Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

раженное десенсибилизирующее и

противовоспалительное действие. Их

вводят внутривенно (струйно или ка-

пельно) в 5 % растворе глюкозы или

изотоническом растворе хлорида на-

трия. Чаще применяют 50—150 мг

гидрокортизона гемисукцината, в тя-

желых случаях дозу увеличивают до

300 мг либо 60—120 мг преднизолона

гемисукцината.

Для купирования бронхоспазма ис-

пользуют 2,4 % раствор эуфиллина,

который вводят внутривенно по

5—10 мл, разведенном в 10 мл изото-

нического раствора хлорида натрия,

либо в 10 мл 10 % или 40 % раствора

глюкозы.

При судорогах и повышенном воз-

буждении больного показаны транкви-

лизаторы и нейролептики (седуксен,

реланиум, элениум, дроперидол и др.).

В случае если анафилактический

шок развился от пенициллина, следу-

ет однократно ввести внутримышечно

1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл

изотонического раствора хлорида на-

трия.

В связи с молниеносностью разви-

тия анафилактического шока время для

оказания неотложной помощи ограни-

чивается минутами, поэтому в распоря-

жении врача должен быть набор

средств для оказания экстренной помо-

щи таким больным. Он включает:

• симпатомиметики: ампулы с рас-

творами адреналина (0,1 %), норад-

реналина (0,2 %), мезатона (1 %);

• антигистаминные препараты: ампу-

лы с растворами супрастина (2 %),

димедрола (1 %), тавегила (0,001 г в

2 мл);

• кортикостероиды: ампулы с раство-

рами преднизолона гемисукцината

(в ампулах по 25 мг), таблетки пред-

низолона по 5 мг, гидрокортизона

гемисукцината в ампулах по 25 и

100 мг, гидрокортизона Solu-Cortef

для внутривенного введения во

флаконах по 300 мг;

• бронхолитики: ампулы с раствора-

ми эфедрина гидрохлорида (5 %),

эуфиллина (2,4 % по 10,0 мл);

• противосудорожные: ампулы с пан-

тотенатом кальция (20 % по 2 мл);

• физиологические растворы: 5 % рас-

твор глюкозы в ампулах по 10 мл,

раствор хлорида натрия 0,9 % в ам-

пулах по 5—10 мл и во флаконах по

400 мл, гемодеза во флаконах по 200

и 400 мл;

• пенициллиназа: по 1 000 000 ЕД в ам-

пулах;

• оборудование: одноразовые системы

для внутривенного введения препа-

ратов, одноразовые шприцы от 1 до

20 мл; жгуты, роторасширители.

Профилактика анафилактического

шока заключается в тщательном сбо-

ре анамнеза. Перед введением лекар-

ственного препарата необходимо вы-

яснить, сопровождалось ли ранее его

применение или препаратов родст-

венной группы какими-либо реакци-

ями. Для профилактики анафилакти-

ческого шока у больных, имеющих в

анамнезе аллергические реакции, пе-

ред введением нового препарата сле-

дует назначить антигистаминные

средства.

11.4.1.2. Ангионевротический отек

Квинке

Ангионевротический отек Квинке

(oedema angioneuroticum Quincke) —

заболевание, характеризующееся

остро развивающимся ограничен-

ным глубоким отеком кожи и под-

кожной клетчатки или слизистых

оболочек, иногда спонтанно исче-

зающим и нередко рецидивирую-

щим.

Впервые описан немецким тера-

певтом Квинке (1862). В основе раз-

вития ангионевротического отека

Квинке лежит аллергическая реакция

немедленного типа. Под влиянием

биологически активных веществ (гис-

тамин, серотонин, гепарин и др.), вы-

деляющихся при аллергической реак-

ции в предварительно сенсибилизи-

рованном организме, повышается

проницаемость микрососудов и раз-

511

Рис. 11.30. Ангионевротический отек

Квинке. Выраженный отек нижней

губы.

вивается отек тканей. Отек Квинке

часто сочетается с крапивницей, по-

скольку оба эти заболевания имеют

общий патогенез.

