Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

электронов при вторичном излуче-

нии в момент проведения лучевой

терапии не превышает 1—2 мм).

Вместо капп можно использовать

марлевые или ватные тампоны,

смоченные вазелиновым маслом

или новокаином.

Перед облучением для уменьшения

реакции слизистой оболочки реко-

мендуются частые орошения полости

рта нераздражающими растворами

антисептиков растительного проис-

хождения (хлорофиллипт, ромазулон,

эвкалимин, ларипронт, гексализ и

др.), аппликации и орошение полости

рта раствором лизоцима. Для повы-

шения регенераторных способностей

слизистой оболочки рта рекоменду-

ются аппликации масляного раствора

витамина А, аевита.

Общее лечение заключается в при-

менении средств, замедляющих ра-

диохимические реакции (цистамин,

цистеин, меркамин и др.). По показа-

ниям назначают кортикостероидные,

антигистаминные и антибактериаль-

ные препараты.

Обязательно назначение средств,

восстанавливающих функции системы

крови (витамины В

, В,

, С, фолиевая

кислота, пентоксил, камполон, натрия

нуклеинат, коамид) и нормализующих

проницаемость сосудистых стенок (ви-

тамины Р, К, флаванат кальция).

В период лучевой терапии запреща-

ются курение, прием алкоголя, раз-

дражающей пищи, ношение съемных

зубных протезов. Пища должна быть

размельченной, нераздражающей, вы-

сококалорийной и витаминизирован-

ной. При начальных проявлениях лу-

чевой реакции рекомендуется поло-

скать рот теплой кипяченой водой,

раствором перманганата калия

(1:5000). Полость рта, особенно зубы

и десневые сосочки, обрабатывают

4—5 раз в день тампонами, смочен-

ными слабым раствором антисептика

(0,5 % раствор перекиси водорода,

растворы фурацилина 1:5000, 0,25 %

раствор хлорамина, 2 % раствор бор-

ной кислоты, аппликации 10 % рас-

твора димексида), аэрозолем «Лиок-

сазоль».

В разгар лучевой реакции полость рта

и зубодесневые карманы промывают из

шприца растворами слабых антисепти-

ков, слизистую оболочку смазывают

1 % раствором цитраля на персиковом

или другом растительном масле, делают

аппликации масла шиповника, облепи-

хи, мази «Левосин», метилурациловой,

олазоля, линимента дибунола.

Для местного обезболивания при-

меняют 1—2 % растворы тримекаина,

лидокаина или 10 % масляный рас-

твор анестезина.

Оперативное вмешательство, в том

числе удаление зубов, кюретаж паро-

донтальных карманов, в это время

противопоказаны. Следует воздержа-

ться от них в течение нескольких ме-

сяцев или лет. Относительная норма-

лизация слизистой оболочки проис-

ходит через 1—2,5 мес.

При лучевых язвах, помимо общего

(витаминотерапия), необходимо мест-

ное лечение. Производят тщательную

антисептическую обработку полости

рта и лучевой язвы ежедневно под

анестезией. Некротизированные тка-

ни удаляют с помощью растворов

протеолитических ферментов (лизо-

амидаза, ронидаза, ДНКаза и др.).

С определенным успехом в течение

длительного срока (до 1,5—2 мес)

применяют аппликации мазей на язву

(«Ируксол», «Левосин», «Прополис»,

«Солкосерил», «Актовегин» и др.),

витаминизированных масел облепи-

хи, шиповника, галаскорбина.

Длительно не заживающие лучевые

язвы, не поддающиеся консервативной

терапии, могут быть радикально иссе-

чены в пределах здоровых тканей с по-

следующей пластикой. Хирургический

метод показан в случае проведения ло-

кального облучения (короткофокусная

рентгенотерапия, внутритканевая гам-

ма-терапия). При дистанционных ме-

тодах лучевой терапии эффективность

хирургического лечения ниже.

В случае необходимости следует

проводить лечение лучевых пораже-

ний зубов и лучевого остеомиелита.

29*

451

11.2.4. Лейкоплакия

Лейкоплакия (leucoplakia) — хрони-

ческое заболевание слизистой обо-

лочки рта или красной каймы губ,

сопровождающееся повышенным

ороговением эпителия и воспале-

нием собственно слизистой оболоч-

ки.

