Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 6.11. Виды сформиро-

ванных полостей III класса.

а — при поражении контактной

поверхности; б — при пораже-

нии контактной и язычной по-

верхностей; в — при поражении

контактной, язычной и губной

поверхностей.

случаях используют тоннельный ме-

тод доступа. На жевательной поверх-

ности, отступив на 2,0—3,5 мм от

контактной поверхности, алмазным

бором снимают эмаль и создают

«тоннель» в дентине по направлению

к кариозной полости. Этот метод по-

зволяет сохранить интактную краевую

эмаль на проксимальной поверхности

зуба и естественный контактный

пункт.

При одновременном поражении

кариесом мезиальной и дистальной

поверхностей малых и больших ко-

ренных зубов полости на этих кон-

тактных поверхностях могут быть со-

единены общей площадкой, создан-

ной на жевательной поверхности

(рис. 6.10, б). Эмаль бугорков без

подлежащего дентина должна быть

иссечена. При создании дополнитель-

ной полости ее дно должно быть под

прямым углом к дну основной поло-

сти. Очень важно, чтобы придесневой

край основной полости имел ровную

поверхность. Достигается это путем

обработки нижнего края обратноко-

нусным бором. При наличии гипер-

трофированного десневого сосочка,

который часто заполняет кариозную

полость, прежде чем приступить к

препарированию полости, следует

провести коррекцию десневого края с

помощью коагулятора, лазера или хи-

рургического инструмента.

Формы полости III класса имеют

несколько разновидностей, что обу-

словлено локализацией и распростра-

ненностью участка поражения. Если

поражена контактная поверхность

клыка или резца и имеется хороший

доступ к очагу поражения, то полость

формируют в виде закругленного тре-

угольника (рис. 6.11, а). При плотно

расположенных зубах для доступа к

кариозной полости используют языч-

ную поверхность. С этой целью с

язычной поверхности небольшим ша-

ровидным алмазным бором удаляют

эмаль и дентин соответственно очагу

поражения, а затем расширяют и

формируют полость. Неповрежден-

ную эмаль на губной поверхности не-

обходимо сохранить. Если кариозный

процесс разрушил не только контакт-

ную, но также и язычную поверх-

ность, то формируют дополнитель-

ную площадку (рис. 6.11, б). Сочетан-

ное разрушение вестибулярной и

язычной поверхностей требует фор-

мирования сообщающейся полости

(рис. 6.11, в).

При формировании полостей IV

класса создают основную полость в

виде закругленного треугольника с

выходом на режущий край (рис. 6.12,

а). Иногда создают дополнительную

полость, которая должна занимать не

менее у небной (язычной) поверхно-

сти зуба и находиться в пределах ден-

тина (рис. 6.12, б).

Полости V класса формируют в

виде овала (рис. 6.13). Очертания по-

лости должны соответствовать шири-

не поражения и расположению дес-

ны. При препарировании следует

учитывать также кривизну поверхно-

сти зуба. Важно, чтобы стенка поло-

сти и ее дно находились под прямым

углом, что достигается применением

191

Рис. 6.12. Виды сформированных поло-

стей IV класса.

а — с дополнительной площадкой на языч-

ной поверхности; б — с дополнительной

площадкой по режущему краю.

Рис. 6.13. Вид сформированной поло-

сти V класса.

обратноконусного бора. Особое вни-

мание следует обращать на обработку

придесневой стенки, которую форми-

руют под прямым углом или углом

45° к дну кариозной полости, так как

она выступает в роли ретенционного

пункта.

В полостях III, IV и V классов для

улучшения условий фиксации плом-

бы нередко создают ретенционные

пункты в виде насечек на боковых

стенках полости.

Края сформированной полости не-

обходимо финировать — сгладить

мелкозернистым алмазным бором по

всему периметру сформированной

полости на всю глубину эмали под уг-

лом 45°. Финирование предохраняет

пломбу от смещения при жевательной

нагрузке, а также позволяет уве-

личить площадь соприкосновения

пломбировочного материала с тканя-

ми зуба.

