Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

гены I, III, IV и V типов. Среди

причин утраты периодонтом спо-

собности выполнять механические

функции при патологических про-

цессах важнейшей является несосто-

ятельность опорных коллагеновых

структур. В норме в периодонте

преобладает коллаген 1 типа, мень-

ше коллагена III типа, коллаген IV

типа содержится в базальных мемб-

ранах сосудов периодонта, а колла-

ген V типа расположен преимущест-

венно периваскулярно, причем со-

держание по массе коллагенов IV и

V типов не превышает 2 % от обще-

го содержания коллагена.

Волокна периодонта. Коллагеновые

волокна образованы из полипептид-

ных молекул, чем и обусловлена по-

перечная исчерченность коллагено-

вых фибрилл, выявляемая под элект-

ронным микроскопом. Фиброзные

волокна группируются в толстые пуч-

ки, достигающие 5—10 мкм в диамет-

ре. Фиброзные пучки периодонта од-

ним концом вплетаются в цемент

корня зуба и переходят в его фиброз-

ные структуры, другим — в костную

ткань альвеолы, осуществляя тесную

связь периодонта с окружающими

тканями. У альвеолярной стенки кол-

лагеновые пучки более грубые, чем у

цемента корня, где они образуют

нежную сеть.

Коллагеновые волокна различных

отделов периодонта отличаются по

своему направлению и толщине обра-

зуемых ими пучков. Наиболее мощную

группу составляют так называемые

транссептальные волокна. Это пучки

волокон, идущие в горизонтальном на-

правлении и соединяющие между со-

бой соседние зубы. Составляющие эту

группу пучки волокон толстые, плотно

прилегают друг к другу. Межу ними

почти нет прослойки рыхлой соедини-

тельной ткани.

Выше транссептальной группы рас-

полагаются пучки коллагеновых воло-

кон, составляющих собственную пла-

стинку (lamina propria) десны. Часть

этих волокон, приобретая косое на-

правление, входит в цемент.

Рис. 8.1. Участок периодонта (1), це-

мента корня зуба (2) и межальвеоляр-

ной перегородки (3). х 80.

Непосредственно вокруг шейки зу-

бов, пересекаясь с транссептальной

группой, проходит сравнительно не-

большая группа волокон с циркулярным

расположением, получившая название

циркулярной связки. Волокна этой

группы могут распадаться на отдель-

ные пучки.

Начиная от вершины альвеолярно-

го гребня и далее по ходу всего пери-

одонта, располагаются пучки воло-

кон, имеющих косое направление,

т.е. идущие под углом к продольной

оси зуба. Места вхождения фиброз-

ных пучков в кость лунки находятся

выше мест вхождения этих пучков в

цемент корня.

Расположенные таким образом

пучки фиброзных коллагеновых воло-

кон плотно фиксируют зуб в зубной

ячейке: зуб как бы висит в альвеоле

(рис. 8.2). Функциональная ориенти-

ровка волокон периодонта, как и тра-

бекул губчатой кисти челюсти, начи-

нается до включения их в функцию

во время прорезывания зуба.

В верхушечной части корня, как и

в пришеечном отделе периодонта, не-

которое количество фиброзных пуч-

ков идет в радиальном направлении,

что препятствует боковым движениям

261

Рис. 8.2. Расположение волокон перио-

донта на продольном распиле зуба (схе-

ма).

Рис. 8.3. Расположение волокон перио-

донта на поперечном распиле зуба (схе-

ма).

зуба и ограничивает их (рис. 8.3).

Вертикальное расположение коллаге-

новых волокон ко дну альвеолы в

верхушечном отделе периодонта пре-

пятствует выдвижению зуба из лунки.

Пучки волокон, идущие от цемента к

кости альвеолы, соединяются между

собой многочисленными боковыми

анастомозами. Эти анастомозы мож-

но рассматривать как своеобразные

дополнительные распределители же-

вательной нагрузки по периодонту.

