Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

материалом, пропитанным обеззара-

живающим детергентом, который за-

тем смывают дистиллированной во-

дой (см. раздел 2 главы 2).

11.3.2. Язвенно-некротический

стоматит Венсана

Язвенно-некротический стоматит

Венсана (stomatitis ulceronecroticans

Vincenti) — воспаление слизистой

оболочки рта, вызываемое верете-

нообразными палочками Bacillus

fusiformis и Borellia vincentii.

Описан под различными названия-

ми: язвенный гингивит, язвенный

стоматит, язвенно-мембранозный

стоматит, фузоспирохетозный сто-

матит, стоматит Пл аута—Венсана,

«окопный рот», язвенно-пленчатый

стоматит и др. По современной клас-

сификации заболевание называется

«язвенно-некротический стоматит

Венсана» или «стоматит Венсана». В

случае поражения десен заболевание

определяется как гингивит Венсана;

при одновременном поражении десен

и других участков слизистой оболоч-

ки рта — стоматит Венсана, а при ло-

кализации процесса в области небных

миндалин — ангина Симановского—

Плаута— Венсана.

Этиология. Язвенно-некротиче-

ский стоматит Венсана вызывается

симбиозом веретенообразной палоч-

ки и спирохеты Венсана. В обычных

условиях эти микроорганизмы явля-

ются представителями резидентной

микрофлоры полости рта и выявля-

ются в небольшом количестве у всех

людей, имеющих зубы. Их обнаружи-

вают преимущественно в десневом

желобке, пародонтальных карманах,

кариозных полостях, криптах небных

миндалин. В несанированной поло-

сти рта, при плохом его гигиениче-

ском состоянии, а также при паро-

донтите количество фузобактерий и

спирохет резко увеличивается.

Развитие язвенно-некротического

стоматита Венсана связано с резким

снижением сопротивляемости орга-

низма к инфекции вследствие пере-

несенных вирусных заболеваний

(острые респираторные инфекции,

герпетический стоматит, пневмония

и др.), авитаминозов, стрессов, пере-

утомления, неполноценного питания.

Язвенно-некротический гингивит ча-

сто осложняет течение тяжелых об-

щих заболеваний (лейкоз, агрануло-

цитоз, пневмония, инфекционный

мононуклеоз). Он может возникнуть

как осложнение многоформной экс-

судативной эритемы, эрозивного ал-

лергического стоматита. При наруше-

нии в организме специфических и

неспецифических механизмов защи-

ты повышается вирулентность фузо-

бактерий и спирохет. Их количество

увеличивается до такой степени, что

они становятся доминирующими по

сравнению с другой микрофлорой.

Снижение общей сопротивляемости

организма негативным образом отра-

жается на резистентности слизистой

оболочки рта. Она не может выпол-

нять роль надежного барьера на пути

внедрения инфекции, а нарушение ее

целостности в несанированной поло-

сти рта вследствие наличия местных

травмирующих факторов (острые

края зубов, протезов, отложения зуб-

ного камня и др.) создает условия для

внедрения фузобактерий и спирохет.

Поэтому язвенно-некротический сто-

матит Венсана чаще развивается у

людей с несанированной полостью

рта.

Заболевание это считается некон-

тагиозным, хотя известны случаи

групповой заболеваемости стомати-

том Венсана (в воинских частях, учи-

лищах, детских садах). Подобные слу-

чаи объясняются сходными неблаго-

приятными условиями быта (непол-

ноценное питание, недостаток вита-

минов, отсутствие гигиенических ме-

роприятий по уходу за полостью рта и

др.).

Клиническая картина. Болеют пре-

имущественно лица молодого возрас-

та (17—30 лет), в основном мужчины.

Провоцирующим фактором развития

язвенно-некротического стоматита

31 Зак. 5491. К). М. Максимовский

481

Рис. 11.19. Острый язвенно-некротиче-

ский стоматит Венсана. Обширная язва

на слизистой оболочке щеки, покрытая

некротическим налетом, по линии смы-

кания зубов в области больших корен-

ных зубов.

Венсана часто является переохлажде-

ние, что объясняет наибольшую час-

тоту его возникновения осенью и зи-

мой. Максимум случаев заболеваемо-

сти приходится на период с октября

по декабрь.

Клинически различают острое и

хроническое течение, а по тяжести —

легкую, среднюю и тяжелую формы

язвенно-некротического стоматита

Венсана.

