Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

4. Назначение:

а) для пломбирования жевательных

зубов;

б) для пломбирования передних зубов;

в) универсальные композиты.

Макронаполненные композиты

(размер частиц 8—45 мкм, 60 % на-

полнения) химического отверждения:

эвикрол, норакрил и др. Это материа-

лы достаточной твердости, однако не

цветостойкие, плохо полируются,

оказывают раздражающее действие на

пульпу, особенно эвикрол.

Мининаполненные композиты (раз-

мер частиц 1—5 мкм, 70 % наполне-

ния) светоотверждаемые: призмафил

и др. Пломбы хорошо полируются,

устойчивы к истиранию.

Микронаполненные композиты

(размер частиц 0,4—0,8 мкм, 45 % на-

полнения) светоотверждаемые: гелио-

прогресс, гелиомоляр и др. Они недо-

статочно устойчивы к истиранию,

дают значительную усадку, но хорошо

полируются и менее токсичны.

Гибриды (размер частиц 0,05—

5 мкм, 50 % наполнения) светоотвер-

ждаемые: «Призма», «Призмафил» и

др. Они стойкие к истиранию, хоро-

шо полируются, малотоксичные (рис.

6.15).

Микрогибридные композитные ма-

териалы (размер их частиц колеблется

от 0,04 до 1 мкм) включают ультра-

мелкий гибридный наполнитель и

модифицированную полимерную

матрицу. Они сочетают в себе высо-

кие прочностные характеристики и

эстетические возможности. Материа-

лы цветостойкие, устойчивы к исти-

ранию, нетоксичны.

В настоящее время микрогибрид-

ные композиты — наиболее распро-

страненные реставрационные матери-

алы.

Жидкие композиты. Совершенство-

вание композитных технологий при-

вело к созданию жидких (текучих)

композитов, которые проникают в

небольшие дефекты, фиссуры, надеж-

но заполняют «проблемные» участки

кариозной полости. Эти композиты

имеют модифицированную полимер-

ную матрицу на основе высокотеку-

чих смол. Степень наполняемости

обычно составляет 55—60 % по массе.

В них используется микрогибридный

или микрофильный наполнитель. Не-

которые из этих композитов выделя-

ют в окружающие ткани ионы фтора.

Жидкие композиты обладают доста-

точной прочностью, хорошими эсте-

тическими характеристиками, рентге-

ноконтрастностью, высокой эластич-

ностью. Они легко вводятся в кариоз-

ную полость из шприца через иголь-

чатый аппликатор. Благодаря способ-

ности растекаться по поверхности,

образуя тонкую пленку, материал хо-

201

Рис. 6.15. Композит-

ный пломбировочный

материал химического

отверждения «ТаЛан».

рошо проникает в труднодоступные

участки и не стекает с обработанной

поверхности. Недостатком жидких

композитов является довольно значи-

тельная полимеризационная усадка

(около 5 %).

Конденсируемые композиты. Долгое

время не было альтернативного плом-

бировочного материала амальгаме.

Несмотря на успехи в создании уни-

версальных композитов, проблема ка-

чественного, простого и надежного

пломбирования обширных кариозных

полостей в жевательных зубах не бы-

ла решена. Практическая стоматоло-

гия требовала материалов для плом-

бирования боковых зубов, которые

обладали бы высокой прочностью и

достаточной эстетичностью. Такие

материалы были созданы. Это — кон-

денсируемые («раскаЫе», пакуемые)

композиты. Эти материалы изготав-

ливаются на основе модифицирован-

ной «густой» полимерной матрицы и

гибридных наполнителей с размером

частиц до 3,5 мкм. Таким образом,

основное преимущество конденсиру-

емых композитов — возмодность на-

ложить пломбу, по прочности не

уступающую амальгаме, а по эстетич-

ности близкую к композиту.

Применение конденсируемых («рас-

каЫе») композитов:

• пломбирование кариозных поло-

стей I, II и V классов по Блеку;

• пломбирование зубов «методом

слоеной реставрации»;

• моделирование культи зуба;

• шинирование зубов;

• изготовление вкладок и т.д.

В зависимости от вида полимериза-

ции композиционные материалы де-

лятся на композиты, полимеризую-

щиеся химическим путем и под воз-

действием света.

