Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

бенности клинической картины трав-

матических поражений слизистой

оболочки рта в значительной степени

зависят от вида раздражителя, необ-

ходимо отдельно рассмотреть измене-

ния слизистой оболочки, возникаю-

щие в результате воздействия механи-

ческих, температурных, лучевых и хи-

мических факторов.

11.2.1. Механическая травма

Механическая травма может быть ост-

рой, когда происходит поражение сли-

зистой оболочки кратковременным, но

значительным по силе фактором, и

хронической — при длительном воз-

действии раздражителя слабой силы.

11.2.1.1. Острая механическая травма

Острая механическая травма (trau-

ma mechanicum acutum) может про-

изойти вследствие прикусывания

слизистой оболочки рта или ране-

ния ее инструментами.

Она проявляется гематомой (внут-

ритканевое кровоизлияние без нару-

шения целостности эпителия), эро-

зией или язвой. При внутритканевом

кровоизлиянии на месте травмы от-

мечается болезненность, которая бы-

стро (через 1—3 дня) исчезает. В слу-

чае нарушения целостности эпителия

образуются болезненные эрозии или

язва с инфильтрацией. Вторично ин-

фицируясь, рана может перейти в

длительно не заживающие язвы. Диа-

гностика, как правило, не представ-

ляет затруднений — причина доста-

точно легко выявляется из анамнеза.

Лечение. Объем врачебной помощи

зависит от глубины и величины по-

вреждения. При гематомах, эрозиях и

мелких ранах достаточно тщательной

антисептической обработки участка

повреждения и всей полости рта. На-

значают полоскания антисептическими

растворами (калия перманганат 1:5000;

0,5 % раствор перекиси водорода и дру-

гие препараты), аппликации средств,

стимулирующих эпителизацию (масля-

ный раствор витаминов А, Е; карото-

лин; масло шиповника; желе, мазь сол-

косерила и др.). При глубоких ранах

накладывают швы.

11.2.1.2. Хроническая механическая

травма

Хроническая механическая травма

(trauma mechanicum chronicum)

встречается часто.

Травмирующим фактором могут

быть острые края зубов, некачественно

изготовленные или пришедшие в не-

годность протезы, зубы, расположен-

ные вне дуги, вредные привычки (куса-

ние слизистой оболочки) и др. Клини-

ческая картина и течение процесса во

многом зависят от локализации по-

вреждения (наличие или отсутствие

подслизистой основы), возраста боль-

ного, вторичного инфицирования, си-

лы раздражающего фактора. Поврежде-

ния слизистой оболочки под воздейст-

вием хронических раздражителей чаще

наблюдаются у пожилых людей. Этому

способствуют понижение тургора сли-

зистой оболочки, снижение высоты

прикуса вследствие истирания твердых

тканей зубов; потеря, смещение зубов.

У пожилых людей процесс регенерации

замедлен, что является причиной мед-

ленного заживления поврежденной

слизистой оболочки.

Изменения слизистой оболочки рта

при хронической механической трав-

ме могут длительное время не беспо-

коить больного, но иногда возникают

чувство неловкости, жжения, диском-

форта, незначительная болезнен-

ность, припухлость.

При осмотре слизистой оболочки

могут выявляться катаральное

воспаление (отек, гиперемия), на-

рушение ее целости (эрозии, яз-

вы), пролиферативные изменения

(гипертрофия десневых сосочков,

десневого края), гипертрофия со-

сочков языка типа папилломато-

за, повышенное ороговение (лей-

коплакия).

441

Эти изменения могут встречаться в

комбинациях. Следует помнить, что

одновременно с механической трав-

мой слизистая оболочка подвергается

воздействию микрофлоры полости

рта, что часто отражается на клиниче-

ской картине болезни.

Катаральное воспаление наиболее

часто возникает при хронической

травме и проявляется гиперемией,

отеком с инфильтрацией. Выражен-

ность этих изменений зависит от

силы и продолжительности действия

раздражителя. Процесс может со-

провождаться выраженной экссуда-

цией.

Течение катарального воспаления

может быть острым или хрониче-

ским. Острое воспаление продолжа-

ется 7—14 дней. Устранение раздра-

жителя и своевременное лечение ве-

дут к быстрой ликвидации пораже-

ния. Дальнейшее воздействие трав-

мирующего фактора приводит к усу-

гублению процесса воспаления с

последующим нарушением целост-

ности эпителия и образованию

травматической эрозии и язвы, что

сопровождается возникновением

субъективных ощущений у больных

(жжение, боль).