Наблюдается лейкоплакия не толь-

ко в полости рта. Редко поражается

слизистая оболочка мочевого пузыря,

половых органов, прямой кишки,

носа, пищевода, трахеи. У детей лей-

коплакия встречается крайне редко.

Заболевание регистрируется преиму-

щественно у людей среднего и стар-

шего возраста, чаще у мужчин, что

связано, вероятно, с воздействием у

них на слизистую оболочку рта боль-

шого количества сильных раздражи-

телей (курение, алкоголь, механиче-

ская травма). Лейкоплакия является

факультативным предраком.

Этиология. В возникновении лей-

коплакии главную роль играют мест-

ные раздражители (механические,

термические, химические). Наиболее

частой причиной лейкоплакии явля-

ется курение, при котором на слизи-

стую оболочку рта оказывают соче-

танное воздействие термические и

химические раздражители (аммиач-

ные и феноловые соединения, нико-

тин, производные дегтя). В возникно-

вении лейкоплакии важное значение

имеет воздействие слабых, но длите-

льное время существующих раздра-

жителей: употребление очень горячей

или острой пищи, крепких спиртных

напитков, жевание табака, бетеля,

употребление наса (в состав наса вхо-

дят зола, табак, гашеная известь,

хлопковое масло или вода), неблаго-

приятное воздействие метеорологиче-

ских факторов (сильная инсоляция,

холод, ветер). Механическое раздра-

жение могут вызывать острые края

зубов, большое количество зубного

камня, некачественные протезы, де-

фекты зубных рядов, аномалии поло-

жения отдельных зубов. Гальваниче-

ский ток, возникающий между раз-

личными металлами коронок и ме-

таллических пломб, находящихся во

рту, также может явиться одним из

этиологических факторов лейкопла-

кии. У некоторых людей в местах

прилегания пломбы из амальгамы к

слизистой оболочке рта возникает по-

вышенное ороговение. Замена амаль-

гамовых пломб на пломбы из пласт-

масс или цементов, как правило, при-

водит к исчезновению участка гипер-

кератоза.

Лейкоплакия может возникнуть

как следствие воздействия неблаго-

приятных профессиональных факто-

ров (анилиновые краски и лаки, пек,

каменноугольные смолы, фенол, не-

которые соединения бензола, форма-

льдегид, продукты сухой перегонки

угля, пары бензина, бром и др.).

В возникновении лейкоплакии бо-

льшое значение имеет снижение ре-

зистентности слизистой оболочки рта

к внешним раздражителям, что в пер-

вую очередь связано с состоянием

пищеварительного тракта, стрессовы-

ми воздействиями, гиповитаминозом

А, гормональными расстройствами,

генетическими факторами.

Клиническая картина. Начальные

проявления лейкоплакии обычно не-

заметны, поскольку субъективные

ощущения отсутствуют. Начинается

лейкоплакия с появления участков

помутнения эпителия (сероватого

цвета, с элементами ороговения на

поверхности). Очаг поражения возни-

кает на фоне неизмененной слизи-

стой оболочки. Типичная локализа-

ция очага лейкоплакии — слизистая

оболочка щек по линии смыкания зу-

бов в переднем отделе, углы рта и

красная кайма нижней губы без пора-

жения кожи. Несколько реже поража-

ются спинка и боковые поверхности

языка. Для курильщиков характерно

поражение неба, описанное под на-

званием «лейкоплакия курильщиков

Таппейнера».

Различают следующие формы лей-

коплакии: плоскую, или простую,

веррукозную и эрозивную. Эти фор-

452

Рис. 11.5. Плоская лейкоплакия. Очаг

гиперкератоза с четкими границами на

нижней губе.

мы могут трансформироваться одна в

другую. Возможно сочетание разных

форм лейкоплакии на различных уча-

стках слизистой оболочки рта у одно-

го и того же больного. Заболевание

начинается с возникновения плоской

формы.

Плоская, или простая, лейкоплакия

(leukoplakia plana) встречается наибо-

лее часто. Эта форма обычно не вы-

зывает субъективных ощущений и об-

наруживается случайно. Иногда у бо-

льных возникают жалобы на чувство

стянутости, жжения, необычный вид

слизистой оболочки. При наличии

обширных очагов на языке возможно

снижение вкусовой чувствительности.

