Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 6.25. Герметик для

фиссур «ФисСил» («Сто-

маДент»).

6.7.4. Гигиеническое воспитание

населения

Гигиеническое воспитание — это сис-

тема привития полезных навыков и

привычек на основе знания правил

здорового образа жизни и убежден-

ности в необходимости их соблюде-

ния.

В стоматологии гигиеническое вос-

питание играет очень важную роль,

так как проблемы этиологии и пато-

генеза кариеса зубов в значительной

мере обусловлены отрицательными

нравами и привычками человека, свя-

занными с неправильным потребле-

нием сахара, нарушением самоочи-

щения полости рта, недостаточным

уровнем гигиены. Преодоление этих

привычек путем гигиенического вос-

питания населения является чрезвы-

чайно значимым этиотропным и па-

тогенетическим направлением про-

филактики кариеса, одним из важ-

нейших для органов полости рта ас-

пектов здорового образа жизни. Важ-

ным моментом в гигиеническом вос-

питании является санитарно-просве-

тительная работа.

Санитарно-просветительная работа.

Цель санитарно-просветительной ра-

боты — выработка у населения убеж-

дения в необходимости соблюдения

правил здорового образа жизни на

основе научных знаний причин забо-

леваний, методов их предупреждения

и поддержания организма в здоровом

состоянии.

Санитарно-просветительная работа

предшествует и сопутствует обучению

гигиене полости рта, фундаментом

которого она является.

6.7.5. Закрытие слепых ямок

и фиссур герметиками

Фиссурные герметики (силанты) пред-

ставляют собой ненаполненные низ-

ковязкие композитные смолы хими-

ческого или светового отверждения

(рис. 6.25). По своей природе они

гидрофобны. Герметизация слепых

ямок и фиссур на жевательной повер-

хности малых и больших коренных

зубов является действенной мерой по

предупреждению кариеса зубов. По

данным ряда авторов, таким спосо-

бом обеспечивается снижение приро-

ста кариеса на 90—95 %. В основу

этого метода профилактики положен

принцип исключения контакта угле-

водов и микроорганизмов полости

рта с эмалью фиссур.

Наиболее подходящим материалом

для «запечатывания» фиссур является

композитный материал, а именно его

жидкая фаза, или специальные фис-

231

Рис. 6.26. Герметизация фиссур с по-

мощью «ФисСила».

а — кариес фиссур; б — закрытие фиссур

герметиком.

сурные герметики типа «ФисСил»

(рис. 6.26) и др. Фиссуры зуба тщате-

льно очищают от налета щеткой и па-

стой и высушивают струей воздуха,

обрабатывают специальной жидко-

стью для травления в течение 30—

40 с, промывают дистиллированной

водой и вновь тщательно высушива-

ют. Затем фиссуры заполняют жид-

кой фазой композитного пломбиро-

вочного материала. Отвердение мате-

риала наступает через 40—45 с, после

чего карборундовой головкой устра-

няют избыток и пришлифовывают

материал на жевательной поверхно-

сти. Фиссурные герметики бывают

прозрачные (бесцветные) для визу-

ального контроля за состоянием фис-

суры и опаковые, что облегчает конт-

роль за сохранностью герметика. Мо-

лочно-белый цвет опаковых гермети-

ков достигается добавлением в них

красителя — диоксида титана. Счита-

ют, что герметизация фиссур эффек-

тивна в течение 5—8 лет.

Профилактическая герметизация

фиссур проводится на зубах всего сег-

мента.

Следует избегать создания чрезмер-

но толстого слоя герметика, так как

это приводит к возникновению тре-

щин и деформации материала за счет

полимеризационной усадки и напря-

жений, возникающих при жевании.

При использовании герметиков хи-

мического отверждения время экспо-

зиции материала определяется време-

нем его отверждения. Если использу-

ется светоотверждаемый герметик, то

после его аппликации рекомендуется

сделать 15-секундную паузу для зате-

кания материала в глубь фиссуры.