Заболевание начинается остро с

повышения температуры тела до

37,5—38 °С. Регионарные лимфатиче-

ские узлы увеличиваются, уплотняют-

ся, становятся болезненными при па-

льпации, сохраняют подвижность.

Больных беспокоит головная боль,

появляются общая слабость, болез-

ненность слизистой оболочки рта,

усиливающаяся при приеме пищи,

разговоре; кровоточивость десен, ги-

персаливация, гнилостный запах изо

рта. Отмечается бледность кожных

покровов лица с сероватым оттенком

вследствие сильной интоксикации

организма.

Катаральные явления на слизистой

оболочке рта быстро переходят в яз-

венные. Процесс чаще всего начина-

ется на деснах, а затем переходит на

другие участки слизистой оболочки.

Десны становятся отечными, гипере-

мированными, резко болезненными и

кровоточат при дотрагивании. Эпите-

лий края десны и межзубных сосоч-

ков мутнеет, а затем некротизируется.

В результате десневой край выглядит

как бы обрезанным, с неровными за-

зубринами; поверхность его покрыта

легко снимающимся серовато-жел-

тым налетом. Впоследствии поражен-

ный край десны полностью не вос-

станавливается и остается деформи-

рованным.

Чаще всего и в большей степени

поражается область у нижних вось-

мых зубов. Некроз с альвеолярного

отростка быстро распространяется на

слизистую оболочку щеки и ретромо-

лярную область, вызывая в ряде слу-

чаев тризм и боли при глотании.

Язвы на слизистой оболочке щек мо-

гут достигать больших размеров (до

5—6 см в диаметре) и глубины (рис.

11.19). Края их неровные, мягкие.

Дно покрыто толстым серовато-зеле-

новатого цвета некротическим нале-

том, имеющим гнилостный зловон-

ный запах. После удаления налета об-

нажается кровоточащее дно язвы.

Уплотнения в области основания и

краев язвы нет. Слизистая оболочка

вокруг язвы отечна, гиперемирована.

При наличии в полости рта местных

травмирующих факторов (корни раз-

рушенных зубов, острые края зубов

или протезов) могут поражаться и

другие участки слизистой оболочки

(твердое и мягкое небо, дужки, мин-

далины, язык).

Язвы в полости рта могут быть

одиночными и множественными.

При локализации язвы на твердом

небе довольно быстро развивается не-

кроз всех слоев слизистой оболочки и

обнажается кость. Изолированное по-

ражение зева (ангина Симановского—

Плаута—Венсана), как правило, бы-

вает односторонним, в практике сто-

матолога встречается редко. Через 2—

3 нед после начала язвенно-некро-

тического стоматита обычно наступа-

ет разрешение процесса с полной

482

эпителизацией язвенных поверхно-

стей.

В редких случаях, когда не прово-

дится лечение или оно неэффектив-

но, развивается хроническая форма

язвенно-некротического стоматита

Венсана, при которой общие симпто-

мы отсутствуют. Больных беспокоят

постоянная кровоточивость и болез-

ненность десен, а также неприятный

запах изо рта. Клиническая картина

заболевания стертая. Десна застой-

но-гиперемированная, отечная, изъ-

язвленный край ее нередко уплотнен,

некротические участки располагаются

в основном в межзубных промежут-

ках и при беглом осмотре могут

просматриваться. При тщательном

осмотре и зондировании десневого

края определяется обнаженная кост-

ная ткань. Пораженные участки име-

ются лишь у некоторых зубов. Лим-

фатические узлы (поднижнечелюст-

ные, подподбородочные) уплотнены,

слегка болезненны и при длительно-

сти заболевания 4—8 мес приобрета-

ют хрящеподобную консистенцию.

При патогистологическом исследо-

вании участков изъязвленных краев

десны выявляют две зоны: поверх-

ностную — некротическую и глубо-

кую — воспалительную (рис. 11.20).

В поверхностных слоях некротизи-

рованной ткани десны обнаруживает-

ся обильная разнообразная микро-

флора (кокки, палочки, фузобакте-

рии, спирохеты и др.). В более глубо-

ких слоях резко преобладают фузо-

бактерии и спирохеты (рис. 11.21).

Глубжележащие слои соединительной

ткани воспалены, отечны, сосуды

расширены. В периваскулярном вос-

палительном инфильтрате обнаружи-

ваются форменные элементы крови.

