Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ческая картина приобретает сходство

со стоматитом Венсана, появляются

значительная болезненность и об-

ласть гиперемии вокруг папул. При

локализации папул в углах рта, вслед-

ствие постоянного травмирования

они могут, разрастаясь, распростра-

няться на кожу. При открывании рта

инфильтрированная кожа и слизистая

оболочка травмируются, образуя глу-

бокие кровоточащие болезненные

трещины, покрытые корками, на

фоне плотного инфильтрированного

основания.

На языке папулы часто локализу-

ются на его боковых и дорсальной

поверхностях. В результате постоян-

ной травмы и воздействия слюны они

трансформируются в обширные эро-

зивные и язвенные поверхности, по-

крытые серовато-белесоватым нале-

том, с неровными краями и плотно

спаяны с окружающими тканями.

Нередко аналогичные высыпания

распространяются на задние отделы

полости рта: передние и задние неб-

ные дужки, миндалины и заднюю

стенку глотки, в результате чего воз-

никает осиплость голоса (сифилити-

ческая дисфония). Субъективные

ощущения отсутствуют, за исключе-

нием чувства инородного тела.

На спинке языка в местах появле-

ния папул нитевидные и грибовидные

сосочки исчезают и появляются эле-

менты, напоминающие очаги десква-

мации, гладкие, блестящие, западаю-

щие ниже уровня слизистой оболочки

(«бляшки скошенного луга») (рис.

11.23).

Диагностика. Выраженный поли-

морфизм элементов при вторичном

сифилисе нередко создает трудности

в его диагностике. Ценными диагнос-

тическими признаками папулезного

сифилида являются отсутствие болез-

ненности и устойчивость к лекарст-

венной терапии на протяжении дли-

тельного времени, а также неизме-

ненность патологической картины

элементов поражения.

Наряду с клинической картиной

диагноз вторичного периода сифили-

Рис. 11.23. Сифилитические папулы.

Гладкие блестящие бляшки на языке,

образовавшиеся вследствие атрофии

нитевидных и грибовидных сосочков.

са должен быть подтвержден обнару-

жением бледных трепонем в соскобе

с поверхности папул и положитель-

ными серологическими реакциями

(реакция Вассермана, осадочные ре-

акции, реакция иммобилизации блед-

ных трепонем).

Дифференциальная диагностика.

Сифилитические папулы на слизи-

стой оболочке рта следует дифферен-

цировать от лейкоплакии, папул

красного плоского лишая и очагов

красной волчанки, поверхность кото-

рых также имеет серовато-белый

цвет. С поверхности сифилитической

папулы белесоватый налет довольно

легко снимается при поскабливании,

но при лейкоплакии, красном плос-

ком лишае и красной волчанке уда-

лить его не удается, поскольку он яв-

ляется следствием гиперкератоза.

Кроме того, при лейкоплакии, папу-

лах при красном плоском лишае и

очагах гиперкератоза при красной

волчанке в основании отсутствует ин-

фильтрация, а по краям очага нет

воспалительного ободка.

От кандидоза сифилитические па-

пулы отличаются тем, что после

удаления серовато-белого налета с

их поверхности обнажается эрозия,

в отделяемом которой обнаружива-

ются бледные трепонемы. Соскаб-

491

Рис. 11.24. Третичный сифилис: сифи-

литическая гумма твердого неба в ста-

дии разрешения [Банченко Г.В., Гри-

нин В.М., 2000].

ливание налета при кандидозе обна-

жает гиперемированную поверх-

ность слизистой оболочки, иногда

эрозированную.

В некоторых случаях папулезный

сифилид имеет сходство с многофор-

мной экссудативной эритемой и ал-

лергическим стоматитом. При этих

заболеваниях в основании эрозий нет

инфильтрации, слизистая оболочка

рта гиперемирована, заболевания час-

то сопровождаются нарушением об-

щего состояния и выраженными

субъективными ощущениями.

Сифилитические папулы на спинке

языка следует отличать от десквама-

тивного глоссита. Ярко-красный цвет

участков десквамации, наличие белой

каймы по периферии, отсутствие

уплотнения в основании, миграция

очагов десквамации и хроническое

течение заболевания отличают деск-

вамативный глоссит от сифилитиче-

ского поражения.

Иногда приходится проводить диф-

ференциальную диагностику сифили-

тических папул и рецидивирующего

афтозного стоматита. Наличие желто-

вато-серого налета на поверхности

афты, окруженной венчиком гипере-

мии, выраженная болезненность и

рецидивирующий характер заболева-

ния дают возможность отличить афты

от сифилитических папул.

