Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Для коррекции микроциркулятор-

ных нарушений назначают курантил

по 0,025—0,05 г 3 раза в день в тече-

ние 5—7 дней.

Повышение защитных сил орга-

низма и его сопротивляемости дости-

гается назначением витаминов: В,

(1—2 мл 6 % раствора внутримышеч-

но, на курс до 15 инъекций), В

(в

возрастающих дозах 200—500 мкг в

сутки) внутримышечно, при улучше-

нии состояния 100 мкг в сутки, в те-

чение 2 нед, аскорбиновая кислота —

по 0,3—0,5 г в сутки. Применяют так-

же ларифан — индуктор интерферо-

нов — по 10 мг подкожно 1 раз в день

в течение 2 дней с последующим ин-

тервалом 3—4 дня. Курс введения

препарата не должен превышать

2 нед. Используют адаптогены (пре-

параты женьшеня, элеутерококка,

аралии маньчжурской).

11.3.1.3. Герпетическая ангина

Герпетическая ангина (herpangina,

везикулярный фарингит, афтозный

фарингит) — острое инфекционное

заболевание, вызываемое энтерови-

русом Коксаки группы А.

Чаще всего возникает в летние ме-

сяцы, преимущественно у детей. За-

ражение происходит воздушно-капе-

льным путем. Описаны случаи забо-

левания членов одной семьи и даже

эпидемические вспышки.

Клиническая картина. Заболевание

начинается остро с подъема темпера-

туры тела в первые дни до 37—38 °С,

к 3—4-му дню она повышается до

39—39,5 °С. Больные жалуются на го-

ловную боль, боль при глотании, об-

щее недомогание; возможны рвота и

боль в животе. При осмотре полости

рта на мягком небе, передних дужках,

миндалинах и задней стенке глотки

выявляют гиперемию, на фоне кото-

рой видны болезненные одиночные и

сгруппированные везикулы, запол-

ненные серозным или геморрагиче-

ским содержимым. Везикулы доволь-

но быстро вскрываются, образуя

афты и эрозии, болезненные в первые

дни заболевания. В результате слия-

ния мелких эрозий образуются об-

ширные эрозии с фестончатыми кра-

ями, которые со временем уменьша-

ются или исчезают. Отмечается не-

значительное увеличение поднижне-

челюстных лимфатических узлов, од-

нако они безболезненны. Заболева-

ние чаще всего протекает в легкой

форме, в течение 4—6 дней, хотя

встречаются и более тяжелые его

формы.

Лечение. Проводят общую симпто-

матическую терапию (салицилаты,

витамины В,, В

). Местно в первые

2—3 дня заболевания применяют про-

тивовирусные препараты, полоскания

полости рта и горла антисептически-

ми растворами, а впоследствии — ке-

ратопластические средства.

11.3.1.4. Острые респираторные

вирусные инфекции

К острым респираторным вирусным

инфекциям (ОРВИ) относятся грипп,

парагрипп, риновирусная инфекция,

респираторно-синтициальная инфек-

ция, аденовирусные заболевания и

др. Эти заболевания вызываются ви-

русами различных видов, содержащих

РНК, кроме аденовирусов, в составе

которых имеется ДНК. Заражение

происходит воздушно-капельным пу-

тем. Заболевание характеризуется по-

ражением различных отделов верхних

дыхательных путей. Изменения на

слизистой оболочке рта не имеют

специфического характера и локали-

зуются в области, прилегающей к

зеву. Отмечаются гиперемия слизи-

стой оболочки мягкого неба, язычка,

небных дужек, ротоглотки, усиление

сосудистого рисунка, налет и десква-

мация эпителия на языке. В некото-

рых случаях процесс распространяет-

ся на слизистую оболочку задних от-

делов щек и языка. Слизистая обо-

лочка становится зернистой вследст-

вие воспаления мелких лимфатиче-

ских фолликулов. Через несколько

дней гиперемия и зернистость исчеза-

471

ют и появляются точечные петехии,

геморрагии, в некоторых случаях —

пузырьковые высыпания. Через 7—9

дней все явления исчезают.

Тяжелое течение респираторных

вирусных инфекций может осложни-

ться развитием язвенно-некротиче-

ского гингивита и стоматита Венсана,

особенно в несанированной полости

рта. В этот же период часто возника-

ют обострения хронического рециди-

вирующего герпеса, пародонтита и

гингивита. Вследствие самостоятель-

ного и длительного приема больными

противомикробных препаратов в по-

лости рта могут развиться дисбакте-

риоз и кандидоз, аллергический ле-

карственный стоматит.

