Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

при перкуссии. Иногда имеются ги-

перемия и отечность переходной

складки, боль при пальпации области

проекции верхушки корня зуба. Реак-

ция на температурные раздражители

при периодонтите чаше отсутствует, а

на электроток резко снижена (свыше

100 мкА).

Для невралгии тройничного нерва

характерна резкая приступообразная

боль, возникающая при приеме

пищи, разговоре, дотрагивании до

кожи лица. В ночное время боль от-

сутствует, а если возникает, то лишь

при случайном прикосновении одея-

ла, подушки и др. к больному участку

кожи лица. Зубы при этом могут быть

интактными.

При гайморите ухудшается общее

самочувствие, повышается температу-

ра тела, появляются головная боль,

затруднение носового дыхания и вы-

деление гноя, тяжесть в области верх-

нечелюстной пазухи при наклоне го-

ловы. Помогают диагностике харак-

терная рентгенологическая картина

околоносовых пазух, диафаноскопия

и другие методы обследования, при-

меняемые в ЛОР-практике.

О луночковых болях свидетельству-

ет недавнее удаление зуба. При этом

в лунке не обнаруживается кровяного

сгустка, а ее стенки покрыты серым

налетом с характерным гнилостным

запахом. Пальпация десны в области

лунки резко болезненна.

7.5. Хронические формы пульпита

Хронический фиброзный пульпит (pul-

pitis chronica fibrosa). Хронический

фиброзный пульпит часто протекает

бессимптомно, иногда отмечаются

ноющая боль и дискомфорт в зубе,

реже — боль во время приема горячей

или твердой пищи. Ноющая боль при

переходе из холодного в теплое поме-

щение обычно также указывает на

фиброзный или гангренозный пуль-

пит. Имеется глубокая кариозная по-

лость. Полость зуба чаще закрыта,

реже герметизм нарушен. Хрониче-

ский фиброзный пульпит может раз-

виться в зубе, запломбированном по

поводу неосложненного кариеса без

лечебной прокладки или со значите-

льными нарушениями при ее наложе-

нии. Зондирование при вскрытой по-

лости зуба вызывает болезненность и

кровоточивость пульпы, при закры-

той полости реакция индивидуальна.

Термометрия (разогретая гуттаперча)

вызывает медленно нарастающую

боль. Электровозбудимость пульпы

снижена до 40—60 мкА. При рентге-

нографии в 30 % случаев могут выяв-

ляться очаги разрежения у верхушек

корней зубов.

Дифференциальная диагностика.

Хронический фиброзный пульпит не-

обходимо дифференцировать от глу-

бокого кариеса, острого очагового пу-

льпита, хронического гангренозного

пульпита. При хроническом фиброз-

ном пульпите, как и при глубоком ка-

риесе, возникает болевая реакция на

все виды раздражителей, однако при

глубоком кариесе боль быстро успо-

каивается после прекращения дейст-

вия раздражителя. Имеется разница в

силе применяемого раздражителя и

быстроте возникновения ответной ре-

акции. Ощутима разница при опреде-

лении величины электровозбудимо-

сти пульпы.

Однотипность реакции на раздра-

жители вызывает необходимость диф-

ференциальной диагностики между

хроническим фиброзным и острым

очаговым пульпитом. Тщательно со-

бранный анамнез дает возможность

установить, что хронический фиброз-

ный пульпит протекает продолжите-

льное время, в течение которого про-

цесс может неоднократно обострять-

ся, а острый очаговый пульпит длится

всего 1—2 сут. Полностью отсутству-

ют или более редко возникают при-

ступы самопроизвольных болей; име-

ется существенное различие в ответ-

ной болевой реакции на раздражите-

ли разной силы, в частности на элек-

троток.

При хроническом гангренозном

пульпите болевая реакция чаще воз-

никает от сильных раздражителей, в

251

первую очередь от горячей пищи. По-

лость зуба в большинстве случаев ши-

роко раскрыта, зондирование корон-

ковой пульпы вызывает несильную

боль или безболезненно. Болезнен-

ность пульпы может определяться

при глубоком зондировании корневой

иглой в корневых каналах зуба.