Внутри неповрежденной ткани в этой

же зоне воспаления выявляются толь-

ко спирохеты, проникшие между

клетками эпителия.

Цитологическая картина соскобов

с язвенных поверхностей слизистой

оболочки у больных язвенно-некро-

тическим стоматитом Венсана соот-

ветствует таковой при неспецифиче-

Рис. 11.20. Гистологическая картина

при язвенно-некротическом стоматите

Венсана. Участок некроза тканей в по-

верхностных слоях (1), созревающая

грануляционная ткань (2), отек и мел-

коклеточная инфильтрация (3).

ском воспалительном процессе. В на-

чале заболевания определяются оби-

лие бесструктурных масс, резкое пре-

обладание нейтрофилов, в основном

в состоянии распада, и эритроцитов

(вследствие сильной кровоточивости).

Во втором периоде заболевания, ког-

да начинается заживление, наряду с

распавшимися нейтрофилами появ-

ляются полноценные фагоцитирую-

щие клетки, много макрофагов. В пе-

риод начавшейся эпителизации обна-

руживаются пласты молодых эпите-

лиальных клеток, количество фузо-

бактерии и спирохет уменьшается.

При хроническом течении язвен-

но-некротического стоматита Венса-

на относительное количество фузо-

бактерии и спирохет уменьшается и

возрастает количество кокков, однако

фузоспирохеты все же преобладают.

Диагноз язвенно-некротического

стоматита Венсана ставят на основа-

нии характерной клинической кар-

тины и обнаружения в соскобе с по-

верхности язв обилия веретенообраз-

ных фузобактерии и спирохет.

31*

483

Рис. 11.21. Острый язвенно-некротический стоматит. Фузоспирохстоз. Фузобакте-

рии и спирохеты (1), нейтрофилы в стадии глубокого распада (2) в соскобе с язвы.

Цитограмма. х 700.

Дифференциальная диагностика.

Язвенно-некротический стоматит

Венсана необходимо дифференциро-

вать в первую очередь от язвенных

поражений при заболеваниях крови

(лейкоз, агранулоцитоз, инфекцион-

ный мононуклеоз). Наряду с клини-

ческими различиями (бледность сли-

зистой оболочки рта, наличие гемор-

рагии, лейкемических инфильтратов,

выраженная и длительная кровоточи-

вость десен при заболеваниях крови)

решающее значение имеют измене-

ния в периферической крови при

лейкозе, агранулоцитозе, а также ин-

фекционном мононуклеозе.

От аллергического стоматита яз-

венно-некротический стоматит Вен-

сана дифференцируют на основании

данных анамнеза, особенностей кли-

нических проявлений и результатов

бактериоскопического исследования.

Язвенно-некротический процесс в

полости рта, сходный со стоматитом

Венсана, может возникнуть при ртут-

ной интоксикации. В случае выявле-

ния контакта со ртутью проводят ана-

лиз мочи па содержание ртути.

Следует помнить, что язвенно-не-

кротические поражения слизистой

оболочки рта могут осложнять тече-

ние специфических инфекций (сифи-

лис, ВИЧ-инфекция) или злокачест-

венных опухолей (рак, саркома). Для

избежания ошибок в диагностике в

подобных случаях следует тщательно

собирать анамнез, учитывая не толь-

ко местные, но и общие клинические

проявления болезни. Кроме того,

проводят необходимые лабораторные

исследования: цитологические, бак-

териоскопические, патогистологиче-

ские, клинический анализ крови, се-

рологические реакции Вассермана

или на выявление ВИЧ-инфицирова-

ния и др.

Лечение. Объем лечебных меропри-

ятий при язвенно-некротическом

стоматите Венсана определяется в

основном тяжестью его течения. За-

болевание чаще возникает у лиц мо-

лодого возраста, в большинстве своем

практически здоровых, поэтому ре-

шающее значение приобретает мест-

ное лечение. Чем раньше и тщатель-

нее проводится обработка полости

рта, тем быстрее улучшается состоя-

ние больного. Качественная обработка

слизистой оболочки рта, удаление

травмирующих факторов определяют

484

дальнейшее течение и исход заболе-

вания.

Местное лечение заключается в уда-

лении травмирующих факторов, не-

кротизированных тканей, воздейст-

вии на микрофлору и стимуляции

процессов регенерации слизистой

оболочки рта.