Лечение. Наряду с общим лечением

острых респираторных инфекций бо-

льным следует тщательно соблюдать

гигиену полости рта, проводить анти-

септические полоскания полости рта

и зева, использовать средства, повы-

шающие резистентность слизистой

оболочки рта к воздействию инфек-

ции: например, лизоцим, интерфе-

рон, КУФ.

В случае применения антибиотиков

(при осложнении) проводят профи-

лактику развития кандидоза в поло-

сти рта (назначают профилактические

дозы противогрибковых препаратов).

11.3.1.5. Ящур

Ящур, или эпидемический стоматит

(aphtae epizooticae), — острое ви-

русное инфекционное заболевание,

передающееся человеку от больных

животных.

Протекает циклически с появлени-

ем пузырьков и эрозий на слизистой

оболочке рта, коже между пальцами и

у ногтей.

Вирус ящура поражает домашних и

диких парнокопытных животных (ко-

ров, коз, овец, оленей, свиней и др.)

и выделяется во внешнюю среду бо-

льными животными со слюной, мо-

локом, мочой, пометом. Вирус ящура

высокоустойчив во внешней среде.

Восприимчивость человека к нему

невелика. Заражение обычно проис-

ходит алиментарным путем при упо-

треблении сырых молочных продук-

тов, а также мяса, прошедшего недо-

статочную кулинарную обработку.

Кипячение и пастеризация молока

убивают вирус. Заболевание может

иметь профессиональный характер:

ветеринарные работники могут зара-

зиться контактным путем во время

ухода за больными животными. Вирус

проникает через поврежденную кожу

и слизистую оболочку рта, носа, глаз.

Кроме того, известны случаи воздуш-

но-капельного заражения.

Клиническая картина. Различают

три клинические разновидности тече-

ния ящура: с поражением кожи, слизи-

стой оболочки рта и сочетайте кож-

но-слизистое поражение.

После инкубационного периода,

который продолжается 2—10 дней, за-

болевание начинается остро с озноба,

слабости, высокой температуры тела

(38—39 °С), болей в мышцах, поясни-

це, снижения аппетита. Через 1—2

дня у больных возникают светобо-

язнь, сухость и жжение в полости рта,

гиперемия, отечность слизистой обо-

лочки. На губах, языке, твердом и

мягком небе, щеках на фоне резко

гиперемированной слизистой оболоч-

ки появляются высыпания везикул

(2—4 мм в диаметре) — от единичных

до нескольких сотен. Содержимое ве-

зикул прозрачное, затем оно стано-

вится мутновато-желтым. Через 1—2

сут пузырьки вскрываются, образуя

болезненные ярко-красные эрозии с

полициклическими очертаниями; на

губах эрозии покрываются корками.

После вскрытия пузырьков темпера-

тура тела, как правило, снижается,

однако самочувствие больных ухуд-

шается. Появляется обильное слюно-

отделение (до 4—5 л в сутки), затруд-

няется глотание даже жидкой пищи,

язык увеличивается, речь становится

невнятной. Везикулы могут появлять-

ся также на слизистой оболочке носа,

конъюнктивах, половых органах. Ре-

гионарные лимфатические узлы уве-

472

личиваются, становятся болезненны-

ми. Кроме слизистых оболочек, у бо-

льшинства больных поражается и

кожа. Для ящура характерна локали-

зация пузырьковых высыпаний в

межпальцевых складках и концевых

фалангах пальцев рук и ног, что со-

провождается жжением, зудом в обла-

сти кистей и стоп.

Через 3—5 дней эрозии на слизи-

стой оболочке рта эпителизируются,

не оставляя после себя рубцов, после

чего нормализуется общее состояние

и наступает период реконвалесцен-

ции, продолжающийся 10—15 дней.

При тяжелом течении ящура возмож-

ны рецидивы высыпаний на слизи-

стой оболочке рта, а на коже груди,

шеи, спины — пятнисто-папулезная

сыпь.

Наряду с тяжелым течением встре-

чаются также стертые формы ящура,

характеризующиеся общим недомога-

нием, единичными везикулами в по-

лости рта и на коже.

Дифференциальная диагностика.

Ящур следует дифференцировать от:

• острого герпетического стоматита;

• ветряной оспы (пузырьки распола-

гаются в основном на туловище и

волосистой части головы);

• лекарственной аллергии;

• многоформной экссудативной эри-

темы.