Причиной отека Квинке может быть

воздействие различных пищевых, ле-

карственных аллергенов (сульфанил-

амидов, антибиотиков, ацетилсалици-

ловой кислоты, бромидов и др.), кос-

метических средств, запахов, повышен-

ной чувствительности к холоду. Ряд ав-

торов в патогенезе отека Квинке при-

дают особое значение наследственно-

сти, повышенной возбудимости вегета-

тивной нервной системы, очагам хро-

нической инфекции, заболеваниям же-

лудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина. Заболевание

начинается внезапно. В течение не-

скольких минут, иногда медленнее,

на различных участках тела или сли-

зистой оболочки рта развивается вы-

раженный ограниченный отек. При

этом цвет кожи или слизистой обо-

лочки рта не меняется. В области оте-

ка ткань напряжена, при давлении на

нее ямки не остается, пальпация без-

болезненна. Наиболее часто отек

Квинке располагается на нижней

губе, веках, языке, щеках, гортани

(рис. 11.30). При отеке языка он зна-

чительно увеличивается и с трудом

помещается во рту. Развившийся отек

языка и гортани наиболее опасен, так

как может привести к быстрому раз-

витию асфиксии. Процесс в этих об-

ластях развивается очень быстро. Бо-

льной ощущает затруднение дыхания,

развиваются афония, синюшность

языка. Отсутствие необходимой по-

мощи может привести к гибели боль-

ного.

Если отек Квинке захватывает го-

ловной мозг и мозговые оболочки, то

появляются соответствующие невро-

логические нарушения (эпилепти-

формные припадки, афазия, гемипле-

гия и др.).

Отек Квинке может держаться в те-

чение нескольких часов или суток,

затем бесследно исчезает, но в даль-

нейшем может периодически рециди-

вировать. Отек редко сопровождается

болевыми ощущениями, больные

чаще жалуются на чувство напряжен-

ности тканей.

Дифференциальная диагностика.

Отек Квинке в области губ следует

дифференцировать от:

• синдрома Мелькерсона—Розенталя;

• рожистого воспаления;

• лимфостаза и коллатерального оте-

ка при периостите.

При синдроме Мелькерсона—Ро-

зенталя наряду с отеком губы, имею-

щим хроническое рецидивирующее

течение и не столь резко выражен-

ном, как отек Квинке, одновременно

выявляют складчатость языка и вос-

паление (неврит) лицевого нерва.

При рожистом воспалении губы в от-

личие от отека Квинке имеется гипе-

ремия в области поражения в виде

языков пламени. Отек Квинке в обла-

сти языка дифференцируют от раз-

личных видов макроглоссии. Диагноз

ставят главным образом на основании

данных анамнеза и характерном ост-

ром проявлении отека Квинке.

Лечение. При лечении отека Квин-

ке основным является немедленное

устранение контакта с аллергеном

(в тех случаях, когда это возможно).

Применяют антигистаминные препа-

раты (димедрол, супрастин, тавегил,

пипольфен, кларитин, фенкарол и

512

др.) внутримышечно или в легких

случаях внутрь в таблетках 2—3 раза в

день. Назначают также аскорутин,

снижающий проницаемость сосудов.

При отеке гортани дополнительно

внутримышечно вводят 25 мг предни-

золона гемисукцината. По показани-

ям больного госпитализируют в

ЛОР-отделение или под наблюдение

хирурга в связи с возможной необхо-

димостью проведения трахеостомии.

В тяжелых случаях отека Квинке,

когда происходит снижение артериаль-

ного давления, подкожно вводят

0,1—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина.

Прогноз благоприятен при локали-

зации отека на наружных частях тела

и серьезен при возникновении отека

гортани, мозга и мозговых оболочек.

Профилактика. Предотвращение

рецидива отека Квинке достигается

предупреждением контакта с вызвав-

шим его аллергеном.

11.4.1.3. Лекарственная аллергия

Проблема осложнений фармакотера-

пии особенно актуальна в настоящее

время. Это обусловлено, с одной сто-

роны, значительным ростом арсенала

синтезируемых лекарственных препа-

ратов, являющихся аллергенами для

организма человека. С другой сторо-

ны, воздействие на него неблагопри-

ятных факторов внешней среды при-

водит к сенсибилизации. Следствием

этих процессов является значитель-

ное увеличение числа аллергических

заболеваний, обусловленных не сто-

лько свойствами лекарственных пре-

паратов, сколько спецификой их

взаимодействия с организмом челове-

ка, состоянием его реактивности, на-

личием общесоматических заболева-

ний, наследственно-конституцион-

ной предрасположенностью, предше-

ствующей лекарственной терапией.

На долю аллергических реакций

приходится от 6 до 25 % случаев

осложнений от лекарственной тера-

пии. Лекарственную аллергию (aller-

gia medicamentosa) может вызвать лю-

бой препарат, но наиболее частой

причиной аллергических реакций яв-

ляются антибиотики (пенициллин и

его дериваты, тетрациклин, стрепто-

мицин), сульфаниламидные препара-

ты, анальгетики, новокаин, йод, бро-

миды, транквилизаторы.