На фоне воспаленной и отечной

слизистой оболочки могут возникать

точечные кровоизлияния, эрозии, а

также гиперплазия в виде зернисто-

сти, дольчатости. Изменения слизи-

стой оболочки могут наблюдаться

также при пользовании съемными

протезами, которые передают жевате-

льное давление на слизистую оболоч-

ку, задерживают самоочищение поло-

сти рта, что приводит к нарушению

установившегося равновесия между

различными видами микроорганиз-

мов, изменяет анализаторную функ-

цию рецепторов слизистой оболочки.

Возникновение воспаления слизи-

стой оболочки под протезом обуслов-

лено воздействием не одного, а не-

скольких факторов (травматические,

аллергические, инфекционные).

Воспаление слизистой оболочки про-

тезного ложа может быть очаговым в

виде точечной гиперемии или боль-

ших гиперемированных пятен и раз-

литым, часто занимающим всю по-

верхность протезного ложа.

При проведении дифференциаль-

ной диагностики следует помнить,

что для катарального воспаления

травматического происхождения ха-

рактерно поражение слизистой обо-

лочки только в области действия

травмирующего фактора, прилежа-

щие участки слизистой оболочки не

изменены.

Травматическая язва возникает в

тех отделах полости рта, которые

чаще подвергаются действию трав-

мирующих факторов: слизистая обо-

лочка языка, губ, щек по линии

смыкания зубов. Язвенные пораже-

ния слизистой оболочки, возникаю-

щие вследствие длительного сдавле-

ния тканей и ишемии (например,

под протезом), носят название

декубитальных, или пролежневых,

язв.

Клинические проявления травма-

тической язвы зависят от силы по-

вреждающего фактора, общей реак-

тивности организма, состояния мик-

робиоценоза полости рта и других

факторов. Как правило, травматиче-

ская язва бывает одиночной. Слизи-

стая оболочка вокруг язвы гипереми-

рована, отечна. Травматическая язва

всегда болезненна, имеет неровные

края, дно ее покрыто фибринозным,

легко снимающимся налетом. При

длительном существовании язвы ее

края и основание уплотняются (за

счет преобладания явления пролифе-

рации). Края язвы гиперемированы,

болезненны при пальпации, дно чаще

бугристое, покрыто некротическим

налетом (рис. 11.1). Глубина язвы

различная вплоть до мышечного слоя.

Регионарные лимфатические узлы

увеличены, подвижны, болезненны

при пальпации.

Травматические язвы могут ослож-

няться фузоспирохетозом или канди-

дозом, при длительном течении (2—

3 мес) могут озлокачествляться.

442

Травматическую язву необходимо

дифференцировать от:

• изъязвления раковой опухоли,

• туберкулезной язвы,

• сифилитического твердого шанкра,

• хронического язвенно-некротиче-

ского гингивостоматита Венсана,

• трофической язвы.

Удаление травмирующего фактора

также служит дифференциально-диа-

гностическим целям. Быстрое, в тече-

ние нескольких дней, заживление

язвы свидетельствует о ее травматиче-

ском происхождении.

Раковая язва отличается большей

плотностью краев и основания, не-

редко ороговеванием краев. После

удаления раздражителя заживления

не наступает. При цитологическом

или гистологическом исследовании

удается обнаружить атипичные эпите-

лиальные клетки.

Туберкулезная язва имеет более

подрытые края, зернистое дно с жел-

товатым налетом, не эпителизируется

после удаления раздражителя. В со-

скобе с язвы обнаруживают эпите-

лиоидные клетки и гигантские клетки

Лангханса, а при окраске по Цилю—

Нильсену нередко выявляют мико-

бактерии туберкулеза. Общее состоя-

ние больного, как правило, ухудшает-

ся. Для уточнения диагноза больного

направляют к фтизиатру.

Твердый шанкр в типичных случа-

ях отличается от травматической язвы

наличием плотного инфильтрата,

окружающего язву, ровными краями,

гладким дном, увеличением и уплот-

нением регионарных лимфатических

узлов (склераденит). Диагноз под-

тверждается при обнаружении блед-

ной трепонемы в отделяемом язвы.