Начинать обработку полости рта

следует с аппликационного или инъ-

екционного обезболивания. С этой

целью применяют анестезин, пироме-

каин, тримекаин, лидокаин. Затем

устраняют все механические раздра-

жители: сошлифовывают острые края

зубов и протезов, удаляют зубной ка-

мень и налет. Кариозные полости об-

рабатывают растворами антисепти-

ков. Удаление разрушенных зубов

следует отложить до эпителизации

язв, поскольку это вмешательство в

инфицированной полости рта боль-

ного язвенно-некротическим стома-

титом чревато серьезными осложне-

ниями (альвеолит, периостит, абс-

цесс, флегмона). Язвенные поверхно-

сти от некротизированных тканей

очищают с помощью протеолитиче-

ских ферментов: трипсина, химот-

рипсина, лизоамидазы, дезоксирибо-

нуклеазы.

Всю полость рта обрабатывают теп-

лыми растворами антисептиков

(0,5 % раствор пероксида водорода,

0,25 % раствор хлорамина, 0,5 % рас-

твор этония), а также противомик-

робными препаратами: 0,02—0,06 %

раствором хлоргексидина и его ком-

бинированными формами (лизоплак,

пародиум), 0,5 % раствором метрони-

дазола (флагил, метро гил, клион),

1 % раствором сангвиритрина. На

область пораженной слизистой обо-

лочки рта в виде аппликаций приме-

няют гель-метрогил дента (комбина-

ция метронидазола и хлоргексидина)

2 раза в день по 15 мин в течение

7—10 дней.

Десневые карманы, поверхность

язвы, межзубные промежутки и под-

капюшонные пространства лучше

промывать струей под давлением. В

первое посещение следует провести

обработку всей полости рта. В даль-

нейшем проводится ежедневная обра-

ботка. На дом больному назначают

ротовые ванночки с противомикроб-

ными препаратами и аппликации

метро гил-дента на пораженные участ-

ки слизистой оболочки.

При легком течении язвенно-не-

кротического стоматита Венсана

местного лечения достаточно. В более

тяжелых случаях необходимо прове-

дение общего лечения.

В качестве антибактериальной те-

рапии внутрь назначают метронида-

зол (трихопол, флагил, клион) по

0,25 г 2 раза в день в течение 7—10

дней. Применяют также антибиотики

широкого спектра действия: левоми-

цетин по 0,5 г 3—4 раза в сутки, курс

лечения 7—10 дней; сумамед по схеме

в течение 5 дней; рулид по 150 мг

2 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Назначают антигистаминные пре-

параты (тавегил, супрастин, фенка-

рол, диазолин), а также поливитами-

ны.

Рекомендуют обильное питье, вы-

сококалорийную нераздражающую

пищу.

При правильном лечении улучше-

ние состояния больных наступает че-

рез 24—48 ч: уменьшается или исчеза-

ет боль, больные могут принимать

пищу, спать. Уменьшаются отек и ги-

перемия слизистой оболочки рта, на-

чинается эпителизация язв, которая

при легкой степени заболевания и

удовлетворительном состоянии поло-

сти рта завершается к 3—6-му дню. В

несанированной полости рта эпите-

лизация язвенных поверхностей про-

текает медленнее. После улучшения

общего состояния больного и исчез-

новения острых воспалительных яв-

лений необходимо провести тщатель-

ную санацию полости рта с удалени-

ем зубного камня, корней зубов, ле-

чение кариозных зубов и заболеваний

пародонта.

Рецидивы язвенно-некротического

стоматита могут наступить, если в по-

лости рта остаются очаги хрониче-

ской инфекции (пародонтальные кар-

485

маны, капюшоны над неполностью

прорезавшимися третьими большими

коренными зубами) или травмирую-

щие факторы (нависающие пломбы,

кариозные полости, корни разрушен-

ных зубов, зубной камень, некачест-

венные протезы и др.). Причиной ре-

цидива может быть неудовлетворите-

льное гигиеническое состояние поло-

сти рта.

Лечение симптоматических язвен-

но-некротических стоматитов при за-

болеваниях крови, аллергических со-

стояниях, ртутной интоксикации за-

ключается главным образом в прове-

дении общего лечения основного за-

болевания, вызывающего эти измене-

ния.

