф-

лавина, пиридоксина, цианокобала-

мина, аскорбиновой кислоты; перо-

ральный прием токоферола ацетата

и ретинола).

Рекомендован прием вегетотроп-

ных препаратов: холинолитиков (бел-

566

ласпон, беллоид, платифиллин), ан-

тихолинэстеразных средств (галанта-

мин), ганглиоблокаторов (ганглерон,

бензогексоний).

Эффективны антигистаминные

препараты — пипольфен, димедрол,

супрастин.

С целью тормозящего воздействия

на периферические механизмы испо-

льзуют местноанестезирующие сред-

ства (раствор анестезина в глицерине,

растворы тримекаина и лидокаина) в

виде аппликаций, ротовых ванночек,

аэрозольного орошения.

Для уменьшения явлений ксеро-

стомии с целью стимуляции функции

слюнных желез назначают пилокар-

пин по 5 мг 1 раз в день сублингваль-

но, витамин А, йодид калия. Для из-

менения консистенции слюны пока-

зан бромгексин. В качестве замести-

тельной терапии служат сиаловые за-

менители искусственного и естест-

венного происхождения, например

саленум — водорастворимый экстракт

льняного семени.

В комплексном лечении стомалгии

применяют иглорефлексотерапию.

Высоко оценивают также эффектив-

ность аурикулоэлектропунктуры и

чрескожной электронейростимуляции

[Борисова Э.Г., 1993].

Широко распространены физиоте-

рапевтические процедуры: массаж во-

ротниковой зоны и головы, гальвани-

зация верхних шейных симпатиче-

ских узлов, эндоназальный электро-

форез новокаина и т.д. Многие авто-

ры указывают на положительный эф-

фект лазеротерапии, которая играет

роль биостимулятора, оказывая ана-

лгезируюшее действие.

Кроме того, применяется метод ле-

чения глоссалгий медицинскими пи-

явками, особенно эффективный при

заболеваниях сердечно-сосудистой

системы.

Имеются указания о положитель-

ном эффекте гипербарической окси-

генации и использования кислорода

при введении его шприцем в слизи-

стую оболочку рта, щеки и на боко-

вые поверхности языка.

По данным ряда авторов, эффекти-

вен и курс психотерапевтического ле-

чения, состоящий из гипнотерапии и

аутогенной тренировки.

Необходимы санация полости рта,

сошлифовывание острых краев зубов,

восстановление окклюзионной высо-

ты. Несмотря на наличие большого

количества лекарственных препаратов

и методик, используемых для лечения

стомалгии, они не всегда эффектив-

ны, в связи с чем требуются совмест-

ные усилия стоматологов, невропато-

логов и психиатров.

11.7.6.2. Нарушение вкуса

Нарушение вкуса (dysgeusia) бывает

при патологии лицевого нерва, если

очаг поражения локализован в канале

лицевого нерва (фаллопиев канал).

Это связано с тем, что на данном от-

резке лицевого нерва рядом с ним

проходит барабанная струна, в соста-

ве которой имеются вкусовые про-

водники, несущие информацию от

вкусовых рецепторов передних у язы-

ка в кору больших полушарий. В дан-

ном случае соответственно выявляют

одностороннее выпадение вкусовой

чувствительности на передних у язы-

ка.

Вне канала лицевого нерва вкусо-

вые волокна располагаются в составе

язычного нерва, поэтому при его по-

ражении также наблюдается выпаде-

ние вкусовой чувствительности на пе-

редних у языка, но в сочетании с дру-

гими симптомами. Необходимо отме-

тить, что одностороннее выпадение

вкусовой чувствительности на задней

Уз языка обусловлено поражением

языкоглоточного нерва.

Полное двустороннее, реже одно-

стороннее выпадение вкусовой чувст-

вительности возникает при органиче-

ских поражениях центральной нерв-

ной системы (опухоли мозга, нейро-

сифилис и др.).

Нарушение всех видов вкусовой

чувствительности (к сладкому, соле-

ному, кислому, горькому) или только

некоторых из них может проявляться

567

в полной потере вкуса, его пониже-

нии и извращении.

Вкусовые луковицы располагаются

главным образом в слизистой оболоч-

ке языка, поэтому этиологические

факторы, поражающие их, а следова-

тельно, вызывающие нарушения вку-

са, многообразны: вирусные инфек-

ции, аллергические глосситы, лучевое

поражение, травмы, авитаминозы А и

В, синдром Шегрена, заболевания

желудочно-кишечного тракта и др.

При этом диагностируют десквама-

цию эпителия нитевидных сосочков

языка, в связи с чем обнажаются и

становятся доступными для чрезмер-

ного раздражения вкусовые сосочки.

В таких случаях вкусовая чувствите-

льность восстанавливается по мере

регенерации нитевидных сосочков.

При сильной обложенности и об-

ширных поражениях языка лейкопла-

кией вкус нередко понижается, что

связано с затрудненным доступом пи-

щевых раздражителей к вкусовым лу-

ковицам. Привкус кислого может

возникнуть у больных с явлениями

гальванизма. Источником неприятно-

го вкуса в полости рта могут стать

гингивит, пародонтит, хронический

тонзиллит, периодонтит. Привкус го-

рького, кислого может появиться при

гепатохолецистите, гастрите. Извра-

щение вкуса или его потеря возмож-

ны при истерии.