После этого производят светоотвеж-

дение. Затем с помощью копироваль-

ной бумаги осуществляют контроль

окклюзионных контактов. Участки

герметика, «завышающие прикус»,

удаляют алмазными борами.

Контроль прилегания материала

осуществляют путем «приподнима-

ния» краев герметика стоматологиче-

ским зондом: не должно выявляться

неровностей, граница герметик/эмаль

должна быть гладкой.

Этапы закрытия слепых ямок и

фиссур герметиками:

1) очистка поверхности зуба;

2) протравливание поверхности

эмали;

3) аппликация фиссурного герме-

тика;

4) контроль за удержанием герме-

тика.

Глава 7

ВОСПАЛЕНИЕ ПУЛЬПЫ ЗУБА

7.1. Гистология и физиология

пульпы

Соединительная ткань, которая за-

полняет полость зуба, называется

пульпой (рис. 7.1). В зависимости от

того, в какой части зуба находится

пульпа, ее называют коронковой

или корневой. Пульпа полностью

повторяет форму полости зуба.

Пульпа образуется из зубного со-

сочка, который развивается по мере

пролиферации эктомезенхимальных

клеток. Между корневой и коронко-

вой частью пульпы в многокорневых

зубах существует анатомически выра-

женная граница в виде устьев корне-

вых каналов. В однокорневых зубах

коронковая часть пульпы без резких

границ переходит в корневую.

В области верхушки корня распо-

лагается отверстие, которое является

границей пульпы и периодонта. Не-

посредственно после прорезывания

зуба анатомическое отверстие вер-

хушки корня соответствует физиоло-

гическому. Затем в результате отло-

жения остеоцемента в этой области

корня анатомическое отверстие отда-

ляется от физиологического, а между

ними формируется участок, который

определяется как зона пульпоперио-

донтальной ткани. Диаметр физиоло-

гического апикального отверстия со-

ставляет 0,21—0,22 мм.

Расстояние между физиологиче-

ским и апикальным отверстием — в

среднем 0,5—1,0 мм. Пространство в

корне зуба представлено системой ка-

налов, которая включает основной

канал, пронизывающий корень на

всем его протяжении, и дополнитель-

ные боковые, отделяющиеся от

основного под прямым углом на раз-

ных уровнях, а также апикальную де-

льту. Корневая пульпа и сс верхушеч-

ная часть имеют более сложное стро-

ение, особенно в дельтовидных раз-

ветвлениях корневого канала. По

данным многих исследований, только

в 23 % случаев верхушечное отверстие

по праву носит свое название. В оста-

льных случаях оно находится не на

верхушке корня, а на боковой части

верхушечного конуса, на расстоянии

примерно 2 мм от верхушки. Корне-

вой канал часто воронкообразно рас-

ширяется по направлению к анатоми-

ческому верхушечному отверстию.

Размер дополнительных верхушечных

отверстий наполовину меньше разме-

ра главного. Дельтовидные разветвле-

ния обнаруживаются в резцах в

53,5 % случаев, в премолярах — в

35 %, в молярах — в 80 %, в нижних

зубах мудрости — в 58 %, в верхних

зубах мудрости — в 94 % случаев.

Соединительная ткань пульпы име-

ет особенности, касающиеся строе-

ния основного вещества и состава

клеточных элементов. Межклеточное

вещество пронизано сетью коллаге-

новых фибрилл, но лишено эластиче-

ских волокон. Среди клеток пульпы

имеются элементы, свойственные лю-

бой соединительной ткани (фибро-

бласты, фиксированные макрофаги и

др.), и элементы, которые встречают-

ся только в пульпе, — специализиро-

ванные клетки (например, одонтобла-

сты). Сосуды и нервы также пред-

ставлены в большом количестве.

Каждый из этих компонентов являет-

ся относительно несжимаемым, по-

этому общий объем крови в полости

пульпы не может увеличиваться, хотя

между артериолами и венулами могут

происходить объемные взаимные из-

менения. Таким образом, пульпа

представляет собой малоподатливую

систему, для которой крайне важным

является тонкое регулирование крово-

тока.