Папулезный сифилид следует диф-

ференцировать от «волосатой» лей-

коплакии при ВИЧ-инфекции.

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС (syphi-

lis tertiaria, lues III). В третичном пе-

риоде сифилиса на слизистой оболоч-

ке рта и на коже образуются гуммы и

бугорковые высыпания. Заболевание

характеризуется поражением внутрен-

них органов, нервной и костной сис-

тем.

Гуммозный сифилид может локали-

зоваться в любом месте слизистой

оболочки рта, но чаще наблюдается

на мягком и твердом небе, а также на

языке. Обычно появляется единст-

венная гумма (рис. 11.24). В толще

слизистой оболочки рта образуется

безболезненный узел, который посте-

пенно увеличивается, достигая 1,0—

1,5 см и более в диаметре. Затем

центр гуммы вскрывается и обнажа-

ется глубокая кратерообразная язва с

некротическим стержнем в центре.

Язва болезненная, окружена плотным

инфильтратом, слизистая оболочка

над которым окрашена в бурова-

то-синюшный цвет. Края ее гладкие,

не подрытые, мясо-красного цвета,

покрыты мелкими сочными грануля-

циями, легко кровоточат. По мере

очищения язвы дно ее покрывается

грануляциями. Заживление язвы при-

водит к образованию втянутого звезд-

чатого рубца. Этот процесс длится

3—4 мес и почти не сопровождается

субъективными ощущениями. Реже

происходит рассасывание гуммы с

последующей рубцовой атрофией или

превращение ее в плотный фиброз-

ный узел.

В зависимости от локализации гум-

мы ее клиническая картина имеет те

или иные особенности. Гуммозное

поражение языка может протекать

либо в виде образования отдельных

гумм (узловатый глоссит), либо в виде

диффузного склеротического глоссита,

который является самой тяжелой

формой поражения слизистой обо-

лочки рта при сифилисе. Вначале

492

происходит диффузная инфильтрация

части языка либо всей его толщи,

вследствие чего язык увеличивается,

причем никаких узлов не образуется.

Язык плотный, «деревянный» (в резу-

льтате склерозирования), сосочки

сглажены. Впоследствии инфильтрат

замещается рубцовой тканью, посте-

пенно стягивающей язык, что приво-

дит к ограничению его подвижности

и уменьшению размеров. Спинка

языка становится неравномерно буг-

ристой, появляются трещины как в

продольном, так и в поперечном на-

правлении, глубокие борозды, отде-

ляющие дольки воспалительного ин-

фильтрата (напоминает стеганое оде-

яло). Нарушаются речь, прием пищи,

язык легко травмируется. В случае

присоединения инфекции образуются

эрозии и язвы, склонные к малигни-

зации. Цвет слизистой оболочки язы-

ка зависит от стадии процесса: она

ярко- или темно-красного цвета в ак-

тивной стадии и серовато-белая с

перламутровым оттенком в стадии

склерозирования. Встречаются также

комбинации склеротического глосси-

та с гуммами — склерозно-гуммозный

глоссит. В этом случае наряду с фиб-

розно-склерозирующим процессом

языка в отдельных его дольках фор-

мируются истинно гуммозные инфи-

льтраты. Период формирования гум-

мозного инфильтрата в толще языка

проходит безболезненно, в то время

как появление трещин на склерози-

рованной поверхности сопровождает-

ся болезненностью, что делает почти

невозможными движение языком,

прием пищи и разговор.

При локализации гуммы на твер-

дом небе в процесс очень быстро во-

влекаются костная ткань и надкост-

ница, возникают некроз кости, ее

секвестрация, обширные дефекты,

прободение твердого неба.

Бугорковый сифилид на слизистой

оболочке рта встречается реже, чем

гуммозный. Бугорки, так же как и

гуммы, могут появиться в любом мес-

те слизистой оболочки рта, но чаще

локализуются на губах, альвеолярном

отростке и на небе. Бугорковый си-

филид на слизистой оболочке рта

представляет собой безболезненные

плотные бугорки синюшно-красного

цвета с гладкой поверхностью диа-

метром до 0,5 см (реже больше). Они

имеют склонность к групповому рас-

положению, затем довольно быстро

распадаются с образованием малень-

ких глубоких язв. Края язв уплотнен-

ные вследствие наличия плотного си-

филитического инфильтрата, не под-

рытые. После заживления язв образу-

ются грубые рубцы, на которых ни-

когда не возникают новые бугорки.