Хронический гангренозный пульпит

(pulpitis chronica gangraenosa). Для

этой формы пульпита характерны жа-

лобы на ноющую боль от различного

рода раздражителей (главным обра-

зом от горячего), не прекращающую-

ся после устранения действия раздра-

жителей. Иногда пациенты указыва-

ют, что боль в зубе возникает от пере-

мены температуры воздуха — при вы-

ходе на улицу и обратно в помеще-

ние. Беспокоит дурной запах изо рта.

Полость зуба при хроническом ган-

гренозном пульпите чаще открыта, но

иногда закрыта. В последнем случае

боль может возникать самопроизво-

льно, но этот симптом непостоянен.

Реакция на зондирование нередко

отсутствует, что указывает на гибель

коронковой пульпы, однако глубокое

зондирование вызывает боль. При

электроодонтометрии пульпы опреде-

ляется значительное снижение ее чув-

ствительности (40—90 мкА). Рентгено-

логически в 50 % случаев выявляется

расширение периодонтальной щели

иногда с разрежением костной ткани.

Дифференциальная диагностика.

Хронический гангренозный пульпит

дифференцируют от хронического

фиброзного пульпита, хронического

верхушечного периодонтита. При хро-

нических формах верхушечного перио-

донтита из анамнеза можно выяснить

данные о бывшем в прошлом остром

верхушечном периодонтите или его

обострениях. На слизистой оболочке в

области проекции корня зуба можно

обнаружить свищ или отечность. Вве-

дение в корневой канал корневой иглы

не вызывает болезненности. Электро-

возбудимость пульпы свыше 100 мкА.

Хронический гипертрофический пу-

льпит (pulpitis chronica hypertrophica).

При хроническом гипертрофическом

пульпите отмечается боль ноющего

характера, которая возникает от раз-

личных раздражителей, иногда только

кровоточивость при полном отсутст-

вии боли. Часто боль и кровоточи-

вость появляются при приеме твердой

пищи. Клинический осмотр в типич-

ных случаях позволяет установить,

что коронка зуба сильно разрушена,

из кариозной полости выбухает кро-

воточащая грануляционная ткань

иногда в виде полипа. Если полип пу-

льпы сформирован, он имеет вид

опухолевидного плотного образова-

ния бледно-розового цвета. Зондиро-

вание его слабоболезненное. Реакция

на температурные раздражители вы-

ражена слабо. Рентгенологически не-

редко обнаруживается расширение

периодонтальной щели.

Дифференциальная диагностика.

Хронический гипертрофический пу-

льпит дифференцируют от врастания

десневого сосочка или грануляцион-

ной ткани из периодонта через разру-

шенные бифуркации (трифуркации)

корней в кариозную полость зуба.

Для определения врастания десневого

сосочка в кариозную полость исполь-

зуют зонд, с помощью которого, про-

ведя по внешнему краю кариозной

полости, можно оттеснить разрос-

шийся десневой сосочек. Если источ-

ником разрастания грануляционной

ткани явился периодонт, то глубокое

зондирование безболезненно, но мо-

жет появиться сильная кровоточи-

вость из перфорация дна коронковой

полости зуба. На рентгенограмме

определяется разрежение костной

ткани в области бифуркации (три-

фуркации) корней.

Обострение хронического пульпита

(pulpitis chronica exacerbata). Течение

хронического пульпита нередко ха-

рактеризуется более или менее силь-

ными болевыми приступами, что

приводит к постановке ошибочного

диагноза острой формы пульпита.

Для обострения хронического пуль-

пита характерна приступообразная

боль в зубе самопроизвольного харак-

тера. Возможна продолжительная си-

252

льная боль от внешних раздражителей

с иррадиацией по ветвям тройнично-

го нерва или ноющая продолжитель-

ная боль, усиливающаяся при наку-

сывании на зуб. При установлении

диагноза важную роль играют данные

анамнеза: зуб ранее болел с признака-

ми одной из форм хронического пу-

льпита. Пациенты указывают, что до

появления острой боли они длитель-

ное время ощущали в зубе нелов-

кость, иногда чувство тяжести, пока-

лывание во время еды, т.е. речь идет

о повторно возникающей боли. По-

лость зуба чаще открыта, зондирова-

ние пульпы болезненно. Значительно

труднее различать формы пульпита в

случаях, если полость зуба закрыта.