Основной морфологический элемент

поражения при плоской лейкопла-

кии — гиперкератотическое пятно,

представляющее собой участок по-

мутнения эпителия с четкими конту-

рами. При обследовании выявляют

очаги гиперкератоза различной фор-

мы и величины, не возвышающиеся

над уровнем слизистой оболочки, но

с четкими границами поражения.

Элементы плоской лейкоплакии на-

поминают ожог слизистой оболочки

ляписом, наклеенную тонкую папи-

росную бумагу или белый налет, ко-

торый не снимается даже при интен-

сивном поскабливании. Ороговение

бывает различной интенсивности, по-

этому окраска участков поражения

варьирует от бледно-сероватой до ин-

тенсивно белой.

Поверхность участка плоской лей-

коплакии обычно слегка шероховатая

и сухая. Уплотнения в основании

очага поражения нет, так же как от-

сутствует видимая воспалительная ре-

акция по его периферии.

Существует прямая связь между

формой, окраской, размерами участ-

ков ороговения и их локализацией.

Так, при гиперкератозе слизистой

оболочки в области углов рта в 85 %

случаев отмечается симметричность

поражения. Форма очага имеет вид

треугольника, основание которого об-

ращено к углу рта, а вершина — в

сторону ретромолярного пространст-

ва.

При локализации очага лейкопла-

кии на слизистой оболочке щек по

линии смыкания зубов элементы по-

ражения представляют собой вытяну-

тую линию, непрерывность которой

может нарушаться в отдельных участ-

ках. Лейкоплакия на красной кайме

губ имеет вид как бы налепленной

папиросной бумаги неправильной

формы серовато-белого цвета (рис.

11.5). На слизистой оболочке языка,

твердого неба, дна полости рта обра-

зуются ограниченные участки пора-

жения, напоминающие иногда широ-

кие полосы или сплошные пятна. От-

мечаются и более обширные очаги

поражения.

Рельеф слизистой оболочки, ее

тургор также отражаются на внешнем

виде очага поражения. Так, если лей-

коплакия развивается на фоне склад-

чатости языка, выступающие участки

ороговевают сильнее и поверхность

языка напоминает булыжную мосто-

вую. Сходную картину можно видеть

при снижении тургора и складчатости

на щеках. Если на языке нет выра-

женной складчатости, плоская лей-

коплакия выглядит как серовато-бе-

лые, слегка западающие пятна, сосоч-

ки языка на них сглажены.

Лейкоплакия курильщиков Таппейне-

ра (leucoplakia nicotinica Tappeiner,

453

Рис. 11.6. Лейкоплакия Таппейнера.

Гиперкератоз слизистой оболочки твер-

дого и мягкого неба с мелкими красны-

ми узелками — гиперплазированными

слюнными железами и точкой расши-

ренного выводного протока.

никотиновый лейкокератоз неба) воз-

никает у злостных курильщиков (осо-

бенно курильщиков трубки). Поража-

Рис. 11.7. Веррукозная лейкоплакия.

Гиперкератотические бляшки с неров-

ной поверхностью, выступающие над

слизистой оболочкой щеки.

ется в основном слизистая оболочка

твердого неба и примыкающего к

нему отдела мягкого неба. Иногда во-

влекается край десны. Слизистая обо-

лочка в области поражения серова-

то-белого цвета, часто складчатая. На

этом фоне, преимущественно в зад-

ней половине твердого неба, выделя-

ются красные точки — зияющие устья

выводных протоков кистообразно

расширенных слюнных желез, имею-

щих вид мелких узелков (рис. 11.6).

Они образуются за счет закупорки

выводных протоков гиперкератотиче-

скими массами. Поражение неба при

лейкоплакии курильщика может со-

четаться с расположением элементов

на слизистой оболочке щек, углов

рта, нижней губе и др. Эта форма

лейкоплакии относится к легко обра-

тимым процессам: прекращение куре-

ния (раздражающий фактор) приво-

дит к исчезновению заболевания.

Веррукозная лейкоплакия (leucoplakia

verrucosa) является следующим эта-

пом развития плоской лейкоплакии.

Этому способствуют местные раздра-

жители: травма острыми краями зу-

бов и протезов, прикусывание участ-

ков лейкоплакии, курение, употреб-

ление горячей и острой пищи, микро-

токи и др.

