Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 10.19. Эпулис.

определить объем вмешательств в за-

висимости от ведущего синдрома.

Лечение заболеваний пародонта

предусматривает устранение этиоло-

гических факторов (или уменьшение

их неблагоприятного воздействия на

пародонт), воздействие на патогене-

тические звенья для восстановления

структурных и функциональных

свойств элементов, составляющих па-

родонт. Необходимы учет индивидуа-

льных особенностей местного и об-

щего состояния организма больного,

проведение саногенетической тера-

пии, предусматривающей использова-

ние средств, усиливающих защит-

но-приспособительные механизмы, и

последующее восстановительное ле-

чение.

Условием успешного лечения явля-

ется полноценное обследование боль-

ного. Комплексность лечения преду-

сматривает не только выполнение

врачом определенного объема лечеб-

но-профилактических манипуляций,

но и активное сотрудничество со сто-

роны пациента: осуществление ра-

циональной гигиены полости рта, ре-

комендаций по здоровому питанию и

образу жизни.

Планы лечения составляют персо-

нально для каждого больного по

принципу комплексной терапии, со-

четающей местное лечение пародонта

с общим воздействием на организм.

Очень важно соблюдение общих

принципов лечения:

• выяснение причины (или причин)

болезни;

• установление очередности вмеша-

тельств;

• определение показаний и противо-

показаний к лечению;

• прогнозирование побочных эффек-

тов и возможных осложнений;

• составление плана лечения;

• контроль за правильностью выпол-

нения плана лечения.

Бесплановое лечение приносит боль-

ше вреда, чем пользы. Деление лечения

на общее и местное является условным и

сохраняется исключительно по методо-

логическим соображениям.

Местное лечение. Такое лечение на-

правлено на устранение этиологиче-

ских причин, связанных с действием

зубной бляшки и факторов риска, вы-

зывающих нарушение микроциркуля-

ции. Локальными методами лечения

являются улучшение гигиены полости

рта; отказ от курения; профессиональ-

ная гигиена полости рта; устранение

причин, приводящих к микротравмати-

зации и микроциркуляторным рас-

стройствам; лекарственная терапия.

Местное лечение воспалительных

заболеваний пародонта независимо от

формы, стадии и течения начинают с

тщательного удаления зубных отло-

391

жений, используя специальные набо-

ры инструментов, ультразвуковые или

пневматические аппараты. При необ-

ходимости устраняют дефекты плом-

бирования и протезирования, патоло-

гию прикуса, проводят хирургическое

лечение.

Среди консервативных методов

при лечении воспалительных заболе-

ваний пародонта на первое место в

настоящее время выступают много-

численные препараты или их сочета-

ния, применяющиеся для орошений,

полосканий, аппликаций на десневой

край, введения в десневую борозду,

десневой или пародонтальный кар-

ман, а также в виде лечебных повя-

зок; по показаниям проводят лекарст-

венную терапию в комплексе с физи-

ческими методами.

Лекарственные препараты, исполь-

зуемые в клинике пародонтологии

для местного и общего воздействия,

разделены на следующие фармаколо-

гические группы:

А препараты антибактериального

действия: антисептики, антибиоти-

ки, сульфаниламиды, противогриб-

ковые и др.;

А противовоспалительные средства:

нестероидные, стероидные, фер-

менты, ингибиторы протеиназ и

ДР-;

А препараты анаболического дейст-

вия: витамины, гормоны, иммуно-

стимулирующие средства и др.

Терапия должна базироваться на

предварительном выявлении специфи-

ческих микроорганизмов, их чувствите-

льности к тем или иным лекарствен-

ным средствам. На практике такое об-

следование проводят лишь у неболь-

шой части больных, резистентных к

обычным терапевтическим схемам.

Пока, к сожалению, технические слож-

ности и дороговизна лабораторных

микробиологических методов не позво-

ляют проводить его всем больным с за-

болеваниями пародонта. Возможно,

что появление относительно простых и

дешевых методов детекции антител,

специфических для различных бакте-

риальных патогенов, позволит в более

широких масштабах проводить преци-

зионную идентификацию бактериаль-

ной микрофлоры у большинства боль-

ных с заболеваниями пародонта.

Антимикробные лекарственные

средства могут быть разделены на две

группы: неспецифические атимикроб-

ные препараты (табл. 10.6) и антибио-

тики. Первая группа препаратов вклю-

чает большое количество агентов раз-

личной химической природы, которые

обеспечивают антибактериальный эф-

фект при местном применении.