Электровозбудимость пульпы сниже-

на и соответствует таковой либо при

хроническом фиброзном, либо при

хроническом гангренозном пульпите.

На рентгенограмме может определя-

ться расширение периодонтальной

щели или разрежение костной ткани

в области верхушки корня.

Дифференциальная диагностика.

Обострение хронического пульпита

следует дифференцировать от острых

форм пульпита, острого и обострив-

шегося хронического верхушечного

периодонтита. Для острого и хрони-

ческого обострившегося периодонти-

та характерны постоянная боль, без

светлых промежутков, отсутствие жа-

лоб на боль от температурных и хи-

мических раздражителей, изменения

слизистой оболочки в области при-

чинного зуба. При остром и обо-

стрившемся хроническом периодон-

титах определяется сильная боль при

накусывании на зуб и перкуссии.

7.6. Лечение

При лечении пульпита перед врачом

стоят следующие задачи: ликвидация

очага воспаления в пульпе и тем са-

мым устранение боли; стимуляция

процессов заживления и дентинооб-

разования; предупреждение развития

периодонтита; восстановление формы

и функции зуба.

Применяемые в настоящее время

методы лечения можно представить в

виде следующей схемы.

Полное сохранение пульпы (ко-

ронковой и корневой) в жизнеспо-

собном состоянии расценивается как

биологический метод лечения. Час-

тичное сохранение пульпы в жизне-

способном состоянии (в области кор-

невого канала) после удаления корон-

ковой части называется методом ви-

тальной ампутации. Лечение пульпи-

та, сопряженное с удалением пульпы

после ее девитализации, называется

девитальной экстирпацией, если из

полости зуба удаляют коронковую и

корневую пульпу.

Девитальная ампутация заключает-

ся в том, что после девитализации пу-

льпы удаляют только ее коронковую

часть, а корневую мумифицируют.

Если полному удалению пульпы из

полости зуба не предшествует ее де-

витализация, то производят виталь-

ную экстирпацию.

Биологический метод (полное со-

хранение пульпы). Этот метод показан

при остром частичном пульпите и

случайном обнажении свода полости

зуба. Большое значение для сохране-

ния пульпы имеют подготовка и пре-

парирование зуба. Промывать по-

лость следует только слабыми водны-

ми растворами хлоргексидина, препа-

ратов нитрофуранового ряда (фураци-

лин, фурагин, фуразолидон, лизоцим

и др.). Исключается использование с

этой целью этилового спирта, эфира,

3 % раствора перекиси водорода и др.

253

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Сохранение

жизнеспособной

пульпы

Удаление пульпы

(хирургические

методы)

Полное

Частичное

Рис. 7.16. Наложение Са(ОН)

при слу-

чайном обнажении пульпы (схема).

1 — пломба; 2 — прокладка; 3 — паста; 4 —

Са(ОН)

Препарирование кариозной полости

производят после предварительного

обезболивания (проводниковая анес-

тезия, она же в сочетании с инфиль-

трационной, внутрисвязочная, сосоч-

ковая анестезия) бормашиной с ох-

лаждением (6000—10 ООО об/мин) сте-

рильными борами. Полость зуба на-

сильственно не вскрывают, промыва-

ют повторно только изотоническим

раствором натрия хлорида или дис-

тиллированной водой, высушивают

стерильными ватными тампонами и

на дно накладывают тот или иной ле-

карственный препарат или их сочета-

ние.

Решающим этапом является воздей-

ствие на воспаленную пульпу. По спо-

собу воздействия различают непрямое

(через слой околопульпарного дентина)

и прямое (через вскрытую в одной точ-

ке полость зуба) покрытие пульпы (рис.

7.16). Стандартным средством этого

метода стала гидроокись кальция в

многочисленных формах.