Особенности препарирования твер-

дых тканей зуба под пломбы из компо-

зитных материалов. Классическое

препарирование полостей по Влеку

подразумевает в основном механиче-

скую фиксацию пломбы в полости.

Однако препарирование тканей зуба

под пломбирование композитными

материалами существенно отличается

от традиционного формирования по-

лости. Это объясняется особенностя-

ми композитных материалов вступать

в химическую связь с тканями зуба и

прочную механическую связь с эма-

лью. Поэтому нет необходимости в

создании ретенционных пунктов, пе-

реходов стенок под прямым углом и

т.д.

Основным принципом препариро-

вания тканей зуба для реставрации

является щадящее препарирование с

обязательным удалением размягчен-

ного и пигментированного дентина.

Важно удалить измененную в цвете

эмаль. Обязательно создают скос

(фальц) эмали по всему краю полости

под углом 45°. Делается это с целью

увеличения адгезии и маскировки ли-

нии перехода эмаль — композит.

Особенно важен фальц при восста-

новлении передней, группы зубов.

Для препарирования тканей зуба

и обработки поверхности реставра-

ции используют карбидные боры и

боры с напылением алмазной крош-

ки различных размеров. Независимо

от вида боры некоторых фирм име-

ют маркировку: черные, синие и зе-

леные полоски на ножке бора —

боры только для препарирования.

Боры с красной, желтой и белой по-

лоской на ножке — финишные,

применяются для обработки поверх-

ности реставрации.

Препарирование тканей зуба про-

изводят турбинным наконечником с

обязательной подачей воды. Работа

турбинными наконечниками без по-

дачи воды недопустима, так как это

приводит к перегреву тканей зуба,

быстрому сгоранию алмазного по-

крытия бора и выходу из строя тур-

бинного наконечника.

192

При удалении измененного денти-

на из кариозной полости возникают

два обстоятельства, которые могут

осложнить дальнейшие этапы нало-

жения композитного материала и по-

следующую фиксацию пломбы. С од-

ной стороны, по мере препарирова-

ния и удаления измененного дентина

обнажаются дентинные канальцы, по

которым подтекает дентинная жид-

кость, ухудшающая условия фикса-

ции композитного материала к денти-

ну. С другой — после препарирова-

ния дентина на дне полости остаются

обломки дентина, дентинные опилки,

клетки микроорганизмов — так назы-

ваемый смазанный слой («smear lay-

ег»), который также ухудшает условия

фиксации композитного материала.

Толщина этого слоя 0,5—1,5 мкм и

его нельзя удалить водяной струей. В

некоторых местах у смазанного слоя

есть плотный контакт с дентином, в

некоторых — нет.

Смазанный слой закупоривает вход

в дентинные канальцы, предотвращая

тем самым на определенное время

попадание микроорганизмов в кана-

льцы, но не препятствует проникно-

вению токсинов. Как правило, сма-

занный слой скапливается в углах и

на дне полости, в меньшем количест-

ве — на боковых стенках полости.

Положительная функция смазанного

слоя — естественная прокладка, обес-

печивающая герметизацию канальцев.

Отрицательных функций значительно

больше. Смазанный слой может быть

источником бактериальной инфекции,

мешать связи пломбы с полостью и вы-

зывать вторичный кариес.

На образование смазанного слоя

влияют:

• материал, из которого сделан бор

(при обработке полости абразив-

ным бором из-за большего трения

больше толщина смазанного слоя,

чем при обработке твердосплавным

бором);

• новый или старый бор (при работе

старым бором смазанного слоя бо-

льше);

• давление на бор (чем больше давле-

ние, тем толще смазанный слой);

• степень охлаждения (чем она выше,

тем меньше толщина смазанного

слоя);

• скорость вращения бора (чем выше

скорость, тем больше толщина сма-

занного слоя);

• вид обрабатываемого дентина (при

склеротическом дентине смазан-

ный слой меньше, при обычном

дентине — больше).

Существует два пути устранения

смазанного слоя: механический и хи-

мический. В настоящее время пред-

почтение отдается химическому мето-

ду удаления смазанного слоя — путем

кислотного травления.