Принимая во внимание различие в

направлении и организации пучков

коллагеновых волокон, их следует

классифицировать следующим обра-

зом:

• транссептальные волокна;

• свободные волокна десны (идут от

шейки зуба и вплетаются в соеди-

нительную ткань десны);

• циркулярные волокна (охватывают

шейку зуба);

• альвеолярные гребешковые волок-

на (проходят от вершины альвео-

лярных гребней к цементу шейки

зуба);

• косые волокна; группа верхушеч-

ных волокон.

ХОР указанные выше группы во-

локон прослеживаются в периодонте

всех зубов, периодонт различных в

функциональном отношении зубов

отличается по строению. Так, у зубов

фронтальной группы (резцы, клыки)

пучки волокон, составляющих ткань

периодонта, сравнительно тонкие.

Особенно это относится к циркуляр-

ной группе, охватывающей область

шейки зуба. Группа косых волокон

разделяется на отдельные фрагменты

треугольными пространствами, за-

полненными рыхлой соединительной

тканью. Угол наклона этих волокон

составляет примерно 40—45° в вести-

булярном отделе периодонтальной

щели и 35° — в оральном отделе. Сле-

дует отметить, что угол наклона воло-

кон также меняется в различных от-

делах периодонтальной щели. На уча-

стке периодонта, следующем непо-

средственно за шейкой зуба, угол на-

262

клона волокон колеблется (25—35°).

Ниже этого уровня наклон волокон

возрастает до 45—50°. И наконец, в

периапикальной области часть пучков

волокон, как отмечалось выше, при-

нимает почти вертикальное направле-

ние. Следует отметить, что группа

подстилающих волокон у фронталь-

ных зубов сравнительно невелика.

Здесь можно наблюдать довольно гус-

тое сплетение из аргирофильных во-

локон.

В периодонте малых коренных зу-

бов (группа премоляров) пучки кол-

лагеновых волокон утолщаются. Это

относится как к циркулярной, так и к

транссептельной группе. Более четко

здесь выражены волокна, идущие в

щечно-язычном направлении. Угол

наклона волокон косой группы со-

ставлял 20—25° в пришеечной облас-

ти, увеличиваясь затем до 50—60°. В

группе волокон, подстилающих вер-

хушку корня, хорошо выделяется кре-

стообразное переплетение.

Для периодонта больших коренных

зубов (моляры) характерно наличие

мощных транссептальных и цирку-

лярных волокон, а также толстых

пучков в апикальном участке перио-

донта, которые как бы создают под-

стилку для верхушки корня.

Обращают также на себя внимание

хорошо развитые пучки волокон, иду-

щие в горизонтальном направлении и

соединяющие гребень альвеолярного

отростка с цементом корня зуба.

Угол наклона волокон, располо-

женных косо, увеличивается также

постепенно: от 20° в пришеечной об-

ласти до 40° в средних участках длины

корня. Особо следует выделить во-

локна в области бифуркации много-

корневых зубов. Верхняя часть этих

волокон, соединяющая гребень альве-

олярной перегородки с цементом

корней в области бифуркации, по

расположению напоминает альвео-

лярные гребешковые волокна. Кроме

того, над вершиной альвеолярной пе-

регородки отмечаются волокна, иду-

щие в горизонтальном направлении и

как бы соединяющие корни зубов.

Эти волокна образуют особенно

сложные переплетения в зубах, имею-

щих три корня. Ниже этих волокон

следуют косые волокна, в основном

повторяющие направление волокон

противоположных отделов периодон-

тальной щели.

В периодонте зубов содержится не-

много эластических волокон. В

основном это тонкие волоконца, рас-

полагающиеся между пучками колла-

геновых волокон периодонтальной

связки. Эти эластические элементы

чаще обнаруживают в периодонте

резцов и клыков среди волокон при-

шеечной группы.

Одной из особенностей периодонта

является наличие значительное коли-

чество окситалановых волокон, на-

званных так за их устойчивость к

кислотам. Они являются постоянным

компонентом соединительной ткани

периодонта. Распределение их также

неравномерное: они чаще обнаружи-

ваются в составе волокон пришееч-

ной группы и в периапикальной об-

ласти. Окситалановые волокна перио-

донта представляют собой разновид-

ность эластических волокон. Содер-

жание окситалановых волокон и их

толщина увеличиваются в периодонте

зубов, испытывающих повышенную

функциональную нагрузку.