Диагноз ставят на основании ха-

рактерных клинических симптомов

ящура (общеинфекционные симпто-

мы в сочетании с везикулярным сто-

матитом и кожными поражениями в

области дистальных фаланг) с учетом

эпидемиологического анамнеза (кон-

такт с больными животными, упо-

требление сырого молока), эпизоото-

логической обстановки и результатов

лабораторных исследований. Из лабо-

раторных методов диагностики чаще

применяют биологическую пробу, се-

рологические реакции.

Лечение. Обязательны изоляция и

госпитализация больных не менее

чем на 14 дней от начала заболева-

ния. Большое значение имеет тщате-

льный уход за больными, рекоменду-

ется жидкая пища 5—6 раз в день.

Местное лечение такое же, как и при

остром герпетическом стоматите.

Прогноз. Благоприятный. Полное

выздоровление и восстановление тру-

доспособности происходит к концу

2-й недели.

Профилактика. Основой профи-

лактики заражения людей ящуром яв-

ляется борьба с ящуром животных,

которую проводит санитарно-ветери-

нарная служба. Персонал, соприкаса-

ющийся с больными животными,

должен работать в спецодежде. Для

предупреждения заражения через

продукты питания молоко необходи-

мо кипятить в течение 5 мин или пас-

теризовать в течение 30 мин при тем-

пературе 85 °С. Мясо должно подвер-

гаться тщательной термической обра-

ботке.

11.3.1.6. ВИЧ-инфекция в полости рта

ВИЧ-инфекция — инфекционное

заболевание, возбудителем которо-

го является вирус иммунодефицита

человека (ВИЧ).

Заболевание проявляется снижени-

ем общей резистентности больных к

условно-патогенным микроорганиз-

мам и повышенной склонностью к

онкологическим заболеваниям.

ВИЧ относится к группе ретрови-

русов, названных так потому, что они

обладают обратной транскриптазой,

позволяющей передавать информа-

цию от РНК к ДНК. ВИЧ поража-

ет клетки-хелперы Т4 субпопуляции

лимфоцитов и вызывает их гибель.

В результате нарушается система кле-

точного иммунитета и организм, по-

раженный вирусом, теряет резистент-

ность к условно-патогенной флоре,

становится восприимчивым к ряду

неспецифических инфекций и опухо-

лей.

Источником заражения является

больной СПИДом человек или вирусо-

носитель — инфицированный ВИЧ.

К инфицированным ВИЧ лицам отно-

473

сятся все зараженные вирусом незави-

симо от их клинического состояния,

о чем свидетельствуют положитель-

ные серологические пробы: иммуно-

сорбентный анализ (ELISA), подтверж-

денный иммуноблотингом (вестерн-

блотинг), реакция иммунофлюоресцен-

ции или радиоиммунологический ме-

тод и выделение вируса.

После заражения ВИЧ в течение

первых 5 лет СПИД развивается у

20 % инфицированных лиц, а в тече-

ние 10 лет — приблизительно у 50 %.

У людей, инфицированных ВИЧ,

возбудитель обнаруживают в разных

биологических жидкостях (кровь,

сперма, вагинальные секреты, груд-

ное молоко, слюна, слезная жид-

кость, пот и др.), однако передача ин-

фекции осуществляется только через

кровь, сперму, вагинальные секреты

и грудное молоко.

Известно 3 пути передачи ВИЧ-ин-

фекции: половой, парентеральный и

перинатальный.

Чаще всего ВИЧ передается поло-

вым путем: от зараженного человека

его сексуальному партнеру. Паренте-

рально инфекция передается при пе-

реливании инфицированной кропи

или препаратов крови, а также при

использовании игл, шприцев, стома-

тологических или других инструмен-

тов для прокалывания кожи или сли-

зистой оболочки рта, если эти пред-

меты загрязнены кровью. Передача

ВИЧ-инфекции от женщины плоду

или ребенку может происходить внут-

риутробно, реже во время родов и че-

рез грудное молоко.

ВИЧ может быть выделен и из дру-

гих биологических жидкостей (слюна,

слезная жидкость и др.) В настоящее

время нет данных, указывающих на

другие пути передачи инфекции (рес-

пираторный, контактный, пищевой

и др.).

Лица, зараженные ВИЧ, инфици-

рованы пожизненно. У большинства

из них в течение нескольких лет мо-

жет не проявиться никаких симпто-

мов заболевания, и, следовательно,

они не будут подозревать о наличии

инфекции. В течение этого периода

они являются источником передачи

вируса другим людям.

Клинические симптомы ВИЧ-ин-

фекции многочисленны и разнооб-

разны. Она может протекать с агрес-

сивными вторичными инфекциями и

различными новообразованиями.

