Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ратов (особенно антибиотиков и кор-

тикостероидов), состояние иммунной

системы, экологические факторы,

вторичная адентия и пользование

съемными протезами. Все эти факто-

ры могут вызвать нарушение микро-

биоценоза в полости рта. Нарушение

баланса в микробных ассоциациях

приводит к повышению вирулентно-

сти отдельных представителей рези-

дентной микрофлоры, которые стано-

вятся источником эндогенной инфек-

ции, вызывающей острые и хрониче-

ские воспалительные процессы. Воз-

никновение аутоинфекции возможно

при резком ослаблении защитных

функций слизистой оболочки рта в

результате различных дистрофиче-

ских процессов, инфекционных забо-

леваний, острой или хронической

травмы (механической, термической,

химической). Заболевания слизистой

оболочки рта, вызванные представи-

телями резидентной микрофлоры по-

лости рта, принято называть эндоген-

ными инфекционными заболеваниями,

или аутоинфекциями. К ним относят-

ся кандидоз, фузоспирохетоз, гной-

ничковые и другие бактериальные

инфекции.

При острых инфекционных забо-

леваниях слизистая оболочка рта

почти всегда вовлекается в патоло-

гический процесс. Могут возник-

нуть либо обостриться вирусные,

грибковые или бактериальные забо-

левания, поражающие слизистую

оболочку рта (острый или обостре-

ние хронического герпетического

стоматита, кандидоз, язвенно-не-

кротический стоматит Венсана и

др.), лечением которых занимается

врач-стоматолог. Поражение слизи-

стой оболочки рта при хронических

инфекционных заболеваниях (сифи-

лис, туберкулез, лепра, СПИД и др.)

диагностирует врач-стоматолог, а

лечение проводят врачи других спе-

циальностей (венерологи, фтизиат-

ры, инфекционисты).

Инфекционные заболевания сли-

зистой оболочки рта различаются по

этиологии, клиническим проявле-

ниям и морфологическим характе-

ристикам. Эти различия обусловле-

ны главным образом спецификой

микроорганизма, вызвавшего забо-

левание.

Каждое заболевание вызывается

конкретным микроорганизмом или

их группой.

11.3.1. Вирусные заболевания

Вирусные заболевания занимают по

распространенности значительное

место в группе заболеваний слизи-

стой оболочки. В полости рта взрос-

лого человека присутствует несколько

видов вирусов. Чаще всего они нахо-

дятся в организме скрыто. При сни-

жении сопротивляемости организма

вирусы активно размножаются и вы-

зывают заболевание. В полости рта у

здоровых людей могут находиться ви-

рус простого герпеса, вирус цитомега-

лии, аденовирусы, некоторые энтеро-

вирусы, реовирусы и некоторые дру-

гие (бессимптомное вирусоноситель-

ство).

11.3.1.1. Простой (обычный) герпес

Простой (обычный) герпес, простой

пузырьковый лишай (herpes simp-

lex) — наиболее часто встреча-

ющееся вирусное заболевание, вы-

зываемое вирусами простого герпе-

са, или герпесвируса, антитела к

которым выявляются у 80—90 %

взрослого населения.

По антигенным свойствам вирусы

простого герпеса делят на два основных

типа: 1 и 2. Вирусы типа 1 вызывают

герпетические поражения на слизистой

оболочке рта, а типа 2 — на половых

органах. Вирус простого герпеса явля-

ется дерматотропным ДНК-содержа-

щим. В организме человека он размно-

жается главным образом в клетках эпи-

телия. Внедрившись в организм чело-

века и вызвав проявление первичной

герпетической инфекции, он остается,

461

как правило, в течение всей жизни че-

ловека в латентном состоянии либо вы-

зывает рецидивы заболевания. Первич-

ное инфицирование вирусом простого

герпеса типа 1 обычно происходит в

возрасте от 1 года до 3 лет, когда в кро-

ви ребенка исчезает или резко умень-

шается количество антител, получен-

ных от матери, и организм становится

восприимчивым к заражению. Очень

часто первичное инфицирование ре-

бенка проходит незаметно, но в ряде

случаев у детей наблюдается выражен-

ное проявление болезни — так называ-

емый первичный герпес. Особенно тя-

жело это заболевание протекает в пер-

вые месяцы жизни ребенка, когда про-

исходят генерализованные поражения

слизистых оболочек полости рта, кожи,

глаз и других органов. В редких случаях

первичный герпес развивается у взрос-

лых. После выздоровления от первич-

ного герпеса инфекция может не во-

зобновляться, а может перейти в ла-

тентное состояние и рецидивировать

под влиянием различных неблагопри-

ятных факторов (переохлаждение,

стрессовые ситуации, ангина, грипп,

пневмония, заболевания желудочно-

кишечного тракта и др.).