Общепризнанным считается, что

при воздействии кислоты происходит

растворение смазанного слоя и его

пробок, а в результате растворения

кристаллов гидроксилапатита осво-

бождаются коллагеновые волокна.

Использование для этих целей

25—72 % фосфорной кислоты в тече-

ние 15 с способствует полному удале-

нию смазанного слоя, что сопровож-

дается раскрытием дентинных кана-

льцев. Проникновение в эту зону

праймера позволяет образовать гиб-

ридную зону, которая создает хоро-

шие условия для адгезии композитно-

го материала.

6.5.2. Пломбировочные материалы

Пломбирование — завершающий

этап лечения кариеса, который пре-

дусматривает обязательное восста-

новление функции зуба посредст-

вом замещения утраченных тканей

зуба пломбой.

Успех лечения в значительной сте-

пени зависит от умения правильно

выбрать необходимый материал и ра-

ционально его использовать.

Врач должен иметь представление

о составе и строении материала, а

также о том, какой способ примене-

ния может влиять на изменение

13 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

193

свойств этого материала. Чтобы

правильно применять пломбировоч-

ный материал, используя его луч-

шие свойства, важно строго следо-

вать требованиям прилагаемой ин-

струкции.

До 60-х годов XX в. основными

пломбировочными материалами яв-

лялись амальгама (на большие и ма-

лые коренные зубы) и силикат-це-

мент (на передние зубы). Однако

низкая твердость и высокая раство-

римость пломб из силикат-цемента

требовали его замены. В итоге в на-

чале 60-х годов появились акрило-

вые пластмассы, которые затем по-

степенно были заменены композит-

ными материалами (композиты). В

70-х годах был разработан иономер-

ный цемент, обладающий рядом по-

ложительных свойств.

В настоящее время все более ши-

рокое применение получают ионо-

мерный цемент и композитные мате-

риалы на фоне некоторого снижения,

но все же широкого применения ама-

льгамы.

Следует отметить, что примене-

ние композитных материалов кажет-

ся легким, однако при этом требует-

ся точное соблюдение технологии.

Даже незначительные погрешности

при работе с этими материалами

приводят к некачественному плом-

бированию.

В зависимости от состава, свойств

и назначения существующие совре-

менные материалы для пломбирова-

ния делят на группы:

• для повязок и временных пломб;

• для лечебных прокладок;

• для изолирующих прокладок;

• для постоянных пломб.

Следует отметить, что в последнее

время достигнуты значительные успе-

хи в разработке материалов, исполь-

зуемых для пломбирования зубов.

Новые виды пломбировочных мате-

риалов потребовали новых подходов к

созданию материалов (праймера, ад-

гезива), обеспечивающих надежность

пломбирования.

6.5.2.1. Повязки и временные пломбы

Повязки накладывают на срок 1 — 14

сут. В качестве повязок используют

искусственный дентин, дентин-пасту,

цинкоксидэвгеноловые цементы.

Наиболее широкое распростране-

ние в качестве материала для повязок

получил искусственный дентин

(цинк-сульфатный цемент). Порошок

состоит из 66 % оксида цинка, 24 %

сульфата цинка, 10 % каолина. Его

замешивают на дистиллированной

воде на шероховатой стороне стек-

лянной пластинки металлическим

шпателем. Вначале порошок добавля-

ют к воде в таком количестве, чтобы

он поглотил всю воду, а затем небо-

льшими порциями до получения нуж-

ной консистенции.

Начало «схватывания» дентина че-

рез 1,5—2 мин, окончание — через

3—4 мин.

Свойства искусственного дентина:

• простота использования;

• хорошая герметизация полости;

• индифферентность по отношению

к пульпе зуба и организму;

• недостаточная прочность к механи-

ческому воздействию (не более 2—3

сут).

Приготовленную массу искусствен-

ного дентина вносят в полость гла-

дилкой единой порцией, после чего

ее уплотняют ватным тампоном и мо-

делируют пломбировочным инстру-

ментом.

Важно, чтобы пломба плотно за-

крывала всю полость.

Дентин-паста выпускается в гото-

вом виде. Она состоит из порошка

искусственного дентина, замешанно-

го на смеси двух растительных масел

(чаще гвоздичного и персикового).