Прогноз. При своевременном и

правильном лечении прогноз благо-

приятный. Эпителизация язвенных

поверхностей при остром процессе

наступает через 3—6 дней, при хрони-

ческом — несколько позже. В несани-

рованной полости рта при наличии

множества травмирующих факторов и

несвоевременном или неправильном

лечении могут произойти опущение

(ретракция) или деформация десны,

резорбция костной ткани альвеоляр-

ного отростка. Эти изменения спо-

собствуют дальнейшему прогрессиро-

ванию пародонтита.

Больные, перенесшие стоматит

Венсана, подлежат активному наблю-

дению в течение года. Первый осмотр

проводят через 1—2 мес, последую-

щие — через 6 мес.

Профилактика. Соблюдение гигие-

ны полости рта, регулярная санация,

полное и своевременное лечение ин-

фекционных и других заболеваний,

приводящих к снижению иммунитета,

предохраняют от развития язвенно-не-

кротического стоматита Венсана.

11.3.3. Сифилис

Сифилис (syphilis, lues) — хрониче-

ское инфекционное заболевание,

возбудителем которого является

бледная трепонема (Treponema pal-

lida). Слизистая оболочка рта явля-

ется местом локализации сифили-

тических высыпаний во всех перио-

дах сифилиса.

Различают врожденный и приобре-

тенный сифилис. При врожденном

сифилисе бледная трепонема прони-

кает в организм плода через плаценту

от больной матери. Приобретенный

сифилис развивается при заражении

через кожу и слизистые оболочки пу-

тем прямого контакта (в основном

полового) или через различные пред-

меты, загрязненные выделениями,

содержащими возбудитель. Источни-

ком заражения могут быть медицин-

ские инструменты, в том числе и сто-

матологические, при нарушении ре-

жима их стерилизации. Обязательным

условием заражения сифилисом явля-

ется нарушение целостности рогового

слоя кожи или эпителия слизистой

оболочки рта (трещины, ссадины и

др.), хотя есть мнение, что возбуди-

тель может проникнуть и через непо-

врежденную слизистую оболочку. За-

ражение сифилисом возможно и при

непосредственном попадании блед-

ной трепонемы в кровь, например во

время гемотрансфузий или других

врачебных манипуляций (укол, опе-

ративное вмешательство и др.). Ме-

дицинские работники (чаще гинеко-

логи и стоматологи) могут заразиться

при лечении больных, проведении ги-

некологических и стоматологических

осмотров, операциях, вскрытиях абс-

цессов, пародонтологических вмеша-

тельствах, в результате неосторожного

обращения с эндодонтическими и

другими инструментами. Наиболее

опасным источником заражения яв-

ляются больные с активными прояв-

лениями сифилиса в первичный и

вторичный периоды при локализации

элементов поражения на половых ор-

ганах и слизистой оболочке рта.

Клиническое течение сифилиса ха-

рактеризуется сменой периодов ак-

тивных проявлений и скрыто проте-

кающих стадий заболевания, разно-

образием клинических и морфологи-

486

ческих признаков на различных эта-

пах заболевания.

Различают четыре периода клини-

ческого течения сифилиса: инкубаци-

онный, первичный, вторичный и тре-

тичный.

Инкубационный период (с момента

внедрения бледной трепонемы до по-

явления первого клинического симп-

тома сифилиса — твердого шанкра)

длится в среднем 3—4 нед. Этот пери-

од может быть более длительным у

лиц, принимающих небольшие дозы

антибиотиков по поводу лечения ин-

теркуррентных заболеваний; при на-

личии тяжелой сопутствующей пато-

логии, а также у людей пожилого воз-

раста.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС (syphi-

lis primaria lues I). Длительность пер-

вичного сифилиса составляет в сред-

нем 6—7 нед. Он характеризуется по-

явлением на месте внедрения блед-

ной трепонемы безболезненного вос-

палительного инфильтрата — твердо-

го шанкра (первичная сифилома).

Через 5—7 дней после образова-

ния твердого шанкра появляется вто-

рой обязательный симптом первич-

ного периода — регионарный

лимфаденит (склераденит).

Он выражается в увеличение регио-

нарных лимфатических узлов. Они

увеличиваются до размеров гороши-

ны, сливы или грецкого ореха, оста-

ваясь безболезненными. При пальпа-

ции лимфатические узлы имеют

плотноэластическую консистенцию,

не спаяны между собой и окружаю-

щими тканями, подвижны; кожа над

ними не изменена. Регионарный

лимфаденит сохраняется значительно

дольше первичного шанкра. При ло-

кализации твердого шанкра в области

слизистой оболочки рта и кожи челю-

стно-лицевой области увеличиваются

поднижнечелюстные, передние и зад-

ние шейные, затылочные лимфатиче-

ские узлы. В этих узлах происходит

интенсивное размножение трепане-

мы.