Следует помнить, что специфические

реакции на сифилис (РВ, РИФ,

РИБТ) становятся положительными

только через 3—4 нед после возник-

новения язвы. Устранение травмы не

влияет существенно на течение твер-

дого шанкра.

Вторичное осложнение травмати-

ческой язвы фузоспирохетозом при-

Рис. 11.1. Травматическая язва нижней

губы с инфильтрированными краями,

дно язвы покрыто фибринозным нале-

том.

водит к появлению зеленовато-серого

зловонного налета, в соскобах обна-

руживают в большом количестве тре-

понемы и веретенообразные бациллы

(см. раздел 11.3.2).

Трофическая язва отличается от

травматической более вялым течением,

слабовыраженными симптомами вос-

паления (ареактивные язвы), резким

нарушением общего состояния (чаще

всего патология сердечно-сосудистой

системы). Травмирующий фактор мо-

жет быть очень слабовыраженным, а

после его устранения такие язвы не

имеют тенденции к заживлению, если

не проводится общая терапия.

Лечение. При травматических язвах

лечение сводится к устранению раздра-

жителя, антисептической обработке

язвы и полосканию полости рта. В слу-

чае резкой болезненности язвы пока-

заны аппликации обезболивающих

средств. Некротические ткани со дна

язвы тщательно удаляют механически

под анестезией или с помощью протео-

литических ферментов. Проводят анти-

септическую обработку и аппликации

кератопластических средств (витамины

А и Е; масло шиповника; желе, мазь

солкосерила, актовегина и др.). При-

жигания категорически противопоказа-

ны. Производят тщательную санацию

полости рта. Повреждения съемными

443

Рис. 11.2. Дольчатая фиброма в области

переходной складки.

протезами, проявляющиеся гипере-

мией, эрозией или язвой, быстро исче-

зают после коррекции протеза.

Гиперкератоз. Длительное воздей-

ствие травмирующего фактора небо-

льшой силы может привести к повы-

шенному ороговению слизистой обо-

лочки рта — гиперкератозу. Чаще

всего он возникает на слизистой обо-

лочке рта под съемными протезами

при их плохой фиксации, а также на

языке, щеках (по линии смыкания зу-

бов) в результате травмирования

острыми краями зубов, протезами,

отложениями зубного камня. Участок

Рис. 11.3. Папилломатозная гиперпла-

зия слизистой оболочки неба.

поражения характеризуется помутне-

нием эпителия с последующим обра-

зованием белесоватых безболезнен-

ных пятен или полос, не снимающих-

ся при поскабливании шпателем.

Своевременное устранение травми-

рующего фактора приводит к само-

ликвидации поражения. При необхо-

димости назначают аппликации рас-

твора витамина А в масле на участок

гиперкератоза. В случае дальнейшего

действия травматического раздражи-

теля может произойти малигнизация

процесса.

Дольчатая фиброма. Иногда длите-

льное раздражение краем протеза вы-

зывает возникновение дольчатой

фибромы. В месте прилегания края

протеза образуется складка с поверх-

ностной линейной язвой или эро-

зией. Постепенно в основании язвы

развивается фиброзная ткань. Доль-

чатая фиброма — плотное малоболез-

ненное опухолеподобное образование

(рис. 11.2). Язва эпителизируется,

если не пользоваться протезом; при

ношении протеза она рецидивирует.

Хроническая травма краем протеза

может привести к возникновению не-

скольких складок, параллельных

краю протеза. Дольчатая фиброма мо-

жет существовать несколько лет.

Лечение. Производят коррекцию

протеза или перестают пользоваться

им. Через 2—3 нед дольчатую фибро-

му иссекают и изготавливают новый

протез.

Папилломатозная гиперплазия. Раз-

дражение слизистой оболочки рта под

съемным протезом (чаще на верхней

челюсти) обычно называют протез-

ным стоматитом (сочетание механи-

ческих, химических и инфекционных

факторов). Он проявляется в виде ги-

перемии — диффузной или только

вокруг отверстий протоков мелких

слюнных желез в задней части неба.

При длительном ношении некачест-

венного съемного протеза на фоне

диффузной гиперемии развивается

папилломатозная гиперплазия — мяг-

кая зернистая ярко-красная поверх-

ность (рис. 11.3). Костная ткань аль-

444

веолярного отростка местами резор-

бируется, альвеолярный край стано-

вится мягким, подвижным («болтаю-

щимся»). Нередко одновременно раз-

вивается ангулярный хейлит. В воз-

никновении подобных состояний,

кроме хронической травмы, опреде-

ленную роль играет воздействие гри-

бов рода Candida, которые, как пра-

вило, обнаруживаются в большом ко-

личестве на протезах, меньше — на

слизистой оболочке протезного ложа.

