Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

эритемы на коже. При этом больные

жалуются на слабость, апатию, быст-

рую утомляемость, ухудшение памя-

ти.

При пеллагре наблюдают типичные

изменения в виде деменции, диареи,

дерматита. Нарушение деятельности

нервной системы (деменция) выража-

ется психическим расстройством (уг-

нетение, депрессия). Диарея характе-

ризуется упорным истощающим по-

носом. Дерматит проявляется следую-

щими признаками: кожа становится

пигментированной, особенно в участ-

ках, подвергающихся воздействию

солнечных лучей (тыльная поверх-

ность кистей, шея, лицо), слегка ги-

перемированной, сухой, шелушится,

истончается. Сосочки языка полно-

стью атрофируются, язык становится

лакированным, блестящим, ярко-

красным, болезненным. Слизистая

оболочка рта отечна, гиперемирова-

на, гипертрофирована, на ней могут

появляться пузыри, на месте которых

затем образуются болезненные эро-

зии. Больные отмечают сухость во

рту, нарушение вкуса. В настоящее

время установлено, что в возникнове-

нии пеллагры определенную роль иг-

рает также недостаточное поступле-

ние в организм витаминов В,, В

и В

Недостаточность витамина РР под-

тверждают результаты лабораторных

исследований.

Лечение заключается в назначении

никотинамида по 0,05 г либо никоти-

новой кислоты внутрь (после еды) по

0,05 г 2—3 раза в день или парентера-

льно вводят 1 % раствор по 1 мл 1 —

2 раза в день в течение 15—20 дней.

Одновременно дают тиамин, рибо-

флавин и пиридоксин, а также про-

дукты, богатые метионином (творог).

Недостаточность аскорбиновой кис-

лоты (витамин С). Суточная потреб-

ность в аскорбиновой кислоте состав-

ляет в среднем 70—100 мг. Организм

человека не способен сам синтезиро-

вать витамин С, и потребность в нем

удовлетворяется введением с пищей.

При недостаточном количестве ас-

корбиновой кислоты в пище или не-

полном ее усвоении развивается ги-

повитаминоз С, при котором проис-

ходят нарушение системы окислите-

льно-восстановительных ферментов,

значительные изменения в углевод-

ном и белковом обмене, снижается

реактивность организма (уменьшают-

ся фагоцитарная активность клеток и

образование антител), нарушается

синтез коллагена и созревание соеди-

нительной ткани, что вызывает повы-

шенную проницаемость сосудов и

тканей.

В возникновении эндогенного ги-

повитаминоза аскорбиновой кислоты

важную роль играют чрезмерная фи-

зическая нагрузка, инфекционные за-

болевания, переохлаждение, напря-

жение нервной системы, беремен-

ность, недостаточность белка в пище,

избыточное поступление ретинола и

др.

Большое значение имеет состояние

пищеварения. Так, при отсутствии сво-

бодной соляной кислоты в желудке ас-

корбиновая кислота разрушается быст-

рее, а при воспалительном процессе в

кишечнике она плохо всасывается.

Клиническая картина. Изменения,

обусловленные недостатком витамина

С, складываются из проявления

геморрагического синдрома и ослож-

нений, вызванных вторичной инфек-

цией. Недостаточность аскорбиновой

кислоты, особенно авитаминоз С, со-

провождается недомоганием, слабо-

стью, быстрой утомляемостью, отсут-

ствием аппетита, уменьшением массы

тела, болями в икроножных мышцах.

Кожа становится темной вследствие

накопления в ней меланина, сухой,

легко шелушится. Недостаточность

витамина С всегда проявляется изме-

нениями в полости рта. В результате

резкого повышения проницаемости

капилляров и мелких сосудов возни-

кает геморрагический синдром: пете-

хиальные кровоизлияния в различные

участки слизистой оболочки рта, под-

кожную основу (клетчатку), суставы.

Особенно резко проницаемость уве-

личивается при сочетании недоста-

точности аскорбиновой кислоты и

541

рутина (витамин Р). Наряду с петехи-

ями в местах травмы слизистой обо-

лочки имеются обширные кровоизли-

яния. В самом начале заболевания

возникает отек десневых сосочков,

они становятся синюшно-красного

цвета, постепенно увеличиваются в

размерах, прикрывая коронки зубов,

сильно кровоточат. Возможны по-

движность и выпадение зубов. В да-

льнейшем на участках кровоизлияний

развивается язвенно-некротический

процесс, что обусловлено присоеди-

нением вторичной инфекции. Некро-

зы чаще локализуются в области мин-

далин и десневого края.

Дифференциальная диагностика.