Таблица 10.6. Основные неспецифи-

ческие антимикробные препараты,

применяющиеся при заболеваниях па-

родонта [Канканян А.П., Леонтьев В.К.,

1998]

Химическая

группа

Препарат

Бисбигуаниды

Хлоргексидин

Алексидин

Октендин

Четвертичные

Сетилпиридина хло-

аммониевые рид

соединения Бенэалкония хлорид

Феноловые Тимол

соединения

4-Гексилрезорцинол

2-Фенилфенол

Эвкаллитол

Флуориды Флуорид натрия

Монофлуорофосфат

натрия

Флуоридамин

Природные

Сангвинарин

соединения

Оксигенирующие Перекись водорода

агенты

Различные

Йодные растворы

антисептики Хлорамин

Гипохлорит натрия

Гексидин

Триклозан

Ионы металлов

Хлоргексидина глюконат является

наиболее широко используемым, ма-

лотоксичным антимикробным аген-

том, который назначают при заболе-

392

ваниях пародонта. Применяется в

виде 0,2 % раствора в Европе и 0,12 %

раствора в США. Коммерческий пре-

парат Peridex™ является самой рас-

пространенной формой хлоргексиди-

на, используемой при заболеваниях

пародонта для полосканий. Бактери-

цидный эффект связан с прямым воз-

действием препарата на бактериаль-

ные мембраны: резким повышением

их проницаемости. Полоскание поло-

сти рта раствором препарата в тече-

ние 5 дней снижает число микроорга-

низмов на 95 %. Длительное приме-

нение хлоргексидина может, однако,

вызвать резистентность к нему бакте-

риальной флоры со значительным по-

нижением эффективности антибакте-

риального воздействия.

Из других представителей этого

класса антимикробных препаратов

можно отметить также природный

дезинфектант сангвинарин. Он может

быть довольно эффективным средст-

вом предупреждения образования

зубных бактериальных бляшек, но его

эффективность достаточна только

при совместном использовании со-

держащих сангвинарин зубных паст и

полосканий его раствором.

Для орошении, аппликаций и про-

мываний используют 3 % раствор пе-

рекиси водорода; 0,25 % раствор хло-

рамина; раствор перманганата калия

1:1000, 1:5000; раствор фурацилина

1:5000; 0,5 % раствор этония в глице-

рине; 25—50 % раствор димексида;

0,2 % раствор циклофосфамида; 1 %

йодинол и пленки йодинола; 1 % рас-

твор гексидина, диметоксин и др. Хо-

роший противовоспалительный эф-

фект наблюдается при использовании

лекарственных трав и препаратов на

их основе.

Препараты из лекарственных рас-

тений выгодно отличаются отсутстви-

ем аллергенных свойств. Так, 0,2 %

спиртовой раствор и 1 % эмульсия

сангвинитрина [изготавливают из на-

земной части маклеи (бегония серд-

цевидная и мелкоплодная)] обладают

широким спектром антимикробной

активности, включая простейшие и

грибы; 1 % спиртовой раствор сальви-

на (препарат из листьев шалфея) —

обладает противовоспалительными,

противмикробными и дубящими

свойствами. Из хохлатки Северцева

получен алкалоид сангвинарин (0,5 %

раствор). Имеются сообщения об ан-

тиналетной эффективности хлоргек-

сидина с сангвинарином, экстрактом

Rhubarbe. Новоимаин (0,1 % спирто-

вой раствор зверобоя), 0,5 % раствор

натрия усната, выделенный из ли-

шайника; 0,25 % раствор хлорофил-

липта, содержащий смесь хлорофил-

ла из листьев эвкалипта, оказыва-

ют противовоспалительное действие,

связывают дурно пахнущие вещества,

слегка прижигают ткани. Сок калан-

хоэ способствует отторжению некро-

тизированных тканей, стимулирует

заживление. Юглон (0,2 % спиртовой

раствор) — компонент зеленой кожу-

ры грецкого ореха вызывает расшире-

ние сосудов, рассасывание инфиль-

тратов, оказывает дубящее, бактери-

цидное и фунгицидное действие. На-

стойка календулы содержит каротино-

иды, дубильные вещества и др., ока-

зывает антисептическое противовос-

палительное и слабообезболивающее

действие; 0,25—5 % настойка сафоры

японской, масло аира и их комбина-

ция влияют на повышенную прони-

цаемость сосудистой стенки, норма-

лизуют миграцию лейкоцитов в рото-

вую полость, цитологические показа-

тели, содержание микрофлоры в зу-

бодесневом кармане. Имеются сооб-

щения о положительном эффекте

применения 20 % суспензии гранул

кверцетина (флавотин).