Паста твердеет при температуре тела

в присутствии воды (ротовой жидко-

сти) в течение 2—3 ч.

Свойства дентин-пасты:

• простота использования;

• бОльшая, чем у водного дентина,

прочность (накладывают на срок до

2 нед);

194

• необходимость конденсировать в

полости (нельзя применять при на-

ложении мышьяковистой пасты,

при вскрытой пульпе зуба и для

изоляции жидких лекарственных

веществ).

В качестве временного пломбиро-

вочного материала можно использо-

вать оксид цинка с эвгенолом. Пломба

из этого материала более устойчива к

жевательной нагрузке. Такие пломбы

могут использоваться для пломбиро-

вания полостей молочных зубов.

Эвгенол, содержащийся в «класси-

ческом» масляном дентине, может

нарушать процессы адгезии и поли-

меризации композитных материалов.

В настоящее время фирмы-произво-

дители заменяют эвгенол другими ве-

ществами, например полиметилме-

такрилатом, при этом на упаковке

обычно делается отметка «NE» (поп

evgenol) или «Eugenolfree».

Появились очень удобные для кли-

нического применения светоотверж-

даемые материалы для повязок и вре-

менных пломб. Эти материалы вносят

в полость единой порцией и полиме-

ризуют галогеновым светом. В затвер-

девшем состоянии они сохраняют

эластичность, легко и полностью уда-

ляются без использования бора; не

влияют на адгезию и отверждение

пломб из композитных материалов.

Временные пломбы рассчитаны на

несколько месяцев (обычно до полу-

года). Наиболее часто применяют

цинк-эвгенольный, цинк-фосфатный,

иногда поликарбоксилатный или

стеклоиономерный цемент; за рубе-

жом — временные коронки из алю-

миния, олова, пластмассы.

6.5.2.2. Лечебные прокладки

Основным принципом современной

стоматологии является щадящее от-

ношение к тканям зуба. При наличии

глубокой кариозной полости самое

щадящее препарирование приводит к

травмированию отростков одонтобла-

стов, что неблагоприятно сказывается

1 3

на пульпе зуба. При этом не исклю-

чается прямое влияние продуктов

жизнедеятельности микроорганизмов,

снижение рН в слое дентина, при-

крывающего пульпу зуба. В ряде кли-

нических ситуаций необходимо оздо-

равливающее фармакологическое воз-

действие на пульпу, которое, купиро-

вав воспалительный процесс, предот-

вратило бы его дальнейшее распро-

странение, стимулировало репаратив-

ные процессы. Эти задачи решают ле-

чебные прокладки, в состав которых

входят активные вещества различного

целевого назначения.

Материалы для лечебных прокла-

док должны иметь следующие свой-

ства:

• не раздражать пульпу зуба;

• оказывать противовоспалительное,

антимикробное, одонтотропное дей-

ствие;

• обеспечивать герметизацию подле-

жащего дентина.

При лечении глубокого кариеса,

как правило, ограничиваются нало-

жением лечебной прокладки с длите-

льным одонтотропным и антисепти-

ческим действием (рис. 6.14).

Для оказания противовоспалитель-

ного действия на пульпу и стимуля-

ции одонтобластов по усилению ми-

нерализации дентинного покрытия

пульпы и отложения заместительно-

го дентина используют препараты,

содержащие гидроксид кальция

Са(ОН)

. Они применяются наиболее

часто. В результате снижения рН за

счет выраженной щелочной реакции

препарата нормализуется кровоснаб-

жение пульпы. Кроме того, происхо-

дит интенсивное отложение замести-

тельного дентина.

Зарубежных препаратов, содержа-

щих в основе гидроксид кальция, в

настоящее время очень много на рос-

сийском рынке, так как эти химиче-

ские или светоотверждаемые матери-

алы самые универсальные и наиболее

популярные средства для наложения

лечебных прокладок. Положительны-

ми свойствами их являются лечебное

195

Рис. 6.14. Наложение про-

кладки при лечении сред-

него (а) и глубокого (б)

кариеса.

I — пломба; 2 — изолирую-

щая прокладка; 3 — лечебная

прокладка.