Увеличение десневых сосочков в на-

чальной стадии гиповитаминоза С

необходимо дифференцировать от ги-

пертрофического гингивита. При то-

чечных кровоизлияниях на слизистой

оболочке рта следует исключить бо-

лезни крови, при которых может на-

блюдаться аналогичная картина. Яз-

венно-некротические изменения при

скорбуте дифференцируют от язвен-

но-некротического стоматита Венса-

на, изменений слизистой оболочки

рта при лейкозах. Решающее значе-

ние в постановке диагноза имеют

анамнез, наличие других симптомов

цинги, результаты лабораторных ис-

следований. Гипо- или авитаминоз С

подтверждается определением пони-

женного уровня аскорбиновой кисло-

ты в крови.

Лечение. Назначают аскорбиновую

кислоту по 0,1 г 4—5 раз в сутки (по-

сле еды) или аскорбинат натрия па-

рентерально по 1—3 мл 5 % раствора.

Одновременно целесообразно прини-

мать рутин (по 50—100 мг 2—3 раза в

сутки).

Показаны поливитаминные пре-

параты, содержащие аскорбиновую

кислоту (аскорутин, аснитин, унде-

вит и др.), а также диета с большим

количеством овощей и фруктов,

концентраты и настои витаминоно-

сителей (шиповника, черной сморо-

дины, облепихи и др.). При выра-

женном симптоме кровоточивости

рекомендуется также кальция хло-

рид, витамин К.

Недостаточность пиридоксина (ви-

тамин В

). Пиридоксин активно уча-

ствует в обмене аминокислот (трип-

тофана, мстионина, цистеина, сери-

на, глутаминовой кислоты), а также в

процессах липидного обмена, в част-

ности нормализует его при атероскле-

розе.

Недостаточность витамина В

раз-

вивается при его дефиците в продук-

тах питания, а также при нарушении

его синтеза микрофлорой кишечника.

Формированию эндогенной недоста-

точности пиридоксина способствуют

кишечные инфекции, болезни пече-

ни, токсикоз беременных, длительная

аптибиотикотерапия и др.

Клиническая картина. При пело

статочности витамина В

нарушаются

функции центральной и перифериче-

ской нервной системы, появляются

вялость, сонливость, повышенная

возбудимость, периферический не-

врит, нейродермит, себорейный дер-

матит. В полости рта — ангулярный

хейлит, стоматит, глоссит. Поражение

языка характеризуется атрофией и

очаговой десквамацией сосочков,

умеренно выраженной складчатостью

языка, извращением и понижением

вкусовой чувствительности, рециди-

вирующей глоссалгией.

Лечение. В стоматологической

практике пиридоксин назначают

внутрь (после еды) в таблетках по

0,002, 0,005 и 0,01 г 1-2 раза в день.

Парентерально (под кожу, внутримы-

шечно или внутривенно) вводят

взрослым по 0,05—0,1 г в сутки (в

1—2 приема). Курс лечения 1 мес.

Недостаточность цианокобаламина

(витамин В

). Цианокобаламин, не-

обходимый для нормального кровет-

ворения и созревания эритроцитов,

является катализатором в обменной

реакции синтеза нуклеиновых кислот

и нуклеопротеидов, требующихся для

нормального кроветворения. Дейст-

вие витамина В,

на кроветворение

осуществляется в присутствии фолие-

вой кислоты, которая под его влияии-

ем превращается в активную форму и

способствует нормальному гемопоэзу.

Витамин В|2 и фолиевая кислота уча-

ствуют в синтезе гемоглобина.

Недостаточность цианокобаламина

развивается при ограниченном по-

треблении мяса и молочных продук-

тов (вегетарианское питание). Эндо-

генный гиповитаминоз наблюдают

чаще всего при нарушении его синте-

за в кишечнике из-за отсутствия гаст-

ромукопротеина в стенках желудка.

Клиническая картина. При недо-

статочности В,

возникает злокачест-

венная мегалобластическая анемия

Алдисона—Бирмера. Помимо нару-

шения функции кроветворения, для

гиповитаминоза В

характерны пора-

жения периферических нервов (не-

врит, невралгия, парестезии языка и

слизистой оболочки рта). Ранними

признаками развивающейся В,

-де-

фицитной анемии являются пораже-

ния языка: жжение, покалывание, па-

рестезии, может быть гиперемия кон-

чика и боковых поверхностей языка

на фоне атрофии его сосочков — «по-

лированный» язык (гунтеровский

глоссит, или глоссит Меллера—Гун-

тера).

Лечение. При анемии Аддисона—

Бирмера витамин В

вводят внутри-

мышечно или подкожно по 100—

200 мкг 1 раз в 2 дня. Одновременно

назначают фолиевую кислоту, усили-

вающую его действие. Курс лечения

20 дней.