Для бугоркового сифилида на сли-

зистой оболочке рта характерно срав-

нительно быстрое течение: обычно

несколько месяцев от начала возник-

новения до образования рубца.

Регионарные лимфатические узлы

при третичном сифилисе могут не ре-

агировать на процесс в полости рта и

давать неспецифическую реакцию на

присоединение вторичной инфекции.

Диагностика. Обнаружить бледную

трепонему в отделяемом бугорков и

гумм в третичном периоде сифилиса

довольно трудно. Решающее значение

имеют реакция иммунофлюоресцен-

ции (РИФ) и реакция иммобилиза-

ции бледной трепонемы (РИБТ), ко-

торые бывают положительными в

100 % случаев. Реакция Вассермана и

осадочные реакции при третичном

периоде сифилиса положительны у

50—80 % больных.

Дифференциальная диагностика.

Сифилитические гуммы следует диф-

ференцировать от:

• туберкулезной язвы,

• изъязвления опухоли,

• травматической язвы,

• рецидивирующего афтозного сто-

матита (тяжелой формы).

Дифференциальную диагностику

бугоркового сифилида проводят с ту-

беркулезной волчанкой, для которой

характерны гораздо более медленное

развитие, исчисляемое годами, мяг-

кая консистенция люпом. Язвы, об-

разующиеся при распаде бугорков

493

при туберкулезной волчанке, имеют

неровные, мягкие края. Рубцы после

бугоркового сифилида более грубые,

сгруппированные, мозаичные в отли-

чие от туберкулезной волчанки, при

которой они ровные и гладкие.

Лечение. Больные сифилисом про-

ходят лечение в специализированных

венерологических лечебных учрежде-

ниях.

11.3.4. Туберкулез

Туберкулез — хроническое инфек-

ционное заболевание,возбудителем

которого является микобактерия

туберкулеза.

Туберкулезное поражение слизи-

стой оболочки рта и красной каймы

губ обычно является вторичным и

возникает при наличии туберкулезно-

го процесса в легких, лимфатических

узлах или костях. Микобактерии ту-

беркулеза попадают на слизистую

оболочку рта чаще всего гематоген-

ным или лимфогепиым путем из пер-

вичного туберкулезного очага. Слизи-

стая оболочка рта благодаря выра-

женной резистентности является не-

благоприятной средой для размноже-

ния микобактерии туберкулеза. Как

правило, они быстро гибнут на ее по-

верхности. Однако при наличии по-

вреждений слизистой оболочки мико-

бактерии могут проникнуть через нее

и вызвать первичную туберкулезную

язву. Первичный туберкулез в поло-

сти рта встречается крайне редко, в

основном у детей.

ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ

ЯЗВА, или первичный туберкулезный

шанкр, возникает на слизистой обо-

лочке рта или красной кайме губ

вследствие проникновения микобак-

терии через поврежденную слизистую

оболочку.

Заражение происходит чаще воз-

душно-капельным путем, реже али-

ментарным. После инкубационного

периода продолжительностью от 8 до

30 дней на месте входных ворот ин-

фекции возникает язва с подрытыми,

неровными краями и зернистым,

грязно-серого цвета дном. Для тубер-

кулезной язвы характерны отсутствие

острых воспалительных явлений и

выраженная болезненность. В осно-

вании и по краям язвы — небольшой

инфильтрат, более выраженный при

локализации поражения на красной

кайме губ. Через 2—4 нед после обра-

зования язва увеличивается в раз-

мерах. Регионарные лимфатические

узлы также увеличиваются и уплотня-

ются, часто нагнаиваются и вскрыва-

ются. Изменяется общее состояние

больных: появляются субфебрильная

температура, слабость, повышенное

потоотделение.

У детей грудного возраста эта фор-

ма нередко приобретает тяжелое тече-

ние с генерализацией туберкулезной

инфекции.

Туберкулезную язву следует диф-

ференцировать от первичного сифи-

литического шанкра, травматической

и трофической язв, а также от рака

полости рта. Окончательный диагноз

туберкулезной язвы ставят по резуль-

татам цитологического и бактери-

оскопического исследований: нали-

чии в соскобах с поверхности язв ги-

гантских клеток Лангханса и мико-

бактерии туберкулеза.