Следует помнить также о возможно-

сти аллергической реакции слизистой

оболочки рта на материал базиса про-

теза (обычно акриловая пластмасса).

Лечение. Рекомендуют прекратить

ношение неполноценного протеза и

изготовить более качественный. При

обнаружении грибов Candida показано

противогрибковое лечение. Большое

значение имеют тщательный уход за

протезами, чистка их зубной щеткой с

порошком или пастой. На ночь реко-

мендуется класть протезы в специаль-

ный антисептический раствор.

Привычное кусание слизистой обо-

лочки (pathomimia mucosae oris). При-

вычное кусание или сосание щек,

губ, реже языка — нередкое явление

среди лиц молодого возраста (школь-

ники старших классов и студенты),

страдающих невропатией. Привычка

постоянно кусать слизистую оболочку

рта приводит к хроническим повреж-

дениям своеобразного вида, локали-

зующимся по линии смыкания зубов

и прилежащих участков, доступных

прикусыванию. Слизистая оболочка

набухает, имеет белесоватую, мацери-

рованную, шелушащуюся поверх-

ность в виде разлитых пятен или бо-

льших, нечетко отграниченных участ-

ков. Эпителий неравномерно слущен,

имеет бахромчатый вид (поверхность

как бы изъедена молью). Этот изме-

ненный эпителий снимается при по-

скабливании. Обычно боли нет, в тя-

желых случаях могут возникать болез-

ненные эрозии. Гистологически об-

наруживают явления паракератоза.

Такого рода изменения слизистой

оболочки следует дифференцировать

от лейкоплакии, хронического канди-

доза, белого губчатого невуса, лейко-

эдемы.

Прекращение кусания приводит к

исчезновению всех патологических

изменений в короткие сроки. В со-

скобах с очагов поражения грибы

рода Candida не обнаруживаются.

Белый губчатый невус отличается

тем, что проявляется в раннем детст-

ве и затем прогрессирует, нередко но-

сит семейный характер; слизистая

оболочка щек выглядит утолщенной,

глубокоскладчатой и губчатой.

Лечение должно быть направлено

на устранение у пациентов вредной

привычки — кусания слизистой обо-

лочки рта.

11.2.2. Химическое повреждение

Химическое повреждение (trauma

chymicum) может быть как острым,

так и хроническим. Острые повреж-

дения возникают в результате попада-

ния на слизистую оболочку химиче-

ских веществ в сильно повреждающей

концентрации. Чаще всего это проис-

ходит при случайной травме в быту,

на производстве или попытке к само-

убийству, а также во время приема у

стоматолога. В последнее время сто-

матологи отказались от многих при-

жигающих веществ, но до сих пор в

практике сохранились некоторые си-

льнодействующие химические веще-

ства, требующие осторожного обра-

щения с ними. Ожоги слизистой обо-

лочки рта возможны при контакте с

кислотами, основаниями (щелочами),

применении мышьяковистой пасты,

фенола, формалина, нитрата серебра,

формалин-резорциновой смеси, при

ношении протезов из недостаточно

заполимеризованной пластмассы.

Следует различать ожог в результа-

те попадания химических веществ

высокой концентрации и аллергиче-

скую реакцию, например, на пласт-

массу, амальгаму, химические веще-

ства в малых концентрациях. Ожог и

аллергическая реакция могут сочета-

445

ться. Иногда больные, стремясь само-

стоятельно избавиться от зубной

боли, накладывают на зуб, а попутно

и на слизистую оболочку спирт, аце-

тилсалициловую кислоту и другие ве-

щества, что приводит к ожогам.

Клиническая картина. При остром

поражении резкая боль возникает,

как правило, сразу и локализуется в

местах попадания химического веще-

ства. Клиническая картина зависит от

характера и количества повреждаю-

щего вещества, времени действия.

Ожоги кислотами приводят к воз-

никновению на слизистой оболочке

коагуляционного некроза — плотной

пленки бурого (от серной кислоты),

желтого (от азотной кислоты) или бе-

ло-серого (от других кислот) цвета.