Цианокобаламин применяют также

при лечении кандидоза, красного

плоского лишая, дерматита Дюринга,

красной волчанки и др. Выпускается

в ампулах, содержащих 30, 100, 200 и

500 мкг витамина. Не рекомендуется

совместное введение (в одном шпри-

це) растворов витаминов В|

, В, и В

поскольку содержащийся в молекуле

цианокобаламина ион кобальта вызы-

вает разрушение других витаминов.

Недостаточность токоферола (вита-

мин Е). Токоферол, являясь природ-

ным антиоксидантом, тормозит про-

цесс пероксидного окисления липи-

дов и соответственно продуктов окис-

ления в органах и тканях. Участвует в

процессах клеточного метаболизма, а

также синтезе гема и белков. Витамин

Е нормализует проницаемость и

прочность сосудистой стенки и в пер-

вую очередь капилляров десны. При

гиповитаминозе Е в эксперименте об-

наружены повышение проницаемости

и ломкости капилляров, дегенератив-

ные изменения в нервных клетках,

скелетных мышцах и мышце сердца,

жировая инфильтрация печени.

В стоматологии витамин Е приме-

няют для лечения пародонтита. Пре-

парат вводят внутримышечно, а также

в виде пародонтальных повязок. При

лечении заболеваний слизистой обо-

лочки рта витамин Е используют для

ускорения ее регенерации. Ацетат то-

коферола сочетают с витамином А

для аппликаций на область эрозий и

язв. При введении внутримышечно

ацетат токоферола назначают по

50—100 мг в сутки в течение 20—40

дней. Для этого используют 5 %, 10 %

и 30 % раствор токоферола ацетата в

масле. При приеме внутрь дозы такие

же. Капсулы по 0,1 и 0,2 мл 50 % рас-

твора содержат соответственно 0,05 и

0,1 г токоферола ацетата.

11.7. Изменения слизистой

оболочки рта при некоторых

системных заболеваниях

Современные клинические и экспе-

риментальные методы исследования

позволили установить тесную анато-

мо-физиологическую связь полости

рта с разными системами организма:

с центральной нервной, а также с же-

лудочно-кишечным трактом, эндо-

кринной и сердечно-сосудистой сис-

темами. Это позволило исследовате-

лям сделать вывод о том, что боль-

шинство заболеваний слизистой обо-

лочки рта обусловлено нарушениями

функций определенных органов и си-

стем, в первую очередь желудочно-

кишечного тракта. Значительный

вклад в изучение этой проблемы вне-

сли отечественные ученые Е.Е.Плато-

нов, Б.М.Пашков, Г.В.Банченко и др.

543

Первые симптомы некоторых сис-

темных заболеваний часто проявля-

ются на слизистой оболочке рта, что

и заставляет больных вначале обра-

щаться за помощью к стоматологу.

Причем изменения слизистой обо-

лочки рта не имеют специфических

проявлений, характерных для того

или иного соматического заболева-

ния, что создает трудности в правиль-

ном их распознавании. Поэтому в

ряде случаев для правильной поста-

новки диагноза наряду со стоматоло-

гом необходимо участие врачей дру-

гих специальностей (терапевтов, ал-

лергологов, отоларингологов, гастро-

энтерологов и др.).

Слизистая оболочка рта вовлекает-

ся в патологический процесс при раз-

личных соматических заболеваниях в

неодинаковой степени. В данном раз-

деле мы остановимся только на тех

заболеваниях, которые сопровожда-

ются выраженными изменениями на

слизистой оболочке рта, знание кото-

рых необходимо для ранней диагнос-

тики общесоматического заболевания

и выбора правильной тактики лече-

ния его проявлений в полости рта.

11,7.1. Изменения слизистой

оболочки рта при заболеваниях

желудочно-кишечного тракта

Заболевания желудочно-кишечного

тракта довольно часто сопровождают-

ся изменениями в полости рта. Это в

значительной степени обусловлено

морфофункциональным единством

слизистой оболочки рта и всего пи-

щеварительного тракта. Слизистая

оболочка рта является областью реф-

лекторного воздействия различных

отделов желудочно-кишечного трак-

та, и в то же время ее рецепторы ока-

зывают влияние на секреторную и

моторную деятельность последнего.

Исследованиями многих авторов

доказано, что при хроническом гаст-

рите, язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки, хрониче-

ском колите и энтероколите обнару-

живают разнообразные изменения

слизистой оболочки рта, степень вы-

раженности которых зависит от фор-

мы, тяжести и длительности течения

основного заболевания. Лечение

основного заболевания способствует

уменьшению или исчезновению пато-

логических изменений в полости рта.