Вторичная туберкулезная инфек-

ция в полости рта проявляется обыч-

но в виде туберкулезной волчанки

и милиарно-язвенного туберкулеза.

Крайне редко может наблюдаться

скрофулодерма (колликвативный ту-

беркулез).

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВОЛЧАНКА

(lupus vulgaris). Это наиболее часто

встречающееся заболевание из тубер-

кулезных поражений слизистой обо-

лочки рта и красной каймы губ. При

туберкулезной волчанке поражение

слизистой оболочки рта, как правило,

сочетается с поражением кожи. Из-

любленная локализация — кожа лица,

которая поражается примерно у 75 %

больных. Очень часто поражается

красная кайма верхней губы в резуль-

тате распространения процесса с

кожи носа. В последующем в процесс

494

часто вовлекается и слизистая обо-

лочка рта. Возможно изолированное

поражение только красной каймы

верхней губы. Избирательное пораже-

ние только слизистой оболочки рта

встречается редко. Волчаночный про-

цесс может поражать любой участок

слизистой оболочки рта или красной

каймы губ, но наиболее типичная его

локализация — слизистая оболочка

верхней губы, альвеолярного отростка

верхней челюсти в области передних

зубов, твердого и мягкого неба, дес-

нах.

Первичным элементом этой формы

туберкулеза является бугорок, или лю-

пома, представляющие собой ограни-

ченное, вначале плоское, безболез-

ненное образование величиной с бу-

лавочную головку (диаметр 1—3 мм),

мягкой консистенции, красного или

желтовато-крас но го цвета. Бугорки

склонны к периферическому росту и

слиянию с соседними элементами,

что приводит к образованию различ-

ных размеров и очертаний бляшек, в

которых различаются отдельные бу-

горки. Центр бляшки довольно легко

разрушается, превращаясь в язву с

мягкими, изъеденными, но не подры-

тыми краями. Язва поверхностная,

малоболезненная, дно ее покрыто

желтоватым или желтовато-красным

налетом, при наличии разрастающих-

ся грануляций напоминает малину.

Характерными для туберкулезной

волчанки являются симптом яблоч-

ного желе и проба с зондом. При

надавливании на люпому предмет-

ным стеклом исчезает красная окра-

ска, обусловленная перифокальным

расширением сосудов, и становятся

видимыми первичные элементы лю-

помы — желтовато-бурого или вос-

ковидного цвета узелки, напомина-

ющие по цвету яблочное желе (сим-

птом яблочного желе). Если на лю-

пому надавить пуговчатым зондом,

то он легко проваливается (симптом

Поспелова), что объясняется глав-

ным образом разрушением эласти-

ческих и коллагеновых волокон в

бугорке.

В клиническом течении туберку-

лезной волчанки слизистой оболочки

рта выделяют четыре стадии: инфиль-

тративную, бугорковую, язвенную и

рубцовую.

В инфильтративной стадии преоб-

ладают инфильтративные процессы.

Слизистая оболочка рта на участке

поражения отечна, гиперемирована.

Первичные элементы туберкулезной

волчанки — бугорки — еще не выра-

жены.

Вторая стадия характеризуется по-

явлением мелких бугорков, которые,

сливаясь, напоминают бородавчатые

разрастания.

В III стадии происходит изъязвле-

ние бугорков с образованием глубо-

ких язв. На фоне язвенно-бугорково-

го поражения нередко появляются

папилломатозные разрастания, харак-

терные для локализации процесса на

твердом и мягком небе.

Четвертая, завершающая, стадия

процесса характеризуется образова-

нием рубцов. В случае отсутствия ста-

дии изъязвления бугорков образуются

гладкие, блестящие, атрофичные руб-

цы. После эпителизации язвенных

поверхностей при туберкулезной вол-

чанке рубцы плотные, грубые, спаи-

вающие слизистую оболочку рта с

подлежащими тканями.

Клинические проявления туберку-

лезной волчанки в различных отделах

полости рта имеют некоторые осо-

бенности.

При локализации волчанки на дес-

не последняя инфильтрируется, ста-

новится ярко-красного цвета, легко

кровоточит, безболезненная. Впо-

следствии на десне появляются бу-

горково-язвенные поражения. При

этом достаточно часто поражается ко-

стная ткань альвеолярного отростка.

Развивается картина быстропрогрес-

сирующего пародонтита. Зубы стано-

вятся подвижными и выпадают.