Основное вещество. Основное ве-

щее I во пульпы представляет собой

золь (жидкая коллоидная система)

или гель. В период эмбрионального

233

Рис. 7.1. Пульпа зуба.

I — одонтобласты; 2 — плазматические

клетки, х 80.

развития основное вещество пульпы

довольно жидкое, а в зрелой соедини-

тельной ткани приобретает желеоб-

разное состояние.

Основное вещество состоит глав-

ным образом из мукопротеина, гли-

копротеина, мукополисахаридов (гли-

козаминогликанов). В пульпе зуба

основными гликозаминогликанами

являются хондроитин-6-сульфат, хон-

дроитин-4-сульфат, гепарансульфат и

дерматансульфат. Одним из компо-

нентов основного вещества пульпы

является фибронектин — медиатор

клеточной адгезии. Гиалуроновая

кислота, входящая в состав основного

вещества, обусловливает его вязкость,

изменение которой сказывается на

тканевой проницаемости. Все виды

обмена веществ пульпы протекают

через основное вещество, которое

действует как молекулярное сито. В

какой-то степени основное вещество

можно сравнить с ионообменной

смолой, поскольку полианионные за-

ряды гликозаминогликанов связыва-

ются с катионами, а осмотическое

давление может меняться при потере

осмотически активных молекул. В пу-

льпе очень высокое содержание воды

(примерно 90 %), и за счет этого

основное вещество формирует по-

душку, которая защищает клетки и

сосудистые компоненты зуба.

Чтобы проникнуть из кровеносных

сосудов в клетки, метаболиты вначале

растворяются в основном веществе.

Таким же образом выделенные клет-

кой вещества проходят через основ-

ное вещество, прежде чем попасть в

сосуды концевого типа. Основное ве-

щество постоянно находится в состо-

янии полимеризации-деполимериза-

ции. Степень полимеризации зависит

от возраста, функциональной актив-

ности, патологического состояния.

Если основное вещество вовлечено в

воспаление, наступает деполимериза-

ция, связанная с образованием боль-

ших концентраций лизосомальных

ферментов. При значительной степе-

ни полимеризации оно имеет студе-

нистую желеобразную консистенцию.

Обменные процессы, протекающие в

основном веществе, определяют фи-

зические свойства пульпы и влияют

на ее жизнеспособность.

Волокна пульпы. В отличие от

обычной соединительной ткани меж-

клеточное вещество пульпы лишено

эластических волокон, но зато богато

коллагеповыми. Отсутствие эластиче-

ских волокон является специфиче-

ской особенностью пульпы зуба, от-

личающей ее от других органов. Элас-

тические волокна находятся в стенках

артериол и в отличие от коллагена

не входят в межклеточный матрикс.

В зависимости от различных комби-

наций и связей цепей, составляющих

молекулу коллагена, выделяют неско-

лько его типов. В пульпе, дентине,

сухожилиях, костях и коже находится

коллаген I типа.

В центральном слое пульпы име-

ются как аргирофильные, так и кол-

лагеновые волокна, тогда как в пери-

ферическом слое — только аргирофи-

234

льные и то не всегда, если не считать

тех аргирофильных волокон, которые

оплетают капилляры.

В пульпе имеются два типа ориен-

тации волокон: диффузный и пучко-

вый, при котором пучки фибрилл

идут параллельно нервным стволам

или формируют коллагеновые муфты

кровеносных сосудов.

Большие коллагеновые волокна

чаще встречаются в стареющей пуль-

пе. При электронно-микроскопиче-

ском исследовании коллагеновые во-

локна пульпы имеют характерную по-

перечную исчерченность с периодич-

ностью 64 нм. Коллагеновые волокна

молодой пульпы обычно мелкие, их

немного, они расположены хаотично.

В стареющей пульпе видны большие

пучки волокон, особенно в централь-

ной ее части. Больше всего коллаге-

новых волокон расположено обычно

возле верхушки, поэтому во время пу-

льпэктомии рекомендуется захваты-

вать пульпу пульпэкстрактором в об-

ласти верхушки, что обычно позволя-

ет удалить ее без разрывов.