Основным признаком, отличаю-

щим эту форму лейкоплакии от плос-

кой, является более выраженное оро-

говение, при котором обнаруживается

значительное утолщение рогового

слоя. Участок лейкоплакии значите-

льно возвышается над уровнем слизи-

стой оболочки и резко отличается по

цвету (рис. 11.7). При пальпации мо-

жет определяться поверхностное

уплотнение. Больные обычно жалу-

ются на чувство шероховатости и стя-

нутости слизистой оболочки, жжение

и болезненность во время приема

пищи, особенно острой.

Различают бляшечную и бородав-

чатую формы веррукозной лейкопла-

кии. При бляшечной форме опреде-

ляются ограниченные молочно-бе-

лые, иногда соломенно-желтоватые

бляшки с четкими контурами, возвы-

454

шающиеся над окружающей слизи-

стой оболочкой. Бородавчатая разно-

видность веррукозной лейкоплакии

характеризуется плотными серовато-

белыми бугристыми или бородавча-

тыми образованиями, возвышающи-

мися на 2—3 мм над уровнем слизи-

стой оболочки. Бородавчатая форма

лейкоплакии обладает большей по-

тенцией к озлокачествлению по срав-

нению с бляшечной. При пальпации

элементы поражения плотные, безбо-

лезненные, не спаяны с подлежащи-

ми участками слизистой оболочки.

Толщина возвышающихся участков

гиперкератоза неодинакова — от вы-

раженной до едва улавливаемой при

обычном осмотре. При небольшом

возвышении элементов участок пора-

жения пальпаторно почти не опреде-

ляется. Значительный по толщине

лейкоплакический очаг становится

плотным на ощупь, взять его в склад-

ку не представляется возможным.

Эрозивная лейкоплакия (leukoplakia

erosiva) фактически является ослож-

нением простой или веррукозной

лейкоплакии под действием травмы.

При этой форме лейкоплакии боль-

ные предъявляют жалобы на болез-

ненность, усиливающуюся под влия-

нием всех видов раздражителей (при-

ем пищи, разговор и др.). Обычно на

фоне очагов простой или веррукоз-

ной лейкоплакии возникают эрозии,

трещины, реже язвы (рис. 11.8). Эро-

зии трудно эпителизируются и часто

рецидивируют. Особенно беспокоят

больных эрозии на ороговевшем уча-

стке красной каймы губ. Под воздей-

ствием инсоляции и других раздража-

ющих факторов они увеличиваются в

размере, не проявляя тенденции к за-

живлению. Болевые ощущения при

этом усиливаются.

Патогистологически выявляется

утолщение эпителия за счет разраста-

ния рогового и зернистого слоев. Ро-

говой слой достигает значительной

толщины, особенно при веррукозной

форме лейкоплакии. В нем очаги ги-

перкератоза часто чередуются с очага-

ми паракератоза (рис. 11.9). Зерни-

Рис. 11.8. Эрозивная лейкоплакия.

Эрозия на ороговевшем участке слизи-

стой оболочки щеки.

стый слой эпителия в участке пора-

жения имеет различную степень вы-

раженности. Веррукозная и эрозив-

ная формы лейкоплакии характеризу-

ются резко выраженным гиперкерато-

зом и акантозом. Акантоз при лей-

коплакии бывает значительным, если

ороговение имеет характер паракера-

тоза; и наоборот, при выраженном

гиперкератозе акантоз минимален

или совсем отсутствует. В соедините-

льнотканной строме пораженных уча-

стков слизистой оболочки определя-

ется диффузное хроническое воспале-

Рис. 11.9. Эрозивная лейкоплакия. Вы

раженный гиперкератоз и акантоз эпи

телия. Участки гиперкератоза чередуют

ся с участками паракератоза. х 50.

ние с выраженной инфильтрацией

поверхностных слоев лимфоцитами и

плазматическими клетками, проявле-

нием склероза. Последним объясня-

ются плохое заживление и частые ре-

цидивы с появлением трещин и эро-

зий, что наиболее характерно для

бляшечной формы лейкоплакии.

Лейкоплакия относится к предра-

ковым состояниям, поскольку все ее

формы способны озлокачествляться с

разной степенью вероятности, транс-

формируясь в спиноцеллюлярный

рак.