Полимеризующиеся химическим пу-

тем композиты обычно состоят из

двух паст, пасты и жидкости или из

жидкости и порошка. В качестве ини-

циатора композитные материалы хи-

мического отверждения в большинстве

случаев содержат бензолпероксид, ко-

торый при смешивании реагирует с

акселератором (третичный амин).

Композиты этого вида равномерно

полимеризуются независимо от глу-

бины полости и толщины пломбы. Во

время начальной стадии процесс мо-

жет ингибироваться кислородом, по-

этому на поверхности затвердевшего

композита под действием кислорода

воздуха образуется недополимеризо-

ванный слой — «слой, ингибирован-

ный кислородом».

Полимеризация химически отверж-

даемого материала продолжается до

окончания этой реакции, но третич-

ные ароматические амины сохраня-

ются в затвердевшем материале. В по-

лости рта они подвергаются химиче-

ским превращениям, что в последую-

щем приводит к изменению цвета ре-

ставрации. Чаще всего это выражает-

ся в более желтом окрашивании или

даже потемнении композиционного

материала. В материалах химической

полимеризации значительно хуже (по

сравнению с полимеризуемым све-

том) удерживаются частицы неорга-

нического наполнителя. Это ведет к

более быстрому изнашиванию и сти-

ранию такого материала в клиниче-

ских условиях.

При химической полимеризации

материал затвердевает по всей толщи-

не без дополнительной энергии. Вре-

мя отверждения составляет 4—5 мин.

Полимеризующиеся под воздействи-

ем света композиты выделяются од-

нородной консистенцией в виде пас-

ты, допускают регулирование момен-

та полимеризации и возможность по-

слойного нанесения материала. В ка-

честве фотоинициатора применяют

дикетон (например, камфарахинон).

Дикетон активируется, поглощая

энергию света, и вступает в реакцию

с восстановительным агентом (амин-

ный активатор), образуя комплекс.

Этот комплекс затем распадается с

образованием реактивных свободных

радикалов. Интенсивное расщепле-

ние камфарохинона наступает под

воздействием света с длиной волны

400—500 нм (оптимальна 470 нм). Эта

202

система присутствует практически во

всех фото пол и мерах, полимеризуе-

мых видимым светом. Скорость поли-

меризации зависит от количества

инициатора, времени освещения и

интенсивности света. Степень и глу-

бина полимеризации в определенной

степени зависят от цвета и прозрач-

ности композита.

По сравнению с композитами хи-

мического отверждения световые

имеют ряд преимуществ:

• контролируемое отверждение;

• быстрая, глубокая и надежная по-

лимеризация материала (до 80—

85 %). В течение 40 с надежно твер-

деет слой материала толщиной от

2,5 до 4—7 мм;

• улучшенная стабильность цвета по

сравнению с «самоотверждающи-

мися» материалами.

Для обеспечения светового отверж-

дения композитного материала требу-

ется определенное количество свето-

вой энергии. Следовательно, степень

полимеризации зависит от характери-

стики источника света (например,

новая лампа дает большую интенсив-

ность света), расстояния между ис-

точником света и поверхностью ком-

позита (чем ближе, тем интенсивнее),

времени экспозиции света, характе-

ристики инициаторной системы. Раз-

витие источников света позволило

полимеризовать материал толщиной

2 мм в течение 10—20 с.

Недостатком всех композитных ма-

териалов является их полимеризацион-

ная усадка, составляющая примерно

до 1,7—6,0 по массе. Поэтому во

время полимеризации в композите

могут возникать напряжение и щели

вдоль краев полости. При затвердева-

нии материалов химического отверж-

дения полимеризационная усадка

происходит в направлении центра, а

при затвердевании светового — в на-

правлении источника света или про-

травленной эмали.

Эти особенности требуют особой

методики пломбирования композит-

ными материалами. Отсвечивание

Рис. 6.16. Сцепление композитного ма-

териала с эмалью зуба (схема).

1 — композит; 2 — протравленная эмаль.

светового композита следует начи-

нать через эмаль от десневого края,

чтобы в первую очередь «приварить»

материал к эмали. Материал химиче-

ского отверждения дает усадку в точ-

ке наивысшей температуры, т.е. бли-

же к пульпе, поэтому его надо накла-

дывать также слоями, параллельными

дну полости.