Окситалановые фибриллы образу-

ют густую сеть, которая вплетается

между коллагеновыми волокнами.

Окситалановые волокна, соединяясь

с кровеносными сосудами периодон-

та, образуют окситаланово-сосуди-

стые структуры. Установлено, что на-

ряду с пластической функцией окси-

талановая система составляет часть

рецепторного механизма периодонта,

осуществляющего контроль тонуса

сосудов.

В периодонте зубов, особенно мно-

гокорневых, имеются аргирофильные во-

локна, которые морфологически весьма

напоминают аргирофильные волокна

ретикулярной ткани. Эти волокна чаще

всего выявляются в участках периодон-

та, сообщающихся с костномозговыми

пространствами челюсти.

263

Рис. 8.4. Фибробласты в периодонте.

х400.

Рис. 8.5. Гистиоциты в периодонте.

х400.

Клеточные элементы пародонта.

Между соединительными волокнами

в периодонте находятся клеточные

элементы — фибробласты с оваль-

ным ядром (рис. 8.4) и светлой ци-

топлазмой, в рыхлой соединитель-

ной ткани — тучные клетки и гисти-

оциты (блуждающие клетки) с более

ярко окрашенным ядром небольшо-

го размера и зернистой цитоплаз-

мой. Вблизи сосудов и капилляров

периодонта обнаруживаются пери-

васкулярные адвентициальные гис-

тиоциты и тучные клетки (рис. 8.5).

Тучные клетки имеют как округ-

лую, так и вытянутую форму. Уста-

новлено, что в состав зернистости

тучных клеток входят гепарин и гис-

тамин, участвующие в регуляции про-

ницаемости основного вещества со-

единительной ткани периодонта.

Плазматические клетки в основном

локализуются в пришеечной области.

Имеют округлую форму с резко базо-

фильной цитоплазмой, круглым яд-

ром и характерным расположением

хроматиновых глыбок.

В участках периодонта, прилегаю-

щих к цементу корня, находятся це-

ментоциты — клетки, обладающие

пластической функцией в построении

вторичного — клеточного — цемента,

а в участках, прилегающих к альвео-

ле, располагаются остеобласты —

«строители» костной ткани альвеолы.

Однако набор клеточных элемен-

тов в разных участках периодонта

различен. Большее количество моло-

дых малодифференцированных клеток

характерно для периапикальной и

пришеечной зон периодонта. У мно-

гокорневых зубов таким участком,

кроме того, является периодонт в об-

ласти бифуркации корней. В средних

отделах периодонтальной щели пре-

обладают более зрелые формы фиб-

робластов. Характерно, что таким же

колебаниям подвержено количество

плазматических и тучных клеток.

Кроме указанных клеток соедини-

тельнотканного происхождения, бли-

же к цементу располагаются эпители-

альные образования — так называе-

мые эпителиальные остатки (relictum

epitheliale). Распространено мнение,

что эти эпителиальные образования

являются остатками зубообразовате-

льного эпителия, который сохраняет-

ся в периодонте зубов на протяжении

всей жизни. Отечественными автора-

ми доказана разнородность проис-

хождения этих эпителиальных эле-

ментов: в околоверхушечной части

корпя зуба они являются остатками

(островки, гнезда) околокорневого

эпителиального влагалища, а в облас-

264

Рис. 8.6. Эпителиа-

льные остатки в

периодонте, х 200.

ти шейки зуба — остатками зубной

пластинки (рис. 8.6).

Местами наибольшей локализации

эпителиальных клеток являются при-

шеечная и периапикальная части пе-

риодонта. Здесь выявляются наиболее

крупные комплексы этих клеток.