ВИЧ-инфекции свойственны чередо-

вание рецидивов и ремиссий, стадий-

ное течение, нарастающая тяжесть

клинических симптомов и лаборатор-

ных показателей. На заключительном

этапе заболевания формируется пол-

ный синдром приобретенного имму-

нодефицита, имеющий необратимый

характер и заканчивающийся через

различные сроки летально.

С учетом рекомендаций ВОЗ

В.И.Покровский в 1989 г. предложил

клиническую классификацию ВИЧ-

инфекции, в соответствии с которой

течение этого заболевания можно

разделить на 4 стадии, хотя не все

они обязательно наблюдаются у каж-

дого зараженного человека.

Клиническая классификация

ВИЧ-инфекции

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений.

A. Острая инфекция.

Б. Бессимптомная инфекция.

B. Персистирующая генерализованная

лимфаденопатия.

III. Стадия вторичных заболеваний.

A. Уменьшение массы тела менее чем на

10 %; грибковые, вирусные, бактериаль-

ные поражения кожи и слизистых оболо-

чек; опоясывающий лишай; повторные

фарингиты, синуситы.

Б. Уменьшение массы тела более чем на

10 %; необъяснимая диарея или лихорадка,

сохраняющаяся более 1 мес; «волосатая»

лейкоплакия; туберкулез легких; повтор-

ные или стойкие вирусные, бактериаль-

ные, грибковые, протозойные поражения

внутренних органов; поражения кожи и

слизистых оболочек, сопровождающиеся

изъязвлениями; локализованная саркома

Капоши.

B. Генерализованные бактериальные,

вирусные, грибковые, протозойные и па-

474

разитарные заболевания; пневмоцистная

пневмония; лимфоидный интерстициаль-

ный пневмонит; кандидоз пищевода; гене-

рализованный туберкулез; атипичные ми-

кобактериозы; кахексия; диссеминирован-

ная саркома Капоши; поражения центра-

льной нервной системы различной этио-

логии.

IV. Терминальная стадия.

Продолжительность I стадии — ста-

дии инкубации — колеблется от 3 нед

до 3 мес, хотя в некоторых случаях воз-

можно ее сокращение до нескольких

дней или увеличение до 1 года и более.

Острая инфекция (стадия ПА) про-

текает обычно 2—3 нед. Типичные

клинические проявления этого пери-

ода — лихорадка, лимфаденопатия,

ночные поты, кожная сыпь, головные

боли и кашель, тошнота, рвота, рас-

стройство стула, артралгия, миалгия.

Для острой ВИЧ-инфекции характер-

но также наличие лейкопении (лим-

фопении) и тромбоцитопении. Серо-

логические реакции на наличие ВИЧ

становятся положительными пример-

но через 5—8 нед после начала острой

фазы заболевания.

Затем ВИЧ-инфекция спонтанно

переходит в бессимптомную инфек-

цию либо развивается персистирую-

щая генерализованная лимфаденопа-

тия (ПГЛ), а иногда сразу возникает

стадия вторичных заболеваний.

Бессимптомная инфекция протека-

ет без каких-либо клинических про-

явлений. Продолжительность этой

стадии может составлять от 2 до 10

лет и более. Распространенность та-

кой инфекции чрезвычайно высока и

превосходит количество больных с

манифестными формами заболеваний

в сотни и тысячи раз.

Персистирующая генерализованная

лимфаденопатия формируется вслед

за острой инфекцией либо на фоне

бессимптомной. Для ВИЧ-инфекции

характерно увеличение лимфатиче-

ских узлов различных групп (двух и

более) в течение не менее 3 мес. Чаще

всего в процесс вовлекаются шейные,

подмышечные, паховые, бедренные и

даже подколенные лимфатические

узлы. Диаметр их от 0,5 до 2 см, ино-

гда 4—5 см и более. По мере прогрес-

сирования заболевания происходит

атрофия лимфоидной ткани. Лимфа-

тические узлы уплотняются и умень-

шаются в размерах обычно уже в тер-

минальной стадии.

По мере углубления дефицита им-

мунной системы начинают присоеди-

няться вторичные заболевания. Ста-

дия ЗА развивается обычно через 3—5

лет от момента заражения, когда ко-

личество С04-лимфоцитов уменьша-

ется до 400 клеток в 1 мм

В дальнейшем по мере усугубления

нарушений иммунной системы нарас-

тает тяжесть клинической симптома-

тики. Примерно через 5—7 лет

ВИЧ-инфекция трансформируется в

стадию ШБ, а через 7—10 лет от мо-

мента заражения — в стадию IIIВ.