Доказана взаимосвязь нарушения

кислотообразующей функции желуд-

ка и патологических изменений на

слизистой оболочке рта. Секреция

желудка, как показали исследования

С.П.Коломиец (1970), тесным обра-

зом связана с секрецией слюнных же-

лез. Обострение язвенной болезни со-

провождается снижением реактивно-

сти слизистой оболочки рта.

В.В.Хазанова установила, что реци-

дивирующий афтозный стоматит про-

текает на фоне дисбактериоза кишеч-

ника. Многие авторы считают, что у

больных рецидивирующим афтозным

стоматитом в тонком отделе кишеч-

ника происходят изменения, анало-

гичные поражению слизистой обо-

лочки рта.

Данные, полученные В.Е.Рудневой

(1971), свидетельствуют о том, что

при язвенной болезни желудка повы-

шается концентрация гистамина в

сыворотке крови и одновременно

снижается активность гистаминазы, а

также увеличивается активность гиа-

луронидазы.

Одним из важных факторов, вызы-

вающих изменения слизистой обо-

лочки рта при патологии желудоч-

но-кишечного тракта, является дефи-

цит витаминов, особенно группы В.

Таким образом, как следует из дан-

ных, полученных многочисленными

авторами, все вышеуказанные звенья

патогенеза желудочно-кишечных за-

болеваний (повышение сосудисто-

тканевой проницаемости, гиповита-

миноз, дисбактериоз кишечника, дис-

баланс иммунной системы и др.)

формируют анатомо-физиологиче-

скую связь различных отделов желу-

дочно-кишечного тракта и его нача-

льного отдела — полости рта.

Изменение языка. При заболевани-

ях желудочно-кишечного тракта луч-

544

ше всего изучено состояние языка.

Вид языка, как считают многие авто-

ры, может иметь важное диагности-

ческое значение и указывать на име-

ющуюся патологию пищеварительно-

го тракта. Изменения языка при забо-

леваниях желудочно-кишечного трак-

та имеют неспецифический характер,

проявляются образованием налета,

отечностью, десквамацией, атрофией

сосочков, парестезией, нарушением

вкусовой чувствительности, а также

достаточно лабильны, они могут ис-

чезать в период ремиссии основного

заболевания или в процессе его лече-

ния.

Обложенность языка обнаруживают

чаще всего. Налет состоит в основном

из ороговевших клеток эпителия,

бактерий, грибов, пищевых остатков.

Степень выраженности налета зави-

сит от разных причин. Количество

налета на языке увеличивается при

снижении его самоочищения, глав-

ным образом при жевании. При

оценке степени обложенности языка

важно учитывать состав, консистен-

цию принимаемой пищи, а также ре-

гулярность индивидуальных гигиени-

ческих мероприятий и другие факто-

ры. Количество налета на языке варь-

ирует в течение дня: утром его боль-

ше, чем в дневное и вечернее время,

поскольку происходит уменьшение

количества налета после еды. Нару-

шение процесса нормального (физио-

логического) ороговения и слущива-

ния эпителия также определяет коли-

чество и плотность налета. Так, при

атрофии нитевидных сосочков языка

налета мало или он вообще отсутству-

ет. При гипертрофии этих сосочков

на поверхности языка образуется

трудносни мающийся толстый слой

налета, состоящий в основном из

слипшихся ороговевших нитевидных

сосочков.

Состояние языка может свидетель-

ствовать о расстройствах пищеварите-

льной системы. Обложенность языка

является одним из характерных симп-

томов заболеваний желудочно-ки-

шечного тракта. Так, при обострении

гастрита, язвенной болезни, энтеро-

колита и колита количество налета

увеличивается, он покрывает всю

спинку языка, локализуясь преиму-

щественно в задних его отделах. Об-

разование налета, как правило, не со-

провождается субъективными ощуще-

ниями. Лишь при толстом, плотном

слое налета на языке могут возникать

ощущение дискомфорта и некоторое

снижение вкусовой чувствительности.

Обычно налет на языке имеет серова-

то-белый цвет, но он может приобре-

тать различные оттенки (желтый, бу-

рый). Цвет налета в основном обу-

словлен красителями пищевых про-

дуктов, лекарственных препаратов

или обострениями желудочно-кишеч-

ных заболеваний: язвенной болезни,

хронического гепатита, холецистита

(желтый, бурый).