Плоская лейкоплакия малигнизи-

руется у 3—5 % больных, причем у

одних процесс озлокачествления идет

быстро (1—1,5 года), у других заболе-

вание может существовать десятиле-

тиями, не трансформируясь в рак.

Чаще всего происходит озлокачеств-

ление веррукозной и эрозивной форм

лейкоплакии (в 20 % случаев).

Клиническими признаками озлока-

чествления являются усиление про-

цессов ороговения; быстрое увеличе-

ние размеров и плотности очага; по-

явление уплотнения в основании

бляшки, эрозии; сосочковые разрас-

тания на поверхности эрозий, крово-

точивость при травме; появление не-

заживающих трещин.

Диагноз уточняют по результатам

срочного цитологического или гисто-

логического исследования.

Дифференциальная диагностика.

Лейкоплакию следует дифференциро-

вать от:

• красного плоского лишая;

• красной волчанки;

• вторичного сифилиса;

• хронического гиперпластического

кандидоза;

• помутнения эпителия в процессе

его регенерации;

• болезни Боуэна;

• мягкой лейкоплакии;

• ороговевающего плоскоклеточного

рака.

От красного плоского лишая лей-

коплакия отличается характером эле-

ментов поражения: при лейкоплакии

это гиперкератотическое пятно или

бляшка, при красном плоском ли-

шае— множественные папулы на сли-

зистой оболочке рта, сливающиеся,

как правило, в узорный рисунок, а в

ряде случаев еще и множественные

папулы на коже. При лейкоплакии

кожные покровы никогда не поража-

ются. К признакам различия относят-

ся также отсутствие воспалительных

явлений или их незначительная выра-

женность при лейкоплакии и наличие

воспаления слизистой оболочки рта

при красном плоском лишае (кроме

типичной формы).

Лейкоплакия отличается от крас-

ной волчанки отсутствием яркой эри-

темы с типичными очертаниями, ат-

рофии и характерных кожных пора-

жений.

При дифференциальной диагнос-

тике лейкоплакии и сифилитических

папул учитывают следующие разли-

чия: роговые массы при лейкоплакии

не удаляются при поскабливании, в

то время как серовато-белый налет,

покрывающий сифилитические папу-

лы, легко снимается, обнажая эро-

зию, на поверхности которой обнару-

живается много бледных трепонем. В

основании лейкоплакии нет характер-

ного для сифилитической папулы ин-

фильтрата. Реакция Вассермана и

другие серологические реакции при

вторичном сифилисе, как правило,

положительные.

В отличие от лейкоплакии белесо-

ватый налет при хроническом гипер-

пластическом кандидозе снимается

при поскабливании, и в нем обнару-

живают большое количество грибов

рода Candida в виде спор или псевдо-

мицелия.

В некоторых случаях за лейкопла-

кию ошибочно принимают помутне-

ние эпителия в процессе эпителиза-

ции эрозий или язв различной этио-

логии, которое спонтанно исчезает

после завершения эпителизации.

При болезни Боуэна в отличие от

лейкоплакии, помимо серовато-бело-

го налета, при снятии которого обна-

жается бархатистая застойно-красно-

456

го цвета поверхность, имеется воспа-

лительная реакция вокруг очага пора-

жения. Локализация поражения чаще

всего на мягком небе, дужках, языч-

ке, т.е. там, где очаги лейкоплакии

возникают крайне редко.

Лейкоплакию дифференцируют от

мягкой лейкоплакии, имеющей вид бе-

ловато-серой, как бы шелушащейся

поверхности. При мягкой лейкоплакии

этот беловато-серый налет снимается

при пОскабливании, поскольку он яв-

ляется следствием паракератоза.

Ороговевающий плоскоклеточный

рак в отличие от лейкоплакии имеет

уплотнение в основании и характер-

ный цитологический и гистологиче-

ский признак — наличие атипичных

клеток.

При локализации лейкоплакии на

красной кайме губы проводят диффе-

ренциальную диагностику с ограни-

ченным предраковым гиперкерато-

зом. От лейкоплакии его отличает на-

личие гиперкератических чешуек на

поверхности, западение очага пора-

жения и его малые размеры.