В настоящее время фармакотера-

пию пульпита осуществляют путем

сочетанного воздействия несколь-

ких препаратов, обладающих выра-

женными противовоспалительными,

антиаллергическими и стимулирую-

щими пластические процессы свой-

ствами.

Современная фармакология распо-

лагает группой противовоспалитель-

ных средств, в которую входят веще-

ства, действующие на микрофлору

воспаленной пульпы (антибактериа-

льные средства) и способствующие

нормализации нарушенных обменных

процессов в пульпе, в том числе в

клеточных микроструктурах (ингиби-

торы протеолиза) и в основном веще-

стве (гликозаминогликаны), а также

аутоаллергии (средства десенсибили-

зирующего действия), иммунологиче-

ской реактивности (иммунокорриги-

рующие средства: например, натрия

нуклеинат и др.), углеводно-белково-

го (витамины С и Р) и белкового (на-

трия мефенаминат) обмена.

Из отечественных препаратов на

основе гидроокиси кальция использу-

ют кал ьци пульп и к, цинкоксидэвгено-

ловую пасту или патентованные пре-

параты, в том числе светоотверждаю-

щиеся. В отсутствие боли через не-

сколько дней после снятия повязки

накладывают постоянную пломбу.

Двухэтапный метод лечения преду-

сматривает наложение глюкокортико-

идно-антибиотиковой пасты (пульпо-

миксин и др.) под повязку (первый

этап) с последующей заменой ее пас-

той, оказывающей одонтотропное

действие: кальция гидроокисью или

цинкоксидэвгеноловой пастой (вто-

рой этап). В случае безуспешности

лечения производят витальную эк-

стирпацию. Биологический метод

технически прост, но трудность выяв-

ления ранних стадий воспаления пу-

льпы и связанные с этим ошибки в

диагностике привели к тому, что он

используется редко.

Метод витальной ампутации. Вита-

льная ампутация пульпы (пулыюто-

мия) относится к биологическим ме-

254

тодам, позволяющим сохранить кор-

невую пульпу жизнеспособной. Пока-

заниями к витальной ампутации при

остром пульпите являются острый се-

розно-гнойный очаговый пульпит,

случайное обнажение пульпы, неэф-

фективность биологического метода,

хронический фиброзный пульпит.

Частично пульпу удаляют также из

зубов с несформированными корня-

ми у детей. Метод применяют при ле-

чении премоляров и моляров. Поми-

мо таких показаний, как молодой

возраст, обратимость пульпита, не-

сформированность корня и др., наи-

более распространенным является не-

проходимость корневого канала. Это

техническое показание к пульпото-

мии.

После обработки кариозной поло-

сти дезинфицирующими растворами

экскаватором удаляют кариозный

дентин, стерильными борами окон-

чательно формируют полость. Затем

борами удаляют свод полости зуба,

коронковую пульпу и расширяют

сужение в месте ее перехода в устье

канала. Затем обратноконусовид-

ным бором формируют площадку в

устьевой части полости и одновре-

менно выполняют глубокую ампута-

цию пульпы. После тщательного ге-

мостаза (губка, капрофер) вместе с

опилками дентина накладывают

препараты кальция гидроокиси

(рис. 7.17). В отсутствие боли нало-

жение постоянной пломбы лучше

отсрочить на 3—4 нед.

Заканчивать лечение целесообраз-

но назначением физиотерапевтиче-

ских процедур (микроволновая тера-

пия, УВЧ-терапия, облучение ге-

лий-неоновым лазером).

Метод витальной экстирпации. Это

наиболее распространенный в миро-

вой практике метод лечения пульпи-

та. Показаниями к экстирпации пуль-

пы являются любая форма ее воспа-

ления, депульпирование зубов по ор-

топедическим показаниям и при па-

родонтите, воспаление корневой пу-

льпы после витальной и девитальной

ампутации. Суть метода заключается

Рис. 7.17. Наложение Са(ОН)

при ви-

тальной ампутации пульпы (схема).