Первичное поражение простым

герпесом происходит при прямом

контакте с больным герпесом или ви-

русоносителем, а также воздушно-ка-

пельным путем.

Клинически герпетическая инфекция

в полости рта проявляется в двух

формах: острый герпетический сто-

матит (первичный герпес); хрониче-

ский рецидивирующий герпес (рециди-

вирующий герпетический стома-

тит).

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ

СТОМАТИТ (stomatitis herpetica acu-

ta). Заболевание раньше имело назва-

ние «острый афтозный стоматит». В

зависимости от выраженности нару-

шений общего состояния и распро-

страненности поражения на слизи-

стой оболочке рта различают легкую,

среднетяжелую и тяжелую формы

острого герпетического стоматита. В

патогенезе заболевания наблюдаются

разные периоды: инкубационный,

продромальный (катаральный), пери-

од высыпаний (развитие заболева-

ния), угасания, клиническое выздо-

ровление (реконвалесценция).

Заболевание контагиозно для лиц,

ранее не инфицированных вирусом.

Крайне тяжело протекает первичный

герпес у новорожденных.

Клиническая картина. Инкубаци-

онный период длится 1—4 дня. В

инкубационном и особенно в про-

дромальном периодах происходит

увеличение поднижнечелюстных, в

тяжелых случаях и шейных лимфа-

тических узлов. Заболевание начи-

нается остро. В зависимости от тя-

жести температура тела повышается

до 37—41 °С; отмечаются общее не-

домогание, слабость, головная боль,

кожная и мышечная гиперестезия,

бледность кожных покровов, тош-

нота и рвота центрального проис-

хождения, поскольку вирус просто-

го герпеса энцефалотропен.

В полости рта вначале возникают

разлитая гиперемия, отечность слизи-

стой оболочки, а затем появляются

пузырьки (везикулы), единичные или,

чаще, группами, содержащие про-

зрачный экссудат. Высыпание пузы-

рьков сопровождается чувством пока-

лывания, жжения, в некоторых случа-

ях отеком слизистой оболочки рта.

Количество везикул от 2—3 до неско-

льких десятков, они сгруппированы,

близко расположены друг к другу.

Пузырьки быстро вскрываются, и на

их месте образуются покрытые серо-

вато-белым налетом круглые эрозии,

весьма напоминающие афты. Эрозии,

образовавшиеся от слияния множест-

ва пузырьков, имеют неправильные,

полициклические очертания (рис.

11.11). Везикулы локализуются преи-

мущественно на твердом небе, спинке

языка, деснах, щеках, губах. Часто

поражаются красная кайма губ и при-

лежащие участки кожи. Несколько

реже встречаются кератоконъюнкти-

виты, пузырьковые высыпания на

462

лице, вульвовагиниты. Процесс со-

провождается обильной саливацией и

сильной болезненностью. В связи с

тем что элементы поражения могут

появляться в течение нескольких

дней, при осмотре полости рта можно

наблюдать их на разных стадиях раз-

вития. Характерно диффузное пора-

жение десен — острый катаральный

гингивит, в большей степени выра-

женный со стороны неба и языка.

Если уход за полостью рта недоста-

точный, катаральный гингивит может

перейти в язвенный. Гингивит при

остром герпетическом поражении со-

храняется некоторое время после ис-

чезновения клинических признаков

заболевания и эпителизации эрозий.

Длительность заболевания состав-

ляет 7—15 дней (при отсутствии

осложнений — присоединения вто-

ричной инфекции).

Регионарный лимфаденит, появ-

ляющийся еще в продромальный

период, сохраняется еще в течение

5—10 дней после эпителизации эро-

зий.

В крови обнаруживают неспецифи-

ческие изменения, характерные для

острого воспалительного процесса.

Реакция слюны вначале заболевания

кислая, затем определяется сдвиг в

щелочную сторону (рН 5,8—6,4).

Снижено содержание лизоцима, от-

сутствует интерферон.

Гистологические изменения слизи-

стой оболочки рта и кожи при про-

стом герпесе характеризуются нали-

чием внутриэпителиальных пузырь-

ков, образующихся в результате бал-

лонирующей и лентикулярной де-

генерации клеток щиповидного слоя.