Лечение. Объем лечебных меропри-

ятий при лейкоплакии определяется в

первую очередь формой ее течения, а

также размером очага поражения и

скоростью развития процесса. Плос-

кая лейкоплакия после устранения

раздражающих факторов, прекраще-

ния курения может регрессировать с

полным исчезновением очагов гипер-

кератоза. Однако при возобновлении

курения лейкоплакия вновь развива-

ется. При плоской форме лейкопла-

кии лечение состоит из следующих

этапов: устранение местных раздра-

жающих факторов; нормализация об-

менных процессов в эпителии с испо-

льзованием поливитаминов и в пер-

вую очередь витамина А.

Больным проводят тщательную са-

нацию полости рта с сошлифовыва-

нием острых краев зубов, рациональ-

ное протезирование; по показаниям

производят замену пломб из амальга-

мы на композитные или цементные.

При локализации лейкоплакии на

красной кайме губ больные должны

как можно меньше подвергаться ин-

соляции, при выходе на улицу смазы-

вать губы фотозащитным кремом

«Луч» или гигиенической фотозащит-

ной помадой. Очень важно прекраще-

ние курения, приема горячих, острых

блюд, спиртных напитков. Следует

объяснить больному опасность куре-

ния и при необходимости направить

на специальное лечение для ликвида-

ции этой вредной привычки. Катего-

рически противопоказано примене-

ние прижигающих и раздражающих

средств из-за возможной малигнизации

процесса. Наряду с устранением мест-

ных раздражающих факторов для по-

вышения резистентности слизистой

оболочки рта важное значение имеет

лечение сопутствующих заболеваний

пищеварительного тракта.

Внутрь назначают витамин А

(3,4 % раствор ретинола ацетата в

масле или 5,5 % раствор ретинола

пальмитата в масле) по 10 капель 2—

3 раза в день в течение 1,5—2 мес.

Местно проводят аппликации указан-

ными масляными растворами вита-

мина А 3—4 раза в день. Лечение про-

должают 1,5—2 мес. Курс лечения по-

вторяют 2—3 раза в год. Эти лечебные

мероприятия обычно приводят к ис-

чезновению лейкоплакии либо ее ста-

билизации.

Если при лейкоплакии выявляется

кандидоз, то одновременно проводят

лечение противогрибковыми средст-

вами.

Лечение при веррукозной и эро-

зивной формах лейкоплакии вначале

проводят так же, как и при плоской.

В случае, если оно не приводит к по-

ложительной динамике (переход вер-

рукозной формы в плоскую) в тече-

ние 1 мес, необходимо хирургическое

лечение: иссечение очага поражения

в пределах здоровых тканей с после-

дующим гистологическим исследова-

нием. Удаление участков лейкопла-

кии может быть проведено с исполь-

зованием электрокоагуляции или

криодеструкции.

Особое внимание следует уделять

лечению эрозий и язв на поверхности

457

очагов лейкоплакии, чтобы не допус-

тить озлокачествления процесса. При

эрозивной форме лейкоплакии в ком-

плекс лечения включают местное

применение средств, стимулирующих

эпителизацию слизистой оболочки

(аппликации масляных растворов ви-

таминов А, Е, масла шиповника, об-

лепихи, солкосерил дентальной адге-

зивной пасты и др.), а при наличии

болевых ощущений назначают местно

обезболивающие препараты (лидока-

ин, тримекаин, пиромекаин). Если

эрозии или язвы под влиянием меди-

каментозного лечения не эпителизи-

руются в течение 2 нед, то необходи-

мо проводить иссечение очага со

срочным гистологическим исследова-

нием.

Больные лейкоплакией должны на-

ходиться под постоянным диспансер-

ным наблюдением стоматолога. При

малейшем подозрении на возмож-

ность озлокачествления нужно произ-

вести биопсию с последующим гисто-

логическим исследованием, после че-

го решать вопрос о тактике дальней-

шего лечения.

Профилактика. Основой профи-

лактики лейкоплакии является свое-

временное предупреждение травмы

слизистой оболочки рта (курение,

прием горячей и острой пищи, недоб-

рокачественные протезы, острые края

зубов, гальванические токи и другие

раздражители).

11.2.5. Мягкая лейкоплакия

Пашкова

Мягкая лейкоплакия (leucoplakia

mollis) — доброкачественное пора-

жение слизистой оболочки рта. Ха-

рактеризуется периодически насту-

пающей десквамацией поверхност-

ных слоев эпителия.