Ромазулан содержит экстракт и

эфирное масло ромашки, обладает

противовоспалительным и дезодори-

рующим свойствами. Мараславин —

вытяжка из полыни, гвоздики, черно-

го перца и др. подавляет рост грану-

ляционной ткани в пародонтальном

кармане, оказывает склерозирующее

и сосудосуживающее действие. Пре-

параты растительного происхождения

и их комбинации входят в состав зуб-

ных паст, эликсиров, бальзамов.

393

Местное применение антибиотиков

и сульфаниламидов — важный эле-

мент комплексного лечения воспали-

тельных заболеваний пародонта.

М и кроорга н и зм ы вое пал ител ьного

очага пародонта чувствительны ко

многим антибиотикам. Действие ан-

тибиотиков сохраняется в течение

15—20 мин. Для местного примене-

ния используют растворы, эмульсии и

др.

Кроме положительных, антибиоти-

ки и сульфаниламиды обладают и ря-

дом отрицательных свойств. Они эф-

фективны для кратковременного при-

менения при лечении воспалитель-

ных заболеваний пародонта. При

длительном использовании их у боль-

ных развиваются резистентность мик-

рофлоры и аллергические реакции.

Быстрый рост антибиотикоустойчи-

вости при местном применении сни-

жает эффективность антибиотикоте-

рапии. Кроме того, антибиотики об-

ладают свойством подавлять гумора-

льные факторы естественного имму-

нитета. Массовое, необоснованное их

применение явилось причиной час-

тых переходов острых воспалитель-

ных процессов в хронические, значи-

тельного числа осложнений и реци-

дивов.

К антибиотикам близки по анти-

микробной активности препараты

нитрофуранового ряда. Они характе-

ризуются НИЗКОЙ ТОКСИЧНОСТЬЮ, К

ним медленно развивается устойчи-

вость микрофлоры. При лечении гин-

гивита эффективны 0,1 % раствор фу-

разолидона в сочетании с мефенами-

на натриевой солью и антибиотика-

ми, фурагин в сочетании со средства-

ми растительного происхождения.

Представляет интерес успешно

применяемый для лечения гингивита

н пародонтита метронида зол, клион,

трихопол. Этот антипрою-юйный

препарат обладает высокой активно-

стью в отношении анаэробной мик-

рофлоры, в больших количествах на-

ходящейся в пародонтальных карма-

нах. Механизм терапевтического дей-

ствия метронидазола связывают с

блокировкой им ферментных систем

микроорганизмов, а также с прямым

противовоспалительным действием

на биохимическом уровне. Внутрь

метронидазол назначают по схеме: в

1-й день по 0,5 г 2 раза (с интервалом

в 12 ч), на 2-й день по 0,25 г 3 раза

(через 8 ч), в последующие 4 дня по

0,25 г 2 раза (через 12 ч). Препарат

принимают во время или после еды.

При местном применении метрони-

дазол вводят в пародонтальные кар-

маны под защитную повязку или

включают в состав лечебных повязок;

при этом следует иметь в виду непри-

ятный горький вкус препарата.

В настоящее время на российский

рынок поставляется препарат «Метро-

гил Дента» (Unique). Он представляет

собой гель на основе комбинации мет-

ронидазола и хлоргексидина и предна-

значен для использования в пародонто-

логии. Установлено, что после 30-ми-

нутной экспозиции смеси метронида-

зола и хлоргексидина вся патогенная

микрофлора в пародонтальных карма-

нах погибает [Грудянов А. И., 1997].

При лечении воспалительных забо-

леваний пародонта, несомненно, пер-

спективным направлением является

применение сорбентов, которые пре-

пятствуют проникновению микро-

флоры, токсинов и продуктов распада

тканей из парод он тал ьного карман? в

кровь, уменьшают токсическое влия-

ние на организм и способствуют эли-

минации компонентов воспаления

из очага. С этой целью используют

угольный сорбент «СНК» [Помой-

ницкий В.Г., 1988], углеволокнистые

сорбенты, плевны, дигистон [Перо-

ва Е.В., 1993] в виде аппликаций, а

также в виде лечебных повязок на

2-3 ч.