На красной кайме губ язвы покры-

ваются кровянисто-гнойными корка-

ми. Пораженная губа сильно отекает,

увеличивается в размерах, на ней воз-

никают болезненные трещины. После

495

разрешения процесса остается рубец.

Если процесс протекал без изъязвле-

ния, образуется гладкий атрофиче-

ский рубец. В местах изъязвлений

рубцы плотные, грубые, спаивают

слизистую оболочку с подлежащими

тканями. Характерно повторное обра-

зование люпом на рубце. Локализа-

ция очага волчанки на губе впослед-

ствии приводит к ее деформации, в

результате чего затрудняется прием

пищи, искажается речь. При пораже-

нии обеих губ может развиться мик-

ростома.

Течение туберкулезной волчанки

хроническое. Без лечения процесс

может продолжаться неопределенно

долго, на рубцах возникают свежие

бугорки. Регионарные лимфатические

узлы увеличиваются и уплотняются.

Туберкулезная волчанка может

осложняться рожистым воспалением,

кандидозом. Озлокачествление волча-

ночных язв на слизистой оболочке

рта возникает в 1 — 10 % случаев (лю-

пус-карцинома).

Диагностика. В типичных случаях

диагностика туберкулезной волчанки

не представляет трудностей. Реакция

Манту в большинстве случаев поло-

жительная. В отделяемом из язв, как

правило, микобактерии туберкулеза

не обнаруживаются.

Гистологически в сетчатом слое со-

единительной ткани определяется бу-

горок, состоящий из гигантских кле-

ток Пирогова—Лангханса, плазмати-

ческих, эпителиоидных клеток, окру-

женных валиком из лимфоцитов. Ка-

зеозный некроз отсутствует или слабо

выражен. Эластические и коллагено-

вые волокна в зоне специфического

инфильтрата разрушены. В области

инфильтрата и вокруг него — боль-

шое количество расширенных крове-

носных сосудов, в том числе новооб-

разованных.

Дифференциальная диагностика.

Туберкулезную волчанку дифферен-

цируют от бугорков, возникающих

при третичном сифилисе. Сифилити-

ческие бугорки более крупные, отли-

чаются большей плотностью. Края

язв при сифилисе ровные, плотные, а

при туберкулезной волчанке — мяг-

кие, изъеденные. В отличие от вол-

чанки сифилитические высыпания

повторно на рубцах не возникают.

Симптом проваливающегося зонда и

яблочного желе при сифилисе отсут-

ствует.

МИЛИАРНО-ЯЗВЕННЫЙ ТУБЕР-

КУЛЕЗ (tuberculosis miliaris ulcerosa).

Милиарно-язвенный туберкулез сли-

зистой оболочки рта встречается ред-

ко. Возникает у больных, страдающих

тяжелыми формами туберкулеза лег-

ких или гортани, сопровождающихся

выделением с мокротой большого ко-

личества микобактерии туберкулеза.

Вследствие снижения резистентности

организма у таких больных возбуди-

тель туберкулеза легко внедряется в

слизистую оболочку и беспрепятст-

венно размножается, вызывая язвен-

ные процессы. Поражаются главным

образом постоянно травмируемые

участки слизистой оболочки щек, по

линии смыкания зубов, спинка и бо-

ковые поверхности языка, мягкое

небо, дно полости рта.

Клинически эта форма туберкулеза

характеризуется появлением на сли-

зистой оболочке рта множественных

милиарных узелков величиной с бу-

лавочную головку серовато-красного

цвета, представляющих собой слив-

шиеся туберкулезные фолликулы, со-

стоящие из скопления лимфоцитов,

плазмоцитов и эпителиоидных кле-

ток. Бугорки очень быстро превраща-

ются в микроабсцессы и вскрываются

с образованием мелких, очень болез-

ненных поверхностных язвочек, кото-

рые довольно быстро увеличиваются

и сливаются с аналогичными, рядом

расположенными, достигая размера

2—3 см в диаметре (рис. 11.25). Такие

язвы обычно неглубокие, имеют не-

правильную форму, подрытые, изъе-

денные края, резко болезненны. Дно

язвы покрыто желтовато-серым нале-

том с незначительным гнойным отде-

ляемым, легко кровоточит при по-

скабливании, имеет зернистый вид за

счет нераспавшихся бугорков. На дне

496

и вокруг язв обнаруживаются мили-

арные некротические бугорки желто-

го или серовато-желтого цвета (мел-

кие абсцессы) — так называемые зер-

на Треля. Основание язвы не имеет

уплотнения, мягкое при пальпации.