одонтотропное действие и способ-

ность препятствовать проникновению

микроорганизмов в пульпу зуба, а

также быстрое отверждение, в том

числе и в присутствии жидкости, вы-

деляющейся из дентинных канальцев.

Однако прочность этих содержа-

щих гидроксид кальция материалов

на сжатие в 10—15 раз меньше, чем

фосфат-цемента, устойчивость воз-

действию ротовой жидкости недоста-

точная. С учетом того, что лечебная

прокладка из такого материала не об-

ладает адгезией к дентину, не следует

покрывать прокладкой все дно. Ее

следует наносить только очень тон-

ким слоем на участки дентина, бли-

жайшие к пульпе (опосредованное

покрытие), или на вскрытый рог пу-

льпы (непосредственное покрытие), а

сверху покрывать слоем более проч-

ного материала, например стекло-

иономерным цементом, и произво-

дить пломбирование по показанию.

Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ)

используют в терапевтической стома-

тологии в качестве лечебной проклад-

ки или временной пломбы. Эвге-

нол — антисептик растительного про-

исхождения. Он составляет 70 % гвоз-

дичного масла. При замешивании ок-

сида цинка и эвгенола образуется це-

мент, твердеющий в течение 10—12 ч.

В основе отверждения лежит химиче-

ская реакция образования эвгенолата

цинка.

Следует помнить, что материалы,

содержащие эвгенол, не применяют в

сочетании с композитами, так как эв-

генол нарушает процесс полимериза-

ции органической матрицы.

Комбинированные лекарственные

пасты. Выделяют несколько групп

этих лекарственных веществ. Как

правило, их готовят ex tempore с уче-

том клинической ситуации, сочетае-

мости, наличия в лечебном учрежде-

нии и индивидуальных предпочтений

врача. Некоторые фирмы выпускают

готовые пасты.

Основные группы лекарственных

веществ, используемых при приготов-

лении комбинированных лекарствен-

ных паст:

• одонтотропные средства: гидроксид

кальция, фториды, глицерофосфат

кальция, гидроксилапатиты (есте-

ственные и искусственные), «Аль-

гипор», коллаген и др.;

• противовоспалительные средства:

глюкокортикоиды (преднизолон,

гидрокортизон), реже — нестероид-

ные противовоспалительные сред-

ства (салицилаты, индометацин и

др.);

• антимикробные вещества: хлоргек-

сидин, метронидазол, лизоцим, ги-

похлорит натрия, паста этония (7 %

этония в искусственном дентине);

• прочие средства: гиалуронидаза,

ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин,

оксид цинка, лидокаин и различ-

ные масла (гвоздичное, облепихо-

вое, персиковое, эвкалиптовое,

масляные растворы витаминов и

Др.).

Комбинированные пасты, как пра-

вило, не твердеют, не обладают до-

статочной механической прочностью,

относительно быстро теряют свою ак-

тивность. Их рекомендуется приме-

196

нять как временный материал с по-

следующей заменой на цинк-эвгено-

льный цемент или твердеющий мате-

риал на основе гидроксида кальция.

6.5.2.3. Изолирующие прокладки

Большинство современных постоян-

ных пломбировочных материалов

оказывает неблагоприятное воздейст-

вие на пульпу зуба. Так, цементы не-

благоприятно влияют за счет кисло-

ты, содержащейся в жидкости, на ко-

торой замешивается порошок, амаль-

гамы — за счет высокой термопрово-

димости, композитные материалы —

за счет токсичных веществ акрилатов,

а также тепла, выделяющегося в про-

цессе полимеризации композитов.

Для устранения указанных факторов

на пульпу зуба применяют изолирую-

щие прокладки (см. рис. 6.14).

В настоящее время с учетом функ-

ции и материалов выделяют базовую

и тонкослойную изолирующие про-

кладки.

Базовая прокладка — это слой более

1 мм подкладочного материала, кото-

рый защищает пульпу от термических

и химических раздражителей, создает

или сохраняет оптимальной геомет-

рию кариозной полости, а также зна-

чительно снижает расход постоянного

пломбировочного материала. Тонко-

слойная прокладка {лайнер) изолирует

пульпу от химических раздражителей

и обеспечивает связь между стенками

полости и постоянным реставрацион-

ным материалом.