Известно, что усадка может суще-

ственно сказаться на качестве плом-

бирования, в связи с чем особое вни-

мание уделяется применению компо-

зитов в сочетании с кислотным про-

травливанием эмали и эмалево-ден-

тинными адгезивными системами.

Механизм сцепления композитов с

твердыми тканями зуба (адгезия).

Композитные материалы не образуют

непосредственных химических связей

с твердыми тканями зуба.

В настоящее время в стоматологии

выделяют два вида адгезии: механиче-

скую и химическую. Механическая

адгезия осуществляется за счет мик-

ромеханического сцепления материа-

ла с тканями зуба, а химическая — за

счет образования химической связи

материала с дентином и эмалью.

Для обеспечения прочной связи

эмали зуба с композитными материа-

лами перед внесением пломбировоч-

203

ного материала ее необходимо про-

травить кислотой (кондициониро-

вать). Такая обработка эмали улучша-

ет смачиваемость, увеличивает пло-

щадь внешней поверхности и образу-

ет микроудерживающыий рельеф

(рис. 6.16). Этим самым достигается

улучшение связи композита с эмалью

зуба.

При обработке эмали в течение

15—20 с гелем, который содержит

35—37 % ортофосфорной кислоты,

происходят удаление около 10 мкм

эмали и образование пор на глубину

20—50 мкм. Реже для этой цели испо-

льзуют 10 % раствор малеиновой кис-

лоты. Кислоту обязательно смывают с

поверхности эмали водой в течение

30 с из пистолета. Зуб высушивают

воздухом в течение 30 с до появления

меловидной поверхности на эмали.

Химический и структурный состав

дентина исключает механическое

сцепление с гидрофобными компо-

зитными материалами. Поэтому при

использовании некоторых дентинсвя-

зывающих посредников производят

протравливание и очистку поверхно-

сти дентина кислотой или комплексо-

ном. Для этой цели используют ли-

монную (10%), фосфорную (10—

37 %) и полиакриловую кислоты или

ЭДТА (5-16 %).

Между твердыми тканями зуба и

композитом должен обязательно на-

ходиться связующий посредник

(бонд-система).

Бонд-система (bond — связь) —

комплекс сложных жидкостей, спо-

собствующих присоединению компо-

зитных материалов к тканям зуба:

праймер, соединяющийся с денти-

ном, и адгезив, обеспечивающий

связь композита с эмалью и пленкой

праймера. Существуют адгезивы для

композитных материалов, амальгамы

и универсальные адгезивы. Послед-

ние адгезивы могут применяться с

композитами всех типов, в основе ко-

торых лежит БИСГМА, и обеспечи-

вать адгезию как к эмали, так и к

дентину. Праймер и адгезив могут на-

ходиться в одном флаконе.

Праймер — сложное летучее хими-

ческое соединение, компонент адге-

зивной системы, созданный на осно-

ве спирта или ацетона. Он обеспечи-

вает подготовку гидрофильного ден-

тина к соединению с композитом.

Просачиваясь в пространства между

коллагеновыми волокнами дентина,

праймер, затвердевая, образует гиб-

ридный слой, который полностью

исключает подтекание дентинной

жидкости.

Адгезив — химическое соединение,

обеспечивающее образование связи

между тканями зуба и пломбировоч-

ным материалом.

6.5.2.4.3. Компомеры —

композиционно-иономерные системы

Эти системы сочетают в себе свойства

гибридкомпозита и стеклоиономера.

Эти материалы характеризуются хи-

мическими связями с тканями зуба,

биологической совместимостью и со-

держанием фтора, который постепен-

но поступает в твердые ткани. Ком-

померы предназначены для восста-

новления дефектов III, V классов, не-

больших полостей I и II классов по-

стоянных зубов, клиновидных дефек-

тов, эрозий твердых тканей зуба, не-

которых видов гипоплазии эмали,

придесневой стенки II класса, нало-

жения прокладок и базовой проклад-

ки под композиционные реставрации.

6.5.2.4.4. Металлические

пломбировочные материалы

Амальгама представляет собой холод-

ный сплав металла с ртутью. Она яв-

ляется наиболее прочным пломбиро-

вочным материалом, который приме-

няется в зубоврачевании более 100

лет. Амальгама до сих пор считается

одним из лучших материалов для

пломбирования полостей в боковых

зубах, особенно полостей II класса по

Блеку.