Отечное состояние языка является

важным признаком заболеваний же-

лудочно-кишечного тракта. Как пра-

вило, отечность языка обнаруживает

врач при осмотре, поскольку она не

вызывает болезненных ощущений, за

исключением случаев значительного

отека, когда происходит прикусыва-

ние языка при еде, разговоре. Отеч-

ное состояние определяется при

осмотре по выраженным отпечаткам

зубов на его боковых поверхностях, а

также увеличению его размеров. В ка-

честве объективного метода исследо-

вания, позволяющего определить на-

личие отека, служит волдырная проба

Мак-Клюра—Олдрича (подробное

описание см. в главе 4). С помощью

волдырной пробы можно определить

состояние скрытого отека, что позво-

лит диагностировать ранние (пред-

клинические) изменения. В.А.Епи-

шев (1970) описал нарушение гидро-

филии слизистой оболочки рта при

хронических гастритах. При анацид-

ном гастрите установлено уменьше-

ние, а при гиперацидном — увеличе-

ние времени рассасывания волдыр-

ной пробы. Следует учитывать, что

отек языка — состояние, ассоцииро-

ванное с хроническими заболевания-

ми кишечника (энтероколит, колит),

35 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

545

при которых выявляют нарушение

водного обмена.

Изменение сосочков языка часто

фиксируют при патологии пищевари-

тельного тракта. В патогенезе этих

изменений лежат преимущественно

трофические расстройства, а также

нарушение витаминного баланса

вследствие недостаточного усвоения

и синтеза микрофлорой кишечника

витаминов В|, В

, В

В зависимости от выраженности и

цвета сосочков языка можно диффе-

ренцировать гиперпластический глос-

сит от атрофического.

Гиперпластический глоссит наблю-

дают чаще у больных гастритом с по-

вышенной кислотностью, при обо-

стрении язвенной болезни. Глоссит

характеризуется гипертрофией сосоч-

ков языка, плотным налетом, увели-

чением размеров языка за счет выра-

женной отечности.

Атрофический глоссит обнаружи-

вают при гастрите с секреторной не-

достаточностью, гепатите, гастроэн-

терите, колите. При этой форме

глоссита наблюдают атрофию и

сглаженность сосочков языка, от-

сутствие налета. Иногда атрофия со-

сочков резко выражена, язык глад-

кий, блестящий. Он может быть ги-

перемированным (эритематозный)

или бледно-розовым. В некоторых

случаях язык имеет вид «лакирован-

ного» с ярко-красными пятнами и

полосами, напоминая глоссит Мел-

лера. Атрофия сосочков языка мо-

жет вызывать чувство жжения, бо-

лезненности, покалывания при при-

еме острой и пряной пищи.

Десквамацию эпителия языка дово-

льно часто обнаруживают при заболе-

ваниях желудочно-кишечного тракта

и она может быть различной степени

выраженности. Десквамация встреча-

ется чаще у больных хроническим га-

стритом с секреторной недостаточно-

стью, хроническим колитом, заболе-

ваниями печени. Характеризуется по-

явлением на спинке языка очагов де-

сквамации эпителия нитевидных со-

сочков. При секреторной недостаточ-

ности, инфекционных поражениях

печени десквамативный глоссит часто

сочетается с атрофией и сглаженно-

стью сосочков языка. Эти изменения,

как правило, болезненных ощущений

не вызывают и больные часто не

предполагают об их существовании,

лишь иногда предъявляют жалобы на

жжение, болезненность при приеме

раздражающей пищи. Характерно по-

явление очагов десквамации в период

обострения хронического заболева-

ния желудочно-кишечного тракта и

их исчезновение в период ремиссии.

Парестезия языка часто сопутствует

заболеваниям органов пищеварения.

Возникает жжение, пощипывание,

покалывание языка. Эти ощущения

часто сопровождают десквамативный

глоссит, но могут проявляться и без

видимых изменений языка.

Нарушение вкусовой чувствительно-

сти определяют методом функциона-

льной мобильности его рецепторов.

Известно, что количество функцио-

нирующих рецепторов зависит от воз-

раста и состояния пищеварительного

тракта. В норме максимальная актив-

ность вкусовых рецепторов выявляет-

ся натощак. После приема пищи уро-

вень их мобильности снижается. Ре-

акция вкусовых рецепторов языка по-

является в ответ на поступающие им-

пульсы возбуждения от рецепторов

слизистой оболочки желудка центро-

бежным путем. При язвенной болез-

ни, опухолях желудка вследствие рас-

стройства его секреторной и двигате-

льной функций нарушается рефлек-

торная связь рецепторов языка и же-

лудка. Это проявляется различными

изменениями функциональной моби-

льности вкусовых рецепторов (повы-

шением их активности и отсутствием

демобилизации после приема пищи и

др.). Нарушения вкусовой чувствите-

льности могут возникать также при

изменениях в сосочковом аппарате

языка (сильнообложенный язык, яв-

ления атрофии или десквамации).

Поражения слизистой оболочки рта.

Эрозивно-язвенные поражения слизи-

стой оболочки рта, развивающиеся

546

при заболеваниях желудочно-кишеч-

ного тракта, являются преимущест-

венно следствием трофических рас-

стройств. Имеется большое количест-

во сообщений о наличии эрозий и язв

на слизистой оболочке рта при язвен-

ной болезни желудка, заболеваниях

печени, колитах, энтероколитах и др.