Долгое время в качестве прокладки

используют фосфат-цемент. Главный

недостаток его состоит в том, что он

негерметично закрывает дентинные

трубочки, по которым из пульпы со-

чится дентинная жидкость («феномен

микроподтекания»). Постоянное по-

ступление дентинной жидкости не

создает условий для надежной фикса-

ции пломбировочного материала к

дентину. Возникает краевая проница-

емость пломбы, которая может при-

вести к воспалению пульпы или ре-

цидиву кариеса. В качестве материа-

лов для изолирующих прокладок ис-

пользуют цинк-фосфатные, поликар-

боксилатные и стеклоиономерные це-

менты, а также изолирующие лаки.

6.5.2.4. Материалы для постоянных

пломб

В настоящее время есть большое ко-

личество постоянных пломбировоч-

ных материалов различного химиче-

ского состава, обладающих разными

свойствами.

Классификация материалов

для постоянных пломб

1. Цементы.

1.1. На основе фосфорной кислоты:

а) цинк-фосфатные;

б) силикатные;

в) силикофосфатные.

1.2. На основе полиакриловой или дру-

гой органической кислоты:

а) поликарбоксилатные;

б) стеклоиономерные.

2. Полимерные пломбировочные материалы.

2.1. Ненаполненные:

а) на основе акриловых смол;

б) на основе эпоксидных смол.

2.2. Наполненные (композитные).

3. Компомеры — композиционно-иономер-

ные системы.

4. Металлические пломбировочные мате-

риалы.

4.1. Амальгамы:

серебряные.

6.5.2.4.1. Цементы

Цинк-фосфатные цементы представ-

ляют систему порошок/жидкость.

Порошок состоит в основном из ок-

сида цинка (75—90 %) с добавлением

оксида магния (5—13 %), оксида

кремния (0,05—5 %), оксида алюми-

ния (0,03—1 %), жидкость — орто-

фосфорная кислота, частично нейтра-

лизованная гидратами оксидов алю-

миния и цинка. Для улучшения меха-

нических свойств и придания бакте-

рицидного эффекта к фосфатным це-

197

ментам добавляют металлы или их

соли. К. этой группе относятся цемен-

ты, содержащие серебро («Фос-

фат-цемент, содержащий серебро»,

«Фосцин бактерицидный» и др.),

медь и оксиды висмута («Висфат-це-

мент», «Диоксивисфат»).

Цинк-фосфатный цемент применя-

ется для пломбирования кариозных

полостей зубов, которые будут по-

крываться искусственными коронка-

ми, для пломбирования молочных зу-

бов, если до выпадения остается не

более года, для фиксации искусствен-

ных коронок.

Силикатные цементы отличаются

от фосфатных главным образом со-

ставом порошка. Порошок пред-

ставляет собой тонко измельченное

алюмосиликатное стекло (оксида

кремния до 47 %, алюминия до

35 %, кальция, фторида натрия до

15 %, оксида цинка нет), жид-

кость — смесь фосфорных кислот.

Следует знать, что в пломбе сили-

катного цемента длительное время

присутствует свободная фосфорная

кислота, которая может оказывать

выраженное раздражающее действие

на пульпу зуба, если не наложена

изолирующая прокладка. Из-за сво-

их отрицательных свойств: высокая

токсичность для пульпы, недоста-

точная механическая прочность,

растворимость в ротовой жидкости,

отсутствие адгезии к тканям зуба и

значительная усадка при отверде-

нии — силикатные цементы в на-

стоящее время практически полно-

стью вытеснены более совершенны-

ми пломбировочными (реставраци-

онными) материалами.

Силикофосфатные цементы пред-

ставляют собой смесь порошков си-

ликатного (80 %) и цинк-фосфатного

(20 %) цементов. В качестве жидкости

используется смесь фосфорных кис-

лот.

Ранее широко применявшиеся та-

кие силикофосфатные цементы, как

«Слидонт-2» и «Лактодонт», в настоя-

щее время довольно ограниченно

используются в стоматологической

практике из-за плохой прилипаемо-

сти и раздражающего действия на пу-

льпу зуба.