Лечение. В связи с тем что наруше-

ние вкуса часто связано с поражения-

ми лицевого и язычного нерва (в со-

ставе которого также проходят вкусо-

вые волокна) либо продолговатого

мозга (ядро языкоглоточного нерва),

а также с истерией, лечение чаще все-

го проводит невропатолог в соответ-

ствии с принципами терапии этих за-

болеваний и с учетом их этиологии.

11.7.6.3. Нарушение саливации

Нарушение саливации может быть

обусловлено патологией иннервации

слюнных желез, поражением самих

слюнных желез и слизистой оболочки

рта.

Различают два вида нарушения слю-

ноотделения: гиперсаливацию и гипо-

саливацию (с ее крайней степенью —

ксеростомией).

Гиперсаливация. Этиологическими

факторами, вызывающими гиперса-

ливацию, являются острые воспали-

тельные процессы слизистой оболоч-

ки рта, сопровождающиеся безуслов-

норефлекторным механизмом увели-

чения выделения слюны вследствие

резкого раздражения слизистой обо-

лочки, что является защитной реак-

цией организма. Иногда гиперсалива-

ция возникает как следствие непо-

средственного раздражения секретор-

ных клеток слюнных желез солями

тяжелых металлов (ртутью, свинцом,

висмутом), йодом и др.

Длительную гиперсаливацию на-

блюдают при некоторых органиче-

ских болезнях ЦНС — паркинсониз-

ме, бульбарном и псевдобульбарном

параличе, иногда после перенесенно-

го инсульта и др. Нарушение глота-

ния при этих и других заболеваниях

усиливает гиперсаливацию. Причи-

ной гиперсаливации может быть так-

же глистная инвазия.

При неврозе, навязчивых состоя-

ниях возможна ложная гиперсалива-

ция, когда больные жалуются на оби-

льное выделение слюны, не подтвер-

ждающееся при объективном обсле-

довании.

Больные с гиперсаливацией, поми-

мо стоматолога, должны быть обсле-

дованы по показаниям невропатоло-

гом и терапевтом.

Лечение во всех случаях должно

быть направлено на ликвидацию

основного заболевания, вызвавшего

это состояние. Временного сниже-

ния выделения слюны можно доби-

ться применением препаратов атро-

пина.

Гипосаливация. Причины гипоса-

ливации многообразны: авитаминоз

А, В,, В

, В|

, Е, гипосидероз, сахар-

ный диабет, системные заболевания

соединительной ткани, лучевые пора-

жения, хронический паротит. Наибо-

568

лее выражена сухость полости рта у

больных с синдромом Шегрена. К ги-

посаливации могут привести повыше-

ние тонуса симпатической нервной

системы, тиреотоксикоз, гормональ-

ные изменения в климактерическом

периоде, невротические состояния.

Как временное явление ксеростомия

иногда возникает при острых инфек-

ционных заболеваниях, ботулизме,

после приема некоторых лекарствен-

ных средств (например, группы атро-

пина). У людей с нарушенным носо-

вым дыханием (полипы, искривление

носовой перегородки), вынужденных

постоянно дышать ртом, сухость по-

лости рта обусловлена усиленным ис-

парением жидкости из полости рта

(ложная гипосаливация). Сухость по-

лости рта в ночное время может быть

следствием сна с открытым ртом, что

чаще бывает в пожилом возрасте.

Следует отметить, что в пожилом и

старческом возрасте фиксируют фи-

зиологическое снижение слюноотде-

ления, поэтому действие всех пере-

численных факторы выражено силь-

нее в этих возрастных группах.

При гипосаливации, особенно ксе-

ростомии, больные жалуются на ощу-

щение сухости полости рта, затрудне-

ние при приеме пищи (особенно ост-

рой и твердой) и разговоре, чувство

жжения, шероховатости слизистой

оболочки. Гипосаливация часто соче-

тается с сухостью других слизистых

оболочек.

При объективном обследовании

слизистая оболочка слабо увлажнена

или сухая, матовая. Слюны мало, она

пенистая. У больных с длительной ги-

посаливацией увеличивается количе-

ство зубного налета, возникает мно-

жественный кариес зубов, снижается

резистентность слизистой оболочки

рта к действию травматических фак-

торов.

Лечение заключается в установле-

нии и по возможности устранении

причины, вызывающей гипосалива-

цию. Обязательна санация полости

рта, включая протезирование. Местно

рекомендуют противовоспалительные

препараты и средства, повышающие

резистентность слизистой оболочки к

действию раздражителей (лизоцим,

масляный раствор витаминов А, Е и

ДР.).

Как правило, назначают витамино-

терапию (витамины А, В,, В

, В

, С,

Е), по показаниям — половые гормо-

ны, препараты йода внутрь. Хороший

эффект дает гальванизация области

больших слюнных желез. В качестве

симптоматических средств с успехом

применяют антихолинэстеразные

препараты, в частности 0,5 % раствор

галантамина по 1,0 мл подкожно,

либо его введение методом электро-

фореза или внутрь ежедневно в тече-

ние 1 мес. Показан 1 % раствор пило-

карпина гидрохлорида по 4 капли

1—2 раза в день.