Формы и размеры скоплений эпите-

лиальных клеток различны. В одних

случаях они имеют вид небольшой

группы клеток, в других — коротких

тяжей. Весьма характерно, что содер-

жание этих эпителиальных остатков

подвержено выраженным возрастным

колебаниям. Наибольшее количество

эпителиальных остатков обнаружива-

ется в периодонте людей в возрасте

10—20 лет. Значительное количество

этих клеток содержится в периодонте

людей 21—30 лет. В то же время в пе-

риодонте лиц в возрасте старше 50

лет количество их заметно уменьша-

ется. При этом изменяется и морфо-

логическая структура самих остатков.

У лиц молодого возраста наблюдают-

ся более крупные эпителиальные

комплексы с довольно четкими

структурами ядра, а у лиц пожилого

возраста эти клетки имеют узкий обо-

док цитоплазмы и пикнотичное тем-

ноокрашенное ядро. Содержание

эпителиальных гнезд уменьшено в

периодонте зубов, несущих функцио-

нально повышенную нагрузку.

Многие авторы утверждают, что

эпителий этих гнезд при определен-

ных условиях может привести к появ-

лению как доброкачественных (кис-

тогранулемы, кисты), так и злокаче-

ственных (раковые) новообразований.

Сосудистая сеть периодонта. Сосу-

дистая сеть периодонта очень хорошо

развита. Кровоснабжение верхушеч-

ной части периодонта осуществляется

7—8 продольно расположенными зуб-

ными веточками (rami dentales), отхо-

дящими от главных артериальных

стволов a. alvelaris superior, posterior et

anterior на верхней челюсти и a. alveo-

laris (a. alveolaris superior, posterior et

anterior на верхней челюсти и a. alveo-

laris inferior на нижней челюсти). Эти

веточки разветвляются, соединяются

тонкими анастомозами и образуют

густую сеть, окружающую со всех

сторон корень зуба. Кровоснабжение

средней и пришеечной частей перио-

донта совершается с помощью меж-

альвеолярных артериальных ветвей

(rami interalveolares), проникающих

вместе с венами в периодонт через

многочисленные отверстия в стенках

альвеолы (рис. 8.7). Межальвеоляр-

ные сосудистые стволики, проникаю-

265

Рис. 8.7. Расположение нервно-сосуди-

того пучка в нише альвеолярной стенки.

1 — нервно-сосудистый пучок; 2 — ниша

альвеолярной стенки.

щие в периодонт, анастомозируют с

зубными веточками.

В пришеечной части периодонта

расположение сосудов менее прави-

льное. Густое сплетение в области

круговой связки образуется капил-

лярными петлями, располагающими-

ся в виде клубочков. Сосудистые клу-

бочки периодонта представляют со-

бой артериовенозные анастомозы, со-

стоящие из эпителиоидных клеток и

скопления капилляров. Часть мель-

чайших капилляров находится в спав-

шемся состоянии и не функциониру-

ет. Как предполагают, до включения

в функцию они не подвергаются

склерозированию при патологиче-

ском процессе, что имеет значение

для регенерации тканей периодонта.

Таким образом, главную роль в

кровоснабжении периодонта играют

сосуды, выходящие из межальвеоляр-

ных перегородок. Меньшее значение

имеют ответвления от сосудов, про-

никающих в пульпу, сосудов десны и

их анастомозы.

Кровеносные сосуды периодонта

образуют несколько сплетений. На-

ружное (ближе к лунке) сплетение со-

стоит из более крупных продольно

расположенных кровеносных сосу-

дов, среднее — из сосудов меньшего

калибра. Рядом с цементом корня

расположено капиллярное сплетение.

Отмечается тесная взаимосвязь сосу-

дов периодонта и нервных структур

его и сосудов пульпы, что обусловли-

вает влияние заболеваний пульпы и

периодонта друг на друга.

Лимфатические сосуды периодонта

располагаются в основном продоль-

но, подобно кровеносным сосудам.