В дегенерированных эпителиальных

клетках обнаруживаются включения,

содержащие ДНК. В подлежащей

собственно слизистой оболочке на-

блюдаются отек сосочкового слоя,

расширение лимфатических и крове-

носных сосудов, инфильтрат из ней-

трофилов и лимфоцитов.

Для подтверждения диагноза ост-

рого герпетического стоматита испо-

льзуют цитологический метод. Иссле-

Рис. 11.11. Острый герпетический сто-

матит. Множественные афты и эрозии

с полициклическими очертаниями на

фоне гиперемированной слизистой обо-

лочки нижней губы.

дование проводят в первые 2—3 дня

болезни, после появления пузырьков.

Материалом является соскоб с облас-

ти эрозий или содержимое пузырь-

ков. При окраске препарата по Рома-

новскому—Гимзе выявляются гигант-

ские многоядерные клетки с внутри-

ядерными включениями. Они отлича-

ются резким полиморфизмом по фор-

ме, окраске и размерам (30—120 мкм

в диаметре). Центр клетки занимает

плотный конгломерат из ядер (в ко-

личестве от 2—3 до нескольких десят-

ков); ядрышки (нуклеолы) не опреде-

ляются (рис. 11.12). Обнаруживаются

также полиморфно-ядерные нейтро-

филы в различной стадии некробио-

за, пласты эпителиальных клеток с

явлениями полиморфизма и в виде

синцития, макрофаги.

В первые дни заболевания при ост-

ром герпетическом стоматите, а также

в период рецидивов из содержимого

пузырьков можно выделить вирус

герпеса. Антитела к вирусу герпеса в

начале заболевания не обнаружива-

ются, но по мере его развития титр

антител нарастает.

Для диагностики острого герпети-

ческого стоматита применяют методы

иммунофлюоресценции, кожные про-

бы со специфическим антигеном, се-

рологические реакции.

463

Рис. 11.12. Гигантские

многоядерные клетки (1)

при рецидивирующем

герпесе. Цитограмма.

х500.

Дифференциальная диагностика. Ее

проводят с:

• другими вирусными поражениями

(герпангина, ящур, везикулярный

стоматит);

• многоформной экссудативной эри-

темой;

• аллергическими поражениями.

При герпангине поражение лока-

лизуется в области ротоглотки, вслед-

ствие чего часто наблюдаются миал-

гия, дисфагия. Окончательный диа-

гноз подтверждается данными виру-

сологического исследования.

Дифференциальную диагностику с

ящуром проводят с учетом эпидемио-

логической ситуации и типичных

кожных поражений при этом заболе-

вании. Объективным подтверждением

наличия ящура являются результаты

лабораторных методов диагностики:

биологических проб, серологических

и вирусологических исследований.

При везикулярном стоматите реша-

ющими в постановке диагноза явля-

ются результаты вирусологических

исследований.

Многоформная экссудативная эри-

тема в отличие от простого герпеса ха-

рактеризуется сезонностью обострений

(весна и осень). Имеется также много-

образие элементов поражения: круп-

ные субэпителиальные пузыри, эрите-

мы на коже и слизистой оболочке рта,

обширные эрозивные поверхности.

Диагноз подтверждают результатами

аллергологических проб.

Аллергические буллезно-эрозивные

поражения отличаются от простого

герпеса анамнезом и данными аллер-

гологических исследований.

Лечение. При остром герпетиче-

ском стоматите используют противо-

вирусные препараты с первых дней

заболевания. Назначают средства, по-

вышающие резистентность организма

к вирусным инфекциям и предупреж-

дающие рецидивы заболевания.

С целью воздействия на возбуди-

тель заболевания — вирус простого

герпеса — применяют препараты про-

тивовирусного действия, а также ин-

терфероны и их индукторы.

В зависимости от тяжести течения

острого герпетического стоматита

препараты назначают внутрь, парен-

терально либо местно.

Для лечения используют ацикло-

вир, подавляющий репликацию виру-

са простого и опоясывающего герпе-

са, а также оказывающий иммуности-

мулирующее действие. В зависимости

от степени тяжести заболевания

ацикловир можно вводить внутривен-

но по 5 мг на 1 кг массы тела 3 раза в

день либо назначать внутрь по 0,2 г

5 раз в день в течение 5 дней.

Применяют также бонафтон по 0,1 г

3—5 раз вдень циклами по 5 дней с пе-

рерывами 1—2 дня; алпизарин по 0,1 г

в сутки в течение 5 — 10 дней.

464

Наряду с применением химиопре-

паратов противовирусного действия

используют также интерфероны, об-

ладающие широким спектром анти-

вирусной активности.