Твердый шанкр бывает единич-

ным, но их может быть 2—3. Чаще

Рис. 11.22. Твердый шанкр. Блюдцеоб-

разная язва с приподнятыми ровными

краями на языке.

всего он располагается на красной

кайме губ, слизистой оболочке языка,

небных миндалинах, реже — на дес-

нах, слизистой оболочке щек, мягко-

го и твердого неба либо в других об-

ластях. Диаметр твердого шанкра в

среднем составляет 5—10 мм, однако

он может быть существенно меньше —

от 1 до 3 мм (карликовые шанкры) и

1,5—2,0 см и более (гигантские шанк-

ры). Размеры, форма, глубина пора-

жения, выраженность шанкра зависят

от его локализации, состояния реак-

тивности организма, наличия сопут-

ствующих заболеваний.

Развитие твердого шанкра на сли-

зистой оболочке рта в типичных слу-

чаях начинается с ограниченной ги-

перемии и уплотнения за счет воспа-

лительного инфильтрата.

Затем его центральная часть некро-

тизируется и образуется мясо-красно-

го цвета безболезненная эрозия или

поверхностная блюдцеобразная язва

круглой либо овальной формы с при-

поднятыми ровными краями (рис.

11.22). В основании эрозии или язвы

пальпируется плотный хрящеподоб-

ный инфильтрат. Дно язвы ровное,

487

блестящее, мясо-красного цвета, без

налета либо покрыто серовато-жел-

тым «сальным» налетом.

Нередко встречаются атипичные

формы твердого шанкра. При этом

твердый шанкр может иметь вид тре-

щины, ссадины, эрозии, заеды с не-

большим инфильтратом в основании.

Форма его зависит от локализации.

Иногда твердый шанкр может

иметь вид ограниченного утолщения

без эрозии. Такая форма встречается

на губах — гипертрофический твер-

дый шанкр. Он характеризуется воз-

никновением полушаровидного плот-

ного образования в виде шляпки гри-

ба, резко возвышающегося над уров-

нем красной каймы губ, диаметром

до 2—3 см. Поверхность его блестя-

щая, со скудным отделяемым. Чаще

при локализации на губах шанкр име-

ет вид эрозии или язвы, покрытой бу-

рой возвышающейся над поверхно-

стью губы коркой.

На языке твердый шанкр вследст-

вие выраженного воспалительного

инфильтрата в основании резко вы-

ступает над уровнем окружающих

тканей и имеет форму блюдца, пере-

вернутого вверх дном. У лиц со

складчатым языком шанкр локализу-

ется вдоль складок и имеет щелевид-

ную форму.

При расположении твердого шанк-

ра в углах рта он клинически напоми-

нает заеды с инфильтратом в основа-

нии.

На десне твердый шанкр имеет вид

ярко-красной эрозии, которая в виде

полумесяца прилегает к нескольким

зубам.

При локализации на миндалине

твердый шанкр может иметь одну из

трех форм: язвенную, ангиноподоб-

ную (амигдалит) и комбинированную

(язвенную на фоне ангиноподобной).

Миндалина поражается только на од-

ной стороне. Она приобретает медно-

красный цвет, увеличена, плотная,

безболезненная. При язвенной форме

на этом фоне появляется овальная

язва мясо-красного цвета с пологими

ровными краями. Слизистая оболочка

вокруг язвы гиперемирована. Про-

цесс может сопровождаться болевыми

ощущениями, иногда значительными.

В несанированной полости рта при

плохой гигиене твердый шанкр может

осложняться фузоспирохетозом, ста-

филококковой инфекцией. Вследст-

вие развития острого воспалительно-

го процесса типичные клинические

симптомы сифилиса затушевываются,

появляется болезненность, на дне

язвы — гнойный или некротический

налет, глубина язвы увеличивается.

Диагностика. Подтверждением

диагноза твердого шанкра является

обнаружение бледной трепонемы на

поверхности первичной сифиломы

либо в пунктате регионарных лимфа-

тических узлов. При отрицательном

результате следует проводить неодно-

кратные исследования отделяемого с

поверхности твердого шанкра на на-

личие бледной трепонемы, поскольку

ее обнаружение является решающим

в диагностике первичного сифилиса.