От лакунарных расширений лимфати-

ческих сосудов отходят сплетения в

виде клубочков, которые залегают бо-

лее глубоко под сплетением капилля-

ров. Лимфатические сосуды перио-

донта находятся в связи с лимфатиче-

скими сосудами пульпы, кости альве-

олы и десны. Лимфа оттекает от пуль-

пы и периодонта через лимфатиче-

ские сосуды, проходящие в толщу ко-

сти по ходу сосудисто-нервных пуч-

ков. Вместе с лимфатическими сосу-

дами надкостницы челюсти и окружа-

ющих челюсть мягких тканей лимфа-

тические сосуды наружной и внут-

ренней поверхности тела челюсти об-

разуют крупнопетлистую лимфатиче-

скую сеть. Отводящие сосуды этой

сети вливаются в подподбородочные,

поднижнечелюстные, околоушные и

медиальные заглоточные лимфатиче-

ские узлы.

Иннервация периодонта, как и кро-

воснабжение, осуществляется двоя-

ким путем. В области верхушечной

трети корня миелиновые нервные во-

локна проникают в периодонт и вне-

дряются как в фиброзные пучки, так

и в прослойки рыхлой соединитель-

ной ткани. Часть этих волокон тянет-

ся в виде продольных пучков вдоль

периодонтальной щели. В средней и

пришеечной трети периодонта иннер-

вация осуществляется нервными во-

локнами, которые проникают из ко-

стных стенок альвеолы.

На всем протяжении периодонта

(от круговой связки до верхушки кор-

ня зуба) рассеяно большое количест-

во свободных чувствительных нервных

окончаний, разнообразных по своей

структуре. Однако большее количест-

266

во таких окончаний определяется в

околоверхушечной части периодонта

и значительно меньшее — в пучках у

круговой связки зуба.

Л.И. Фалин указывал на наличие

двух типов морфологически различ-

ных свободных чувствительных нер-

вных окончаний: 1) в виде древовид-

но ветвящихся кустиков и 2) в форме

одиночных и двойных клубочков. Об-

наружены также нервные концевые

структуры в виде усиков, петелек,

бляшек, палочек и колб (рис. 8.8).

Терминальные веточки кустиковых

нервных окончаний большей частью

ориентированы по ходу пучков фиб-

розных волокон периодонта, а нерв-

ные клубочковые окончания располо-

жены в прослойках рыхлой соедини-

тельной ткани, поперек и между пуч-

ками коллагеновых волокон. Терми-

нальные веточки кустиковых нервных

окончаний, которые находятся в тес-

ной связи с пучками фиброзных во-

локон, расценивают в последнее

время как механорецепторы, при по-

мощи которых рефлекторно регули-

руется сила жевательного давления на

зуб. Кустиковые нервные окончания

периодонта в свою очередь считают

начальным звеном рефлекторного

пути. Нервным клубочковым оконча-

ниям приписывают способность вос-

принимать тактильные раздражения

(сенсорная функция).

Метаболизм периодонта. Проведен-

ные гистохимические исследования

позволили установить, что в основ-

ном веществе периодонта содержатся

нейтральные и кислые мукополисаха-

риды. Количество этих веществ варь-

ирует в разных участках периодонта-

льной щели. Содержание кислых му-

кополисахаридов больше в пришееч-

ной и периапикальной зонах. Кислые

мукополисахариды играют важную

роль в процессах формирования

и дифференцировки коллагеновых

структур периодонта. Нейтральные

мукополисахариды обнаруживают в

клетках, аморфном веществе, волок-

нистых структурах, а также в стенках

сосудов. С возрастом в коллагеновых

Рис. 8.8. Периодонт. Нервные оконча-

ния (по Л.И.Фалину).

структурах периодонта происходит

уменьшение содержания гиалуроно-

вой кислоты, вследствие чего изменя-

ются их свойства.

Для клеточных элементов перио-

донта характерен высокий уровень

обменных процессов. Выявлены раз-

личия в активности ферментных сис-

тем в клетках, лежащих в разных от-

делах периодонтальной щели. Наибо-

льшей активностью ферментных сис-

тем характеризуются клетки, лежащие

вблизи цемента и кости альвеолы. Ха-

рактерно, что клеточные элементы

именно этих отделов ранее всего реа-

гируют на изменение жевательной

нагрузки периодонта.