Трансформация стадии вторичных

заболеваний в терминальную трудно-

уловима и объективно характеризует-

ся уменьшением количества Т-хелпе-

ров до 200 клеток в 1 мм

. В результа-

те необратимого иммунодефицита ко-

личество Т-хелперов продолжает сни-

жаться вплоть до полной элимина-

ции, вследствие чего возникает тяже-

лая патология жизненно важных ор-

ганов и систем (дыхательной, пище-

варительной, ЦНС). Терминальная

стадия неизбежно заканчивается ле-

тальным исходом.

Особое место в клиническом симп-

томокомплексе ВИЧ-инфекции зани-

мают поражения кожи и слизистых

оболочек. Эти изменения могут иметь

важное диагностическое значение,

так как именно они нередко позволя-

ют впервые заподозрить ВИЧ-инфек-

цию у больных на приеме у вра-

ча-стоматолога.

К заболеваниям слизистой оболоч-

ки рта, ассоциированным с ВИЧ-ин-

фекцией, относятся следующие:

А различные клинические формы

кандидоза;

А вирусные инфекции;

475

Рис. 11.15. Острый псевдомембраноз-

ный кандидоз у ВИЧ-инфицированного

пациента [Банченко Г.В., Гринин В.М.,

2000].

А «волосатая» (ворсинчатая) лейкоп-

лакия;

А язвенно-некротический гингиво-

стоматит;

А прогрессирующая форма пародон-

тита (ВИЧ-пародонтит);

А саркома Капоши.

Должны настораживать стоматоло-

га в отношении ВИЧ-инфицирования

больного такие заболевания, как

плоскоклеточный рак слизистой обо-

лочки рта и лимфома (неходжкин-

ская).

Кандидоз — распространенный

внутриротовой признак ВИЧ-инфи-

цирования. Наиболее характерен ост-

рый псевдомембранозный кандидоз.

У ВИЧ-инфицированных он протека-

ет длительно (месяцами), поэтому

термин «острый» теряет свое значе-

ние. Клинические проявления полно-

стью соответствуют таковым при

обычном кандидозе (рис. 11.15). На

слизистой оболочке рта имеется сери-

вато-белый налет, напоминающий

творожистые массы. Он легко снима-

ется шпателем, под ним обнаружи-

вается гиперемированная слизистая

оболочка. Локализуется налет пре-

имущественно на слизистой оболочке

щек, неба, языке, дне полости рта,

деснах. Кандидоз следует отличать

визуально от сходных изменений при

лейкоплакии, красном плоском ли-

шае.

Острый атрофический кандидоз на-

поминает поражения слизистой обо-

лочки рта при аллергии, гиповитами-

нозе С, В,, В

, В

. Поражение обычно

локализуется на языке в виде участка

гиперемии вдоль его средней линии;

нитевидные сосочки атрофированы.

Реже встречается хронический ги-

перпластический кандидоз. Поражение

обычно локализуется с двух сторон на

слизистой оболочке щек, твердого и

мягкого неба. В углах рта часто воз-

никают кандидозный ангулярный

хейлит и трещины с выраженными

явлениями гиперплазии эпителия.

Трещины со временем увеличиваются

в размерах, становятся твердыми, по-

крываются корками. Болевые ощуще-

ния могут отсутствовать либо они не-

значительные, больные отмечают чув-

ство жжения.

При дифференциальной диагнос-

тике кандидоза следует учитывать

симптомы сходных заболеваний:

• лейкоплакии;

• красного плоского лишая;

• аллергического стоматита;

• травматических поражений.

Диагностика кандидоза основыва-

ется на типичных клинических при-

знаках и результатах бактериоскопи-

ческого исследования соскоба с пора-

женной слизистой оболочки рта. На-

личие множественного гриба рода

Candida в виде спор и гиф всегда слу-

жит подтверждением диагноза канди-

доза.

Вирусные инфекции. Для ВИЧ-ин-

фицированных больных характерно

поражение слизистой оболочки рта

простым герпесом. Он протекает в

виде частых и мучительных обостре-

ний рецидивирующего герпетическо-

476

го стоматита, иногда без ремиссий.