в том, что пораженную пульпу без

предварительной девитализации изв-

лекают из полости зуба под анесте-

зией. С этой целью используют глав-

ным образом инфильтрационное и

проводниковое обезболивание.

Лечение пульпита методом вита-

льной экстирпации осуществляют

следующим образом. В первое посе-

щение производят анестезию, пре-

парирование кариозной полости, ее

медикаментозную обработку, высу-

шивание, раскрытие полости зуба,

удаление коронковой и корневой

пульпы, остановку кровотечения из

сосудистого пучка в области отвер-

стия верхушки корня, медикамен-

тозную обработку, высушивание

корневого канала с последующим

пломбированием канала и наложе-

нием пломбы.

В многокорневых зубах в первое

посещение можно наложить времен-

ную пломбу, оставив в канале турун-

ду, пропитанную раствором лекарст-

венного вещества. Пломбирование

канала и наложение постоянной

пломбы следует проводить во 2-е по-

сещение. Витальная экстирпация со-

255

пряжена с повреждением функциони-

рующих сосудов периодонта и пуль-

пы, в результате чего возникает кро-

вотечение, приводящее к осложнени-

ям. Для остановки кровотечения по-

льзуются перекисью водорода, ами-

нокапроновой кислотой (капрофер) и

др. Принято считать, что метод га-

рантирует от осложнений лишь при

использовании диатермокоагуляции.

При правильном выполнении техни-

ческих приемов витальной экстирпа-

ции кровотечения из канала после

удаления пульпы не наблюдается. Ар-

сенал препаратов для медикаментоз-

ной обработки и пломбирования кор-

невых каналов тот же, что и при де-

витальной экстирпации пульпы.

Пломбирование корневых каналов до

физиологического отверстия дает хо-

рошие результаты и позволяет избе-

жать осложнений.

Метод девитальной экстирпации.

Воспаленную пульпу можно удалить

из полости зуба после ее предварите-

льной девитализации (некротизации).

Используют три основных способа

девитализации: мышьяковистый, пара-

формальдегидный и диатврмокоагуля-

цию. Мышьяковистую девитализацию

применяют наиболее часто. Исполь-

зуют препараты мышьяка, в частно-

сти мышьяковистый ангидрид. Ги-

бель клеточных элементов пульпы, а

также сосудов и нервов происходит в

результате нарушения тканевого ды-

хания, так как мышьяковистый ан-

гидрид влияет на окислительные фер-

менты соединительной ткани. Для

некротизации пульпы зуба препарат

применяют в небольших дозах

(0,0006—0,0008 г). В объемном отно-

шении количество мышьяковистой

пасты соответствует размеру головки

шаровидного бора N° 1. Наиболее

распространенная пропись мышьяко-

вистой пасты:

Rp.: Ac.Arsenicosi anhydrici 0,3

Dicaini

Thymoli aa 0,5

M.f. Паста для стоматологиче-

ского кабинета

Анестетик вводят в пасту для уме-

ньшения боли на период активного

некротизирующего действия пасты

на воспаленную пульпу. Отсутствие

антисептического действия у мышь-

яковистого ангидрида компенсирует-

ся добавлением тимола. Препарат

мышьяка в виде пасты накладывают

на обнаженный участок (чаще рог

коронковой пульпы) на 24 ч в одно-

корневых (резцы, клыки, премоля-

ры) и на 48 ч в многокорневых (мо-

ляры верхней и нижней челюстей)

зубах. При более длительных сроках

происходит интоксикация верхушеч-

ного периодонта мышьяковистой

кислотой и продуктами распада пуль-

пы, в результате чего может воз-

никнуть токсический верхушеч-

ный периодонтит. Нередко больной

предупреждает врача, что не сможет

явиться в установленный срок. В та-

ких случаях рекомендуется приме-

нять пасту на основе параформаль-

дегида или мышьяковистую пасту,

действие которой замедленно. Обе

пасты можно накладывать на 7—15

дней.