Установлено, что у больных ост-

рым и хроническим герпетическим

стоматитом снижено интерферонооб-

разование, поэтому использование

интерферона и его индукторов приво-

дит к быстрому выздоровлению боль-

ных и сокращению сроков их лече-

ния. Для лечения больных острым

герпетическим стоматитом использу-

ют человеческий лейкоцитарный ин-

терферон (ЧЛИ) и его аналоги (ин-

терлок, интерферон-альфа). Препара-

ты наносят на область поражения

6—7 раз в день в течение 4—7 дней.

Ингибирующее действие на вирус

простого герпеса наряду с интерферо-

ном оказывают также его индукторы

(3 % линимент госсипола и 3 % мазь

мегасина), которые применяют в виде

аппликаций на пораженные участки

слизистой оболочки 3—4 раза в день в

течение 4—7 дней.

Применение противовирусных препа-

ратов особенно эффективно в начале

заболевания (в первые дни или даже

часы).

В качестве патогенетического и

симптоматического лечения назнача-

ют десенсибилизирующие и противо-

воспалительные средства. Это прежде

всего антигистаминные препараты

(супрастин, тавегил, фенкарол и др.),

натрия салицилат или ацетилсалици-

ловая кислота (по 0,25 г 3 раза в день

после еды), кальция глюконат (по

0,5 г 3 раза в день). Для повышения

резистентности организма назначают

витамины, особенно С и Р, поливита-

мины. В условиях стационара с этой

целью применяют лизоцим (по 150 мг

2—3 раза в сутки в течение 7 дней),

внутримышечно вводят продигиозан

по 25—50 мкг/сут с интервалом 4—7

дней; на курс лечения 3—6 инъекций.

При осложнении фузоспирохстозом

назначают внутрь метронидазол (по

0,25 г 2—3 раза в день в течение 7—10

дней). По показаниям применяют

сердечно-сосудистые средства. На-

значают высококалорийную витами-

низированную пищу, обильное питье.

Для местного лечения острого герпе-

тического стоматита используют про-

тивовирусные мази: 2 % теброфеновую,

0,25—0,5 % флореналовую, 1 % и 5 %

хелепиновую, 2 % алпизариновую,

0,25 %, 0,5 % и 1 % бонафгоновую, 3 %

мазь ацикловира, 5 % мазь «Герпе-

ракс». Эти препараты накладывают на

поверхность слизистой оболочки рта

после предварительной обработки ее

протеолитическими ферментами и ан-

тисептиками. Противовирусные пре-

параты необходимо наносить на всю

поверхность слизистой оболочки, а не

только на пораженные участки, так как

они оказывают, кроме лечебного, и

профилактическое действие.

Обезболивание слизистой оболочки

рта предшествует медикаментозной об-

работке или приему пищи. Его прово-

дят 1 % раствором тримекаина, 1—2 %

раствором пиромекаина, 1—2 % рас-

твором лидокаина, аэрозолями «Лиде-

стин», «Xylostesin», 5—10 % раствором

анестезина в персиковом масле и др.

Целесообразно использовать 0,2 %

раствор дезоксирибонуклеазы или

1 % раствор лизоамидазы, поскольку

эти ферменты оказывают протеолити-

ческое и противовирусное действие.

Для антисептической обработки

полости рта используют в виде поло-

сканий или ротовых ванночек теплые

растворы: 0,25—0,5 % раствор пере-

киси водорода, 0,25 % раствор хлора-

мина, раствор фурацилина (1:5000),

0,5 % раствор этония, 0,02—0,06 %

раствор хлоргексидина. В первые дни

заболевания рекомендуется обрабаты-

вать полость рта каждые 3—4 ч.

Для стимуляции процессов регенера-

ции слизистой оболочки рта показаны

аппликации масляных растворов вита-

минов А, Е, каротолин, масло шипов-

ника, мазь и желе солкосерила, 0,5—

1 % мазь и желе актовегина, аэрозоли

«Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль».

Эффективно физиотерапевтичес-

кое лечение с первых дней заболева-

30 Знк. 5491. Ю. М. Максимовский

465

Рис. 11.13. Хронический рецидивирую-

щий герпес. Группы везикул на гипере-

мированной красной кайме губ.

ния и до полной эпителизации: КУФ-

облучение, гелий-неоновая, инфрак-

расная лазеротерапия.

Элементы поражения на коже об-

рабатывают растворами анилиновых

красителей, в том числе фукарцином,

противовирусными мазями (зовиракс,

флореналь, теброфеновая и др.).