Пленки плотно спаяны с подлежащими

тканями, располагаются на фоне резко

выраженного воспаления слизистой

оболочки с отеком и гиперемией.

Ожог основаниями (щелочами) вы-

зывает колликвационный некроз сли-

зистой оболочки, при этом плотной

пленки не образуется, некротизиро-

ванные ткани имеют студнеподобную

консистенцию. Поражение более глу-

бокое, чем при ожоге кислотами. Не-

кроз при ожоге щелочами может за-

хватить все слои мягких тканей, осо-

бенно на деснах и твердом небе. Ожо-

ги, особенно обширные, причиняют

больному тяжкие страдания. Через

несколько дней после отторжения не-

кротизированных тканей обнажаются

медленно заживающие эрозивные

или язвенные поверхности. В легких

случаях ожоги щелочами могут вызы-

вать только катаральный воспали-

тельный процесс.

Лечение. Попавшее на слизистую

оболочку химическое вещество необ-

ходимо максимально быстро удалить.

Следует немедленно начать промыва-

ние полости рта (полоскания, ороше-

ния) слабым раствором нейтрализую-

щего вещества. В случае его отсутст-

вия начинают промывание водой, а

затем быстро готовят необходимый

нейтрализующий раствор. При ожоге

кислотами используют мыльную воду.

1 % известковую воду, жженую маг-

незию с водой, 0,1 % раствор наша-

тырного спирта (15 капель на стакан

воды). Щелочи нейтрализуют 0,5 %

растворами лимонной или уксусной

кислоты (X чайной ложки кислоты на

стакан воды), 0,1 % раствором хлори-

стоводородной кислоты (10 капель на

стакан). Таким образом удается оста-

новить дальнейшее проникновение

химического вещества в ткани. Об

ожоге мышьяковистой кислотой см.

раздел 7.6.

Для уменьшения всасывания кон-

центрированных растворов нитрата

серебра применяют 2—3 % раствор

хлорида натрия или раствор Люголя,

при этом образуются нерастворимые

соединения серебра. При ожоге фе-

нолом слизистую оболочку обрабаты-

вают 50 % этиловым спиртом или ка-

сторовым маслом.

Дальнейшее лечение больных с хи-

мическими ожогами проводят по типу

терапии острого неспецифического

воспалительного процесса: назначают

обезболивающие средства (1 % раствор

тримекаина, тримекаин с гексамети-

лентетрамином, 1—2 % раствор лидо-

каина и др.), слабые растворы антисеп-

тических средств в виде ротовых ван-

ночек и полосканий, ускоряющие эпи-

телизацию препараты (1 % раствор

цитраля на персиковом масле, витами-

ны А и Е, аевит, масло шиповника, об-

лепихи и др.). Рекомендуются неразд-

ражающая высококалорийная протер-

тая пища, холод (мороженое), внутрь —

поливитамины.

При обширных рубцах показано

хирургическое вмешательство.

Изменения в полости рта вследст-

вие хронического воздействия хими-

ческих веществ — см. раздел 11.5.

11.2.3. Физическое повреждение

Острые физические повреждения воз-

никают от ожогов слизистой оболоч-

ки горячей водой, горячим паром, ог-

нем (термическая травма); электриче-

ским током; при кратковременном

446

воздействии больших доз ионизирую-

щей радиации. Ожоги горячим паром

или водой вызывают вначале резкую

боль, интенсивность которой быстро

уменьшается, появляется ощущение

шероховатости слизистой оболочки,

развивается острый катаральный сто-

матит. Эпителий слизистой оболочки

рта частично или полностью мацери-

руется; после сильного ожога слущи-

вается пластами или возникают пузы-

ри, которые быстро лопаются, под

ними обнаруживаются эрозии или

поверхностные язвы.

Профилактика таких поражений за-

ключается в проведении санитарно-

просветительной работы, соблюдении

мероприятий по технике безопасности,

исключающих воздействие вышеука-

занных физических факторов.

11.2.3.1. Гальванизм

Гальванический ток в полости рта

увеличивается при наличии разных

металлов (протезов и пломб). Условно

допустимыми считают микротоки в

полости рта до 10 мкА. К их увеличе-

нию приводит значительное (по срав-

нению с нормой) количество припоя,

образующееся при нарушении техно-

логии изготовления протезов. Чаще

всего микротоки образуются следую-

щими биметаллическими парами: зо-

лото—амальгама, сталь—сталь—при-

пой, амальгама—сталь—припой.