Специфические серологические реак-

ции (реакция Вассермана, осадочные

реакции) становятся положительны-

ми несколько позже, лишь через

3 нед после появления твердого шан-

кра. С 4-й недели классические серо-

логические реакции (реакция связы-

вания комплемента, реакция Вассер-

мана, реакция иммобилизации блед-

ных трепонем), реакция иммунофлуо-

ресценции становятся стойко поло-

жительными. В связи с этим первич-

ный период сифилиса делят на пер-

вичный серонегативный, когда ука-

занные серологические реакции отри-

цательные, и первичный серопози-

тивный, наступающий в среднем че-

рез 3—4 нед после появления твердо-

го шанкра. В этот период сероло-

гические реакции становятся положи-

тельными и остаются такими в тече-

ние длительного времени.

К концу первичного периода у бо-

льных могут наблюдаться общие

(продромальные) явления: недомога-

ние, боль в костях, повышение тем-

пературы тела, головная боль, увели-

чение СОЭ, лейкоцитоз.

488

Дифференциальная диагностика.

Первичный шанкр следует дифферен-

цировать от травматической язвы,

при которой отсутствует характерное

для сифилиса уплотнение в основа-

нии. Кроме того, травматическая язва

резко болезненна и быстро ликвиди-

руется после устранения причины.

Твердый шанкр на миндалине от-

личается от ангины односторонно-

стью поражения, отсутствием боли,

острой воспалительной гиперемии и

общих явлений.

При локализации шанкра на губе

следует проводить дифференциаль-

ную диагностику с эрозией, возника-

ющей при рецидивирующем герпесе.

В отличие от сифилиса при герпесе

эрозия располагается на слегка отеч-

ном, гиперемированном основании,

болезненна и имеет фестончатые

очертания. Герпетические эрозии ха-

рактеризуются также быстрым тече-

нием (быстро возникает и быстро

эпителизируется). Кроме того, при

рецидивирующем герпесе эрозиям

предшествует образование пузырьков,

которых никогда не бывает при си-

филисе.

Твердый шанкр может иметь сход-

ство с шанкриформной пиодермией,

для которой характерно наличие вос-

паления, гнойного отделяемого с по-

верхности, болезненности и длитель-

ности существования.

Проводится дифференциальная

диагностика твердого шанкра и тяже-

лой формы рецидивирующего афтоз-

ного стоматита (афты Сеттона). Язвы

или афты при рецидивирующем аф-

тозном стоматите резко болезненны,

наблюдается выраженная воспалите-

льная реакция слизистой оболочки.

Кроме того, из анамнеза известно о

рецидивирующем характере заболева-

ния.

Твердый шанкр может иметь сход-

ство с распадающейся раковой опухо-

лью. При проведении дифференциа-

льной диагностики следует учиты-

вать, что инфильтрат раковой опухо-

ли располагается гораздо глубже, чем

первичная сифилома. Края раковой

язвы очень плотные, неровные, дно

легко кровоточит. Решающими для

постановки диагноза являются резу-

льтаты лабораторных исследований:

обнаружение атипичных клеток при

раке и бледной трепонемы при сифи-

лисе.

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС (syphi-

lis secundaria, lues II). Вторичный пе-

риод сифилиса наступает вслед за

первичным через 2—3 мес после зара-

жения. Клиническая картина его зна-

чительно разнообразнее по характеру

высыпаний на слизистой оболочке

рта и коже, что является отражением

диссеминации инфекции. Отмечается

генерализация процесса с поражени-

ем слизистых оболочек в виде харак-

терной сыпи (сифилиды), нарушения

общего состояния организма (недо-

могание, слабость, субфебрильная

температура, головные боли, артрал-

гии); возможны поражения внутрен-

них органов, костной и нервной сис-

тем, органов слуха и зрения. Слизи-

стая оболочка рта является одним из

излюбленных мест локализации си-

филидов в этой стадии сифилиса, как

вторичного свежего, так и рецидив-

ного. Проявления на слизистой обо-

лочке рта возникают одновременно с

кожными, но могут быть изолирован-

ными. Заболевание имеет волнооб-

разный характер течения со сменой

активных проявлений клинически

скрытыми (бессимптомными) перио-

дами.

Для вторичного сифилиса харак-

терна высокая заразность, фокусность

расположения элементов, частое от-

сутствие субъективных ощущений,

истинный или ложный полиморфизм.