Прогноз при остром герпетическом

стоматите весьма благоприятный, вы-

здоровление наступает через 1—3 нед,

эрозии эпителизируются без рубцов,

десна сохраняет свою форму. В неса-

нированной полости рта и при не-

своевременном лечении вследствие

присоединения фузоспирохетоза мо-

жет развиться язвенно-некротический

гингивостоматит Венсана.

Профилактика. Острый герпетиче-

ский стоматит является контагиозным

заболеванием, поэтому обязательна

изоляция больного. В детских учрежде-

ниях необходимо исключить контакт

здоровых детей с больными острым

герпетическим стоматитом независимо

от тяжести его течения и локализации.

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИ-

РУЮЩИЙ ГЕРПЕС (herpes chronicus

recidivans). Это наиболее частая фор-

ма эндогенной инфекции, вызывае-

мой вирусом простого герпеса.

Появляется в любом возрасте у лю-

дей, ранее инфицированных вирусом

простого герпеса и имеющих проти-

вовирусные антитела. В патогенезе

рецидивирующего герпеса основная

роль принадлежит факторам, снижа-

ющим иммунитет: переохлаждение,

вирусные инфекции, пневмония, хро-

нические стрессы, тяжелые общие за-

болевания (лейкоз, рак и др.). У жен-

щин обострение хронического герпе-

са часто связано с менструальным

циклом. К местным факторам, спо-

собствующим возникновению обо-

стрения, следует отнести травму сли-

зистой оболочки рта, повышенную

инсоляцию, высушивание красной

каймы губ. Рецидивы могут возникать

с различной частотой, в разное время

года и не имеют сезонности. У неко-

торых больных рецидивы возникают

1—2 раза в год, у других 3—4 раза в

месяц. В редких случаях заболевание

приобретает перманентный характер,

когда одни высыпания еще не разре-

шились, а другие уже появляются.

Клиническая картина. По сравнению

с острым герпетическим стоматитом

интенсивность и продолжительность

клинических проявлений хронического

рецидивирующего герпеса менее выра-

жены. Рецидивы герпетической инфек-

ции характеризуются высыпаниями

одиночных или групп пузырьков диа-

метром 1—3 мм на гиперемированной

слизистой оболочке. Процесс обычно

начинается с чувства жжения, зуда,

иногда легкой болезненности на месте

будущих высыпаний. Затем появляются

легкая гиперемия и отечность слизи-

стой оболочки, а позже — мелкие

сгруппированные пузырьки (рис.

11.13). Они очень быстро вскрываются,

в результате чего образуются ярко-

красные болезненные эрозии непра-

вильной формы с мелкофестончатыми

очертаниями за счет слияния пузырь-

ков и отдельными мелкими эрозиями

вокруг. Эрозии затем покрываются бе-

ло-желтым фибринозным налетом, на

крайной кайме губ и коже — геморра-

гическими корками. Заживление про-

исходит на 8—10-й день без образова-

ния рубца.

Локализация герпетических высы-

паний обычно определяется местом

466

внедрения вируса в кожу или слизи-

стую оболочку. Пузырьки могут рас-

полагаться на любых участках слизи-

стой оболочки рта, но чаще они появ-

ляются на красной кайме губ в облас-

ти границы с кожей (hepres labialis),

передних отделах твердого неба,

спинке языка, деснах, щеках, крыль-

ях носа (hepres nasalis), реже — на

коже ягодиц, в области крестца, на

бедрах. Рецидивирующий герпес чаще

всего локализуется в тех участках сли-

зистой оболочки рта, где наблюдается

процесс физиологического орогове-

ния. При повторной локализации

герпеса на одном и том же месте го-

ворят о фиксированном герпесе.

Иногда возникновение пузырьков со-

провождается увеличением подниж-

нечелюстных и подъязычных лимфа-

тических язлов.

Дифференциальная диагностика.

Хронический рецидивирующий гер-

пес необходимо дифференцировать от:

• рецидивирующего афтозного сто-

матита;

• аллергического стоматита;

• стрептококкового импетиго.

Дифференциальная диагностика

основывается на особенностях кли-

нической картины хронического ре-

цидивирующего герпеса, а также на

данных цитологических исследований

содержимого пузырьков и соскоба из

области эрозий, образовавшихся по-

сле вскрытия пузырьков в первые

2—3 дня заболевания.

В препаратах обнаруживают ги-

гантские многоядерные клетки. При-

меняют также вирусологический ме-

тод исследования.

Лечение. Проводят комплексное ле-

чение: на разных этапах заболевания

применяют этиотропное и патогенети-

ческое лечение, которое, с одной сто-

роны, направлено на подавление воз-

будителя, а с другой — на повышение

иммунной реактивности организма.