В любом возрасте корневая пульпа

имеет большее количество волокон

по сравнению с коронковой.

Клетки пульпы. В пульпе различают

три морфологические зоны: 1) пери-

ферическую, содержащую слой одон-

тобластов; 2) бедную клетками суб-

одонтобластическую и 3) богатую

клетками центральную.

Периферическая зона пульпы образо-

вана специфическими клетками —

одонтобластами (рис. 7.2), располо-

женными в 2—4 ряда. Клетки приле-

гают друг к другу и контактируют

между собой с помощью десмосомо-

подобных структур. Между одонто-

бластами находятся небольшие меж-

клеточные пространства шириной

30—40 нм. Клетки даже на одном уча-

стке заметно различные по строению.

Имеются как молодые малодиффе-

ренцированные одонтобласты, так и

зрелые.

В коронковой пульпе содержится

больше одонтобластов на единицу

площади, чем в корневой (рис. 7.3).

Рис. 7.2. Клетки пульпы зуба, х 100.

Одонтобласты зрелой коронковой пу-

льпы обычно столбчатые, а в средней

части пульпы корня кубические. Воз-

ле апикального отверстия слой одон-

тобластов уплощается. В корне на

единицу площади приходится меньше

дентинных канальцев, чем в коронке,

поэтому одонтобласты расположены

дальше друг от друга.

Одонтобласты представляют собой

клетки полярного строения: имеют

клеточное тело и отростки. Перифе-

рические отростки располагаются в

пределах предентина, в дентинных

трубочках, и достигают дентиноэма-

левого соединения. Центральные от-

ростки (1—2) расположены в преде-

лах пульпы. Ядро одонтобласта лежит

в базальной части цитоплазмы и огра-

ничено ядерной оболочкой, состоя-

Рис. 7.3. Пульпа зуба. Слой одонтобла-

стов. х 100.

235

щей из наружной и внутренней мемб-

ран. В цитоплазме молодых клеток

ядро овальное, его контуры ровные.

Зрелые одонтобласты имеют резко

вытянутую форму и ядра неправиль-

ной формы.

Цитоплазма одонтобластов богата

клеточными органоидами, в том чис-

ле хорошо развита цитоплазматиче-

ская сеть гранулярного типа, много

рибосом, полисом, митохондрий.

Основная функция одонтобластов

связана с образованием дентина.

Субодоитобластическая зона пульпы

формируется в результате перифери-

ческой миграции клеток из централь-

ных участков пульпы, которая начи-

нается примерно во время прорезыва-

ния зуба. В этой зоне большое коли-

чество пульпоцитов звездчатой фор-

мы. Эти клеточные элементы имеют

многочисленные отростки. Клетки

соединяются между собой и с подле-

жащими одонтобластами с помощью

десмосом. Ядро вытянутое, занимает

значительную часть клетки, хроматин

уплотнен по периферии ядра. В

основном все клеточные органоиды и

включения располагаются в центра-

льной части цитоплазмы клетки. Че-

рез бедную клетками зону проходят

кровеносные капилляры, безмиели-

новые нервные волокна и тонкие ци-

топлазматические отростки фиброб-

ластов. Наличие или отсутствие этой

субодонтобластической зоны зависит

от функционального состояния пуль-

пы. В молодой пульпе, которая быст-

ро формирует дентин, или в старею-

щей пульпе, где вырабатывается репа-

рати вный дентин, эта зона может

быть невыраженной.

Центральный слой пульпы состоит из

фибробластов, фиброцитов, гистиоци-

тов, плазматических клеток, лимфоци-

тов, моноцитов и др.

Фибробласты — самые многочис-

ленные клетки пульпы, их размеры

колеблются от 9 до 15 мкм, отростки

достигают в длину несколько десят-

ков микрон. По периферии клетка

ограничена цитоплазматической мем-

браной и содержит ядро овальной

или вытянутой формы, которое зани-

мает значительную часть цитоплазмы.

В цитоплазме обнаруживается много

митохондрий, рибосом, фибрилл.