Известна связь рецидивирующего аф-

тозного стоматита с желудочно-ки-

шечной патологией. Примерно 50 %

больных с заболеваниями желудоч-

но-кишечного тракта (хронические

гастриты, язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки) страдают

рецидивирующим афтозным стомати-

том различной степени тяжести.

Изменение цвета слизистой оболоч-

ки рта может проявляться на фо-

не желудочно-кишечной патологии.

В период обострения язвенной болез-

ни, энтероколита, колита часто раз-

виваются катаральный гингивит,

глоссит или стоматит, тяжесть тече-

ния которых зависит от длительности

течения и частоты обострений основ-

ного заболевания. Слизистая оболоч-

ка рта в области поражения харак-

теризуется гиперемией с явлениями

цианоза вследствие хронического те-

чения процесса. В этом случае у боль-

ных появляются жалобы на жжение

во рту, изменение цвета слизистой

оболочки, иногда болезненность при

приеме раздражающей пищи. Наибо-

лее выражены явления катарального

гингивита и стоматита при обостре-

нии хронического колита. В период

ремиссии желудочно-кишечных забо-

леваний симптомы катарального гин-

гивита или стоматита становятся сла-

бовыраженными или полностью ис-

чезают.

Следует помнить о том, что подоб-

ные изменения слизистой оболочки

рта могут быть проявлениями других

заболеваний и состояний организма

(инфекционных, включая грибковые,

аллергических, сердечно-сосудистых,

гиповитаминозов). В связи с этим для

успешной диагностики и выбора ме-

тодов лечения необходимо тщатель-

ное обследование больного.

Нарушения саливации могут прояв-

ляться в виде гипер- или гипосалива-

ции. В исследованиях ряда авторов

доказано, что у больных язвенной бо-

лезнью желудка и двенадцатиперст-

ной кишки наблюдают морфологиче-

ские и функциональные изменения в

малых слюнных железах. При язвен-

ной болезни в начальной стадии (сро-

ком до года), а также ее обострении

повышается саливация с последую-

щим развитием гипосаливации. Боль-

ные начинают предъявлять жалобы на

сухость во рту. Клинически наруше-

ние саливации часто сочетается с дру-

гими описанными ранее изменения-

ми в полости рта, характерными для

желудочно-кишечной патологии.

Лечение. Как правило, катаральный

стоматит, гингивит или глоссит на

фоне желудочно-кишечных заболева-

ний не требуют специального местно-

го лечения. Даются рекомендации по

уходу за полостью рта и по рациона-

льной гигиене. При наличии показа-

ний назначают полоскания антисеп-

тическими или противовоспалитель-

ными препаратами (хлоргексидин,

этоний, настойка календулы, ромаш-

ки и др.). Обязательно лечение основ-

ного заболевания желудочно-кишеч-

ного тракта. Кроме того, учитывая

гиповитаминоз группы В, а также

дисбактериоз в полости рта и кишеч-

нике у большинства больных с хрони-

ческими заболеваниями желудоч-

но-кишечного тракта, следует назна-

чать витамины группы В внутрь (по-

ливитаминные комплексы «Декаме-

вит», «Пангексавит», «Глутамевит»,

«Уникап» и др.) или, что предпочти-

тельнее, вводить их парентерально

(тиамин, рибофлавин, пиридоксин,

цианокобаламин).

//. 7.2. Изменения слизистой

оболочки рта при сердечно-

сосудистых заболеваниях

Изменения слизистой оболочки рта

при нарушениях сердечно-сосудистой

системы обусловливаются степенью

нарушения кровообращения и пора-

35*

547

Рис. 11.40. Пузырно-сосудистый синд-

ром. Пузырь с геморрагическим содер-

жимым на языке.

жением сосудистой стенки. Компен-

сированные формы сердечно-сосуди-

стой недостаточности, как правило,

не сопровождаются какими-либо су-

щественными изменениями в поло-

сти рта.

Отечность и цианоз слизистой обо-

лочки рта, синюшность губ обычно

наблюдают при декомпенсированных

формах сердечно-сосудистой недоста-

точности: гипертонической болезни,

ревматическом пороке сердца или

других заболеваниях. Появляются от-

печатки зубов на боковых поверхно-

стях языка, щеках. Такое состояние

часто сочетается с синюшностью

красной каймы губ. Отечность языка

может быть выражена в значительной

степени, вследствие чего он увеличи-

вается в размерах; речь становится за-

трудненной. При инфаркте миокарда

отечность языка может сочетаться с

изменением его цвета, появлением

трещин, эрозий и язв. Выраженность

этих изменений определяется тяже-

стью течения основного заболевания.