Скорость развития и степень выра-

женности аллергической реакции не-

редко определяются способом введе-

ния лекарственного препарата. Изве-

стно, что при местном использовании

лекарственных веществ (в виде ап-

пликаций на слизистую оболочку рта

или кожу) возникает самая высокая

опасность сенсибилизации. Частота

аллергических реакций при внутри-

мышечном введении препаратов ни-

же, чем при аппликационном. С наи-

меньшей опасностью в этом плане

сопряжен пероральный способ введе-

ния лекарств. Также доказано, что

сенсибилизация развивается чаще

всего при высокой дозировке препа-

рата, чем при низкой. Особенно это

выражено при местном приеме лекар-

ственных веществ, когда концентра-

ция вещества более важна, чем его

абсолютное количество.

В патогенезе лекарственной аллер-

гии может лежать любой тип аллерги-

ческой реакции или чаще их сочета-

ние, что может быть обусловлено ин-

дивидуальной реактивностью орга-

низма, наличием общесоматических

заболеваний, характером лекарствен-

ного аллергена, способом его введе-

ния и др., поэтому деление аллерги-

ческих реакций на немедленный и за-

медленный тип в клинике отчасти

условно. Возможно одновременное

существование двух видов гиперчув-

ствительности, вызванное действием

нескольких детерминантных групп

одного или разных лекарственных

препаратов. Клинические же прояв-

ления и тяжесть течения лекарствен-

ной аллергии обусловлены преобла-

данием какого-либо типа гиперчувст-

вительности в общем течении заболе-

вания или на определенном его этапе.

Лекарственная аллергия

может проявиться в виде

33 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

513

анафилактического шока,

отека Квинке, являющих-

ся преимущественно ре-

акциями немедленного

типа, где основную роль играют гу-

моральные антитела. Однако доволь-

но часто аллергические реакции с ле-

карственными аллергенами протека-

ют по замедленному типу.

Клинические проявления лекарствен-

ной аллергии замедленного типа чрез-

вычайно многообразны, от локализо-

ванного поражения кожи и слизистой

оболочки рта до поражения различ-

ных органов и систем (желудочно-ки-

шечного тракта, органов дыхания,

почек и др.).

Лекарственные аллергические по-

ражения слизистой оболочки рта воз-

никают довольно часто, поскольку

полость рта — это место первого кон-

такта организма больного с лекарст-

венными препаратами. Клинические

проявления лекарственной аллергии в

полости рта разнообразны. В зависи-

мости от локализации патологических

изменений на слизистой оболочке рта

различают лекарственный стоматит,

хейлит или глоссит.

Рис. 11.31. Катаральная форма медика-

ментозного глоссита. Гиперемия слизи-

стой оболочки языка.

Лекарственные стоматит, хейлит и

глоссит по степени выраженности

воспалительной реакции классифици-

руют на катаральный, или ката-

рально-геморрагический; эрозивный и

язвенно-некротический.

Катаральный и катарально-геморра-

гический стоматит (хейлит, глос-

сит) — наиболее легкая форма лекар-

ственной аллергии. Больные обычно

жалуются на зуд, жжение, нарушение

вкусовой чувствительности, сухость и

болезненность при употреблении го-

рячей и острой пищи.

Клиническая картина. При осмотре

полости рта гиперемия разлитая или

ограниченная, отек слизистой обо-

лочки (отпечатки зубов на боковых

поверхностях языка и щек), наруше-

ний целостности эпителия нет (рис.

11.31). Иногда при более выраженных

изменениях наряду с гиперемией от-

мечают точечные или большего раз-

мера геморрагии. Характерную карти-

ну представляет собой лекарственный

глоссит: спинка языка становится яр-

ко-красной, иногда выражены явле-

ния десквамации эпителия и атрофия

нитевидных сосочков («лакирован-

ный» язык).

Дифференциальная диагностика.

Катаральный стоматит медикаментоз-

ного происхождения не имеет специ-

фических клинических признаков и

его следует дифференцировать от

сходных изменений слизистой обо-

лочки рта при:

• гиповитаминозах С, В,, В

, В,

;

• болезнях желудочно-кишечного

тракта;

• инфекционных заболеваниях;

• грибковых поражениях.