Состав амальгамы претерпел мно-

гие изменения. Различают медную и

серебряную амальгаму. В настоящее

204

время почти во всех странах приме-

няют серебряную амальгаму со зна-

чительным добавлением меди, так

называемые высокомедные амальга-

мы.

Серебряная амальгама состоит из

ртути, серебра (65—66 %), олова

(29—32 %), меди (2—6 %) и цинка (до

1 %). Изменение содержания этих

компонентов в незначительной степе-

ни влияет на ее свойства. Так, серебро

обеспечивает пломбе твердость, уме-

ньшает текучесть амальгамы, способ-

ствует расширению ее в полости, по-

вышает коррозийную стойкость; оло-

во замедляет процесс отверждения,

увеличивает усадку, уменьшает проч-

ность и твердость, ускоряет процесс

амальгамирования сплава; медь повы-

шает прочность, обеспечивает хоро-

шее прилегание пломбы к краям по-

лости, способствует получению более

однородной массы при приготовле-

нии амальгамы; цинк предотвращает

образование оксидов, делает амальга-

му менее хрупкой, более пластичной,

улучшает манипуляционные свойст-

ва, в присутствии влаги вызывает

чрезмерно высокое объемное расши-

рение амальгамы.

Достоинствами серебряной амаль-

гамы являются твердость, пластич-

ность, свойство не изменять цвет

зуба, не разрушаться и не изменяться

в ротовой жидкости и при соприкос-

новении со слизистой оболочкой дес-

ны. Недостатки амальгамы: отсутст-

вие прилипаемости, высокая тепло-

проводимость, несоответствие цвета

пломбы, изменение объема (усадка) и

наличие ртути в ее составе, которая,

как известно, при определенных кон-

центрациях способна оказывать ток-

сическое действие.

Затвердевшая амальгама состоит из

трех соединений, или фаз:

• гамма-фаза — соединение серебро-

олово;

• гамма-1-фаза — соединение сереб-

ро-ртуть;

• гамма-2-фаза — соединение олово-

ртуть.

Наиболее прочной и устойчивой

является гамма-фаза, далее следуют

гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2-

фаза. Последняя — наиболее слабый

ингредиент амальгамы. Она подвер-

жена коррозии, уменьшает прочность

пломбы.

В настоящее время разработаны

амальгамы, свободные от гамма-2-фа-

зы (поп gamma-2), за счет увеличения

в сплаве процентного содержания

меди. В процессе амальгамирования

меди активно конкурирует с оловом

за ртуть и гамма-2-фаза при этом не

образуется.

Другой аспект совершенствования

амальгамы — изменение формы час-

тиц ее сплава. Раньше использовали

опилки игольчатой формы размером

не более 160 мкм. В настоящее время

наибольшее распространение получи-

ли амальгамы со сферическими час-

тицами размером от 4 до 40 мкм. Та-

кие амальгамы называют иногда сфе-

рическими. Эти амальгамы требуют

меньшего давления при конденсации,

быстрее твердеют, легче полируются,

при отверждении имеют тенденцию к

сжатию.

Вопрос о неблагоприятном дейст-

вии ртути, поступающей из амальга-

мовых пломб, дискутируется с мо-

мента их применения. Исследования

показали, что ртуть из амальгамы по-

ступает в ротовую жидкость, а затем в

организм, однако количество ртути,

поступающей в организм из пломб

(даже при наличии 7—10 пломб), не

превышает предельно допустимые

дозы. Другой момент в проблеме воз-

можной интоксикации ртутью при

пломбировании зубов — влияние па-

ров ртути в процессе приготовления

амальгамы на здоровье медицинского

персонала. Уже никто не оспаривает

возможность интоксикации сотруд-

ников стоматологических кабинетов,

однако все больше научных данных

свидетельствуют о том, что этот риск

может быть сведен до минимума.

Установлено, что при соблюдении

требований к условиям приготовле-

ния амальгам содержание паров ртути

205

в стоматологических кабинетах не

превышает допустимых нормативов.

Однако возможность загрязнения ка-

бинетов парами ртути при использо-

вании амальгамы требует от персона-

ла соблюдения предусмотренных ин-

струкциями требований в полном

объеме. Следует отметить, что выпуск

капсулированной амальгамы значите-

льно уменьшает степень ее загрязне-

ния.