Возрастные изменения тканей пери-

одонта представляют не только боль-

шой теоретический, но и практиче-

ский интерес. Данные специальной

литературы по этому вопросу весьма

немногочисленны.

Установлено, что структура перио-

донта не остается постоянной, а пре-

терпевает ряд характерных измене-

ний, обусловливаемых возрастными

периодами. Эти изменения отмечают-

ся как в волокнистых структурах, так

и в клеточных элементах.

В возрастных изменениях перио-

донта можно выделить три основных

периода:

• I период (примерно до 20—24 лет) —

характерны развитие и формирова-

ние нормальной структуры перио-

267

донта, окончательное созревание

коллагеновых волокон и становле-

ние их пространственной ориента-

ции;

• II период (25—40 лет) характеризу-

ется стабилизацией строения пери-

одонта; структура периодонта изме-

няется очень мало;

• III период (старше 40 лет) отличает-

ся деструктивным изменением в пе-

риодонте в виде разволокнения от-

дельных пучков коллагеновых во-

локон, изменения тинкториальных

свойств (в частности, отдельные

коллагеновые волокна начинают

импрегнироваться серебром в чер-

ный цвет, подобно аргирофильным

волокнам).

Характерно, что в большей мере

явления деструкции волокнистых

структур имеют место в пришеечной

области периодонта и в меньшей ме-

ре—в волокнах, соединяющих кость

альвеолы с цементом корня. Однако

и в этих волокнах также наблюдаются

изменения. С возрастом в этих участ-

ках отмечаются утолщения прободаю-

щих (шарпеевские) волокон, вплета-

ющихся в кость альвеолярного отро-

стка. У лиц пожилого возраста пучки

прободающих волокон проникают в

стенку альвеолы, окружая близлежа-

щие остеоны, что рассматривают как

своеобразную компенсаторную реак-

цию периодонта.

Состав клеточных элементов пери-

одонта также изменяется с возрастом.

Большее количество молодых мало-

дифференцированных форм фиброб-

ластов характерно для периодонта у

лиц молодого возраста (20 лет).

Созревание волокнистых структур

сопровождается некоторым уменьше-

нием количества молодых форм фиб-

робластов. Эти изменения находят

свое отражение и в гистохимических

реакциях. Более высокая активность

ферментных систем выявляется в

клетках периодонта 20-летних людей,

после чего активность ферментов

снижается. Вместе с тем следует от-

метить, что у людей старше 40 лет

вновь происходит некоторое усиление

активности ферментов в клетках пе-

риодонта. Поскольку в этот период в

волокнистых структурах периодонта

имеются деструктивные изменения,

то весьма вероятно, что подобная ак-

тивизация клеточных элементов в пе-

риодонте носит компенсаторный ха-

рактер.

Функции периодонта многообраз-

ны:

• опорно-удерживающая;

• распределяющая давление;

• пластическая;

• трофическая;

• сенсорная;

• защитная.

Основная функция — опорно-удер-

живающая. Зуб укрепляется в лунке с

помощью волокон периодонта, кото-

рые выполняют функцию связочного

аппарата. Действительно, волокна пе-

риодонта расположены таким обра-

зом, что они удерживают зуб в раз-

личных направлениях. Это дало осно-

вание некоторым авторам называть

периодонт зубной связкой, с чем не-

льзя согласиться, так как функции

периодонта более многогранны и не

сводятся лишь к фиксации зуба в аль-

веоле. Не менее важной функцией

периодонта является способность

распределять и регулировать давление,

испытываемое зубом в момент смы-

кания зубов и разжевывания пищи.

Выполнению этой функции способст-

вует менее плотное расположение

фиброзных волокон, наличие боко-

вых анастомозов и значительное ко-

личество рыхлой соединительной тка-

ни в верхушечном отделе периодонта.

Периодонт содержит 60 % тканевой

жидкости, не считая большого коли-

чества лимфы и крови в его сосудах.