Лечение заключается в отмене ле-

карственного препарата, вызвавшего

аллергическую реакцию, или замене

его другими, аналогичными по дейст-

вию; в назначении антигистаминных

средств, препаратов кальция. При

геморрагических поражениях назна-

чают витамины С и Р. Специального

местного лечения слизистой оболоч-

514

ки рта не требуется, за исключением

обезболивающих средств по показа-

ниям (аппликации, ротовые ванночки

с 2 % раствором тримекаина, 1—2 %

раствором пиромекаина, анестезин с

глицерином и др.). Рекомендуется

прием нераздражающей пищи и оби-

льное питье.

Эрозивный стоматит (хейлит, глос-

сит) является более тяжелой формой

аллергической реакции на лекарст-

венные препараты. Сопровождается

значительной болезненностью, уси-

ливающейся при приеме пищи и раз-

говоре. На фоне гиперемированной и

отечной слизистой оболочки рта в об-

ласти неба, десен, губ, щек, языка по-

являются пузыри различных размеров

с прозрачным содержимым, после

вскрытия которых возникают эрозии,

покрытые фибринозным налетом

(рис. 11.32). Нередко одиночные эро-

зии сливаются, образуя обширные

эрозивные поверхности. Десневые со-

сочки гиперемированы, отечны, лег-

ко кровоточат. Появляются гипосали-

вация, неприятные ощущения в зеве,

першение. Может ухудшиться общее

состояние больного: слабость, снижа-

ется аппетит, повышается температу-

ра тела до 37,5—38 °С. Поднижнече-

люстные лимфатические узлы могут

быть увеличены, болезненны. Тя-

жесть течения эрозивного медика-

ментозного стоматита характеризует-

ся распространенностью патологиче-

ских изменений на слизистой «оболоч-

ке рта. Степень тяжести усугубляется

обилием микробного налета в поло-

сти рта, наличием кариозных зубов,

заболеваний пародонта. Кроме того,

очаги хронической инфекции также

могут усугубить тяжесть течения ме-

дикаментозного эрозивного стома-

тита.

Дифференциальная диагностика.

Эрозивный мезикаментозный стома-

тит дифференцируют от:

• острого герпетического стоматита;

А многоформной экссудативной эри-

темы;

• пузырчатки.

Рис. 11.32. Эрозивная форма медика-

ментозного глоссита. Обширная эрозия

на гиперемированной и отечной слизи-

стой оболочке языка.

В дифференциальной диагностике

важное значение имеют установле-

ние из анамнеза связи изменений

слизистой оболочки рта с приемом

лекарственного препарата и быстрая

ликвидация клинических симптомов

поражения после его отмены. Гер-

петический стоматит отличается от

эрозивного медикаментозного сто-

матита фестончатым очертанием

эрозий, их типичной локализацией

и наличием гигантских клеток гер-

песа в соскобах с поверхности эро-

зий.

Лечение заключается в отмене не-

переносимого препарата и назначе-

нии антигистаминных средств. При

тяжелом течении эрозивного ме-

дикаментозного стоматита применя-

ют кортикостероидные препараты

(преднизолон по 15—30 мг, дексаме-

тазон по 2—3 мг в течение 10—

14 дней). Местно проводят обезболи-

вание, антисептическую обработку

полости рта, аппликации на области

эрозий протеолитических фермен-

тов и средств, стимулирующих эпи-

телизацию (масляных растворов ВИ-

ЗУ

515

таминов А, Е, масла шиповника, об-

лепихи, мази актовегина, солкосери-

ла и др.). Рекомендуют прием не-

раздражающей пищи, обильное пи-

тье.

Язвенно-некротический стоматит

или гингивит — наиболее тяжелое

проявление аллергического стомати-

та, вызванного приемом лекарств. Он

редко протекает изолированно только

на слизистой оболочке рта. Обычно

язвенно-некротический медикамен-

тозный стоматит развивается на фоне

тяжелых общих аллергических реак-

ций с поражением кожи, слизистых

оболочек и нередко внутренних орга-

нов.

Язвенно-некротический лекарст-

венный стоматит протекает с нару-

шениями общего состояния орга-

низма (слабость, повышение темпе-

ратуры тела). Заболевание начинает-

ся остро. Больные предъявляют жа-

лобы на общую слабость, головную

боль, запах изо рта, повышение

слюноотделения. Вследствие резкой

болезненности затруднены прием

пищи, разговор. При осмотре поло-

сти рта обнаруживают резкую гипе-

ремию и отечность слизистой обо-

лочки, на фоне которой имеются

очаги некроза желтовато-серого

цвета. Области поражения могут за-

хватывать в полости рта небольшую

площадь, но в тяжелых случаях по-

ражается почти вся слизистая обо-

лочка. Поднижнечелюстные лимфа-

тические узлы увеличены, болезнен-

ны.