Воспалительные явления вокруг язв

выражены незначительно. Регионар-

ные лимфатические узлы вначале мо-

гут не пальпироваться, в дальнейшем

становятся увеличенными, уплотнен-

ными и болезненными. При длитель-

ном существовании язвы и вторич-

ном ее инфицировании может наблю-

даться уплотнение краев и дна. На

языке или по переходной складке

язвы могут принимать вид глубоких,

болезненных трещин. При локализа-

ции язвы на деснах, помимо пораже-

ния мягких тканей, может произойти

разрушение периодонта и кости,

следствием чего может быть подвиж-

ность и выпадение зубов.

Общее состояние больных резко

изменяется: наблюдаются исхудание,

повышенная потливость, одышка, по-

вышение температуры тела, гиперса-

ливация. Отмечаются изменения в

лейкоцитарной формуле, повышена

СОЭ. В соскобах с язв при цитологи-

ческом исследовании выявляют ги-

гантские клетки Пирогова—Л ангхан-

са (рис. 11.26) и эпителиоидные клет-

ки. При бактериоскопическом иссле-

довании обнаруживаются микобакте-

рии туберкулеза (окраска по Цилю—

Нильсену).

Дифференциальная диагностика.

Милиарно-язвенный туберкулез диф-

ференцируют от гуммозной язвы, ко-

торая безболезненна, имеет кратеро-

образную форму с плотными валико-

образными краями.

Туберкулезную язву следует также

дифференцировать от язвенно-некро-

тического стоматита Венсана, травма-

тической, трофической и раковой

язв. Решающими в постановке диа-

гноза являются результаты цитологи-

ческого и бактериоскопического ис-

следований.

Лечение. Туберкулезное поражение

слизистой оболочки рта служит про-

Рис. 11.25. Туберкулезная язва с неров-

ными отечными краями.

явлением общей туберкулезной ин-

фекции, поэтому общее лечение бо-

льных проводят в специализирован-

ных противотуберкулезных диспансе-

Рис. 11.26. Цитологическая картина со-

скоба с туберкулезной язвы.

1 — нсйтрофильные лейкоциты в стадии

глубокого распада; 2 — лимфоциты; 3 — ги-

гантская клетка Пирогова—Лангханса. х 500.

32 Зек. 5491. К). М. Максимоаокий

497

pax. Местное лечение направлено на

устранение травмирующих факторов,

лечение твердых тканей зубов и паро-

донта. Применяется также обработка

слизистой оболочки рта антисептиче-

скими и обезболивающими препара-

тами в виде ротовых ванночек и ап-

пликаций.

КОЛЛИКВАТИВНЫЙ ТУБЕРКУ-

ЛЕЗ, или СКРОФУЛОДЕРМА (scro-

fuloderma). На слизистой оболочке

рта встречается крайне редко, в

основном у детей. Характеризуется

образованием узлов в глубоких слоях

слизистой оболочки. Узлы развивают-

ся медленно и безболезненно, без вы-

раженной воспалительной реакции.

По мере увеличения узлы спаиваются

со слизистой оболочкой рта или ко-

жей, цвет которых становится циано-

тичным. Постепенно узлы размягча-

ются и вскрываются, через образовав-

шиеся свищевые отверстия выделяет-

ся гной с примесью крови и частица-

ми некротизированных тканей. На

месте вскрывшихся узлов формиру-

ются язвы, слабоболезненные, непра-

вильной формы, с изъеденными по-

дрытыми краями. Дно язв покрыто

вялыми грануляциями и серова-

то-желтым налетом. После заживле-

ния язв остаются втянутые, обезобра-

живающие рубцы.

Дифференциальная диагностика.

Скрофулодерму на слизистой оболоч-

ке рта дифференцируют от:

• сифилитической гуммы,

• актиномикоза.

Сифилитические гуммы отличают-

ся от узлов при туберкулезе большей

плотностью, быстрым вскрытием с

образованием кратерообразных язв с

инфильтрированными краями. После

заживления сифилитических язв об-

разуются втянутые звездчатые рубцы.

Окончательным подтверждением си-

филитического происхождения про-

цесса являются положительные РИФ

и РИБТ.

При актиномикозе узлы в слизи-

стой оболочке рта и коже очень плот-

ные (деревяноподобные), после их

размягчения образуются свищи, а не

язвы. В отделяемом из свищей обна-

руживаются друзы лучистого гриба.