В настоящее время, несмотря на

сокращение клинического примене-

ния амальгам, ассортимент их остает-

ся достаточно широким. Показанием

к применению серебряной амальгамы

является пломбирование кариозных

полостей, когда нужна высокая проч-

ность пломбы и не столь важен эсте-

тический эффект. Этим материалом

пломбируют полости I, II и V клас-

сов.

Препарирование полости под ама-

льгаму производят в строгом соответ-

ствии с классификацией Блека. Обя-

зательно делают скос эмали под уг-

лом 45°. Как только полость готова,

ее изолируют от слюны, высушивают

и наносят изолирующую прокладку

из цемента (фосфатного, лучше ионо-

мерного). Обязательным условием яв-

ляется наложение изолирующей про-

кладки до дентиноэмалевого соедине-

ния. Дно полости должно быть тща-

тельно покрыто прокладкой, в про-

тивном случае непосредственный

контакт амальгамы с дном полости

будет сопровождаться быстропрохо-

дящими болями от температурных

раздражителей. Прокладка при этом

выполняет теплоизолирующую функ-

цию, а в ряде случаев улучшает фик-

сацию пломбы. Толщина прокладки

должна быть 1,0—1,5 мм.

В настоящее время вместо про-

кладки используют бондинговые сис-

темы. Достоинством их является на-

дежное закрытие дентинных каналь-

цев, что исключает подтекание ден-

тинной жидкости. Кроме того, бон-

динговые системы создают благопри-

ятные условия для прилегания амаль-

гамы к краям полости и тем самым

уменьшают возможность возникнове-

ния краевой проницаемости.

Приготовление амальгамы осуще-

ствляется в специальных электриче-

ских приборах — амальгамосмесите-

лях. Время смешивания — от 15 до

60 с в зависимости от вида амальгамы

(в соответствии с инструкцией). Пра-

вильно приготовленная амальгама

при сжатии между пальцами издает

крепитирующий звук и не дает тре-

щин. Сжатие амальгамы пальцами

производят в резиновых перчатках

или через марлевую салфетку. Кон-

такт амальгамы с кожей рук не жела-

телен в основном из-за возможности

нарушения процессов кристаллиза-

ции материала за счет пота и жира.

Амальгаму вносят малыми порция-

ми. Первую порцию амальгамы тща-

тельно притирают штопфером к стен-

кам полости. Каждую порцию уплот-

няют специальным штопфером. При

конденсации амальгамы на поверхно-

сти пломбы выделяется избыток рту-

ти, который необходимо удалять. То-

лько после этого вносят следующую

порцию. Так постепенно заполняют

амальгамой всю полость с небольшим

избытком.

Значительные затруднения возни-

кают при пломбировании полостей II

класса. Отсутствие одной из стенок

требует использования матрицы —

тонкой пластинки, которая при по-

мощи матрицедержателя создает от-

сутствующую стенку полости. Этим

достигаются возможность тщательной

конденсации серебряной амальгамы,

восстановление утраченной анатоми-

ческой формы коронки зуба и в част-

ности контактного пункта. Матрица

должна охватывать поверхность зуба,

плотно прилегать к придесневому

(нижнему) краю полости. Если мат-

рица неплотно охватывает нижний

край полости, то в межзубной проме-

жуток вводят деревянный клин.

Плотность прилегания матрицы к

зубу необходимо контролировать, так

как при неплотном ее прижатии в

процессе пломбирования материал

попадает в межзубной промежуток и

206

образует нависающий край пломбы.

Это создает постоянную травму дес-

невого сосочка.

При пломбировании полостей II

класса необходимо создание контакт-

ного пункта с соседним зубом. Нали-

чие металлической пластинки между

зубами приводит к образованию ще-

левидного промежутка. Поэтому кон-

тактный пункт на амальгамовой

пломбе (точечный или плоскостной)

создают в пределах средней трети бо-

ковой поверхности коронки путем

легкого надавливания на свободный

край пломбы плотным ватным шари-

ком или штопфером.

Необходимо обращать внимание на

состояние межзубного промежутка

при пломбировании полостей II клас-

са. Наличие гипертрофированного

десневого сосочка или кровоточащей

десны не позволит наложить пломбу.

В таких случаях необходимо произве-

сти коррекцию десны, а затем накла-

дывать пломбу.