Поликарбоксилатные цементы со-

стоят из порошка — специально об-

работанного оксида цинка с добавле-

нием оксида магния и жидкости —

37 % водного раствора полиакрило-

вой кислоты.

Достоинство этих цементов — их

способность химически связываться с

эмалью и дентином. Они полностью

безвредны. Серьезным недостатком

поликарбоксилатных цементов явля-

ется то, что они растворяются в рото-

вой жидкости.

Для оптимальной адгезии требуется

тщательная очистка поверхности зуба

и пломбирование не позднее 1,5—

2 мин после замешивания цемента.

Правильно замешанный цемент име-

ет блестящую поверхность, густую и

вязкую консистенцию. Его вносят в

полость одной порцией и растирают

по ее дну.

Эти цементы используют при нало-

жении изолирующих прокладок, для

фиксации ортопедических и ортодон-

тических конструкций. В качестве по-

стоянного пломбировочного материа-

ла они показаны при пломбировании

молочных зубов (за 1,5 года до их

смены), а также зубов, которые пред-

полагается покрыть искусственными

коронками.

Стеклоиономерные (иономерные)

цементы относятся к новому перспек-

тивному поколению пломбировочных

материалов, которые быстро внедря-

ются в стоматологическую практику.

Порошок стеклоиономерного цемен-

та представляет собой алюмосиликат-

ное стекло с добавлением фторидов.

Жидкостью для цемента является во-

дный раствор полиакриловой или по-

лималеиновой кислоты.

Химическое связывание стекло-

иономерного цемента с эмалью и

дентином происходит за счет хелат-

ного соединения карбоксил атных

групп полимерной молекулы кислоты

с кальцием твердых тканей зуба. При

этом не требуется кислотного про-

198

травливания и абсолютной сухости

поверхности. Этот цемент присоеди-

няют к чистой и естественно увлаж-

ненной поверхности тканей зуба.

Скорость затвердения составляет в

среднем 4 мин, а усадка — в среднем

0,1 %. Диффузия фтора в окружаю-

щие ткани обеспечивает усиление их

минерализации, уменьшение прони-

цаемости дентина, ухудшение усло-

вий жизнедеятельности микроорга-

низмов и создает противокариозный

эффект.

С 1970 г., когда была разработана

первая композиция стеклоиономер-

ного цемента, предложено много его

модификаций с различными свойст-

вами. В настоящее время появились

так называемые аквацементы («Кем-

фил Супериор» и др.). Полиакрило-

вая кислота входит в состав порошка

в виде кристаллов; стеклоиономерная

реакция начинается при добавлении к

порошку воды.

Современная классификация

стеклоиономерных цементов

(по G.J. Mount, W.R. Hume, 1998)

Тип I. Фиксирующие:

1)для фиксации коронок, мостовидных

протезов, вкладок и ортодонтических

конструкций (соотношение порошок/

жидкость 1,5:1).

Тип II. Восстановительные для постоян-

ных пломб:

1) эстетические (соотношение порошок/

жидкость 3:1);

2) упроченные (соотношение порошок/

жидкость 3:1).

Тип III. Быстротвердеющие:

1)для прокладок (соотношение порошок/

жидкость 1,5:1);

2) фиссурные герметики (соотношение

порошок/жидкость 1,5:1).

Эстетические стеклоиономерные

цементы получают введением в их

состав специального высокодиспер-

сного стекла, что позволяет добить-

ся удовлетворительных эстетических

свойств материала. Эти цементы ис-

пользуются в основном для эстети-

ческого пломбирования передних

зубов.

Упроченные стеклоиономерные це-

менты получают путем введения в их

состав специальных волокон, метал-

лических добавок (например, порош-

ка серебряной амальгамы), спекания

металлических и стеклянных частиц

(кермет-цементы). Цементы этого

типа применяются для пломбирова-

ния боковых зубов (полости I, II и V

классов).

Стеклоиономерные цементы быва-

ют химического и светового отверж-

дения.