Язвенно-некротический лекарст-

венный стоматит, так же как катара-

льный и эрозивный, не имеет ка-

ких-либо специфических признаков

поражения в полости рта, поэтому

при его диагностике важно собрать

тщательный анамнез с целью выявле-

ния возможного аллергена (лекарст-

венного препарата), явившегося при-

чиной заболевания.

Дифференциальная диагностика.

Язвенно-некротический медикамен-

тозный стоматит следует дифферен-

цировать от:

А язвенно-некротического стоматита

Венсана;

• язвенных поражений слизистой

оболочки рта при заболеваниях

крови (лейкоз, агранулоцитоз);

А трофических язв при сердечно-со-

судистых заболеваниях.

Лечение заключается в прекраще-

нии приема препарата, вызвавшего

заболевание. Назначают антигиста-

минные средства, при тяжелом состо-

янии больных — парентерально кор-

тикостероидные препараты (до 40—

60 мг преднизолона в сутки). При вы-

раженных явлениях интоксикации

внутривенное вводят 30 % раствор ти-

осульфата натрия по 5—10 мл еже-

дневно. В условиях стационара капе-

льно внутривенно — гемодез, поли-

глюкин и др.

Из питания исключают продукты,

оказывающие сенсибилизирующее

действие (кофе, яйца, шоколад, икра

и др.), а также блюда, раздражающие

слизистую оболочку рта (острые, го-

рячие, пряные).

Местное лечение при язвенно-не-

кротическом медикаментозном сто-

матите заключается в назначении

обезболивающих препаратов, протео-

литических ферментов, антисептиче-

ских и кератопластических средств.

Контактный аллергический стоматит

(stomatitis contactilis allergic) — проявле-

ние аллергической реакции замедлен-

ного типа. В стоматологической прак-

тике достаточно материалов и медика-

ментов, которые могут быть причиной

контактной сенсибилизации. Контакт-

ные аллергические реакции могут быть

обусловлены пломбами из серебряной

амальгамы; протезами, изготовленны-

ми из разнородных и однородных ме-

таллов. Из металлов, входящих в состав

зубных протезов, чаще всего аллергиче-

ские реакции вызывают никель и его

комбинации с кобальтом, хромом, пал-

ладием. Аллергия к серебру и золоту

часто сочетается с аллергией к никелю,

хрому и кобальту.

Нередко контактный стоматит бы-

вает у больных, пользующихся проте-

516

зами из акриловых пластмасс. В каче-

стве аллергенов могут быть компо-

ненты пластмасс (мономер, различ-

ные красители, гидрохинон, пероксид

бензоила). Контактная аллергия мо-

жет развиваться на красной кайме губ

от косметических средств (губная по-

мада, кремы), в полости рта — от зуб-

ных паст, эликсиров.

Клиническая картина контактной

аллергии обычно проявляется через

5—7 дней, в некоторых случаях — че-

рез несколько месяцев после первого

контакта с аллергеном, что определя-

ется состоянием реактивности орга-

низма больного, предрасположенно-

стью к аллергическим реакциям, ха-

рактером аллергена. На месте контак-

та с аллергеном возможны отек сли-

зистой оболочки, эритема, геморраги-

ческие явления. У некоторых боль-

ных на фоне гиперемированной сли-

зистой оболочки рта могут появлять-

ся мелкие пузырьки, которые быстро

вскрываются, образуя точечные эро-

зии. При этом пациенты жалуются на

чувство зуда, жжения, сухость слизи-

стой оболочки рта, извращение вку-

совых ощущений вплоть до их пол-

ной потери.

Контактная аллергия вследствие

применения косметических средств

может возникать на губах. В этом

случае поражается не только красная

кайма губ, но и кожа вокруг рта, где

появляются эритема, отечность, ше-

лушение, а иногда везикуляция или

лихеноидные высыпания (см. раздел

11.10.4).

Диагностика. В первую очередь об-

ращают внимание на локализацию

поражения в области действия сенси-

билизирующего фактора и характер-

ную клиническую картину заболева-

ния. В постановке диагноза важное

значение имеют результаты теста эли-

минации, постановка кожных проб и

лабораторных исследований (лейко-

пенический и тромбоцитопенический

тесты, реакция специфической агло-

мерации лейкоцитов и др.).