11.3.5. Кандидоз

Кандидоз (candidosis) — заболева-

ние, которое вызывается дрожже-

подобными грибами рода Candida.

На слизистой оболочке рта и кож-

ных покровах обитают различные

виды дрожжеподобных грибов в виде

сапрофитов. Патологические измене-

ния чаще всего вызывают Candida al-

bicans, Candida tropicalis, Candida pse-

udotropicalis, Candida krusei, Candida

guilliermondi. Локализация Candida в

полости рта разнообразная: различ-

ные участки слизистой оболочки, ка-

риозные полости, корневые каналы.

Candida albicans является представи-

телем резидентной микрофлоры по-

лости рта человека и обнаруживается

в небольшом количестве и неактив-

ном состоянии у 50—70 % лиц при

отсутствии клинических признаков

кандидоза. Возбудитель обнаружива-

ется также на поверхности здоровой

кожи, в моче, кале, мокроте и др.

Candida albicans состоит из овальных

почкующихся клеток величиной 3—

5 мкм. Гриб любит «кислую» среду

(рН 5,8—6,5) и вырабатывает много-

численные ферменты, расщепляющие

белки, липиды и углеводы. Проникая

внутрь клеток эпителия, иногда до

базального слоя, грибы размножают-

ся в них.

Этиология, патогенез. Проявление

патогенных свойств грибов рода Can-

dida зависит главным образом от со-

стояния макроорганизма. Главную

роль в развитии кандидоза играет

ослабление иммунной системы. Кан-

дидоз возникает, как правило, на

фоне более или менее выраженного

иммунодефицита или дисбаланса им-

мунной системы.

Развитию кандидоза могут способ-

ствовать тяжелые сопутствующие за-

болевания: злокачественные новооб-

498

разования, ВИЧ-инфекция, туберку-

лез, эндокринопатии (сахарный диа-

бет, гипотиреоз, гипопаратиреоз, ги-

по- и гиперфункция надпочечников).

Заболевания желудочно-кишечного

тракта, особенно пониженная кислот-

ность желудочного сока и ахилия, ча-

сто обусловливают развитие кандидо-

за слизистой оболочки рта. Наруше-

ние углеводного обмена при сахарном

диабете является благоприятным фо-

ном для развития кандидоза. Канди-

доз слизистой оболочки рта нередко

становится первым клиническим

признаком бессимптомно протекаю-

щего сахарного диабета. Во всех слу-

чаях хронического кандидоза, осо-

бенно рецидивирующего, необходимо

проводить исследование крови на со-

держание глюкозы для исключения

сахарного диабета.

Развитию кандидоза полости рта

способствует длительное лечение

кортикостероидными препаратами,

цитостатиками, которые подавляют

иммунную систему организма и уси-

ливают вирулентность дрожжеподоб-

ных грибов.

Вследствие широкого применения

антибиотиков за последние годы зна-

чительно увеличилось количество бо-

льных кандидозом слизистой оболоч-

ки рта. Длительный прием антибио-

тиков нарушает состав резидентной

микрофлоры полости рта, в результа-

те чего формируется дисбактериоз.

Происходят угнетение резидентной

микрофлоры полости рта и резкий

рост вирулентности условно-патоген-

ных грибов Candida, вызывающих за-

болевание слизистой оболочки рта

(суперинфекция, аутоинфекция). По-

добное действие оказывает длитель-

ное применение различных противо-

микробных препаратов (трихопол,

хлоргексидин, сангвиритрин и др.).

Прием антибиотиков может вызвать

также дисбактериоз кишечника, след-

ствием чего являются гипо- и авита-

минозы В,, В

, В

, С, РР, что в свою

очередь отрицательно сказывается на

функциональном состоянии слизи-

стой оболочки рта (она становится

подверженной влиянию кандидозной

инфекции).

Кандидоз может возникнуть вслед-

ствие лучевых воздействий, употреб-

ления алкоголя и наркотиков, ораль-

ных контрацептивов.

В отдельных случаях кандидоз раз-

вивается вследствие инфицирования

извне. Источником заражения явля-

ется больной человек, и инфицирова-

ние может произойти через поцелуй,

половой контакт, при прохождении

новорожденного через инфицирован-

ные родовые пути.