В 1964 г. Б.М.Пашков описал мяг-

кую лейкоплакию — заболевание, ко-

торое другими авторами называется

также «лейкоэдема» (поверхность

слизистой оболочки ровная) и «щеч-

ное кусание» (поверхность шерохова-

тая).

Мягкая лейкоплакия наблюдается

преимущественно в молодом возрас-

те, в основном у детей и лиц до 30

лет, несколько чаще у женщин и про-

текает обычно без выраженных субъ-

ективных ощущений. Обнаруживает-

ся в основном во время лечения зубов

или при профилактических осмотрах

полости рта. Иногда больные жалу-

ются на шероховатость, шелушение

слизистой оболочки, чувство утол-

щенной мешающей ткани. Часто бо-

льные пытаются избавиться от этих

ощущений скусыванием возвышаю-

щихся участков, что нередко стано-

вится привычкой.

Этиология. Этиология мягкой лей-

коплакии неизвестна. Возникновение

этого заболевания связывают с дей-

ствием раздражающих факторов

(острая, горячая, разнотемпературная

пища) на слизистую оболочку рта у

пациентов с неврастенией, невроти-

ческими депрессиями либо в период

гормональной перестройки (половое

созревание, климакс).

Клиническая картина. Характерно

наличие участков шелушения слегка

отечной, пастозной слизистой обо-

лочки с нечеткими границами, без

воспаления и уплотнения (рис. 11.10).

Слизистая оболочка имеет серовато-

белый цвет. Чаще всего мягкая лей-

коплакия локализуется на слизистой

оболочке щек по линии смыкания зу-

бов, губ, реже — на языке и деснах.

Поражение может быть ограничен-

ным или диффузным, когда в процесс

вовлекается почти вся слизистая обо-

лочка, а иногда и красная кайма губ.

У больных с невропатией, преимуще-

ственно молодого возраста, при при-

вычном кусании или сосании щек,

губ, языка эпителий по линии смы-

кания зубов неравномерно слущен,

имеет бахромчатый вид из-за наличия

множественных мелких лоскутков,

что обусловливает неровность пора-

женной поверхности (она как бы изъ-

едена молью). Этот измененный эпи-

телий частично снимается при по-

458

скабливании. В тяжелых случаях мо-

гут возникнуть болезненные эрозии

от скусывания эпителия.

Гистологически отмечаются выра-

женный паракератоз, акантоз. На

всех уровнях шиповидного слоя име-

ются так называемые «светлые» ваку-

олизированные клетки, цитоплазма

которых почти не окрашивается, а

ядра деформированы (пикнотизиро-

ваны). В соединительнотканном слое

определяются расширение мелких

кровеносных сосудов, утолщение

коллагеновых, истончение эластиче-

ских волокон.

Диагностика. Типичный вид сли-

зистой оболочки и привычка посто-

янно кусать щеки, часто вдавливая

пальцем слизистую оболочку между

зубами, позволяют поставить прави-

льный диагноз.

Заболевание следует дифференци-

ровать от:

• плоской лейкоплакии;

• типичной формы красного плоско-

го лишая;

• кандидоза;

• медикаментозного стоматита.

Лечение. Ликвидируют все возмож-

ные травмирующие факторы, вклю-

чая раздражающую пищу (острую, со-

леную, горячую). Назначают масля-

ный раствор витамина А, витамины

С, группы В, проводят санацию поло-

сти рта. Лечение иногда способствует

ликвидации процесса, но чаще отме-

чается лишь временное улучшение.

11.2.6. Белый губчатый невус

Кеннона

Белый губчатый невус Кеннона (пае-

vus spongiosus Cannon) — доброка-

чественная эпителиальная диспла-

зия слизистой оболочки рта. Впер-

вые заболевание в 1935 г. описал

Cannon.

Этиология. Большинство исследо-

вателей считают, что это заболевание

имеет наследственный характер и на-

Рис. 11.10. Мягкая лейкоплакия. Сли-

зистая оболочка щеки пастозная, беле-

соватого цвета.

следуется по аутосомно-доминантно-

му типу.

Клиническая картина. Белый губ-

чатый невус может возникнуть в

раннем детстве или позднее, затем

прогрессирует и достигает своего

максимального развития в период

половой зрелости. Далее заболева-

ние может регрессировать либо не

меняться.

Субъективных ощущений нет. Бо-

льные могут предъявлять жалобы

на необычный вид слизистой обо-

лочки.