При выборе лечения следует учи-

тывать стадию заболевания: при ре-

цидиве рекомендуется назначать про-

тивовирусные химиопрепараты — ин-

терферон и его индукторы, дезокси-

рибонуклеазу, левамизол и др. В пе-

риод ремиссии хронического рециди-

вирующего герпеса применяют имму-

номодуляторы, пирогенал, герпетиче-

скую вакцину.

Противовирусные химиопрепараты

назначают в первые часы и дни после

появления высыпаний. Использование

ацикловира по 0,2 г 5 раз в день в тече-

ние 5 дней при рецидивах хроническо-

го герпеса сокращает сроки обострения

заболевания и уменьшает болезненные

ощущения в областях поражения.

Назначают также бонафтон внутрь

по 150 мг в сутки в течение 5—7 дней.

Одновременно можно использовать

0,5 % бонафтоновую мазь.

Можно использовать и другие про-

тивовирусные препараты: алпизарин,

риодоксол, хелепин, теброфен, фло-

реналь, мегосин, метисазон.

Интерферон и его индукторы (гос-

сипол, мегасин) применяют при ре-

цидивах хронической герпетической

инфекции. Наиболее эффективно их

действие в продромальный период и

при появлении первых признаков ре-

цидивов. Хорошее интерфероноген-

ное действие оказывает дибазол, ко-

торый назначают по 0,01 г 2 раза в

день в течение месяца.

Местно используют противовирус-

ные мази с первых дней рецидива,

лейкоцитарный интерферон, раствор

которого в виде аппликаций наносят

на область поражения 5—6 раз в день.

Эффективна лазерная терапия (ге-

лий-неоновый, инфракрасный лазеры).

Внутрь обычно назначают большие

дозы аскорбиновой кислоты.

Несколько меньший терапевтиче-

ский эффект оказывает дезоксирибо-

нуклеаза (ДНКаза), которую вводят

внутримышечно по 10—25 мг, предва-

рительно растворив порошок в дис-

тиллированной воде или изотониче-

ском растворе натрия хлорида. Инъ-

екции делают через день; на курс

6—10 инъекций.

При нарушениях Т-системы имму-

нитета эффективны курсы иммунокор-

ригирующей терапии. Вводят Т-акти-

30'

467

вин по 50 мкг подкожно через день, на

курс 5—8 инъекций. Аналогичный пре-

парат тимоптин вводят подкожно по

100 мкг, на курс 4—5 инъекций с ин-

тервалами между введениями 4 дня.

Левамизол (декарис) благоприятно

действует на течение рецидивирую-

щих форм простого герпеса, сокра-

щая продолжительность рецидивов,

удлиняя периоды ремиссии и умень-

шая болезненность высыпаний. На-

значают препарат по 50—150 мг в

первые 3 дня каждой недели с пере-

рывами между курсами 5—6 дней;

всего 2—4 курса.

С целью профилактики обострений

при часто рецидивирующих формах

герпеса больным, у которых проводи-

мое ранее лечение оказалось малоэф-

фективным, назначают герпетиче-

скую вакцину. Препарат вводят в

межрецидивный период внутрикожно

по 0,3 мл в области сгибательной по-

верхности одного из предплечий.

Первые 5 инъекций делают с интер-

валом 3—4 дня, последующие пять —

после двухнедельного перерыва (1 раз

в 5—7 дней). Это основной курс лече-

ния, который составляет 10 инъек-

ций. После его окончания, через 3—6

мес, проводят 1—2 цикла ревакцина-

ции, каждый из которых состоит из 5

инъекций (интервал между инъекция-

ми 7—14 дней). Интервал между цик-

лами лечения — 6—8 мес. В течение

последующих 2 лет проводят по 1

циклу ревакцинации (по 5 инъекций

каждые 8—12 мес). В месте введения

препарата спустя 18—24 ч развивается

локальная реакция в виде эритемы

диаметром 2—5 см с папулой в цент-

ре, сопровождающаяся жжением. Во

время вакцинации возможно обостре-

ние рецидивирующего герпеса. В

этом случае делают перерыв в лече-

нии на 2—3 дня. Противопоказания-

ми к лечению вакциной являются по-

ражения паренхиматозных органов,

сахарный диабет, гипертоническая

болезнь II—III степени, острые ин-

фекции и аллергические заболевания,

болезни сердца в стадии декомпенса-

ции, беременность.