1. Rp.: Ac.Arsenicosi anhydrici 1,5

Dicaini

Thymoli aa 0,5

Dexamethasoni 0,005

M.f. pasta

D.S. Для замедления некро-

тизации пульпы

2. Rp.: Paraformaldehydi 1,0

Dicaini 2,0

Camphorofenoli q.s.ut f. pasta

D.S. Для замедления некро-

тизации пульпы

Мышьяковистую пасту накладыва-

ют под анестезией после удаления

размягченного кариозного дентина и

вскрытия рога пульпы зондом или не-

большим круглым бором с помощью

турбинной бормашины (рис. 7.18).

Эту процедуру можно провести и под

аппликационной анестезией (в част-

ности, при открытых формах воспа-

ления пульпы). Пасту вносят в кари-

256

озную полость зондом или на неболь-

шом тампоне, слегка смоченном рас-

твором эвгенола, пульпоперила и др.,

а полость закрывают герметически

без давления быстротвердеющим ис-

кусственным дентином на 24—48 ч.

Необходимо следить, чтобы мышья-

ковистая паста не попала в межзуб-

ную щель. В следующее посещение

удаляют повязку, раскрывают полость

зуба (удаляют свод камеры), стериль-

ным шаровидным бором производят

ампутацию коронковой пульпы, уби-

рают навесы над устьями каналов. Во

избежание перфорации в области дна

полости боры не применяют. Затем

полость промывают 1—3 % раствором

перекиси водорода, высушивают, уда-

ляют корневую пульпу. Пульпоэкст-

рактор осторожно, без усилия вводят

по стенке канала до упора, после чего

1—2 раза поворачивают вокруг оси.

Затем инструмент плавно, без рывков

извлекают из канала вместе с пуль-

пой. Показателем полного извлече-

ния пульпы является отсутствие бо-

лезненности и кровотечения из кана-

ла после повторного введения в него

пульпоэкстрактора. В случае необхо-

димости расширяют корневые каналы

ручным или машинным инструмен-

том.

Медикаментозную обработку кор-

невого канала вслед за экстирпа-

цией производят после гемостаза

растворами антисептиков широкого

спектра действия, не раздражающи-

ми периодонт. Растворы антисепти-

ков невысокой концентрации осо-

бенно целесообразно использовать

при депульпировании зубов, случай-

ном обнажении пульпы, частичном

серозно-гнойном, фиброзном и

гипертрофическом пульпитах, по-

скольку это позволяет предохранить

периодонт от дополнительного раз-

дражения. Канал промывают 1 %

раствором хлорамина, 2—3 % рас-

твором натрия гипохлорида, раство-

ром фуразолидона 1:50 ООО, 0,5 %

раствором фурацилина, 0,01—0,2 %

раствором хлоргексидина, раствора-

ми протеолитических ферментов. В

Рис. 7.18. Наложение девитализирую-

щей пасты на пульпу зуба (схема).

I — пульпа зуба; 2 — девитализирующая па-

ста; 3 — тампон с обезболивающим препара-

том; 4 — искусственный дентин.

качестве антисептических повязок

на 2—3 дня хорошие результаты

дают зарубежные препараты крезо-

фен (дексаметазон, парахлорфенол,

тимол) и пульпоперил (прокаин,

фенол, креозот, эвгенол, этиловый

спирт, хлороформ).

Пломбирование корневых каналов

следует производить нераздражающи-

ми материалами.

Наиболее распространенными ма-

териалами для пломбирования корне-

вых каналов являются следующие:

1) пасты на основе эвгенола и оксида

цинка (экстемпоральная цинкоксид-

эвгеноловая паста, эндометазон, эсте-

зон, пропилор, эндомет, мерпазон,

эвгеден и др.); 2) пасты на основе

эпоксидных смол (АН-26 , эндодонт,

интрадонт-D и др.); 3) препараты на

основе резорцин-формальдегида (экс-

темпоральная резорцинформалиновая

паста, форедент, радикскорт, SPAD,

биопласт, форфенан, Нео Трио-цинк

паста); 4) пасты с гидроокисью каль-

17 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

257

ция (биокалекс, кальциджект, темп-

канал-Са); 5) диакет; 6) крезопаста;

7) паста с трикальцийфосфатом и

йодоформом; 8) твердые пломбиро-

вочные материалы (гуттаперчевые

штифты и др.).