Фибробласты на ранних этапах диф-

ференциации имеют полигональную

форму, далеко расположены друг от

друга и равномерно распределены в

основном веществе. Между много-

численными отростками каждой

клетки устанавливаются межклеточ-

ные контакты. Многие из них пред-

ставлены щелевыми контактами, ко-

торые обеспечивают электрическую

связь клеток между собой. Фибробла-

сты участвуют в образовании основ-

ного вещества и коллагеновых воло-

кон.

Гистиоциты (тканевые макрофаги)

представляют собой клетки неправи-

льной формы. Они малодифференци-

рованные, в них слабо развиты цито-

плазматическая сеть и пластинчатый

комплекс (комплекс Гольджи). В здо-

ровой пульпе эти клетки часто нахо-

дятся рядом с фибробластами. Они

обладают способностью к фагоцитозу

и участвуют в удалении чужеродных

веществ из ткани пульпы. Гистиоци-

ты могут активно фагоцитировать

бактерии и накапливать такие веще-

ства, как гемосидерин, гидроксид ка-

льция и частицы амальгамы.

Фиброциты в молодой пульпе

встречаются редко, их распознают по

большому полиморфному ядру, окру-

женному небольшой цитоплазмой.

При старении пульпы, когда в ней

скапливается много коллагеновых во-

локон, их количество увеличивается.

Полагают, что фиброциты участвуют

в сохранении коллагеновых волокон.

Плазмоциты — округлые или оваль-

ные клетки размером от 10 до 25 мкм.

Ядро также овальное или округлое,

в нем большое содержание хроматина.

В цитоплазме клетки располагается хо-

рошо развитый гранулярный эндоплаз-

матический ретикулум. Функция плаз-

моцитов связана с синтезом глобули-

нов и антител.

Гранулоциты, нейтрофильные и базо-

фильные, представляют собой округлые

236

и овальные клетки, окруженные двух-

контурной мембраной. Ядро сегменти-

ровано. В цитоплазме обнаруживаются

нейтрофильные или базофильные гра-

нулы. Установлено, что в гранулах со-

держится набор гидролитических фер-

ментов: ДНКаза, РНКаза, кислая фос-

фатаза, пероксидаза и др. Цитоплазма

гранулоцитов содержит также митохон-

дрии, свободные рибосомы, пластинча-

тый комплекс, цитоплазматическую

сеть. Клетки выполняют защитную

функцию.

Лимфоциты — это овальные клетки

с большим ядром, содержащим скоп-

ления хроматина различной величи-

ны. В цитоплазме определяются ми-

тохондрии, рибосомы, элементы пла-

стинчатого комплекса и цитоплазма-

тической сети, а также лизосомы, пи-

ноцитозные пузырьки. Лимфоциты

выполняют защитную функцию.

Адвентициальные клетки располо-

жены по ходу сосудов. Эти клетки

могут трансформироваться в гистио-

циты и фибробласты.

Раньше считалось, что тучные клет-

ки в здоровой пульпе отсутствуют. В

настоящее время установлено их при-

сутствие и в невоспаленной пульпе.

Кровоснабжение пульпы. Крово-

снабжение пульпы зубов осуществля-

ется ветвями внутренней верхнечелю-

стной артерии. К пульпе зубов верх-

ней челюсти подходят ветви подглаз-

ничной артерии — задние верхние

альвеолярные артерии. Пульпа жева-

тельных зубов верхней челюсти кро-

воснабжается зубными ветвями той

же артерии. Зубные ветви нижней

альвеолярной артерии обеспечивают

кровоснабжение зубов нижней челю-

сти.

Развитие сосудистой системы в пу-

льпе структурно и функционально

связано с ее потребностями. Крове-

носные сосуды и соединительная

ткань образуют единое функциональ-

ное целое. Кровь поступает в зуб из

зубной артерии через артериолы диа-

метром 100 мкм и меньше (рис. 7.4).

Эти сосуды проходят через апикаль-

ное отверстие (или отверстия) вместе

Рис. 7.4. Сосуды пульпы зуба, х 100.