Пока амальгама не затвердела,

надо провести моделирование плом-

бы. С поверхности пломбы с помо-

щью ватного тампона удаляют избыт-

ки амальгамы. Затем острым экскава-

тором снимают небольшой слой на

поверхности зуба у края пломбы. На-

слоившаяся на поверхность зуба ама-

льгама со временем откалывается и

может возникнуть «протечка» между

пломбой и стенкой полости. На этом

этапе при необходимости формируют

фиссуры на поверхности пломбы. По-

сле окончательного формирования

пломбы следует проверить высоту

пломбы на жевательной поверхности

зуба — попросить пациента сомкнуть

зубы. Если на пломбе виден отпеча-

ток бугорка зуба-антагониста, произ-

водят коррекцию пломбы.

Пломбу из амальгамы обязательно

необходимо шлифовать и полировать

не раньше чем через 24 ч после нало-

жения. Шлифование пломбы из ама-

льгамы производят карборундовыми

головками, финирами, а полирова-

ние — щетками, полирами, полиро-

вочными головками, круглым штоп-

фером (вручную). Шлифуют и поли-

руют все открытые поверхности

пломбы, включая контактные.

Пломба считается правильно обра-

ботанной в том случае, если зондом не

ощущается граница между пломбой и

зубом и если она имеет зеркальный

блеск. Зубная нить должна с усилием

входить в межзубной промежуток и

легко скользить по контактной поверх-

ности зубов, не задевая за уступы.

6.5.3. Пломбирование

(реставрация) зубов

композитными материалами

Реставрация — это восстановление

функциональных и коррекция эсте-

тических параметров зуба (цвет,

прозрачность), анатомические фор-

мы, блеск поверхности) композит-

ными материалами.

Отличие реставрации от пломбиро-

вания заключается в том, что при

пломбировании происходит восста-

новление анатомической формы и

функции зуба.

Виды работ с использованием компо-

зитных материалов:

• эстетическое пломбирование кари-

озных полостей всех классов;

• уменьшение и закрытие трем и диа-

стем;

• реставрация зубов, измененных в

цвете;

• восстановление тканей зуба, утра-

ченных вследствие некариозных

поражений или травмы.

6.5.3.1. Работа с композитными

пломбировочными материалами

светового отверждения

Успешное восстановление зуба свето-

выми композитами предусматривает

точное следование правилам работы с

адгезивной системой и реставрацион-

ным материалом, а также включает

обязательное соблюдение определен-

ной последовательности действий

(алгоритма).

207

Обезболивание (по показаниям).

Удаление налета с поверхности

зуба. Это обязательная процедура при

пломбировании любым материалом.

Она предусматривает механическое

удаление поверхностных образований

на эмали с помощью щетки и абра-

зивных безмасляных паст. Для этой

же цели можно применять специаль-

ный аппарат («хенд бластер»), удаля-

ющий налет смесью порошка натрия

гидрокарбоната (сода) и воды, пода-

ваемой под давлением. В случаях,

если композитный материал наносят

на значительную поверхность эмали

(при гипоплазии, эрозии, отколе час-

ти коронки), рекомендуется снимать

(алмазным бором) тончайший по-

верхностный бесструктурный слой

эмали. Считается, что снятие этого

слоя и последующее протравливание

эмали кислотой создают благоприят-

ные условия для фиксации композит-

ного материала.

Подбор цвета реставрационного ма-

териала. Правильный подбор цвета

материала для реставрации является

довольно сложной и ответственной

задачей, от успешного решения кото-

рой во многом зависит конечный эс-

тетический результат. Рекомендуется

привлекать к подбору цвета пациента,

медицинскую сестру. Окончательное

решение, а следовательно, и ответст-

венность за эстетический эффект рес-

таврации остаются за врачом.

Лучше всего проводить определе-

ние цвета при нейтральном дневном

освещении. Допускается цветодиаг-

ностика и при искусственном осве-

щении (лампы дневного света). Цве-

тодиагностика при свете галогенного

светильника стоматологической уста-

новки, как правило, приводит к под-

бору более светлого оттенка. Искажа-

ет цветовосприятие яркая окраска

стен, потолка и штор в кабинете. Зуб

и расцветка при определении цвета

должны быть увлажнены. Высушива-

ние эмали приводит к подбору более

светлого тона пломбы. Определение

цвета реставрации осуществляется

при помощи специальных расцветок.

В комплект материала, как правило,

входит собственная расцветка, кото-

рая наиболее полно отражает его цве-

товую гамму.