В межрецидивный период вводят

внутримышечно гамма-глобулин —

по 3 мл в сутки с интервалом в 3—4

дня, на курс 6 инъекций; интервал

между курсами 2 мес.

Необходимо тщательное обследова-

ние больных рецидивирующим герпе-

сом для выявления и устранения оча-

гов хронической инфекции в орга-

низме, в том числе и в полости рта

(периодонтит, пародонтит, тонзил-

лит, гайморит и др.). Устраняют мест-

ные факторы, способствующие воз-

никновению рецидивов (хроническая

травма, сухость губ, хронические тре-

щины губ).

11.3.1.2. Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (herpes zos-

ter), или опоясывающий лишай, вы-

зывается вирусом Varicella zoster.

Такое название обусловлено тем,

что вирус является возбудителем двух

различных по клиническим проявле-

ниям заболеваний: ветряной оспы и

опоясывающего лишая. Вирус Varicel-

la zoster отличается нейродермато-

тропностью.

Опоясывающий лишай — это вирус-

ное заболевание, для которого харак-

терно поражение нервной системы,

слизистой оболочки рта и кожи. Его

рассматривают как повторную инфек-

цию на фоне снижения иммунитета,

развившегося в результате контакта ор-

ганизма с вирусом в прошлом. Счита-

ется, что заболевание возникает в ре-

зультате активизации вируса, находя-

щегося в латентном состоянии в нерв-

ных ганглиях. Чаще всего опоясываю-

щий лишай возникает в весенний и

осенний периоды. Болеют преимуще-

ственно люди в возрасте 40—70 лет,

причем мужчины несколько чаще, чем

женщины. У более пожилых больных

заболевание протекает тяжелее и не-

редко осложняется постгерпетической

невралгией.

Опоясывающий лишай в большин-

стве случаев возникает на фоне

ослабления защитных сил организма

468

в результате перенесенной пневмо-

нии, болезней крови, новообразова-

ний и других истощающих иммунитет

заболеваний. Как правило, после бо-

лезни остается стойкий иммунитет.

Однако у лиц, страдающих тяжелыми

хроническими заболеваниями (онко-

логические, болезни крови), возмож-

ны рецидивы. Инфекция передается

контактным и воздушно-капельным

путями. Опоясывающий герпес ха-

рактеризуется лихорадкой, болями

невралгического характера и эритема-

тозно-везикулярными высыпаниями

на коже и слизистой оболочке по

ходу пораженных периферических

нервов. Страдают ганглии некоторых

черепных и межпозвоночных нервов,

чаще с одной стороны. При пораже-

нии первой и третьей ветвей трой-

ничного нерва, а также узла тройнич-

ного нерва (герпетический ганглио-

нит) возникают высыпания везикул

на слизистой оболочке рта. Одновре-

менно элементы поражения возника-

ют в области иннервации и на коже.

Локализация процесса только на сли-

зистой оболочке рта встречается

редко.

У лиц преклонного возраста часто

на фоне общих тяжелых заболеваний,

цитостатической, кортикостероидной

терапии развивается генерализован-

ный опоясывающий лишай. Он ха-

рактеризуется тяжелым течением с

выраженными явлениями интоксика-

ции и генерализацией пузырьковых

высыпаний, сходных с сыпью при

ветряной оспе. Могут поражаться

также мозговые оболочки и легкие,

что нередко приводит к летальному

исходу.

Клиническая картина. В типичных

случаях заболевание начинается с

боли различной интенсивности в мес-

те будущей локализации сыпи. Харак-

тер боли варьирует от незначительно

выраженных болевых ощущений, па-

рестезии до мучительной, жгучей, ре-

жущей, приступообразной невралги-

ческой боли по ходу пораженных

нервов. Боль усиливается под влия-

нием раздражителей. Одновременно

Рис. 11.14. Опоясывающий лишай.

Множественные пузырьки с мутным

содержимым на резко гиперемирован-

ной коже губы и подбородка.

появляются озноб, недомогание, го-

ловная боль; температура тела повы-

шается до 38—39 °С. Общее состоя-

ние больных страдает не всегда. Через

1—5 дней после появления боли в об-

ласти поражения развиваются отеч-

ность, гиперемия кожи, на фоне ко-

торой возникают сгруппированные

везикулы диаметром 1—5 мм, напол-

ненные прозрачным экссудатом. Од-

новременно с поражением кожи на

гиперемированной слизистой оболоч-

ке рта также появляются множествен-

ные везикулы, располагающиеся по

ходу пораженного нерва. В полости

рта пузырьки быстро вскрываются,

образуя болезненные единичные или

сливные эрозии с фестончатыми кра-

ями, покрытые фибринозным нале-

том. Везикулы на коже ссыхаются и

покрываются корками либо в резуль-

тате травмирования вскрываются с

образованием эрозий (рис. 11.14).