В этой стадии заболевания в полости

рта возникают в основном две разно-

видности поражения: пятнистый (ма-

кулезный) и папулезный сифилиды.

Пятнистый сифилид представлен

одним из наиболее частых проявле-

ний вторичного сифилиса — сифили-

тической розеолой. Она появляется в

виде ярко-красного пятна округлой

формы, диаметром 0,5—1,0 см, резко

отграничена от неизмененной слизи-

489

стой оболочки рта и исчезает при на-

давливании. Розеолы имеют склон-

ность к слиянию в эритему мед-

но-красного цвета. Длительность су-

ществования розеолы без лечения

около 1 мес, в течение которого ее

форма и цвет практически не меня-

ются.

Сифилитические розеолы чаще

всего локализуются на слизистой обо-

лочке небных дужек (симметрично),

мягком небе, небном язычке и мин-

далинах. На коже розеолы выявляют-

ся на боковых поверхностях тулови-

ща, на груди, животе, реже — на шее,

лице, конечностях. Субъективные

ощущения у больных отсутствуют.

При рецидивном сифилисе возника-

ют розеолы без острых воспалитель-

ных явлений, группируясь, они обра-

зуют очаги в виде колец, дуг, полудуг

и т.д.

Сифилитические розеолы в поло-

сти рта следует дифференцировать от

лекарственного катарального стома-

тита, который сопровождается жже-

нием, болезненностью слизистой

оболочки рта. Все симптомы быстро

исчезают после прекращения приема

лекарственных веществ, послужив-

ших их причиной.

Эритематозную сифилитическую

ангину следует отличать от банальной

катаральной ангины, при которой

имеются болевые ощущения, повы-

шение температуры тела, отечность,

болезненность. Проводится также

дифференциальная диагностика с ал-

лергическими лекарственными пора-

жениями слизистой оболочки рта, от-

личающимися от эритематозной си-

филитической ангины распростра-

ненностью поражения: вовлекаются

не только дужки и миндалины, но и

щеки, язык и другие области.

Сифилитическую розеолезную

сыпь иногда приходится дифферен-

цировать от проявлений других ин-

фекционных заболеваний на слизи-

стой оболочке рта (корь, краснуха,

брюшной, сыпной тиф).

Папулезный сифилид — самая частая

форма проявления вторичного сифи-

лиса в полости рта, особенно его ре-

цидивной стадии. Папулезные высы-

пания могут образовываться в любом

месте слизистой оболочки, но чаще

всего встречаются на языке, губах,

миндалинах, мягком небе и дужках,

где нередко сливаются в крупные

бляшки. Папулезные высыпания при

вторичном сифилисе отличаются

многообразием проявлений. Они раз-

личаются по величине, форме, цвету,

глубине поражения, очертаниями и

многими другими признаками. Папу-

лы представляют собой плотные, без-

болезненные элементы диаметром

1,0—1,5 см, выступающие над уров-

нем слизистой оболочки рта. Они

округлые или овальные, имеют чет-

кие очертания, не склонны к слия-

нию. При разрешении папул появля-

ется венчик отслаивающегося эпите-

лия (наподобие «воротничка» Биетта

на кожных покровах). Цвет папул в

процессе их развития меняется от ро-

зово-красного до медно-красного.

Они болезненны, отграничены от не-

измененной слизистой оболочки.

Вследствие постоянной мацерации в

полости рта папулы приобретают се-

ровато-белую окраску и имеют склон-

ность к периферическому разраста-

нию. Сливаясь в бляшки, они иногда

возвышаются над уровнем слизистой

оболочки рта. При поскабливании

шпателем налет, покрывающий папу-

лу, снимается и под ним обнажается

мясо-красная эрозия. Вокруг папулы

имеется воспалительный ободок. Па-

пулы и отделяемое с поверхности

эрозий содержат большое количество

трепонем.

На слизистой оболочке рта папу-

лезные сифилиды чаще встречаются в

виде эрозивно-язвенной формы и

очень похожи на банальные афты. В

несанированной полости рта, при

плохом гигиеническом уходе папулы

могут изъязвляться или осложняться

фузоспирохетозом. В центре папул в

результате мацерации и частых травм

образуется глубокая эрозия, а иногда

даже язва, покрытая гнойно-кровяни-

стым налетом. В этом случае клини-

490