Универсальной считается расцвет-

ка «Vita Shade» (Vita). Решить пробле-

му многоцветия коронки зуба помо-

гают современные композитные ма-

териалы, которые компонуются эма-

левыми, дентиновыми (опаковыми) и

прозрачными расцветками для режу-

щего края.

Таким образом, вся реставрацион-

ная работа требует использования

3—7 цветовых оттенков, что придает

реставрируемому зубу естественный

цвет.

Препарирование кариозной поло-

сти. Следует помнить, что препари-

рование полости проводят с макси-

мальным сохранением тканей зуба,

при этом руководствуются принци-

пом профилактического пломбиро-

вания, отступая от классических

правил Блека. Не следует забывать,

что в процессе препарирования тка-

ней зуба полостей III, IV и V клас-

сов по Блеку под композиты необ-

ходимо создавать скосы эмали (фа-

льцы) под углом 45°, что сделает не-

заметным переход эмаль — компо-

зит. В полостях I и II классов скос

эмали на окклюзионной поверхно-

сти часто не создают, так как скос

ухудшает краевое прилегание ком-

позита, который истирается и изна-

шивается быстрее эмали. Кроме

того, возможен скол композита на

жевательной поверхности по линии

фальца. Края полости формируют

бором с алмазным покрытием.

Обработка и высушивание полости.

Традиционная медикаментозная об-

работка полости с использованием

антисептиков, спирта и эфира не

применяется. Достаточно промыть

полость водой, чтобы удалить дентин-

ные опилки, слюну, и высушить ее

теплым воздухом.

Следует помнить, что воздух, пода-

ваемый стоматологической установ-

кой в пистолет, не должен содержать

примесей масла.

208

Наложение прокладки. Лечебные,

изолирующие прокладки накладыва-

ют по показаниям. При среднем ка-

риесе изолирующую прокладку мож-

но не накладывать, так как современ-

ные адгезивные системы надежно

изолируют пульпу зуба от токсичес-

кого действия компонентов пломби-

ровочного материала. Только при глу-

боком кариесе показано наложение

минимального количества лечебной

прокладки на основе гидроксида ка-

льция с последующим покрытием ее

изолирующей прокладкой из стекло-

иономерного цемента. Изолирующую

прокладку при использовании ден-

тинных адгезивов накладывают толь-

ко на дно, без перехода на стенки.

Следует помнить, что стеклоиономер-

ный цемент можно подвергать обра-

ботке, в том числе кислотному трав-

лению, не ранее чем через 4 мин по-

сле наложения.

Протравливание (кондиционирова-

ние) эмали, стенок и дна полости.

Производят протравливание в соот-

ветствии с приведенными ранее реко-

мендациями и инструкцией, прилага-

емой к материалу. Следует помнить,

что недопустимо избыточное время

травления, так как изменяющаяся

при этом структура эмали не обеспе-

чивает оптимальных условий адгезии.

Эмаль и дентин протравливают,

как правило, в течение 30 и 10 с соот-

ветственно. Это время можно изме-

нять в зависимости от резистентности

эмали. Так, при флюорозе наблюдает-

ся высокая устойчивость эмали к кис-

лотному воздействию, что увеличива-

ет время травления эмали таких зубов

до 60 с. Протравливание дентина про-

изводится одновременно с протрав-

ливанием эмали.

Удаление кислотного геля и высу-

шивание. Очень важным является

тщательное удаление кислоты или

геля. Время промывания участка

травления должно составлять не ме-

нее 20 с. Кислоту удаляют мягкой во-

дяной струей, чтобы не повредить

тонкую структуру деминерализован-

ной эмали и коллагеновую поверх-

ность дентина. После этого проводят

тщательное высушивание воздухом.

Эмаль просушивают основательно;

недопустимо пересушивание дентина.

Качество проведенного травления

подтверждает отсутствие блеска эма-

ли (поверхность эмали становится

матовой). Подсушенный дентин дол-

жен иметь искрящийся вид. Пересу-

шивание дентина, как показывает

практика, может привести к возник-

новению так называемой постплом-

бировочной боли или гиперестезии,

симптомы которой имеют временный

характер и постепенно проходят.