Метод коагуляции пульпы. После

инъекционного обезболивания об-

рабатывают кариозную полость, сте-

рильным бором достаточно широко

раскрывают коронковую полость и

механическим путем удаляют ко-

ронковую пульпу. Затем в корневую

пульпу вводят активный электрод

диатермокоагулятора в виде корне-

вой иглы. Электрод одновременно с

нажатием контактной кнопки про-

двигают в корневой канал до верху-

шечного отверстия корня зуба и, не

выключая тока, извлекают.

Таким образом, коагуляция кор-

невой пульпы продолжается 3—4 с.

С помощью пульпоэкстрактора коа-

гулированную пульпу (в виде бело-

го тяжа) удаляют, после чего ка-

нал подвергают медикаментозной

обработке и пломбированию (см.

ранее).

Метод девитальной ампутации. В

клинической практике метод испо-

льзуется чрезвычайно редко, глав-

ным образом при лечении ослаблен-

ных больных, пациентов, перенес-

ших инфаркт, инсульт, тяжелые

операции. Лечат преимущественно

моляры нижней челюсти, особенно

зубы 38 и 48. После удаления де-

витализированной коронковой пу-

льпы мумифицируют корневую пу-

льпу наложением мумифицирующих

паст. Использование паст, не обла-

дающих мумифицирующими свой-

ствами, является грубой ошибкой,

так как после наложения мышьяка

или параформа корневая пульпа все

равно гибнет. Девитальную ампута-

цию пульпы не следует произво-

дить в однокорневых зубах, поско-

льку нет четкого перехода между

коронковой и корневой пульпой

и отсутствуют условия для отграни-

чения в ней патологического про-

цесса.

7.7. Ошибки и осложнения

при лечении пульпита

Наиболее распространенная ошибка

при лечении пульпита — неправиль-

ный выбор метода лечения. Метод,

направленный на сохранение только

корневой или всей пульпы, получив-

ший название биологического, не

должен применяться при всех формах

воспаления, как острых, так и хрони-

ческих. Попытка врача отказаться от

дифференцирования форм воспале-

ния пульпы и применять биологиче-

ский метод при обобщающем диагно-

зе «пульпит» приводит к неблагопри-

ятному исходу в большом проценте

случаев и отказу от его применения

даже при абсолютных к нему показа-

ниях. Сохранение жизнеспособности

всей пульпы может сопровождаться

ее некрозом с последующим развити-

ем воспаления верхушечного перио-

донта при необоснованном расшире-

нии показаний к такому лечению, не-

правильном выборе лекарственных

препаратов, нарушении техники вы-

полнения. Предупредить осложнения

можно путем эндодонтического уда-

ления пульпы, обработки каналов и

их пломбирования. Обезболивание

применяют по показаниям.

Метод витальной ампутации дает

около 25 % осложнений в виде некро-

за корней пульпы и развития перио-

донтита. Все осложнения связаны с

ошибками в диагностике и наруше-

нием техники проведения самого ме-

тода лечения. При возникшем ослож-

нении зуб лечат так же, как при вер-

хушечном периодонтите.

При витальной экстирпации пуль-

пы возможны перфорация полости

зуба, отлом эндодонтического инст-

румента, ожог периодонта при испо-

льзовании диатермокоагулятора, не-

правильный выбор материала для

корневой пломбы. Недопустимо вы-

ведение пломбировочного материала

за пределы корневого канала и его

недопломбирование. Перфорацион-

ное отверстие закрывают гидроксила-

патитом или серебряной амальгамой.