Локализация поражений может быть

различной. Чаще всего высыпания пу-

зырьков наблюдаются на кожных по-

кровах и слизистой оболочке по ходу

ветвей тройничного нерва, в зоне меж-

реберных нервов, на конечностях.

После эпителизации эрозий на

слизистой оболочке рта и отпадения

корок на коже процесс завершается,

оставляя после себя временную пиг-

469

ментацию. Общая продолжительность

заболевания составляет 2—3 нед.

Прогноз, как правило, благоприят-

ный, однако у лиц преклонного воз-

раста, а также у страдающих тяжелы-

ми заболеваниями, сопровождающи-

мися резким снижением иммунитета

(лейкоз, онкологические заболева-

ния), возможны осложнения в виде

постгерпетических невралгий, гипе-

рестезии и гиперпатии, длящиеся не-

сколько месяцев или лет. Чаще по-

добные явления наблюдаются у лиц

пожилого возраста, причем чем стар-

ше больной, тем выше вероятность

развития постгерпетических осложне-

ний.

Дифференциальная диагностика.

Опоясывающий герпес следует диф-

ференцировать от:

• острого герпетического стоматита;

• пузырчатки;

• пемфигоида;

• аллергического стоматита;

• при поражении кожи — от рожи-

стого воспаления.

Важное значение в диагностике

опоясывающего герпеса имеют одно-

сторонность поражения, отсутствие

рецидивов, выраженный болевой

симптом, локализация везикул строго

в зоне, иннервируемой пораженным

нервом. Для постановки окончатель-

ного диагноза используют следующие

дополнительные методы исследова-

ния: общий клинический анализ кро-

ви, вирусологический (выделение ви-

руса из свежих везикул, крови, цереб-

роспинальной жидкости или смыва

из зева), цитологический.

Лечение. Основные задачи лечения

при опоясывающем лишае — дейст-

вие на возбудителя заболевания, сня-

тие болевого симптома, нормализа-

ция трофики нервных стволов, про-

филактика постгерпетических неврал-

гий.

Применяют противовирусные

препараты, метисазон (по 0,6 г 2 ра-

за в день после еды в течение 6

дней); бонафтон (по 0,1 г 3—5 раз в

день, три 5-дневных цикла с пере-

рывами 1—2 дня); ацикловир (по

0,8 г 5 раз в день в течение 5 дней).

Эффективно использование дезок-

сирибонуклеазы. Препарат вводят

внутримышечно в дозе 25 мг через

каждые 4 ч или по 50 мг 2—3 раза в

день в течение 7—10 дней. Наступа-

ет быстрое купирование процесса.

Лечение дезоксирибонуклеазой так-

же снижает вероятность постгерпе-

тических невралгий.

Местное лечение заключается в ис-

пользовании с первых дней заболева-

ния препаратов противовирусного

действия (теброфен, флореналь, гос-

сипол, мегосин, оксолин, интерфе-

рон). В период разрешения везику-

лярной сыпи показаны кератопласти-

ческие средства: масло шиповника,

облепихи, витамин А, каротолин,

мазь «Актовегин» и др.

Эффективна с первых дней заболе-

вания лазерная терапия (гелий-нео-

новый, инфракрасный лазеры), УФ-

лучи.

Патогенетическую основу болевого

симптома и герпетических невралгий

при опоясывающем лишае составля-

ют развивающая отечность нервных

стволов и их ущемление в узких кост-

ных пространствах. Для устранения

отека и нормализации микроциркуля-

горных нарушений назначают дегид-

ратационную терапию: салицилаты

(ацетилсалициловая кислота, натрия

салицилат по 0,5 г 1—3 раза в день);

40 % раствор глюкозы; диакарб (по

0,125—0,25 г 2 раза в день утром и ве-

чером). Своевременное проведение

дегидратационной терапии достаточ-

но быстро (уже в первые сутки) сни-

мает острый болевой синдром, спо-

собствует быстрому купированию

воспалительного процесса.

Для снятия болевого симптома на-

значают анальгетики, проводят ново-

каиновые блокады, электрофорез но-

вокаина по ходу пораженного нерва.

Симптомы симпаталгии купируют

ганглиоблокаторами: ганглероном —

пи 1 мл внутримышечно, на курс 6—8

инъекций; пахикарпином — по 0,05 г

3 раза в день.

470