Более эффективное и продолжите-

льное воздействие сорбентов достига-

ется при использовании препаратов

пролонгированного действия, в част-

ности биологического лекарственного

криогеля (БЛК) [Кудрявцева Т.В.,

Орехова Л.Ю., 1998]. Основу препа-

рата составляет губка, полученная из

криоструктурированного крахмала.

394

В структуру криогеля иммобилизова-

ны диоксидин, полифепан и ос-токо-

феролацитат. Препарат обладает от-

личными дренирующими свойствами,

оказывает гемостатическое, сорбци-

онное, противомикробное и репара-

тивное действие.

Применение антибиотиков показа-

но только тем пациентам, у которых

механической обработкой нельзя

остановить быстро прогрессирующий

воспалительный процесс в тканях па-

родонта [Purucker P., 1993J. При ис-

пользовании антибиотиков в паро-

донтологии большое значение имеют

такие их свойства, как биосовмести-

мость и хорошая всасываемость в же-

лудочно-кишечном тракте. Важная

роль при этом принадлежит фармако-

кинетике препарата — скорости ути-

лизации и временному интервалу его

концентрации. В пародонтологии

основным параметром, определяю-

щим выбор антибиотика, является его

концентрация в десневой жидкости.

После всасывания в желудочно-ки-

шечном тракте и поступления в кро-

веносную систему лекарственный

препарат достигает пародонтального

кармана через капилляры десны, а да-

лее через базальную мембрану и эпи-

телий десневого кармана. Здесь, в ме-

сте основного действия препарата,

его концентрация должна превышать

минимальную ингибирующую.

Так, применение производных тет-

рациклина — доксициклина и мино-

циклина — обеспечивает концентра-

цию в десневой жидкости, в 5—7 раз

превышающую таковую в сыворотке

крови.

Клинически эффективно примене-

ние следующих препаратов: линкоми-

цина гидрохлорида, клиндамицина

фосфата, сумамеда, азитромицина,

макропена, рулида, тетрациклина,

грамицидина С, рондомицина, эри-

циклина, олететрина. Широко испо-

льзуются также препараты группы

имиродола: метронидазол (трихопол),

нитазол, тинидазол, флаги л.

Линкомицина гидрохлорид оказывает

антибактериальное действие на ста-

филококки, стрептококки, пневмо-

кокки, некоторые анаэробы. Активен

в отношении микроорганизмов, рези-

стентных к другим антибиотикам.

Линкомицин всасывается и накапли-

вается в костной ткани, особенно в

очагах деструкции. Его назначают

внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки

за 1—2 ч до еды или через 2 ч после

еды. Продолжительность курса лече-

ния 10—20 дней. Одновременно сле-

дует назначать противогрибковые

препараты и витамины.

Фузидии-натрий — эффективное

противомикробное средство, способ-

ное проникать в костную ткань и на-

капливаться в ней. Назначают внутрь

по 0,25 г 3 раза в день; курс лечения

составляет 7—17 дней. Максимальная

концентрация в крови создается через

2—3 ч и сохраняется на терапевтиче-

ском уровне 24 ч.

Олеандомицин оказывает широкий

спектр действия, избирательно акти-

вен в отношении L-форм, показан

при гноетечении из пародонтальных

карманов, абсцедировании и прогрес-

сирующей деструкции кости. Препа-

рат назначают внутрь по 0,25—0,5 г

2—3 раза в сутки.

Сумамед — высокоэффективный

антибиотик в отношении грамполо-

жительных и грамотрицательных бак-

терий, в том числе анаэробных.

Метациклина хлорид (рондомицин)

является полусинтетическим произ-

водным тетрациклина. Оказывает бо-

лее выраженное действие на кокко-

вую флору, быстро всасывается. Его

назначают внутрь по 0,15—0,3 г 2—

3 раза в сутки в течение 7—12 дней.

Эрициклин — комбинированный

антибиотик, включающий окситетра-

циклин и эритромицин. Его спектр

действия более широк, он менее ток-

сичен, чем его составные части. На-

значают внутрь по 1 капсуле через

30—40 мин после еды 4 раза в день;

курс лечения составляет 7—10 дней.

Олететрин — комбинированный

препарат, состоящий из 1 части олс-

андомицина фосфата и 2 частей тет-

рациклина. Хорошо всасывается и

395

проникает во многие органы и био-

логические жидкости. Эффективен в

отношении грамположительных и

грамотрицательных микроорганиз-

мов, риккетсий, спирохет, крупных

вирусов. Назначают внутрь по 0,25 г

4 раза в сутки за 30 мин до еды. Лече-

ние продолжают в течение 5—14 дней

в зависимости от течения заболевания

(Яковлева В.И., 1995; Иванов B.C.,

1998].