Большое значение в развитии кан-

дидоза придают состоянию слизистой

оболочки рта и ее иммунитету. Воз-

никновению кандидоза способствует

хроническая травма слизистой обо-

лочки рта острыми краями зубов, не-

качественными протезами, разрушен-

ными коронками зубов и др. Сниже-

ние резистентности слизистой обо-

лочки рта вследствие хронической

травмы способствует более легкому

проникновению в нее грибов рода

Candida и последующему заболева-

нию. Установлено аллергизирующее

действие протезов из акриловых

пластмасс при длительном их контак-

те со слизистой оболочкой рта. Кроме

того, грибы рода Candida хорошо рас-

тут на поверхности съемных протезов

из акриловых пластмасс, поддержи-

вая хроническое воспаление слизи-

стой оболочки под протезом.

Кандидоз слизистой оболочки рта

чаще встречается у детей грудного

возраста и пожилых людей, особенно

ослабленных хроническими, тяжело

протекающими заболеваниями.

Выделяют несколько клинических

форм кандидоза (классификация

Н.Д.Шеклакова):

• поверхностный кандидоз слизистых

оболочек, кожи и ногтей;

А хронический генерализованный

(гранулематозный) кандидоз детей;

А висцеральный (системный) канди-

доз.

Врач-стоматолог осуществляет ле-

чение больных кандидозом слизистой

32*

499

Рис. 11.27. Острый псевдомембраноз-

ный кандидоз. Белый творожистопо-

добный налет на гиперемированной

слизистой оболочке языка.

оболочки рта, который может проте-

кать изолированно либо с поражени-

ем других слизистых оболочек и

кожи. В некоторых случаях при нали-

чии неблагоприятных факторов,

прежде всего выраженного иммуноде-

фицита, а также несвоевременном и

недостаточном лечении кандидоз

слизистой оболочки трансформирует-

ся в генерализованную форму с пора-

жением внутренних органов. Прогноз

в подобных случаях весьма серьез-

11 ы й.

Клиническая картина. Проявления

кандидоза слизистой оболочки рта

разнообразны и зависят от возраста

больного, состояния иммунной сис-

темы, наличия сопутствующих забо-

леваний, приема лекарственных пре-

паратов (антибиотики, кортикостеро-

иды) и других факторов.

По клиническому течению разли-

чают острую и хроническую формы.

Острый кандидоз может протекать в

виде молочницы (острый псевдомем-

бранозный кандидоз) или острого ат-

рофического кандидоза. Хронический

кандидоз также существует в двух

клинических формах: хронический

гиперпластический и хронический ат-

рофический. Они могут развиваться

как самостоятельные формы либо

трансформироваться одна в другую.

Острый псевдомембранозный кан-

дидоз, или молочница (candidosis acu-

ta, s. soor), — это одна из наиболее

часто встречающихся форм кандидоза

слизистой оболочки рта. У детей

грудного возраста молочница наблю-

дается часто и протекает сравнитель-

но легко. У взрослых острый псевдо-

мембранозный кандидоз часто сопут-

ствует каким-либо общесоматиче-

ским заболеваниям: сахарному диабе-

ту, заболеваниям крови, гиповитами-

нозам, злокачественным новообразо-

ваниям и др.

Поражается чаще всего слизистая

оболочка спинки языка, щек, неба,

губ. Она гиперемированная, сухая. На

фоне гиперемии имеется белый на-

лет, напоминающий свернувшееся

молоко или творог, возвышающийся

над уровнем слизистой оболочки. В

начале заболевания он легко снимает-

ся при поскабливании шпателем, под

ним обнаруживается гладкая, слегка

отечная, гиперемированная поверх-

ность (рис. 11.27). В тяжелых, запу-

щенных случаях налет становится бо-

лее плотным и удаляется с трудом,

под ним обнажается эрозивная повер-

хность слизистой оболочки рта.

Больные жалуются на жжение во

рту, боль при приеме пищи, особенно

острой.

Острый псевдомембранозный глос-

сит следует дифференцировать от де-

сквамативного глоссита, при котором

на спинке языка появляются участки

десквамации эпителия, постоянно

мигрирующие по спинке языка и

окруженные венчиком слущивающе-

гося эпителия. Острый кандидозный

стоматит дифференцируют от лей-

коплакии и красного плоского ли-

шая. При последних белесоватые

пленки и узелки на поверхности сли-

зистой оболочки образуются вследст-

вие гиперкератоза, и поэтому снять

их при поскабливании невозможно.

Проводят дифференциальную диа-

гностику кандидоза и мягкой лейко-

плакии, или белого губчатого невуса,

500