с пучками нервных волокон. Более

мелкие сосуды могут достигать пуль-

пы через боковые или дополнитель-

ные каналы (их число иногда дости-

гает 20—25). Меньшее число перфо-

рационных отверстий в корнях на-

блюдают в его более отдаленных от

верхушки корня участках, но они мо-

гут обнаруживаться даже в области

бифуркации корней многокорневых

зубов. Несмотря на то что диаметр

отдельных сосудов невелик, общий

диаметр сосудов, снабжающих пульпу

кровью, вполне достаточен для ее

нормального питания (рис. 7.5). Ар-

Рис. 7.5. Сосуды пульпы зуба.

Д — дентин; Од — одонтобласты; С — сосу-

ды.

237

териолы идут вверх по центру корне-

вой пульпы, от них отходят латераль-

ные ответвления к слою одонтобла-

стов, под которым они ветвятся и

формируют капиллярное сплетение.

Проходя через коронковую пульпу,

артериолы веерообразно расходятся

по направлению к дентину, уменьша-

ются в размере и образуют в субодон-

тобластической зоне капиллярную

сеть, из которой кровь оттекает сна-

чала в посткапиллярные, а затем во

все более крупные венулы. Венулы пу-

льпы имеют очень тонкие стенки, что

облегчает движение жидкости в сосу-

ды или из них. Мышечная оболочка

этих сосудов тонкая и прерывистая.

Собирательные венулы по мере при-

ближения к центру пульпы постепен-

но расширяются. Наибольшие венулы

имеют диаметр до 200 мкм. Они по

ширине значительно превышают ар-

териолы пульпы.

Снабжение питательными вещест-

вами клеток происходит на уровне

капилляров. Капилляры пульпы име-

ют диаметр от 0,1 до 3 мкм. Просвет

капилляра ограничен эндотелиальны-

ми клетками вытянутой формы, плот-

но прилегающими друг к другу. Вели-

чина просвета колеблется от 100 нм

до 0,1 мкм. Плазмолемма эндотелиа-

льных клеток состоит из трех слоев:

наружного и внутреннего электрон-

но-плотных шириной 2,5—3,0 мкм

каждый и среднего электронно-про-

зрачного такой же ширины. Цито-

плазма эндотелиальных клеток ка-

пилляров имеет митохондрии, плас-

тинчатый комплекс, цитоплазматиче-

скую сеть гранулярного и агрануляр-

ного типов, рибосомы, полисомы,

фибриллы и микротельца кристалло-

идного типа. Большая часть органои-

дов эндотелиальных клеток сосредо-

точена в области ядра и незначитель-

ная часть — по периферии клеток.

Снаружи от слоя эндотелиальных

клеток расположен слой электрон-

но-прозрачного вещества толщиной

около 150 мкм. Базальная мембрана

волокнистого строения прилежит к

этому слою. Перициты, окруженные

базальной мембраной, расположены

снаружи. Пучки коллагеновых воло-

кон со всех сторон оплетают капил-

ляры.

Лимфатическая система пульпы.

Наличие лимфатических сосудов в

пульпе пока остается предметом на-

учного обсуждения.

Иннервация пульпы. Чувствитель-

ные нервы пульпы являются ветвями

тройничного нерва. Они пучками

подходят к корневой пульпе через

апикальное отверстие вместе с арте-

риолами и венулами.

Пульпа — чувствительный орган,

способный передавать информацию

от своих чувствительных рецепторов

в центральную нервную систему.

Независимо от характера стимуля-

ции (например, изменение темпера-

туры, механическая деформация,

повреждение тканей) все афферент-

ные импульсы из пульпы вызывают

ощущение боли.

Нервные волокна пульпы в основ-

ном миелиновые и безмиелиновые.

Безмиелиновые волокна состоят из ак-

соплазмы, аксолеммы и окружены

леммоцитами. Миелиновые волокна со-

держат, кроме того, миелиновую обо-

лочку.