При остром воспалении пародон-

та, особенно в ранней стадии, необ-

ходима регуляция нарушений мик-

роциркуляции. С этой целью приме-

няют препараты, снижающие и пре-

дупреждающие агрегацию формен-

ных элементов крови, понижающие

вязкость, ускоряющие кровоток: ан-

тикоагулянты и фибринолитические

вещества (гепарин, фибринолизин и

др.). Для снижения повышенной

проницаемости назначают ингиби-

торы протеиназ (трасилол, контри-

кал), ингибитор плазминогена —

аминокапроновую кислоту. Такой

же способностью обладает тирока-

льцитонин, который при местном

применении оказывает противоотеч-

ный и противовоспалительный эф-

фект. Дезагрегантными и ингибиру-

ющими синтез простагландинов

свойствами обладают салицилат на-

трия, ацетилсалициловая кислота и

некоторые нестероидные препараты

индолуксусной (индометацин, су-

линдак), фенилуксусной (вольта-

рен), пропионовой (мефенаминовая

кислота, понстан) кислот и др.

При воспалительных заболевани-

ях пародонта показаны также препа-

раты, способствующие регенерации

слизистой оболочки десны, в част-

ности солкосерил. Применяют каро-

толин, витамины А, Е, масло обле-

пихи.

Большое значение в комплексной

терапии болезней пародонта отводят

средствам общего воздействия на ор-

ганизм, которые нормализуют обмен-

ные процессы, восстанавливают нару-

шенную трофику и усиливают репа-

ративную регенерацию тканей паро-

донта, стимулируют резистентность

организма, его защитные силы.

С целью активации иммунного ап-

парата и повышения кооперативных

процессов иммуноцитов при воспали-

тельных заболеваниях пародонта ис-

пользуют неспецифические стимуля-

торы продигиозан, пирогенал, вита-

мин В|

, комбинацию пирогенала и

продигиозана в сочетании с салици-

латом натрия.

Для иммуностимуляции рекомен-

дуются левамизол, изопринозин,

имидазол, но только после изучения

исходного фона защитных сил орга-

низма.

Возможность локального иммуно-

дефицита в полости рта и пародонте

(исходя из положения об относитель-

ной автономности иммунной системы

последнего) определяет применение

местных методов его коррекции. Од-

ним из возможных методов коррек-

ции иммунодефицитных состояний

полости рта является применение им-

муномодуляторов (тактивин) [Бажа-

нов Н.И., Воложин А. И., 1997] при

среднетяжелой и тяжелой формах

хронического пародонтита.

Перспективным препаратом, спо-

собным воздействовать на иммунную

систему, является «Имудон» (фирма

«Solvay Pharma», Франция). Это лио-

филизированный лизат отдельных

групп бактерий, которые наиболее

часто встречаются в зубной бляшке.

Повышение фагоцитарной активно-

сти и активности лизоцима является

наиболее ранним эффектом, вызыва-

емым имудоном, что объясняет его

противовоспалительное действие. По-

вышение численности и активности

иммунокомпетентных клеток, про-

дукции антител и секреторного IgA

обусловливает долговременный тера-

певтический эффект препарата и его

противорецидивную активность.

Накопленный немалый опыт кли-

нического применения имудона под-

тверждает его низкую острую и хро-

ническую токсичность, отсутствие ги-

стаминергических субстанций терато-

генности. Сочетание противовоспа-

396

лительного и противорецидивного

действия имудона позволяет исполь-

зовать его при монотерапии воспали-

тельных заболеваний пародонта с вы-

сокой клинической эффективностью

более чем у 80 % больных.

Для улучшения состояния организ-

ма, его защитных механизмов в кли-

нике стоматологии ограниченно и

строго по показаниям используют

гормоны стероидной группы — кор-

тикостероиды, представляющие со-

бой природные гормоны коры надпо-

чечников, и их синтетические анало-

ги и производные. В механизме дей-

ствия кортикостероидов существен-

ную роль играет, в частности, инги-

бирование синтеза коллагена в усло-

виях хронического воспаления. В этом

случае можно ожидать заметного

ослабления воспалительных реакций

при одновременном подавлении им-

мунного ответа. Если это хорошо в

случае выраженности аутоиммунной

реакции, то очевидна негативная роль

в подавлении фагоцитарной реакции

и продукции антител. При достаточно

длительном использовании кортико-

стероидов для коррекции патологии

пародонта нельзя исключить их отри-

цательное влияние на костную ткань

челюстей. Применение гормонально-

го препарата тирокальцитонина, на-

против, улучшает костную структуру

краевых отделов альвеолярных греб-

ней наряду с увеличением концентра-

ции лизоцима в слюне.