Типичная локализация белого

губчатого невуса — слизистая обо-

лочка щек. Поражение всегда сим-

метрично. Слизистая оболочка щек

белая или серовато-белая, несколь-

ко утолщенная, мягкая, как бы губ-

чатая, сильно складчатая. В некото-

рых случаях складчатость и морщи-

нистость слизистой оболочки насто-

лько выражены, что складки свиса-

ют в полость рта. Поверхностные

слои эпителия удаляются при по-

скабливании. Одновременно анало-

гичные поражения могут быть на

слизистой оболочке половых орга-

нов и прямой кишки.

459

Белый губчатый невус следует диф-

ференцировать от:

• плоской лейкоплакии;

• кандидоза;

• красного плоского лишая;

• мягкой лейкоплакии.

Существует большое клиническое

сходство между белым губчатым не-

вусом и мягкой лейкоплакией. Не-

которые авторы считают белый губ-

чатый невус и мягкую лейкоплакию

разными клиническими формами

одного заболевания, относящегося к

невусам, однако между ними име-

ются достаточно выраженные разли-

чия. Белый губчатый невус в отли-

чие от мягкой лейкоплакии возни-

кает преимущественно в детском воз-

расте и часто имеет наследствен-

ный характер. Развитие мягкой лей-

коплакии, как правило, связано с

различного рода невротическими ре-

акциями либо с гормональной пере-

стройкой организма (периоды поло-

вого созревания, постклимактериче-

ский).

У больных с невусом Кеннона име-

ются врожденные дефекты строения

и созревания эпителия полости рта, в

ряде случаев и половых органов, пря-

мой кишки. При мягкой лейкоплакии

слизистая оболочка рта изначально

имеет нормальный вид, а ее патоло-

гические изменения связаны с дейст-

вием раздражающих факторов на

фоне нарушений неврологического

статуса или гормональных дисфунк-

ций. Кроме того, поражение слизи-

стой оболочки рта при белом губча-

том невусе, как правило, генерализо-

ванное.

Лечение. Проводят санацию поло-

сти рта, устраняют местные травми-

рующие факторы (сошлифовывание

острых краев зубов, замена некачест-

венных протезов и др.), назначают

витамины А, группы В; категориче-

ски запрещается кусание слизистой

оболочки. Такое лечение в большин-

стве случаев способствует клиниче-

скому излечению либо стабилизации

процесса.

11.3. Инфекционные заболевания

Слизистая оболочка рта почти всегда

вовлекается в патологический про-

цесс как при острых, так и при хро-

нических инфекционных заболевани-

ях (скарлатина, корь, сифилис, тубер-

кулез, ВИЧ-инфекция и др.). Это вы-

ражается в типичных проявлениях,

знание которых в значительной сте-

пени облегчает диагностику инфек-

ционных заболеваний.

Характер и степень тяжести пора-

жения слизистой оболочки рта при

инфекционных заболеваниях зависят

от вирулентности возбудителя и со-

стояния макроорганизма. Имеется в

виду в первую очередь состояние им-

мунной, эндокринной систем, фактор

наследственности и др. Особое значе-

ние имеет состояние защитных сил

организма в патогенезе заболеваний,

вызванных представителями резиден-

тной (постоянной) микрофлоры по-

лости рта.

Видовой состав микрофлоры поло-

сти рта человека чрезвычайно много-

образен. По данным разных авторов,

количество видов бактерий, включая

анаэробные, колеблется от 100 до 160.

Резидентная микрофлора полости рта

образует сложную и стабильную сис-

тему, выполняющую роль барьера для

чужеродной патогенной микрофлоры.

В здоровом организме видовое и ко-

личественное представительство мик-

рофлоры практически постоянно на

протяжении почти всей жизнедеяте-

льности. Отмечается некоторая ее ва-

риабельность, обусловленная возрас-

том человека, временем года, суток,

перенесенными заболеваниями и др.

Главным фактором, поддерживаю-

щим видовое и количественное по-

стоянство микрофлоры полости рта,

является слюна со всеми ее многооб-

разными свойствами (рН, вязкость,

буферные свойства, ферментные сис-

темы, ионный потенциал и т.д.). На

состав и количество микрофлоры в

полости рта огромное влияние оказы-

вают соматические заболевания, регу-

лярный прием лекарственных препа-

460