Нервные пучки вместе с кровенос-

ными сосудами проходят через кор-

невую пульпу к коронке. По мере

приближения к коронковой пульпе

диаметр нервных волокон уменьшает-

ся, их направление становится тан-

генциальным, расходящимся в виде

веера к предентину. Достигая корон-

ковой пульпы, они веерообразно рас-

ходятся под богатой клетками зоной,

делятся на более тонкие пучки и в ко-

нечном счете образуют сплетение от-

дельных нервных аксонов, называе-

мое сплетением Рашкова (рис. 7.6).

Полностью оно развивается на конеч-

ных стадиях формирования корня

зуба. Установлено, что каждое входя-

щее в пульпу нервное волокно посы-

лает как минимум восемь ответвле-

ний к сплетению Рашкова. В нем

происходят множественные разветв-

ления волокон, создающие мощное

238

перекрытие рецепторных полей.

Именно в этом сплетении миелино-

вые волокна освобождаются от своей

оболочки и, находясь еще в окруже-

нии шванновских клеток (леммоци-

тов), многократно разветвляются и

образуют субодонтобластическое

сплетение. Наконец, терминальные

аксоны выходят из своей оболочки из

шванновских клеток и проходят меж-

ду одонтобластами как свободные

нервные окончания.

Нервные элементы обнаруживают-

ся в предентине, а по данным иссле-

дований последних лет, и в минера-

лизованном дентине — в дентинных

трубочках. В области дентинно-пуль-

парной границы на зубах человека

имеется несколько типов нервных

окончаний. Одни волокна идут от

субодонтобластического нервного

сплетения к слою одонтобластов, но

не доходят до предентина. Другие во-

локна заходят в предентин и идут

прямо или в виде спирали через ден-

тинные канальцы в близком контакте

с отростками одонтобластов. Боль-

шинство этих интратубулярных воло-

кон заходит в дентинные канальцы

только на несколько микрон, но не-

которые проникают на глубину при-

мерно до 100 мкм. Отдельные волок-

на, достигая предентина, интенсивно

разветвляются. Площадь, охватывае-

мая таким единичным терминальным

комплексом, часто составляет тысячу

квадратных микрон, при этом в груп-

пе передних зубов их количество бо-

льше, чем в жевательных, в пришееч-

ной и околопульпарной зонах — бо-

льше, чем в других участках дентина.

Этим можно объяснить повышенную

чувствительность и болезненность,

возникающую при препарировании

указанных зубов.

Большое количество нервных ре-

цепторов располагается в субодонтоб-

ластической зоне в виде сплетения.

Доказана взаимосвязь между нерв-

ными волокнами и одонтобластами,

однако механизм передачи боли от

дентина к нервным окончаниям пуль-

пы полностью не выяснен.

Рис. 7.6. Субодонтобластическое нерв-

ное сплетение (по Л.И.Фалину).

Защитная оболочка пульпы и ден-

тина — эмаль зуба — может разруши-

ться вследствие различных причин, и

обнаженный дентин подвергается

воздействию внешних факторов. Та-

кими факторами являются темпера-

турные, механические, осмотические

и электрические раздражения. Эти

даже незначительные раздражения

при таких состояниях, как открытая

шейка зуба, стирание и клиновидный

дефект, эрозия, кариес или наруше-

ние краевого прилегания пломбы,

могут вызвать сильные болевые ощу-

щения. В большинстве случаев пуль-

па зуба с повышенной чувствительно-

стью здорова и не воспалена.

Существует несколько теорий, доказы-

вающих механизм передачи боли от денти-

на к нервным окончаниям пульпы, но все

они экспериментально не подтверждены.