Лечение. Этиотропное лечение бо-

льных контактным аллергическим

стоматитом связано с устранением

аллергена. Лечение при контактном

стоматите от протезов заключается в

изготовлении нового протеза из дру-

гого материала. При непереносимо-

сти акриловых пластмасс для исклю-

чения контакта слизистой оболочки

рта и ложа протеза применяют раз-

личные изоляционные прокладки.

Недоброкачественные протезы, вызы-

вающие травму, снижение высоты

прикуса, микротоки, подлежат заме-

не. При выраженной воспалительной

реакции слизистой оболочки рта ее

обрабатывают антисептическими и

противовос пал ител ьн ы м и пре парата -

ми. В тяжелых случаях назначают де-

сенсибилизирующие средства.

11.4.1.4. Токсико-аллергические

поражения

Токсикодермии — поражение кожи

и слизистых оболочек, возникаю-

щие в результате воздействия на

них различных химических ве-

ществ, поступивших в организм.

Термин «токсикодермия» является

условным, поскольку эти поражения

имеют не только токсическую, но и

аллергическую природу. В связи с

этим наряду с термином «токсикодер-

мия» используют и его синонимы:

токсико-аллергические эритемы, ток-

сико-аллергические экзантемы.

Механизм развития токсикодермии

чаще всего бывает аллергический, ре-

же токсический, иногда сочетанный.

Причинами развития токсикодер-

мии могут быть лекарственные препа-

раты, пищевые продукты, производ-

ственные и бытовые химические ве-

щества, обладающие аллергенными

или токсическими свойствами. Из ле-

карственных препаратов токсикодер-

мии могут вызвать антибиотики, су-

льфаниламиды, анальгетики, барби-

тураты, витамины группы В и др.

Значительно реже лекарственных

встречаются пищевые токсикодер-

мии, причиной развития которых яв-

517

ляются либо сам пищевой продукт

или вещества, в нем образующиеся

при длительном хранении, кулинар-

ной обработке, а также консерванты,

красители и другие пищевые добавки.

Токсикодермии начинаются, как

правило, остро, через несколько ча-

сов или через 2—3 дня после воздей-

ствия этиологического фактора.

Клинические проявления токсико-

дермии разнообразны. Это могут быть

пятнисто-папулезные или пятни-

сто- везикулезные высыпания.

Пятнистая токсикодермия характе-

ризуется возникновением гипереми-

ческих пятен на слизистой оболочке

рта и кожи. Значительно реже могут

возникать геморрагические пятна

(пурпуры) или пигментные.

Гиперемические пятна при токси-

кодермии бывают точечными, розео-

лезными, кольцевидными, иногда

отечны. Они могут располагаться изо-

лированно друг от друга или сливать-

ся в обширные эритемы вплоть до

диффузной. К развитию токсикодер-

мии, характеризующейся появлением

пигментных пятен, может привести

прием препаратов ртути, мышьяка,

золота, серебра, ацетилсалициловой

кислоты, сульфаниламиды и др.

При папулезной токсикодермии,

развившейся вследствие приема тет-

рациклина, стрептомицина, препара-

тов йода, ртути, висмута, золота, мы-

шьяка, на слизистой оболочке рта и

коже возникают плоские полигональ-

ные папулы, напоминающие красный

плоский лишай. Иногда папулы сли-

ваются, образуя бляшки.

Токсикодермия может проявляться

высыпанием множественных везикул,

окаймленных венчиком гиперемии,

которые в полости рта быстро вскры-

ваются, образуя обширные эрозиро-

ванные поверхности.

Иногда в полости рта возникает

буллезная форма токсикодермии, со-

провождающаяся появлением пузы-

рей, после вскрытия которых обнажа-

ются вегетирующие эрозии, напоми-

нающие элементы вегетирующей пу-

зырчатки. Развивается буллезная ток-

сикодермия от приема антибиотиков,

сульфаниламидов, препаратов ртути,

брома и йода, барбитуратов.