Помимо гормональной регуляции

тканевого ответа, при воспалительной

патологии пародонта используют пре-

параты пуринового и пиримидиново-

го рядов, как веществ, улучшающих

синтез нуклеиновых кислот. Один из

таких препаратов — метилурацил.

Благодаря широкому спектру фар-

макологического действия в терапии

воспалительных заболеваний паро-

донта достаточно обоснованным яв-

ляется применение витаминов. Вита-

мины назначают как в чистом виде,

так и в сочетании с другими препара-

тами местно, внутрь или методом

электрофореза.

Особое значение уделяют витамину

С, недостаточность которого ведет к

снижению синтеза коллагена, нару-

шению сосудисто-тканевой проница-

емости и активности остеобластов.

Назначают витамин С вместе с вита-

мином Р, который, как известно,

нормализует нарушенную проницае-

мость капилляров, повышает окисли-

тельно-восстановительные процессы

в организме и способствует накопле-

нию аскорбиновой кислоты в тканях.

Витамины назначают не с целью за-

местительной терапии, а для усиления

терапевтического действия других ле-

карственных средств и устранения

побочных явлений, вызываемых ан-

тибиотиками. Кроме того, витамины

участвуют в регуляции жизненно важ-

ных функций, нормализации реактив-

ности организма. Витамин С участвует

в синтезе коллагена, регулировании

о ки сл ител ьн о- восста новител ьн ых ре -

акций, регенерации тканей, норма-

лизации проницаемости капилляров.

В профилактических целях его назна-

чают по 0,05—0,1 г в сутки после еды.

Лечебная доза составляет до 2 г в день.

Витамин в больших дозах не показан

лицам с повышенной свертываемостью

крови, при сахарном диабете. При ви-

таминотерапии чаще используют по-

ливитамины, а также препараты, со-

держащие природные смеси витаминов

и других веществ («Аснитин», «Пента-

вит», «Пангексавит», «Гептавит», «Де-

камевит», «Аэровит», «Тетравит», «Ри-

бовит», «Тетрафолевит», «Амитетра-

вит», «Квадевит», «Глутамевит», «Ре-

вит», «Гендевит», «Ундевит», «Гекса-

вит», «Центрум», «Витрум»).

10.8.1. Хирургические методы

лечения

История развития хирургических ме-

тодов в пародонтологии уходит в да-

лекие времена Цельсия и Галена. К

настоящему времени эти методы пре-

терпели всевозможные изменения как

по методикам, так и по показаниям.

Отношение к ним менялось от край-

397

Рис. 10.20. Разрезы при гингивотомии.

I — вертикальный разрез, проведенный че-

рез межзубный сосочек; 2 — вертикальный

разрез, проведенный над зубом; 3 — косой

разрез, проведенный через межзубный сосо-

чек; 4 — полулунный разрез.

не отрицательного до чрезмерно ши-

рокого применения. Включение в

комплексную терапию пародонта хи-

рургических методов, направленных

на устранение десневых и пародонта-

льных карманов, а также на стимуля-

цию репаративного остеогенеза, явля-

ется обязательным [Барер Г.М., .Не-

мецкая Т.И., 1996). Особое значение

хирургическое лечение приобретает

как метод ликвидации хронического

одонтогенного очага инфекции и сен-

сибилизации организма. Разработка

оперативных методик основывается

на трех вмешательствах на тканях па-

родонта: кюретаже [Знаменский Н.И.,

1899; Jounger, 1980]; гингивэктомии

[Hubman J., 1926J и лоскутной опера-

ции [Ciaszyncky А., 1914; Widman L.,

1918; Neumann R., 1926].

В зависимости от клинической си-

туации хирургическая пародонтологи-

ческая помощь может оказываться

либо в экстренном порядке (неотлож-

ная), либо в плановом, после прове-

дения комплексной гигиенической и

противовоспалительной подготовки.

Неотложная хирургическая помощь

показана в период обострения воспа-

лительного процесса, т.е. формирова-

ния пародонтальных абсцессов.