При крупноочаговом инфаркте пора-

жения слизистой оболочки рта более

выражены. По мере улучшения состо-

яния больного после общего лечения

ситуация в полости рта улучшается —

уменьшается отечность языка, проис-

ходит эпителизация эрозий и язв.

Отечность и изъязвление слизистой

оболочки рта чаще появляются в уча-

стках, прилежащих к зубным проте-

зам (маргинальный край десны, при-

лежащий к металлическим коронкам;

слизистая оболочка под промежуточ-

ной частью мостовидного протеза;

под протезным ложе съемных пласти-

нок и др.).

Несмотря на значительные изме-

нения слизистой оболочки, у боль-

шинства больных субъективных

ощущений не возникает, однако

врач при обнаружении отечности

должен определить причину ее воз-

никновения. Необходимо провести

дифференциальную диагностику со

сходными изменениями слизистой

оболочки при желудочно-кишечной

патологии, инфекционных и других

заболеваниях.

Пузырно-сосудистый синдром в по-

лости рта, описанный А.Л.Машкил-

лейсоном и соавт. (1972), характери-

зуется появлением плотных пузырей

разной величины с прозрачным или

геморрагическим содержимым (рис.

11.40). Механизм появления пузырей

у больных с сердечно-сосудистой па-

тологией авторы объясняют разрывом

мелких сосудов слизистой оболочки

рта в результате усиления их прони-

цаемости и ломкости сосудистой

стенки. Наряду с этим выявлено

ослабление связи между эпителием и

соединительнотканным слоем слизи-

стой оболочки рта, что обусловлено,

очевидно, деструкцией базальной

мембраны. Т.И.Лемецкой установле-

но снижение стойкости капилляров

слизистой оболочки рта к вакууму

(проба Кулаженко) у больных с пу-

зырно-сосудистым синдромом.

Пузырно-сосудистый синдром

чаще возникает у женщин в возрасте

40—75 лет. Пузыри возникают вне-

запно, часто во время еды. Появление

пузырей, как правило, связано с по-

вышением артериального давления, о

котором больные часто не подозрева-

ют. Излюбленная локализация — на

слизистой оболочке мягкого неба, бо-

ковых поверхностях языка, щеках.

548

Пузыри могут быть в неизмененном

виде от нескольких часов до несколь-

ких дней. Иногда они исчезают не

вскрываясь, но чаще вскрываются с

образованием эрозии, эпителизирую-

щейся в течение 3—7 дней, в зависи-

мости от размеров. В мазках-отпечат-

ках с области эрозий обнаруживают

элементы периферической крови,

акантолитических клеток нет. Симп-

том Никольского отрицательный.

Дифференциальная диагностика.

Пузырно-сосудистый синдром диф-

ференцируют от:

• пузырчатки;

• ангиомы;

• многоформной экссудативной эри-

темы.

Лечение в первую очередь направ-

лено на лечение фоновых сердеч-

но-сосудистых заболеваний, без кото-

рого невозможно предотвратить по-

вторное появление пузырей. Назнача-

ют препараты, нормализующие состо-

яние сосудистой стенки (аскорутин,

компламин).

Местное лечение заключается в са-

нации полости рта, включая рациона-

льное протезирование. Слизистую

оболочку рта обрабатывают антисеп-

тическими средствами (раствор хлор-

гексидина, хлорамина и др.) с после-

дующим применением кератопласти-

ческих средств (масляный раствор ви-

таминов А, Е, масло шиповника, об-

лепихи, мазь актовегина, солкосерила

и др.). При быстрой спонтанной эпи-

телизации эрозий, иногда в течение

2—3 дней после их образования, спе-

циального местного лечения не тре-

буется.

Язвенно-некротические поражения

слизистой оболочки рта с образовани-

ем трофических язв развиваются в

ряде случаев у больных с нарушения-

ми кровообращения II—III степени.

На фоне ухудшения общего состоя-

ния больных (слабость, одышка, оте-

ки конечностей) появляется болез-

ненность в полости рта, затрудняется

прием пищи.

На слизистой оболочке рта появля-

ется одна, редко несколько язв. Раз-

витию трофических язв, как правило,

способствует травма острыми краями

разрушенных зубов, некачественны-

ми протезами или другими травмиру-

ющими факторами. Чаще всего язвы

образуются на боковых поверхностях

языка, слизистой оболочки щек, дна

полости рта, неба и др. Края язв не-

ровные, дно покрыто серовато-белым

некротическим налетом. Если некро-

тизированные ткани длительное

время не отторгаются, они приобре-

тают темный цвет. Характерной осо-

бенностью трофической язвы являет-

ся отсутствие выраженной воспалите-

льной реакции в окружающей ее тка-

ни. Некротический процесс может

распространяться на соседние участ-

ки лица, носоглотки. Появляется

неприятный запах изо рта, слюна ста-

новится вязкой. Описаны случаи яз-

венно-некротических поражений сли-

зистой оболочки рта на фоне рас-

стройств кровообращения с некрозом

и секвестрацией костной ткани челю-

стей, образованием дефектов тканей

щеки. Некротический распад тканей

может привести к сильным кровоте-

чениям. Длительное существование

трофических язв может привести к их

малигнизации.