Это позволяет периодонту, действуя

как гидравлическая система, распре-

делять жевательное давление равно-

мерно по всем стенкам альвеолы.

Сила жевательного давления на зуб

регулируется механорецепторами —

терминальными веточками кустико-

вых нервных окончаний, заложенны-

268

ми в периодонте. Наличие многочис-

ленных нервных окончаний дает

основание выделить и рефлексоген-

ную зону периодонта. С рецепторов

идут сигналы, в частности, на жевате-

льные мышцы; таким образом регу-

лируется сила жевательного давления

на зубы. По-видимому, в процессе

погашения давления играют роль и

изменения жидкой среды периодонта,

и волокнистые структуры.

Пластическая функция периодонта

осуществляется имеющимися в нем

клеточными элементами. Цементоци-

ты принимают участие в построении

вторичного цемента, остеобласты — в

образовании кости.

Значительно развитая сеть сосудов

и нервов периодонта обусловливает

трофическую функцию — питание це-

мента зуба и компактной пластинки

альвеолы. Пластическая и трофиче-

ская функции периодонта обусловили

и другое его название — «надкостни-

ца зуба».

Кроме перечисленных функций,

периодонт участвует в росте, прорезы-

вании и смене зубов, а также выполня-

ет сенсорную и защитную функции.

Это позволяет рассматривать перио-

донт как барьер, защищающий орга-

низм от проникновения вредных раз-

личных агентов: микроорганизмов,

токсинов, лекарственных веществ.

Таким образом, функции перио-

донта разнообразны и значительны.

Сохранение его функций имеет зна-

чение не только для прилежащих к

нему тканей, но и для организма в

целом, учитывая возможную роль

околоверхушечного очага воспаления

(периодонтит) в сенсибилизации ор-

ганизма.

Эмбриогенез, анатомию и функ-

цию периодонта невозможно рас-

сматривать изолированно. Они тесно

связаны с окружающими зуб тканя-

ми — альвеолой, десной. Особенно

отчетливо выявляется взаимная связь

окружающих зуб тканей при развитии

патологического процесса, когда из-

менения, первоначально возникаю-

щие в какой-либо одной ткани (на-

пример, периодонте), в большей или

меньшей степени затрагивают и дру-

гие ткани. Это дало основание объе-

динить весь комплекс указанных ана-

томических образований общим тер-

мином «параденциум», или «паро-

донт». Периодонт является лишь од-

ним из элементов этой системы. За-

болевание периодонта воспалитель-

ного характера называется периодон-

титом.

8.2. Этиология периодонтита

По происхождению различают перио-

донтит инфекционный, травматиче-

ский и медикаментозный. Учитывая,

что от патогенетической терапии

ожидают максимального эффекта, со-

временные классификации периодон-

тита призваны отражать сущность па-

тологического процесса в периодонте

и учитывать причинные факторы: ин-

фицирование, сенсибилизацию тка-

ней периодонта, нарушение трофики,

травму сильнодействующими препа-

ратами.

Инфекционный периодонтит. Ос-

новную роль в развитии инфекцион-

ного периодонтита играют бактерии,

преимущественно стрептококки, сре-

ди которых негемолитический стреп-

тококк составляет 62 %, зеленящий —

26 %, гемолитический — 12 %. Кок-

ковая флора обычно высеивается

вместе с другими микроорганизма-

ми — вейлонеллами, лактобактериями,

дрожжеподобными грибами. В насто-

ящее время существует единодушное

мнение, что периодонтит вызывается

полибактериальной флорой, по свое-

му составу в основном сходной с

флорой при кариесе и пульпите, ко-

торая отличается, однако, от анаэроб-

ной микрофлоры, характерной для

закрытой гангрены. Среди наиболее

часто выделяемых микроорганизмов

на первом месте стоят аэробные и

анаэробные формы стрептококков, за

которыми следуют стафилококки.