Присутствие разнородных металлов

и увеличение микротоков в полости

рта не всегда вызывают патологиче-

ские изменения слизистой оболочки

рта, но у некоторых лиц они могут

быть причиной образования ряда

объективных симптомов и субъектив-

ных ощущений, известных под назва-

нием «гальванизм».

Чаще всего после протезирования с

использованием разных металлов па-

циенты предъявляют жалобы на жже-

ние слизистой оболочки рта; привкус

кислоты, соли, металла; горечь во

рту; потерю вкусовых ощущений; на-

рушение слюноотделения (сухость

либо, иногда, гиперсаливация). При

дотрагивании металлической гладил-

кой до искусственных коронок ино-

гда возникают болевые ощущения.

У большинства больных, страдающих

«гальванизмом», патологические из-

менения слизистой оболочки рта от-

сутствуют, но у некоторых из них от-

мечаются гиперемия, отечность сли-

зистой оболочки рта, прилежащей к

металлическим коронкам; иногда воз-

никают эрозии или язвы.

Гальваническому току отводят опре-

деленную роль в появлении вос-

палительно-кератотических процессов

слизистой оболочки рта, особенно лей-

коплакии и красного плоского лишая,

а также в отягощении уже имеющихся

патологических процессов. У многих

больных лейкоплакией и красным пло-

ским лишаем разрешение процесса или

более благоприятное течение заболе-

вания наступает в результате замены

стальных протезов на керамические,

пластмассовые, золотые, что приводит

к снижению величины микротоков. Не

следует забывать также о возможности

повышенной чувствительности слизи-

стой оболочки к ртути, серебру и дру-

гим веществам.

Симптомы «гальванизма» следует

дифференцировать от стомалгии,

глоссалгии, аллергического стоматита.

Важное значение в дифференциаль-

ной диагностике имеют анамнез (от-

сутствие симптомов «гальванизма» до

протезирования), а также измерение

величины микротоков в полости рта.

Лечение. Металлические протезы за-

меняют безметалловыми конструкция-

ми. При наличии пломб из амальгамы

их следует заменить пломбами из це-

ментов или композитных материалов.

11.2.3.2. Лучевая болезнь

Лучевая болезнь (morbus radialis)

развивается в результате воздейст-

вия ионизирующей радиации на

весь организм или крупные его от-

делы: грудную клетку, живот, об-

ласть таза.

447

Лучевое поражение может быть вы-

звано любым видом ионизирующего

излучения: рентгеновскими лучами,

у-лучами, потоками нейтронов и др.

В облученных тканях изменяется

морфологическая структура стенок

сосудов, снижается барьерная функ-

ция соединительной ткани, подавля-

ется регенерация. Различают острую

и хроническую формы лучевой бо-

лезни.

Острая лучевая болезнь (morbus га-

dialis acutus) развивается после одно-

кратного облучения организма мас-

сивными дозами (1 — 10 Гр, или 100—

1 ООО рад). В первый период — период

первичных реакций, который насту-

пает вскоре после облучения (через

1—2 ч) и продолжается до 2 сут, в по-

лости рта появляется сухость (или

слюнотечение), снижаются вкус и

чувствительность слизистой оболоч-

ки. Слизистая оболочка рта и губ

отекает, появляется гиперемия, могут

возникать точечные кровоизлияния.

Во втором, латентном, периоде, кото-

рый длится от нескольких часов до 2

нед, все эти явления проходят. Пери-

од выраженных клинических явлений

(третий период) — разгар болезни. На

фоне резкого ухудшения общего со-

стояния изменения в полости рта до-

стигают максимума. Появляется чув-

ство жжения, слизистая оболочка ста-

новится анемичной, сухой. Возникает

картина лучевого стоматита.

Изменения кровеносных сосудов и

состава крови в этот период обуслов-

ливают явления геморрагического

диатеза: повышенная кровоточивость,

множественные петехиальные крово-

излияния. Вследствие резкого сниже-

ния сопротивляемости тканей присо-

единяется бурно равивающаяся ауто-

инфекция, особенно гнилостная.