Наряду с внутриротовыми часто от-

мечаются поражения половых орга-

нов, атипичные по локализации, дли-

тельные и болезненные. Везикулы

возникают на языке, мягком небе,

дне полости рта, на губах, очень бы-

стро трансформируются в эрозии, ко-

торые часто превращаются в язвы бо-

льших размеров (0,5—3,0 см в диа-

метре). Язвы могут приобретать фор-

му кратера с приподнятыми, непра-

вильной формы краями и ярко гипе-

ремированным дном, которое может

быть покрыто серовато-белым нале-

том. Без своевременно начатого лече-

ния процесс прогрессирует, размер

язв увеличивается, что впоследствии

может привести к диссеминации ви-

русной герпетической инфекции в

висцеральные органы. Тяжесть кли-

нического течения заболевания уси-

ливается, что иногда может служить

причиной летального исхода.

Слизистая оболочка рта ВИЧ-ин-

фицированных больных также дово-

льно часто поражается опоясываю-

щим герпесом. Болезнь чаще возни-

кает при СПИДе. Клиническая кар-

тина опоясывающего лишая при

ВИЧ-инфекции может быть различ-

ной: от легких локализованных форм

без постгерпетических невралгий до

тяжелых диссеминированных, с час-

тыми рецидивами (рис. 11.16).

У инфицированных ВИЧ отмечает-

ся повышенная частота поражений,

вызываемых папилломавирусом чело-

века (паповавирусами). Чаще всего

поражается слизистая оболочка рта,

кожа лица и перианальная область.

Это узелковые поражения: папилло-

мы, эпителиальная гиперплазия, кон-

диломы. В полости рта узелковые по-

ражения покрыты множественными

выступами в виде сосочков. Локали-

зуются чаще всего на слизистой обо-

лочке твердого неба, деснах.

«Волосатая» лейкоплакия (ворсин-

чатая лейкоплакия, плоская кондило-

ма, ротовая вирусная лейкоплакия)

наблюдается у ВИЧ-серопозитивных

больных и является поражением, ас-

Рис. 11.16. Опоясывающий лишай.

Множественные эрозии на спинке язы-

ка у ВИЧ-инфицированного пациента

[Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].

социированным с иммунодефицитом

и ВИЧ-инфекцией. Наличие «волоса-

той» лейкоплакии — показатель для

обследования на наличие ВИЧ. Со-

гласно последним данным литерату-

ры, 75 % обследованных больных с

«волосатой» лейкоплакией были

ВИЧ-серопозитивными.

Проявления «волосатой» лейкопла-

кии могут различаться по размерам и

локализации, бывают одно- или дву-

сторонними. Наиболее типичная лока-

лизация — боковые поверхности языка,

реже процесс распространяется на всю

его поверхность и щеку (рис. 11.17).

Рис. 11.17. «Волосатая» лейкоплакия у

ВИЧ-инфицированного пациента [Бан-

ченко Г.В., Гринин В.М., 2000].

477

Рис. 11.18. Саркома Капоши на твер-

дом небе [Банченко Г.В., Гринин В.М.,

2000].

Клинически «волосатая» лейкоплакия

представляет собой утолщение слизи-

стой оболочки в виде складок или вор-

синок белого цвета, возвышающихся

над поверхностью слизистой оболочки

рта и плотно к ней прикрепленных.

Очаги поражения в виде бляшечно-

го образования серовато-белого цвета

(высотой от 2 мм до 2—3 см), имеют

неровную, сморщенную («гофрирован-

ную») или с гиперкератотическими

разрастаниями поверхность, которая

как бы покрыта «волосками» или «вор-

синками» (за счет нитевидных разрас-

таний эпителия). Субъективные ощу-

щения, как правило, отсутствуют, ино-

гда может отмечаться слабая болезнен-

ность или жжение.

Дифференциальную диагностику

проводят с:

• контактными аллергическими ре-

акциями;

• истинной лейкоплакией;

• лейкоплакией курильщиков;

• красным плоским лишаем;

• гиперпластическим кандидозом;

• явлениями гальванизма.

Язвенно-некротический гингивосто-

матит. Признаком ВИЧ-инфицирова-

ния в полости рта является язвен-

но-некротический гингивостоматит.

Заболевание начинается остро либо

незаметно с кровоточивости десен

при чистке зубов. Острое течение яз-

венно-некротического гингивостома-

тита может продолжаться 3—4 нед,

после чего заболевание у многих бо-

льных переходит в хроническую фор-

му и часто рецидивирует. Для ВИЧ-

ассоциированного язвенно-некроти-

ческого гингивостоматита характер-

но прогрессирующее течение, приво-

дящее к потере тканей десны и кост-

ных структур, нередко с секвестра-

цией.

У ВИЧ-инфицированных может

наблюдаться агрессивная форма па-

родонтита с генерализацией процесса

в тканях пародонта. Отмечаются вы-

раженная кровоточивость и гиперпла-

зия десен, нарастает подвижность зу-

бов, происходит диффузная деструк-

ция костной ткани альвеолярного от-

ростка, что нередко сопровождается

секвестрацией межзубных перего-

родок.