Показания к применению стекло-

иономерных цементов:

• пломбирование полостей III и V

классов, клиновидных дефектов и

эрозий постоянных зубов;

• пломбирование кариеса корня;

• пломбирование полостей всех клас-

сов молочных зубов и профилакти-

ческое запечатывание фиссур по-

стоянных зубов;

• наложение базовой прокладки при

пломбировании зубов методом

«сандвич»;

• создание основы реставрации (со-

здание культи под искусственную

коронку);

• фиксация штифтов и ортопедиче-

ских конструкций (коронки, мосто-

видные протезы).

Общие правила при работе со стекло-

иономерными цементами

1. При пломбировании цементная

масса должна иметь тонкую пастооб-

разную консистенцию и блестящую

поверхность. При потере блеска ис-

пользование такой цементной массы

не допускается.

2. Отверждение пломбы должно

проходить в условиях абсолютного

отсутствия влаги (не должна попа-

дать ротовая жидкость), желательно

под давлением (уменьшение порис-

тости).

199

3. Первичную обработку и моде-

лирование пломбы следует произво-

дить острым экскаватором. Обраба-

тывать пломбу из стеклоиономерно-

го цемента химического отвержде-

ния борами в первые сутки после

наложения нельзя, так как перегрев

материала и вибрация нарушат ее

фиксацию.

4. Пломбу нужно на 24 ч изолиро-

вать от ротовой жидкости. Для этих

целей используют специальные изо-

лирующие лаки или бонд-агенты

композитов.

5. Окончательную отделку пломбы

из стеклоиономерного цемента мож-

но проводить через 24 ч после нало-

жения с помощью карборундовых го-

ловок, алмазных боров и поливороч-

ных дисков.

6. При эстетической реставрации

следует выбирать более светлый мате-

риал, поскольку пломба из стекло-

иономерного цемента через 2—3 нед

может несколько потемнеть.

6.5.2.4.2. Полимерные

пломбировочные материалы

Различают два основных класса поли-

мерных пломбировочных материалов:

ненаполненные и наполненные, или

композитные.

Ненаполненные полимерные мате-

риалы представляют собой быстрот-

вердеющие пластмассы холодной по-

лимеризации, изготовленные на

основе акриловых или эпоксидных

смол.

Акриловые и эпоксидные плом-

бировочные материалы обладают

рядом существенных отрицательных

свойств. Появление более современ-

ных пломбировочных материалов

привело к тому, что в настоящее

время акриловые и эпоксидные

пломбировочные материалы практи-

чески не применяются. Их замени-

ли композитные пломбировочные

материалы, которые по своим свой-

ствам на порядок выше пластмасс

первого поколения.

6.5.2.4.2.1. Композитные

пломбировочные материалы

Композитными называют синтети-

ческие пломбировочные материалы

цвета естественных зубов, которые

затвердевают в результате химиче-

ской реакции или под воздействием

света после внесения их в полость.

Наполненные полимерные материалы

(композитные пластмассы) разработа-

ны в США в конце 50-х годов XX в.

и впервые применены в стоматологии

более 30 лет назад. Первые композит-

ные материалы были представлены на

стоматологический рынок в 1964 г.

В начале 80-х годов появились компо-

зитные материалы только для передних

и только ддя боковых зубов. В конце

80-х годов появились материалы уни-

версального типа, которые предназна-

чались для пломбирования как перед-

них, так и жевательных зубов. В насто-

ящее время врачи-стоматологи могут

использовать для любых реставрацион-

ных работ один из универсальных ком-

позитных материалов.

Два показателя полностью харак-

теризуют материалы этой группы:

механизм полимеризации пломбы

(химический или световой) и размер

наполнителя. Характеристика на-

полнителя является также важным

показателем.

Композитные пломбировочные

(реставрационные) материалы можно

классифицировать с учетом ряда мо-

ментов.

1. Размер частиц наполнителя:

а) макронаполненные;

б) мининаполненные;

в) микронаполненные;

г) гибридные;

д) микрогибридные.

2. Способ отверждения:

а) химическое;

б) световое.

3. Консистенция:

а) композиты обычной консистенции;

б) жидкие (текучие) композиты;

в) конденсируемые композиты.

200