11.8. Изменение слизистой

оболочки рта при дерматозах

На слизистой оболочке рта и красной

каймы губ проявляются почти все

дерматозы (пузырчатка, красный пло-

ский лишай, пемфигоид, красная

волчанка, герпетиформный дерматит

Дюринга, пигментно-папиллярная

дистрофия и др.). В этом разделе опи-

саны дерматозы, наиболее часто

встречающиеся в практике врача-сто-

матолога.

11.8.1. Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (lichen ru-

ber planus) — хроническое воспали-

тельное заболевание кожи и слизи-

стых оболочек, проявляющееся об-

разованием ороговевших папул.

Это заболевание чаще встречается

у женщин в возрасте 40—60 лет. При

красном плоском лишае наряду с

кожными поражениями часто диагно-

стируют изменения слизистой обо-

лочки рта и красной каймы губ. По

данным Е.И.Абрамовой, одновремен-

ные поражения кожи и слизистой

569

оболочки рта выявлены у 25 % боль-

ных, а изолированная локализация на

слизистой оболочке рта без пораже-

ния кожи — у 75 % больных. Крас-

ный плоский лишай может локализо-

вываться и на других слизистых обо-

лочках: половых органов, заднего

прохода, конъюнктивы, пищевода,

желудка, уретры.

Этиология окончательно не выяс-

нена. Существуют неврогенная, ви-

русная, иммуноаллергическая, на-

следственная, интоксикационная тео-

рии возникновения этого заболева-

ния. Красный плоский лишай, как

правило, протекает на фоне хрониче-

ских заболеваний желудочно-кишеч-

ного тракта, гипертонической болез-

ни, сахарного диабета, неврозов, дис-

баланса иммунной системы. У боль-

шинства больных выявлено значите-

льное повышение проницаемости

стенок сосудов и снижение иммуно-

логической реактивности. Важное

значение в развитии обострений

красного плоского лишая слизистой

оболочки рта имеет травма (острые

края зубов, некачественные протезы,

явления гальванизма, аллергическая

реакция на пластмассу протезов и

ДР-).

Клиническая картина. Основной

морфологический элемент пораже-

ния — ороговевшая папула круглой

или полигональной формы до 2 мм в

диаметре. На коже папулы обычно

плоские, с восковидным блеском,

имеют розоватый или синюшно-крас-

ный цвет. На слизистой оболочке рта

вследствие ороговения эпителия и

постоянной мацерации они приобре-

тают беловато-серый цвет, выделяясь

на фоне нормальной или гипереми-

рованной слизистой оболочки. Ха-

рактерная черта красного плоского

лишая — склонность папул к слия-

нию в виде рисунка, напоминающего

кружевную сетку, снежинки, древо-

видные разветвления, иногда кольца,

полосы. Папулы слегка возвышаются

над уровнем слизистой оболочки,

придавая ей некоторую шерохова-

тость. На спинке и боковой поверх-

ности языка папулы, сливаясь, часто

образуют гиперкератические бляшки

различных размеров, напоминающие

лейкоплакию; сосочки в этой области

сглажены. У курильщиков папулы бо-

лее выраженные и крупные, иногда

на них наслаиваются пятна лейкопла-

кии. На красной кайме губ папулы

могут сливаться, образуя полосу беле-

соватого цвета, в отдельных случаях

принимающую звездчатую форму.

Красный плоский лишай на красной

кайме и слизистой оболочке губ ино-

гда приводит к возникновению глан-

дулярного хейлита. Наиболее типична

локализация красного плоского ли-

шая на слизистой оболочек щек в ме-

сте прилегания больших коренных зу-

бов с захватом переходных складок,

на боковых поверхностях языка и

спинке с переходом на нижнюю по-

верхность в области больших корен-

ных зубов. Реже поражаются губы,

десна, небо, дно полости рта.

В связи с разнообразием клиниче-

ских проявлений красного плоского

лишая в полости рта различают сле-

дующие его формы: типичную (про-

стую), экссудативно-гиперемическую,

эрозивно-язвенную, буллезную, ги-

перкератотическую.

Типичная форма встречается чаще

других. Беловато-перламутровые па-

пулы располагаются отдельно или в

виде узоров, кружева, листьев папо-

ротника, колец, полосок на видимо

неизмененной слизистой оболочке

рта (рис. 11.43). При такой типичной

картине красного плоского лишая

субъективные ощущения выражены

минимально и могут проявляться чув-

ством жжения, стянутости, шерохова-

тости, сухости слизистой оболочки

рта. Довольно часто заболевание про-

текает бессимптомно и может быть

выявлено случайно при осмотре сто-

матологом.

Экссудативно-гиперемическая форма

встречается реже. Папулы располага-

ются на гиперемированной, отечной

слизистой оболочке (рис. 11.44). Эта

форма сопровождается более выра-

женными болевыми ощущениями:

570