258

При неудачной попытке удаления от-

ломков инструментов показано лече-

ние каналов с применением депофо-

реза меди-кальция, при болях после

выведения материала за верхушку —

фонофорез гидрокортизона, облуче-

ние гелий-неоновым лазером, инъек-

ции гидрокортизона, флюктуирую-

щие токи и др. В тяжелых случаях до-

пускается микрохирургическая опера-

ция — удаление избытка пломбиро-

вочного материала и околокорневой

области. Кроме указанных осложне-

ний, при девитальной экстирпации

пульпы могут развиться мышьякови-

стые периодонтит и некроз десны и

даже межзубных костных перегоро-

док. Мышьяковистый периодонтит

лечат с помощью антидотов, в част-

ности электрофорезом йода, исполь-

зуют 5 % раствор унитиола, воздейст-

вуют на область проекции верхушки

корня зуба излучением гелий-неоно-

вого лазера. Для обтурации корневых

каналов используют индифферентные

пломбировочные материалы.

17*

Глава 8

ВОСПАЛЕНИЕ ПЕРИОДОНТА

8.1. Анатомо-физиологические

особенности периодонта

Периодонт представляет собой

сложное анатомическое образова-

ние соединительнотканного проис-

хождения, расположенное между

компактной пластинкой зубной

ячейки и цементом корня зуба (рис.

8.1).

На всем протяжении периодонт на-

ходится в непосредственной связи с

костью челюсти, через апикальное от-

верстие — с пульпой зуба, а у краев

ячейки — с десной и надкостницей

чел юсти.

Впервые периодонт обнаруживает-

ся на фолликулярной стадии развития

зуба с началом формирования корня

и одновременно развивается с его ро-

стом и образованием кортикальной

пластинки альвеолы. Заканчивается

формирование периодонта примерно

через год после окончания развития

верхушки корня зуба.

В среднем толщина периодонта

равняется 0,20—0,25 мм, однако эта

величина может изменяться с возра-

стом, развитием зуба, его функцией

и, наконец, в результате патологи-

ческого процесса. В сформирован-

ном, но еще не прорезавшемся зубе

толщина периодонта в 2 раза мень-

ше (0,05— 0,1 мм), чем у нормально

функционирующего зуба. При поте-

ре антагониста ширина периодонта-

льной щели уменьшается до 0,10—

0,15 мм. В зрелом возрасте перио-

донтальная щель становится шире

вследствие утолщения периодонта.

По данным Е.М. Тофунга, ширина

периодонтальной щели на нижней

челюсти несколько меньше (0,15—

0,22 мм), чем на верхней (0,20—

0,25 мм). Ширина периодонтальной

щели зубов человека различна даже

в отдельных ее участках. В средней

трети корня периодонтальная щель

сужена и воронкообразно расшире-

на у вершины межальвеолярной пе-

регородки и в приверхушечной тре-

ти за счет микродвижений зуба в

лунке. Изменение толщины перио-

донта может наблюдаться в связи с

патологическим процессом. При по-

вышенной нагрузке на зуб происхо-

дят утолщение (гипертрофия) пе-

риодонта и изменение костной

структуры лунки, что может привес-

ти к расширению периодонтальной

щели. При гипертрофии цемента

(гиперцементоз) также могут изме-

няться контуры и величина перио-

донтальной щели. Следствием вос-

палительного процесса может быть

резорбция не только стенок лунки,

но и цемента корня.

Соединительная ткань периодонта.

Периодонт образован соединитель-

ной тканью, в которой различают

межклеточное вещество; в нем нахо-

дятся фиброзные коллагеновые во-

локна и прослойки рыхлой соедини-

тельной ткани, пронизанные крове-

носными и лимфатическими сосуда-

ми и нервами. В области верхушки

корня меньше фиброзной, но боль-

ше рыхлой соединительной ткани. В

периодонте имеется небольшое ко-

личество тонких аргирофильных во-

локон. Соединительная ткань пери-

одонта в норме представлена систе-

мой упорядоченно расположенных

коллагеновых волокон, клеточными

элементами и основным веществом,

причем на долю коллагеновых воло-

кон приходится более 60 % от сум-

марной массы ткани. В отношении

механической функции основное

значение среди компонентов экст-

рацеллюлярного матрикса перио-

донта также имеют коллагеновые

волокна. В настоящее время извест-

но 16 генетически разных типов

коллагена, которые различаются не

только строением, но и функциями.

Наибольшее значение имеют колла-

260