Саркома Капоши. Это один из наи-

более характерных клинических про-

явлений СПИДа. Опухоль образуется

из лимфатических сосудов. Наиболее

часто поражается кожа конечностей

на уровне голени. Чаще встречается у

наркоманов гомосексуалистов (46 %),

чем у гетеросексуалистов (3,8 %).

Слизистые оболочки рта и половых

органов, конъюнктива поражаются у

30 % больных СПИДом.

В полости рта в большинстве слу-

чаев саркома Капоши локализуется

на твердом и мягком небе, в области

желобоватых сосочков корня языка,

реже — на деснах (рис. 11.18).

В начале своего развития саркома

Капоши имеет вид эритематозных пя-

тен диаметром 0,5—3,0 см либо плот-

ных эластических бледно-розовых

или буро-коричневых узелков разме-

ром 5x8 мм. Постепенно узлы увели-

чиваются, под ними образуется ин-

фильтрат, цвет их становится вишне-

во-красным, фиолетовым или корич-

невым.

Впоследствии узлы часто разделя-

ются на доли и изъязвляются. Изъяз-

вления на слизистой оболочке рта на-

блюдаются значительно чаще, чем на

коже. Поражения в полости рта бо-

478

лезненны до стадии изъязвления.

Саркома Капоши, локализованная на

десне, по внешнему виду напоминает

эпулис.

Другие проявления. В любом пери-

оде ВИЧ-инфекции в полости рта мо-

гут появиться телеангиэктазии на

фоне слабовыраженных эритематоз-

ных пятен, а также петехиальные и

пурпурозные высыпания.

Нередко у ВИЧ-инфицированных

развивается десквамативный глоссит,

что может быть связано с изменения-

ми микробиоценоза в полости рта на

фоне вторичного иммунодефицита.

При ВИЧ-инфекции в полости рта

достаточно часто обнаруживают про-

явления болезни Ходжкина, характе-

ризующейся воспалительно-неоплас-

тическими процессами (лимфограну-

лематоз). Кроме того, вследствие вы-

раженного вторичного иммунодефи-

цита травма слизистой оболочки рта

приводит к образованию длительно

не заживающих, резко болезненных

язв, покрытых гнилостным, некроти-

ческим налетом.

Диагностика. При диагностике

ВИЧ-инфекции наряду с описанны-

ми симптомами в полости рта необ-

ходимо учитывать и другие проявле-

ния заболевания, которые дополняют

клинические признаки иммунодефи-

цита: лимфаденопатия, пневмоцист-

ная пневмония, беспричинное поху-

дание, поражения внутренних орга-

нов и систем, включая нервную сис-

тему.

При сборе анамнеза следует обра-

щать внимание на перенесенные и

сопутствующие заболевания, употреб-

ление кортикостероидов, цитостати-

ков и других препаратов, которые

могли вызвать нарушение иммунной

системы. Очень важно учитывать

профессиональные особенности бо-

льного, характер половых контактов,

особенно у лиц, часто выезжающих за

рубеж.

Диагноз ВИЧ-инфекции может

быть установлен в лаборатории по-

средством выявления специфических

антител к вирусу. Наиболее часто ис-

пользуются иммуносорбентный ана-

лиз (ELISA), а также иммуноблотинг

или непрямая иммунофлюоресцен-

ция. Определенная роль в диагности-

ке ВИЧ-инфекции отводится иссле-

дованию иммунологического статуса,

так как у ВИЧ-инфицированных бо-

льных снижается соотношение Т-хел-

перов и Т-супрессоров, уменьшается

количество лейкоцитов и лимфоци-

тов, повышается содержание имму-

ноглобулинов, особенно классов А и

G. Однако эти показатели меняются

при вторичных иммунодефицитах

различной этиологии, что уменьшает

их значение в диагностике ВИЧ-ин-

фекции.

Профилактика заражения ВИЧ-ин-

фекцией. Важнейшей частью эффек-

тивной повседневной профилактики

ВИЧ-инфекции является применение

традиционных принципов стерилиза-

ции и дезинфекции. Для предупреж-

дения передачи ВИЧ более чем доста-

точно соблюдать рекомендации по

предупреждению заражения такими

инфекционными агентами, переда-

ваемыми с кровью, как вирус гепати-

та В.