Таким образом, клиническая кар-

тина лучевого стоматита складывается

в основном из геморрагического син-

дрома и язвенно-некротического про-

цесса. Последний наиболее резко вы-

ражен в местах травм нависающими

пломбами, острыми краями зубов,

протезов, зубным камнем и там, где

до болезни имелись скопления мик-

рофлоры, т.е. сначала страдают край

десны и миндалины, а затем боковые

поверхности языка, небо. В местах

прилегания к слизистой оболочке ме-

таллических протезов и пломб пора-

жение может быть более выражено

из-за вторичного излучения. Слизи-

стая оболочка рта, губы и лицо отека-

ют. Десневые сосочки разрыхляются,

кровоточат, затем край десны некро-

тизируется. Костная ткань альвеоляр-

ного отростка резорбируется, зубы

расшатываются и выпадают. Множе-

ственный некроз слизистой оболочки

не имеет резких границ, воспалитель-

ная реакция окружающих тканей вы-

ражена слабо. Дно язв покрывается

грязно-серым некротическим налетом

с гнилостным запахом. В тяжелых

случаях некроз может распространи-

ться со слизистой оболочки на подле-

жащие мягкие ткани и кость, возни-

кает лучевой некроз кости с секвест-

рацией, возможны переломы челю-

стей. Этому способствует распростра-

нение инфекции из очагов хрониче-

ского периодонтита и пародонтита.

Язык отекает, покрывается обиль-

ным налетом, появляются трещины,

кровоизлияния и некроз, чаше в об-

ласти корня языка; пропадают вкус и

чувствительность. Развиваются тяже-

лые некротические ангины. Если бо-

льной не умирает, то наступает чет-

вертый период — выздоровление:

происходит медленное обратное раз-

витие симптомов болезни. В полости

рта также все возвращается к относи-

тельной норме. В этот период воз-

можны рецидивы болезни.

Хроническая лучевая болезнь (morbus

radialis chronicum) развивается вслед-

ствие длительного воздействия малых

доз излучения на весь организм или

значительную его часть. Полость рта

чувствительна к воздействию ионизи-

рующей радиации, поэтому в начале

болезни изменения в полости рта мо-

гут быть особенно выраженными. По-

степенно нарастает сухость из-за по-

ражения слюнных желез. Возникает

стойкий катаральный гингивит, кото-

448

рый впоследствии может перейти в

язвенный. Вначале эрозии и язвы мо-

гут появляться по переходным склад-

кам с вестибулярной стороны с по-

следующим поражением десны и

красной каймы губ.

Может развиться глоссалгия, а за-

тем глоссит с отечностью языка, тре-

щинами, налетом на языке. Длитель-

ное течение хронической лучевой бо-

лезни приводит, как правило, к кар-

тине, сходной с пародонтитом, — так

называемому лучевому пародонтиту.

Лечение. При лучевых поражениях

проводят как общую, так и местную

терапию. Объем лечебных мероприя-

тий различается в зависимости от сте-

пени и стадии болезни, преимущест-

венной локализации поражений, со-

стояния различных органов и систем.

Общее лечение включает применение

средств, замедляющих радиохимиче-

ские реакции: радиопротекторов (ци-

стамин, батилол и др.), которые дол-

жны быть введены до облучения. Ис-

пользуют препараты, понижающие

радиочувствительность организма,

кортикостероидные препараты, анти-

гистаминные средства (супрастин, та-

вегил, фенкарол), антибактериальные

препараты (антибиотики широкого

спектра действия). Применяют также

препараты, восстанавливающие фун-

кции системы крови (витамины В

В,

, фолиевая кислота, натрия нукле-

инат, пентоксил, коамид), а также

средства, предупреждающие явления

геморрагического диатеза (рутин, ви-

касол, глюконат кальция), поливита-

мины; производят гемотрансфузии.

11.2.3.3. Изменения слизистой

оболочки рта при лучевой терапии

новообразований челюстно-лицевой

области

При новообразованиях челюстно-ли-

цевой области используют методы лу-

чевой терапии: дистанционный, ко-

роткофокусный и внутритканевый. В

сферу облучения, помимо поражен-

ных, попадают и нормальные ткани, в

том числе слизистая оболочка рта.

Степень выраженности ее реакции на

облучение варьирует в широких пре-

делах и зависит от мощности дозы

(разовой и суммарной поглощенной

дозы излучения), продолжительности

облучения, биологических особенно-

стей организма, а также состояния

полости рта до облучения.