После проведения инфильтрацион-

ной анестезии абсцессы, расположен-

ные в толще межзубного сосочка,

вскрывают через стенку десневого

кармана (гингивотомия), не пытаясь

вскрыть дно кармана. Абсцессы, фор-

мирующиеся в области прикреплен-

ной десны, вскрывают разрезами:

вертикальным, косым и полулунным

(рис. 10.20).

Затем производят антисептическую

обработку. В зависимости от клини-

ческой картины возможно введение

на турунде либо ферментных препа-

ратов (трипсин, химотрипсин, микро-

цид), либо других противовоспалите-

льных средств.

Плановые хирургические вмешате-

льства производят после предопера-

ционной подготовки, включающей

санацию полости рта, удаление над-

десневых зубных отложений, устране-

ние местных травмирующих факторов

и проведения противовоспалительной

медикаментозной терапии.

Существует несколько классифика-

ций хирургических методов.

Классификация B.C. Иванова (1989)

/. Хирургические методы лечения зубодесневых

карманов

1.1. Кюретаж

1.2. Криохирургия

1.3. Гингивотомия

1.4. Гингивэктомия

1.5. Электрохирургическое лечение

2 Лоскутные операции

2.1. Лоскутные операции, корригирую-

щие край десны

2.2. Лоскутные операции с применени-

ем средств, стимулирующих репаратив-

ные процессы в пародонте

3. Формирование полости рта и перемещение

уздечек

Классификация

R. Menqel, L. Flores-de-Jacoby (1998)

/. Резективные методы:

• апикально перемещаемый лоскут,

• гингивэктомия;

• резекция корня.

398

2. Репаративные методы:

• кюретаж;

• формирование нового прикрепления

(ENAP);

• лоскутные операции (модифициро-

ванный лоскут Видмана).

3. Регенеративные методы (направленная

регенерация тканей с применением мемб-

ран):

• нерезорбирующиеся мембраны;

• резорбирующиеся мембраны.

4. Оперативные вмешательства, обуслов-

ленные специальными показаниями:

• гингивэктомия;

• клиновидное иссечение;

• лоскут на ножке;

• создание туннелей;

• сепарация корней.

Классификация А.П. Безруковой (1999)

/. Гингивальная хирургия (все виды опера-

ций на тканях пародонта в области сво-

бодной и прикрепленной частей дес-

ны):

• кюретаж;

• гингивотомия;

• гингивэктомия;

• лоскутные операции, корригирующие

край десны;

• хирургические методики с использо-

ванием электрокоагуляции, криодест-

рукции, лазерной и радиокоагуляции;

• гингивопластика.

2. Лоскутные операции.

3. Операции вторичного приживления.

4. Мукогингивальная хирургия (осуществля-

ется на мягких тканях десны и альвео-

лярного отростка):

• гингивопластика;

• френулотомия и френулэктомия —

рассечение и иссечение уздечек, с

устранением тяжей;

• коррекция свода челюстей с форми-

рованием преддверия полости рта.

5. Остеогингивопластика:

• лоскугные операции с применением

средств, стимулирующих репаратив-

ные процессы в костной ткани паро-

донта.

6. Мукогингивопластика:

• гингивопластика;

• остеопластика;

• коррекция свода челюстей с устране-

нием тяжей и укороченных уздечек

губ.

7. Одонтопластика.

Наличие пародонтального кармана

является показанием к включению в

комплексную терапию хирургическо-

го метода лечения. В зависимости от

глубины пародонтального кармана и

степени деструкции костной ткани,

т.е. степени поражения пародонта,

производят хирургическое лечение

или комбинированную терапию.

При пародонтите легкой степени

показаны кюретаж и его модифика-

ции, при средней и тяжелой — лос-

кутные операции.

Гингивотомию и гингивэктомию

применяют при лоскутных операциях

и самостоятельно для ликвидации

симптомов заболевания: вскрытия па-

родонтальных абсцессов, перевода

острой стадии в хроническую, иссече-

ния гипертрофированных десневых

сосочков при отсутствии выраженных

пародонтальных карманов.

При локализованных поражениях

пародонта, обусловленных анато-

мо-морфологическими особенностя-

ми зубочелюстной системы, произво-

дят иссечение коротких уздечек, тя-

жей, углубление свода за счет пере-

распределения мягких тканей пред-

дверия рта, аллопластики, компакт-

остеотомии.