M.Brannstrom в 1961 г. предложил гидро-

динамическую теорию чувствительности

дентина. Согласно этой теории, боль воз-

никает в ответ на движение жидкости в

дентинных канальцах, которое стимулиру-

ет нервные окончания в периферической

области пульпы. В настоящее время счита-

ется, что все вызывающие боль раздражи-

тели, такие как тепло, холод, потоки воз-

духа и зондирование инструментом, при-

менение осмотически активных субстан-

ций, например сахара, стимулируют дви-

жение жидкости в канальцах. Тканевая

жидкость находится в пульпе и дентинных

канальцах под гидростатическим давлени-

ем приблизительно 30 мм рт.ст. и устрем-

ляется наружу. Жидкость в дентинных ка-

239

нальцах удерживается под действием ка-

пиллярных сил. Гидродинамические силы,

повышая давление, увеличивают поток

ионов калия и натрия через активируемые

давлением каналы клеточных мембран, ге-

нерируя, таким образом, клеточные потен-

циалы. Эти клеточные потенциалы акти-

вируют нервные волокна пульпы.

Установлено, что болевые ощуще-

ния, возникающие в гиперчувствите-

льном дентине, передаются миелино-

выми волокнами.

Для коронковой и корневой пуль-

пы характерно общее строение, но су-

ществует и ряд отличий. Так, корне-

вая пульпа содержит меньшее коли-

чество высокодифференцированных

элементов и поэтому более устойчива

к повреждениям. Высокодифферен-

цированных клеток — одонтобластов

в коронковой пульпе 5 слоев, а в кор-

невой — не более двух. В коронковой

пульпе превалирует клеточный фон, а

в корневой — волокна, причем в ко-

ронковой пульпе меньше магистраль-

ных сосудов и нервных стволов. Кор-

невая пульпа дополнительно получает

питательные вещества по сосудам пе-

риодонта.

7.2. Функции пульпы

Ткань пульпы выполняет три основ-

ные функции: пластическую, трофи-

ческую и защитную.

Пластическая функция заключается

в образовании дентина из одонтобла-

стов. Первичный и вторичный дентин

образуется на протяжении всего пе-

риода жизнеспособности зуба. Этот

процесс обусловлен физиологически.

По мере образования вторичного ден-

тина происходит постепенное умень-

шение объема полости зуба и просве-

та корневых каналов.

В ответ на нефизиологическое раз-

дражение (например, кариес или па-

тологическое стирание) одонтобласты

образуют третичный защитный ден-

тин — составную часть защитной ре-

акции комплекса пульпа—дентин на

воздействие внешних раздражителей.

Третичный дентин всегда образуется

на участке воздействия патологиче-

ского раздражения. Если вследствие

какого-либо повреждения часть слоя

одонтобластов погибла, то пульпа

всегда способна восполнить дефект

новообразовавшимися одонтобласта-

ми.

Трофическая функция. В пульпе хо-

рошо развита кровеносная и лимфа-

тическая сеть. Основное вещество пу-

льпы является средой, через которую

питательные вещества из крови по-

ступают в клеточные элементы пуль-

пы, а продукты метаболизма через ту

же среду вновь попадают в венозную

кровеносную сеть. Как известно, в

твердых тканях зуба кровеносные со-

суды отсутствуют и питание дентина

коронки и корня осуществляется че-

рез отростки одонтобластов. Цемент

корня зуба и частично дентин снаб-

жаются кровью через сосудистую сис-

тему периодонта. Трофика эмали,

хотя и в меньшей степени, также осу-

ществляется через отростки одонтоб-

ластов. Одновременно неорганиче-

ские и органические вещества посту-

пают в эмаль в основном из ротовой

жидкости. В случае прекращения по-

ступления этих веществ в эмаль со

стороны пульпы (например, в депуль-

пированных зубах) устойчивость эма-

левого покрова к механическим воз-

действиям снижается, а цвет эмали

становится тусклым и неблестящим.

У людей зрелого и пожилого возраста

трофическая функция пульпы снижа-

ется, что облегчает развитие различ-

ных патологических процессов в

твердых тканях зуба: стирание, обра-

зование клиновидных дефектов, эро-

зий зуба и др.

Защитная, или барьерная, функция.

Пульпа является биологическим за-

слоном, ограждающим периодонт от

проникновения инфекции через кор-

невой канал, и передатчиком раздра-

жений, воспринимаемых поверхно-

стью зуба.

Защитная функция в пульпе осу-

ществляется клетками ретикулоэн-

дотелиальной системы. К клеткам

этой системы в первую очередь от-

240