На слизистой оболочке рта иногда

бывает так называемая фиксирован-

ная токсикодермия, или фиксирован-

ная эритема, причиной развития ко-

торой являются лекарственные пре-

параты пиразолонового ряда (ана-

льгин, амидопирин, антипирин), а

также сульфаниламиды, барбитураты,

салицилаты, антибиотики, йод, мы-

шьяк, висмут и др. Заболевание про-

является, как правило, одним, реже

несколькими округлыми или оваль-

ными гиперемированными крупными

пятнами (диаметр 2—5 см), которые

впоследствии приобретают синюш-

ный оттенок. Высыпание сопровож-

дается чувством жжения. Иногда в

центре эритематозного пятна форми-

руется тонкостенный пузырь с серо-

зным содержимым, который быстро

вскрывается, образуя эрозию. После

исчезновения пятна нередко остается

стойкая пигментация. Прекращение

приема лекарственного препарата

приводит к разрешению процесса в

течение 7—10 дней. Повторный при-

ем этого же препарата вызывает реци-

див заболевания с обязательной лока-

лизацией поражения на прежнем мес-

те, однако элементы поражения могут

возникнуть, кроме того, и в других

областях. Причем с каждым обостре-

нием заболевания, как правило, усу-

губляется тяжесть его течения и уси-

ливается пигментация.

Иногда клиническая картина ток-

сикодермии сходна с многоформной

экссудативной эритемой — синдром

Стивенса—Джонсона.

Синдром Стивенса—Джонсона (ост-

рый слизисто-кожно-глазной синд-

ром, ectodermosis erosiva plurioficialis)

представляет собой тяжелый вариант

многоформной экссудативной эрите-

мы с характерными специфическими

симптомами. Заболевание начинается

внезапно с высокой температуры и

боли в суставах. На фоне тяжелого

общего состояния на губах, слизистой

оболочке щек, языка, мягкого неба,

518

задней стенки зева, дужках, гортани и

на коже появляются пузыри, после

вскрытия которых образуются крово-

точащие эрозии. Сливаясь, они пре-

вращаются в сплошную кровоточа-

щую резко болезненную поверхность.

Часть эрозий покрывается фибриноз-

ным налетом. Поражается также сли-

зистая оболочка глаз (двусторонний

конъюнктивит и кератит), носа (ри-

нит, носовые кровотечения), поло-

вых органов. Вследствие генерализо-

ванного поражения полости рта и губ

больные не могут разговаривать, при-

нимать пищу, что приводит к их ис-

тощению. Описаны случаи смертель-

ного исхода при этом заболевании.

Дифференциальная диагностика

токсикодермии основывается на тща-

тельно собранном анамнезе и, как

правило, не представляет больших

трудностей.

Токсикодермии лекарственного

происхождения следует дифференци-

ровать от:

• многоформной экссудативной эри-

темы;

• пузырчатки;

• сифилиса.

Наиболее сложно дифференциро-

вать токсикодермию от многоформ-

ной экссудативной эритемы, по-

скольку клинические проявления

этих заболеваний очень похожи. Сле-

дует обращать внимание на типичные

для многоформной экссудативной

эритемы «кокарды» — пятна воспали-

тельного происхождения с формиру-

ющимся в центре западением или пу-

зырем, располагающиеся преимуще-

ственно на тыльной поверхности кис-

тей и стоп, голени. Кроме того, мно-

гоформная экссудативная эритема ха-

рактеризуется сезонностью рецидивов

(весна и осень) и отсутствием в ана-

мнезе предшествующего приема ле-

карственных препаратов.

При проведении дифференциаль-

ной диагностики токсикодермии с

розеолезным сифилисом следует об-

ращать внимание на то, что при си-

филисе отсутствуют типичные для

токсикодермии зуд, шелушение,

сливные эрозивные поверхности на

слизистой оболочке рта.

Острый эпидермальный некролиз

(necroepidermolysis acuta combusti-

formes toxiallergica; син. — некролиз

эпидермальный токсический, синд-

ром Лайелла) — остро развиваю-

щееся состояние, характеризую-

щееся генерализованным некрозом

эпидермиса и слизистой оболочки

рта и последующим их отслоением.

Заболевание, описанное Lyell в

1956 г. как токсический эпидермаль-

ный некролиз, является одной из

наиболее тяжелых форм медикамен-

тозной токсико-аллергической реак-

ции. Сопровождается тяжелым пора-

жением кожи и слизистой оболочки

рта на фоне выраженного ухудшения

общего состояния. Болезнь Лайелла

чаще всего возникает после приема

лекарств (сульфаниламидных препа-

ратов, солей брома, йода, антибиоти-

ков, ненаркотических анальгетиков),

столбнячного анатоксина и др. По

этой причине заболевание рассматри-

вается как синдром токсико-аллерги-

ческого характера и является гипер-

ергической реакцией организма на

фоне предшествующей сенсибилиза-

ции.