Борьба с ВИЧ-инфекцией преду-

сматривает:

• предосторожность в отношении

крови и других жидких сред орга-

низма (слюна, слезная жидкость и

др.);

• предосторожность при инъекциях и

процедурах, связанных с прокалы-

ванием кожи и слизистой оболочки

рта;

• эффективное проведение стерили-

зации и дезинфекции.

Большинство стоматологических

процедур являются инвазивными, по-

этому они часто приводят к кровоте-

чениям. Известно, что ВИЧ — это

кровяная инфекция, вследствие чего

стоматолог относится к группе риска

заражения ВИЧ-инфекцией. Поэтому

стоматологи, средний и младший ме-

дицинский персонал обязательно

должны соблюдать меры предосто-

рожности в отношении крови и дру-

479

гих жидких сред организма (гной,

слюна). Руки и другие части тела, за-

грязненные кровью или иными био-

логическими жидкостями, необходи-

мо тщательно вымыть водой с мылом.

После снятия защитных перчаток

руки также следует немедленно вы-

мыть. При всех непосредственных

контактах с кровью и другими биоло-

гическими жидкостями следует наде-

вать перчатки. Во время процедур,

при которых могут образоваться

брызги или суспензии крови (напри-

мер, рассеивание аэрозолей от вы-

сокоскоростных стоматологических

установок и ультразвуковых аппара-

тов), глаза, нос и рот следует защи-

тить маской и очками или пластико-

вым щитком. Следует очень осторож-

но обращаться с иглами, скальпеля-

ми, дисками, эндодонтическими и

другими острыми инструментами для

предотвращения уколов, порезов и

других травм. Одноразовые инстру-

менты после их использования подле-

жат уничтожению. Если возможны

травмы острыми инструментами (на-

пример, во время их очистки), реко-

мендуется надеть дополнительные

плотные перчатки и обращаться с ин-

струментами осторожно. Целесооб-

разно использовать специальные уль-

тразвуковые установки для механиче-

ской очистки мелкого инструмента-

рия от загрязнений. Врачи с экссуда-

тивными поражениями кожи не дол-

жны выполнять инвазивных процедур

и лечить инфицированных больных.

Важным условием профилактики

ВИЧ-инфицирования через инстру-

менты, применяемые для прокалыва-

ния кожи, слизистой оболочки, а так-

же при других инвазивных процеду-

рах является надежная их стерилиза-

ция. ВИЧ очень чувствителен к обыч-

ным методам стерилизации и дезин-

фекции высокой интенсивности. Он

инактивируется с помощью способов,

разработанных для подавления других

возбудителей (например, вируса гепа-

тита В). Эффективный метод инакти-

вации ВИЧ — высокая температура.

Наиболее надежными методами сте-

рилизации инструментов (в том числе

стоматологических) являются стери-

лизация и дезинфекция высокой ин-

тенсивности, основанные на нагрева-

нии (кипячение, автоклавирование,

стерилизация сухим горячим возду-

хом).

Дезинфекция высокой интенсив-

ности может осуществляться также с

помощью дезинфицирующих препа-

ратов: 2 % раствора глутарала (глута-

ральдегид), 30 % раствора перекиси

водорода. Замачивание очищенных

инструментов в этих растворах в тече-

ние 30 мин обеспечивает высокую

интенсивность дезинфекции.

Обработку медицинских столов,

наконечников бормашин и других

окружающих поверхностей осуществ-

ляют раствором дезинфектантов сред-

ней или низкой интенсивности, каки-

ми являются такие хлорвысвобожда-

ющие соединения, как гипохлорид

натрия, гипохлорид кальция, 4 % рас-

твор хлорамина, дихлоризоцианурат

натрия, 4 % раствор хлоргексидина.

Дезинфицирующая способность сое-

динений, высвобождающих хлор, из-

меряется наличием в них «активного»

хлора (в процентах). Например, ги-

похлорид натрия содержит 5 % «ак-

тивного» хлора, гипохлорид каль-

ция — 70 %, хлорамин — 25 %.

Для обработки тканей организма

используют бактерицидные средст-

ва — антисептики (70 % этиловый

спирт, 70 % изопропиловый спирт,

1 % раствор йода, 10 % раствор йодо-

форма).

Стоматологический материал (от-

тискной материал, материал для

определения прикуса и пр.) обеззара-

живают путем их очистки от слюны и

крови. Слепки и внутриротовые орто-

донтические и ортопедические конст-

рукции перед отправкой в лаборато-

рию следует очистить, подвергнуть

дезинфекции.

Наконечники для бормашин после

их использования промывают под си-

льной струей воды, для удаления на-

липшего материала используют мою-

щие средства. Затем их протирают

480