Клиническая картина. Реакция

слизистой оболочки на облучение

развивается постепенно — от гипере-

мии и отечности до появления эро-

зии. Эта реакция имеет свои особен-

ности на различных участках слизи-

стой оболочки. Первые клинические

признаки на слизистой оболочке, не

имеющей ороговевшего слоя в эпите-

лии (щеки, дно полости рта, мягкое

небо), проявляются легкой гипере-

мией и отечностью, которые по мере

повышения поглощенной дозы увели-

чиваются. Затем слизистая оболочка

мутнеет, теряет блеск, уплотняется,

появляется складчатость, при поскаб-

ливании поверхностный слой не сни-

мается. Это происходит вследствие

усиленного ороговения эпителия. Не-

которые пораженные участки напо-

минают лейкоплакию или красный

плоский лишай. Если доза излучения

увеличивается, то ороговевший эпи-

телий в некоторых участках отторга-

ется, десквамируясь, появляются эро-

зии, покрытые клейким некротиче-

ским налетом, — развивается очаго-

вый пленчатый радиомукозит. Затем

эпителий отторгается на обширных

участках, эрозии сливаются и очаго-

вый радиомукозит трансформируется

в сливной пленчатый радиомукозит

(рис. 11.4). Слизистая оболочка мяг-

кого неба обладает высокой радио-

чувствительностью, стадия орогове-

ния при его облучении отсутствует,

реакция развивается быстрее, чем в

других отделах полости рта. В участ-

ках слизистой оболочки, которые в

норме подвергаются ороговению, лу-

чевая реакция протекает более благо-

приятно и приводит только к очаго-

вой десквамации эпителия или оди-

ночным эрозиям.

29 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

449

Рис. 11.4. Сливной

пленчатый радиомуко-

зит.На боковой поверх-

ности языка на фоне

ярко выраженной гипе-

ремии обширная эрозия,

покрытая некротиче-

ским налетом.

Течение патологических процессов

в слизистой оболочке рта осложняет-

ся поражением слюнных желез (при

дистанционных способах облучения).

Вначале (первые 3—5 дней) может от-

мечаться повышенное слюноотделе-

ние, которое быстро сменяется сухо-

стью полости рта вплоть до полной

ксеростомии, практически не подда-

ющейся стимуляции.

Следствием гибели вкусовых луко-

виц языка является нарушение вкуса.

Вначале ощущения в языке могут

проявляться как глоссалгия, затем от-

мечается извращение вкуса, в даль-

нейшем — потеря его.

Лучевые изменения в полости рта

в значительной мере обратимы. По-

сле прекращения облучения или во

время перерыва в лечении слизистая

оболочка довольно быстро возвра-

щается к относительной норме.

Этот период длится 2—3 нед. При

большой величине поглощенной

дозы (более 50—60 Гр, или 5000—

6000 рад) могут возникнуть необра-

тимые изменения в слюнных желе-

зах и слизистой оболочке (отек, ги-

перемия, телеангиэктазии, атрофия,

лучевые язвы).

Лучевой терапии должна предшест-

вовать санация полости рта, так

как реакция слизистой оболочки на

лучевое воздействие протекает более

тяжело в несанированной полости

рта.

Вследствие трофических наруше-

ний реактивность слизистой оболоч-

ки к механической травме и инфек-

ции резко снижается. Отечная слизи-

стая оболочка с неполноценным эпи-

телиальным покровом легко травми-

руется острыми краями зубов и про-

тезов, что может привести к появле-

нию резко болезненных, длительно

не заживающих язв.

Лечение. Подготовка полости рта к

лучевой терапии необходима для

смягчения лучевой реакции во время

лечения и профилактики ее осложне-

ний. Лечебные мероприятия в поло-

сти рта рекомендуется проводить в

такой последовательности:

• удаление под анестезией всех кор-

ней и зубов с периодонтитом, а так-

же резко подвижных зубов не позд-

нее чем за 3—5 дней до начала луче-

вой терапии. Удаление должно быть

малотравматичным, рану после

него зашивают для более быстрого

заживления;

• удаление над- и поддесневого зуб-

ного камня, кюретаж десневых и

пародонтальных карманов;

• лечение кариозных зубов, снятие

металлических протезов и пломб из

амальгамы для устранения вторич-

ного излучения. Этой цели можно

достичь путем наложения на зубные

ряды во время облучения резино-

вых или пластмассовых капп тол-

щиной 2—3 мм (длина пробега

450