Сравнение флоры, выделенной из ка-

налов корней зубов у пациентов с

гнойной и серозной формами острого

269

периодонтита, показало, что прибли-

зительно в 60 % случаев выявляются

смешанные бактериальные культуры,

состоящие из анаэробных представи-

телей флоры. Только аэробы встреча-

ются у 59,2 % больных с гнойными

формами и у 57,9 % — с серозными.

Из аэробных представителей чаще

всего обнаруживают альфа-стрепто-

кокки, затем гамма-стрептококки и

Neisseria. Гораздо реже и с более вы-

соким процентным содержанием при

гнойной форме удается выделить

Staphylococcus albus, Klebsiella и бе-

та-стрептококки. Таких различий нет

в случае выявления анаэробной фло-

ры. Среди представителей этой бакте-

риальной флоры превалируют грам-

положительные диплококки, за ними

следуют грамотрицательные бактерии

с заостренными концами (вероятнее

всего, фузобактерии), которые обна-

руживают в наибольшем количестве

при гнойных формах — соответствен-

но 64,1 и 55,7 % против 44,8 и 27,5 %

при серозных. Кроме того, при гной-

ных процессах в 10,7 % случаев отме-

чают наличие грамотрицательных ни-

тевидных бактерий (по всей вероят-

ности, из группы лептотрихий), кото-

рые не выявляются при серозных

формах периодонтита. В последние

годы доказана выраженная патогене-

тическая роль спирохет в воспалите-

льных заболеваниях периодонта. Вы-

явлены также паразитарные патогены

типа Entamoeba gingivalis.

Интенсивность микробной обсеме-

ненности различных участков корне-

вого канала, глубина проникновения

микроорганизмов по дентинным ка-

нальцам и степень инфицированно-

сти околоверхушечных патологиче-

ских очагов при различных формах

хронического верхушечного перио-

донтита различны. Так, установлено:

1) устьевая часть канала независи-

мо от формы хронического верхушеч-

ного периодонтита интенсивно обсе-

менена микрофлорой в 100 %;

2) в гангренозных массах среднего

участка каналов независимо от фор-

мы хронического воспаления перио-

донта микрофлора присутствует в не-

большом количестве. При гранулиру-

ющей форме верхушечного периодон-

тита она высеяна из 27,8 % каналов,

при гранулематозной — 20,3 % и

фиброзной — 19,0 %;

3) верхушечный участок наиболее

часто инфицирован в каналах зубов,

периодонт которых находится в со-

стоянии гранулирующей формы вос-

паления, при которой микрофлора

высеяна из 67,0 % каналов, при гра-

нулематозной она обнаружена всего в

14,6 %, а при фиброзной — в 8,0 %;

4) околоверхушечные патологиче-

ские очаги с гранулирующей формой

воспаления обсеменены микрофло-

рой в 100 % случаев, при грануле-

матозной — в 55,5 % и при фиброз-

ной — в 54,0 %.

Токсины микроорганизмов и про-

дукты распада пульпы проникают в

периодонт через корневой канал и

десневой карман. Возможны, хотя и

значительно реже, также гематоген-

ный и лимфогенный пути возникно-

вения инфекционного периодонтита

(грипп, тиф, другие инфекции). По

данным литературы, в содержимом

корневых каналов при нелеченых

верхушечных периодонтитах опреде-

ляются микробные ассоциации, со-

стоящие из 2—5 видов и реже чистые

культуры микроорганизмов.

Таким образом, по способу прони-

кания бактерий инфекционный пери-

одонтит делят на интрадентальный и

экстрадентальный. К последнему мо-

жет быть отнесен и инфекционный

периодонтит, развивающийся в резу-

льтате перехода воспалительного про-

цесса из окружающих тканей (остео-

миелит, остит, гайморит и др.).

Травматический периодонтит воз-

никает в результате воздействия на

периодонт как значительной одно-

кратной травмы (ушиб, удар или по-

падание на зуб твердого предмета в

виде камешка, косточки), так и менее

сильной, но неоднократно повторяю-

щейся микротравмы в результате не-

правильно (высоко) наложенной

пломбы, «прямого» прикуса, при ре-

270