В некоторых случаях эпидермаль-

ный некролиз является следствием

токсико-аллергического действия не-

доброкачественных пищевых продук-

тов или стафилококковой инфекции

(преимущественно у детей).

Клиническая картина. Эпидермаль-

ный токсический некролиз начинает-

ся остро, с подъема температуры тела

до 38—41 °С, резкого ухудшения са-

мочувствия. Затем на коже появляют-

ся крупные эритемы (размером с ла-

донь), а на слизистой оболочке рта —

также гиперемированные пятна раз-

ных размеров, локализующиеся преи-

мущественно на языке, деснах, губах.

Иногда поражение имеет диффузный

разлитой характер. Через 2—3 дня в

центре эритемы образуются пузыри,

519

отслаиваются и отторгаются эпидер-

мис и эпителий, что напоминает кли-

ническую картину ожога II степени.

На слизистой оболочке рта и на коже

появляются болезненные обширные,

кровоточащие при дотрагивании эро-

зии. Симптом Никольского положи-

тельный. При цитологическом иссле-

довании акантолитических клеток не

обнаруживают. Состояние больных

крайне тяжелое: высокая температура

тела, сонливость, головная боль, сим-

птомы обезвоживания организма. По

клиническим проявлениям синдром

Лайелла напоминает тяжелую форму

многоформной экссудативной эрите-

мы и пузырчатку.

В основе развития заболевания ле-

жат некроз поверхностных слоев эпи-

дермиса и эпителия, отек росткового

(мальпигиева) слоя, нарушение меж-

клеточных связей с образованием пу-

зырей, располагающихся как интра-,

так и субэпителиально.

Дифференциальная диагностика.

Заболевание дифференцируют от:

А многоформной экссудативной эри-

темы;

А пузырчатки.

Лечение должно проводиться в ста-

ционаре. Обязательным условием яв-

ляется прекращение приема лекарст-

венного препарата, послужившего

причиной этого заболевания. Лечение

в первую очередь должно быть на-

правлено на поддержание водного,

электролитного и белкового баланса

организма больного. Для этого вводят

внутривенно капельно до 2 л жидко-

сти в сутки: реополиглюкин или ге-

модез; плазму и(или) альбумин; изо-

тонический раствор хлорида натрия;

контрикал; 10 % раствор кальция хло-

рида по 5—10 мл, который перед вве-

дением разбавляют в 100—200 мл изо-

тонического раствора натрия хлорида

или 5 % растворе глюкозы.

Назначают десенсибилизирующие

препараты (димедрол, супрастин, та-

вегил и др.), кортикостероиды, деток-

сицирующую терапию (внутривенно

30 % раствор тиосульфата натрия).

При гипокалиемии вводят дополни-

тельно панангин или хлорид калия.

Глюкокортикостероиды вводят па-

рентерально. Оптимальная начальная

доза — 150 мг преднизолона, с после-

дующим постепенным уменьшением

до 60 мг/сут.

Наряду с перечисленными препа-

ратами назначают аскорбиновую кис-

лоту в больших дозах (до 1 г/сут),

сердечные препараты, пантотенат ка-

льция, дипразин. Необходим тщате-

льный уход за больным, прием высо-

кокалорийной нераздражающей пи-

щи с исключением аллергенных про-

дуктов (кофе, шоколад, яйца, икра,

копчености и др.). В случае эпидер-

мального некролиза «пищевой» этио-

логии следует соблюдать молоч-

но-растительную диету.

Местное лечение предусматривает

обезболивание, антисептическую обра-

ботку, удаление некротизированных

тканей протеолитическими фермента-

ми, выполнение кератопластики.

Прогноз зависит от срока начала

лечения, как правило, благоприят-

ный, но возможен и летальный исход.

Профилактика заключается в*тща-

тельном сборе анамнеза о неперено-

симости лекарств, особенно сульфа-

ниламидных препаратов и антибиоти-

ков. Следует соблюдать осторожность

при назначении лекарственных

средств лицам, склонным к аллерги-

ческим реакциям.

11.4.2. Многоформная

экссудативная эритема

Многоформная экссудативная эри-

тема (erythema exudativum multifor-

me) — воспалительное заболевание

слизистых оболочек и кожи, харак-

теризующееся полиморфизмом эле-

ментов поражения (пузыри, пятна,

волдыри).

Слизистая оболочка рта или кожа

могут поражаться изолированно, но

часто встречается их сочетанное по-

ражение. Многоформная экссудатив-

ная эритема характеризуется острым

520