Диагностика. При цитологическом

исследовании соскоба с поверхности

трофической язвы определяется небо-

льшое количество клеток эпителия с

признаками дегенерации, которая вы-

ражается в уменьшении размеров

клеток, отсутствии четких контуров у

части клеток, пикнозе. Диагностиру-

ют нейтрофилы в разной степени рас-

пада, значительное уменьшение кле-

ток гистиоцитарного ряда, что свиде-

тельствует об ареактивном характере

течения воспалительного процесса.

Патогистологически в области тро-

фической язвы определяют хрониче-

ский воспалительный процесс с об-

ширным некрозом и разрастанием

интерстициальной ткани, склеротиче-

ские изменения сосудов и поражение

нервных волокон.

549

Дифференциальная диагностика.

Трофическую язву дифференцируют

от:

• травматической язвы;

• изъязвления злокачественного но-

вообразования;

• туберкулезной язвы;

• язвенно-некротического стоматита

Венсана;

• язвенно-некротических поражений

слизистой оболочки рта при заболе-

ваниях крови.

Лечение проводят в контакте с те-

рапевтом.

Общее лечение должно быть направ-

лено на ликвидацию сердечно-сосу-

дистой недостаточности. В ряде слу-

чаев целесообразно общее лечение в

условиях стационара.

Местно проводят симптоматичес-

кую терапию по показаниям. Прежде

всего устраняют все местные травми-

рующие факторы, удаляют некроти-

зированные ткани с помощью про-

теолитических ферментов. Слизистую

оболочку рта обрабатывают антисеп-

тическими и стимулирующими эпите-

лизацию препаратами (масляный рас-

твор витаминов А, Е, масло облепи-

хи, шиповника, прополис, цигерол и

др.). Назначают щадящую, высоко-

калорийную, богатую витаминами ди-

ету.

11.7.3. Изменения слизистой

оболочки рта при эндокринных

заболеваниях

Эндокринная система, являясь регу-

лятором метаболических процессов в

организме человека, обеспечивает со-

гласованность функций отдельных

органов и систем, а также контроли-

рует равновесие ряда функций орга-

низма (содержание глюкозы и каль-

ция в крови, температуру и т.д.). При

некоторых эндокринных расстройст-

вах наблюдают изменения слизистой

оболочки рта и красной каймы губ.

Клинические проявления в полости

рта иногда требуют исследования от-

дельных функций эндокринной сис-

темы, например прогрессирующее

развитие заболеваний пародонта мо-

жет быть связано с сахарным диабе-

том или другими заболеваниями эн-

докринной системы.

Изменения в полости рта выявляют

наиболее часто при сахарном диабете,

расстройстве функции половых, щи-

товидной и околощитовидных же-

лез; гипофиза, коры надпочечников.

В связи с этим своевременная и пра-

вильная оценка стоматологом мест-

ных проявлений этих заболеваний в

полости рта будет способствовать их

ранней диагностике.

Сахарный диабет характеризуется

нарушением углеводного обмена, на

фоне которого происходят изменения

в полости рта. Их выраженность за-

висит от тяжести и продолжительно-

сти течения сахарного диабета. Кли-

нические симптомы в полости рта ча-

сто являются первыми признаками

заболевания.

Ксеростомия — сухость в полости

рта, обусловленная уменьшением

слюноотделения, степень тяжести

которого варьирует у разных боль-

ных. Часто сухость сочетается с по-

вышенными жаждой и аппетитом,

жжением и покалыванием в области

языка, губ, десен; иногда сопровож-

дается зудом и жжением в области

половых органов или других частей

тела. При осмотре слизистая обо-

лочка рта сухая, блестящая, отечная

и гиперемированная. Язык сухой,

его сосочки десквамированы. Наря-

ду с этим могут возникать паресте-

зии.

Дифференцируют ксеростомию на

фоне сахарного диабета от наруше-

ний саливации при расстройствах

нервной системы, синдрома Шегре-

на, сиалоаденита и сиалодохита, бо-

лезни Микулича.

Катаральный, эрозивно-язвенный

стоматит, глоссит. Воспаление сли-

зистой оболочки рта или отдельных

ее участков при сахарном диабете

происходит в результате снижения ее

резистентности вследствие наруше-

550