Нанесение праймера. Праймер спе-

циальной кисточкой наносят на стен-

ки и дно полости, которая находится

в пределах дентина. Дентиновый ад-

гезив вносят с небольшим избытком,

чтобы он под своей тяжестью проник

вглубь и пропитал коллагеновую

структуру дентина. Затем праймер

раздувают легкой струей воздуха и

подсушивают. Далее вносят еще 2—3

слоя праймера, которым равномерно

промазывают дно и стенки полости,

эти слои также распределяют воздуш-

ной струей и подсушивают. Попада-

ние праймера на эмаль не влияет на

адгезию композита.

Нанесение адгезива. Это завершаю-

щая процедура в подготовке зуба к

пломбированию (реставрации). Адге-

зив вносят в полость кисточкой, тща-

тельно промазывают им стенки, дно и

финированную эмаль. Подряд нано-

сят 2—3 слоя, затем струей воздуха

равномерно распределяют адгезив по

стенкам, ускоряя процесс проникно-

вения его в глубь микропространств

эмали и дентина. Адгезив композита

химического отверждения не нужда-

ется в отсвечивании. Адгезив светоот-

верждаемого композита отсвечивается

галогеновой лампой (рис. 6.17) (время

отсвечивания указывается в инструк-

ции, обычно это 10—20 с).

Адгезив, прочно соединившись с

праймером, создает праймерадгезив-

ный слой, который в дальнейшем

дает прочное сцепление с композит-

ным материалом.

14 Зяк. 5491. Ю. М. Максимовский

209

Рис. 6.17. Гелиолампа «Acta» (Satelec).

Наложение матрицы. Необходимо

накладывать матрицу при пломбиро-

вании (реставрации) зубов с полостя-

ми II, III, IV классов. Особое внима-

ние требуется при наложении матри-

цы, если придесневой край полости

находится на уровне десны или ниже

(рис. 6.18). Матрица должна плотно

прилегать к поверхности зуба в меж-

зубном промежутке. В случаях, если

невозможно обеспечить плотное при-

легание матрицы в придесневой обла-

сти, применяют деревянные клинья,

которые вводят между матрицей и ря-

дом расположенным зубом (рис.

6.19). При необходимости используют

ретракционные нити, светопроводя-

щие и отжимающие зубы клинья. Все

перечисленные средства позволяют

восстановить форму зуба, создать

контактные пункты между зубами и

упредить нависание и давление плом-

бы на десну. Обязательное условие

успешной работы — визуальный кон-

троль за расположением матрицы и

состоянием пломбируемой полости.

Внесение композита. Композитный

материал вносят в полость обычными

гладилками. Если материал находится

в специальных капсулах, их заклады-

вают в специальное приспособление

(шприц), что создает дополнительное

удобство при внесении композита в

полость любого класса.

Композитный материал вносят в

полость послойно, толщина каждого

слоя должна быть не более 2 мм.

В полостях I класса по Блеку сначала

заполняют и покрывают углы и стен-

ки полости, каждый слой полимери-

зуют отдельно. Расстояние между из-

лучателем света (лампа) и пломбиро-

вочным материалом должно быть ми-

нимальным (не более 5 мм). Пер-

вую — стартовую — порцию в поло-

сти 11—IV классов по Блеку вносят

для восстановления отсутствующей

контактной стенки. Все последующие

слои вносят произвольно, восстанав-

ливая анатомическую форму зуба.

Отсвечивание каждой порции про-

водят с противоположной стороны,

преследуя цель приклеить, «прива-

рить» пломбировочную массу к стен-

кам и дну кариозной полости. При

наложении последнего (поверхност-

ного) слоя моделируют рельеф рес-

таврируемой части зуба (угол, режу-

щий край коронки, бугорки, борозд-

ки и валики). Для качественной по-

лимеризации материала желательно

проводить отсвечивание медиальной

(дистальной), вестибулярной и в по-

следнюю очередь жевательной повер-

хностей.

Шлифование и полирование плом-

бы. Окончательную обработку компо-

зитной пломбы можно проводить сра-

зу после отверждения, но лучше через

сутки. Это очень важный этап рестав-

рации зуба. От него во многом зави-

сит конечный результат выполненной

работы.

Шлифование и полирование обяза-

тельны, так как они обеспечивают из-

носо- и цветостой кость пломбы.

Установлено, что при полимеризация

композита происходит образование

тонкого поверхностного слоя, инги-

бированного кислородом, который

способен задерживать на своей лип-

210