Показания к хирургическому лече-

нию при пародонтозе определяются

степенью тяжести изменений в паро-

донте. При дистрофическом процессе

в пародонте легкой степени тяжести и

отсутствии пародонтальных карманов

(имеется незначительное обнажение

шеек зубов) показана гингивопласти-

ка, как правило, с коррекцией пред-

дверия рта. Изменения средней и тя-

желой степени служат показанием к

реконструктивным операциям с пере-

мещением слизисто-надкостнично-

костных лоскутов, гингивопластике.

При смешанной форме изменений

производят корригирующие лоскут-

ные операции. Используемые биоло-

гические материалы служат стимуля-

торами метаболических процессов в

тканях пародонта.

Полное разрушение альвеолярного

отростка (альвеолярная часть) до вер-

399

хушки зуба является показанием к

удалению зуба. Если разрушение од-

ностороннее, имеются благоприятные

условия для сохранения альвеолярно-

го отростка после остеопластики или

гемисекции. Удаление зуба показано

при деструкции костной ткани более

чем на у

длины корня при подвижно-

сти зубов III—IV степени.

Противопоказания к хирургическо-

му лечению заболеваний пародонта

делятся на общие и местные, абсо-

лютные и относительные.

Общие противопоказания: заболева-

ния крови (гемофилия), активная

форма туберкулеза, онкологическая

патология в терминальной стадии.

Относительные противопоказания:

острые инфекционные заболевания

(грипп, ангина), местные факторы:

несоблюдение правил индивидуаль-

ной гигиены; патология прикуса, не

подлежащая коррекции; наличие

неустраненной травматической ок-

клюзии; деструкция костной ткани

более чем на У —У длины корня

при подвижности зубов III —IV сте-

пени.

Кюретаж — удаление патологиче-

ских грануляций и обработка поверх-

ности корня зуба без образования сли-

зисто-надкостничноао лоскута. Про-

водят в области одиночных зубодес-

невых карманов с толстыми стенками

и широким входом. Показанием к

кюретажу является пародонтит легкой

и средней степени тяжести при глу-

бине пародонтальных карманов до

4 мм и отсутствии костных карманов.

Противопоказаниями к кюретажу

служат выделение гноя из пародонта-

льного кармана при абсцедировании,

наличие костных карманов, глубина

пародонтального кармана более 5 мм,

резкое истончение стенки десневого

края, наличие острых инфекционных

заболеваний слизистой оболочки рта

и общих инфекционных заболеваний.

Под местной инфильтрационной

анестезией тщательно удаляют под-

десневые зубные отложения вручную

(крючки, экскаваторы, рашпили, кю-

ретки и др.) или с помощью ультра-

звукового, пневматического скейлера

и периополиров (рис. 10.21, а). Для

удаления грануляций и вросшего эпи-

телия с внутренней поверхности дес-

невой стенки на наружный край ее

устанавливают палец и кюретками

удаляют патологические ткани «по

пальцу» (рис. 10.21, б). Затем полиру-

ют поверхность корня, проводят ан-

тисептическую обработку зубодесне-

вого кармана и прижимают десневую

стенку к поверхности зуба. Сформи-

ровавшийся кровяной сгусток являет-

ся источником клеток регенерацион-

ного ряда периодонта, поэтому в по-

слеоперационном периоде необходи-

мы тщательная гигиена полости рта в

течение 1 нед и защита сгустка фик-

сирующими повязками.

Об эффективности кюретажа мож-

но судить через 2—3 нед: за этот срок

должен сформироваться соединитель-

нотканный рубец. Недостатком этой

манипуляции является то, что ее про-

водят без контроля зрения.

Результатами проведения кюретажа

могут быть гипотетический резуль-

тат — прикрепление десны к корню

зуба; вероятный результат — восста-

новление эпителия десневой борозды

и плотное прикрепление десневой

«муфты» к корню зуба.

Современными модификациями

метода являются «scaling» — соскаб-

ливание и «root planing» — выравни-

вание поверхности корня.

По показаниям одновременно уда-

ляют грануляции с десневой стенки

кармана и иссекают гипертрофиро-

ванную часть межзубного сосочка

или края десны.

Гингивэктомия простая проводится

при гипертрофическом гингивите.

После местной анестезии измеряют

глубину зубодесневых карманов и

маркируют ее зондом или пинцетом

на вестибулярной поверхности десны

«кровоточащими точками». Затем по

этим отметкам иссекают десну на

всем операционном участке до кости.

Удаляют межзубные отложения, гра-

нуляции и обрабатывают раневую по-

верхность растворами антисептиков.

400