Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

как стабилизированная форма кари-

озного процесса.

В возникновении кариеса большую

роль играют как местные, так и об-

щие факторы. Большое значение

имеет состояние твердых тканей зу-

бов, их резистентность. Взаимодейст-

вие этих факторов в той или иной

комбинации приводит к появлению

очага деминерализации.

Чтобы представлять механизм ка-

риозного процесса, необходимо по-

нимать направленность химических

реакций, которые происходят на по-

верхности зуба.

Минеральный компонент эмали,

дентина и цемента — гидроксилапатит,

Са|

(РО

)

(ОН)

. В нейтральной среде

гидроксилапатит находится в равнове-

сии с ротовой жидкостью, которая пе-

ренасыщена ионами Са

и РО}

Гидроксилапатит становится очень

чувствительным к водородным ионам

при рН 5,5 и ниже. Водородные ионы

вступают в реакцию с фосфатной

группой в гидратном слое, который

находится вокруг кристаллов гидро-

ксилапатитов. Происходит преобразо-

вание ионов

РС>4~

в ионы НРО

. Рав-

новесие связей в кристаллах гидро-

ксилапатита нарушается, что ведет к

их разрушению — происходит деми-

нерализация.

Процесс деминерализации может

быть приостановлен, и возможно

частичное восстановление кристал-

лов гидроксилапатита, если уровень

рН станет нейтральным и в ротовой

жидкости будет достаточно ионов

Са

и POl~. Частичное восстановле-

ние растворенных кристаллов назы-

вается реминерализацией. В присут-

ствии ионов фтора реминерализа-

ция идет быстрее. Формула этих

процессов будет выглядеть следую-

щим образом:

Химия процесса деминерализации

и реминерализации одинакова для

эмали, дентина и цемента корня. Од-

нако различные структуры и относи-

тельное количество минерального и

органического содержания в каждой

из этих тканей вызывают значитель-

ные отличия в характере и прогресси-

ровании кариозного повреждения.

6.2. Эпидемиология

Эпидемиология изучает частоту,

прогрессирование и степень тяже-

сти заболеваний, при этом исследо-

ванию подлежат группы населения

в различных регионах в зависимо-

сти от возрастных, половых, социа-

льных, экономических и других

факторов.

Согласно рекомендациям Всемир-

ной организации здравоохранения

(ВОЗ), для оценки пораженности зу-

бов кариесом используют три основ-

ных показателя: распространенность,

интенсивность поражения и прирост

интенсивности.

Распространенность кариеса выра-

жается в проценте лиц, имеющих ка-

риозные, пломбированные и удален-

ные зубы. Например, в группе обсле-

дованных из 100 человек у 95 выявле-

ны кариозные, пломбированные и

удаленные зубы — распространен-

ность кариеса в данной группе со-

ставляет 95 %.

Показатель интенсивности пораже-

ния — это среднее число зубов, пора-

женных кариесом и его осложнения-

ми (К), запломбированных (П) и уда-

ленных (У) у одного или группы об-

следованных. Общая сумма таких зу-

бов является индексом КПУ и имеет

определенное цифровое значение. У

детей показатель интенсивности ка-

риеса оценивают до полной замены

молочных зубов постоянными.

При обследовании наиболее ин-

формативными являются возрастные

группы 12, 15 лет и 35—44 года. По-

ражаемость зубов кариесом в возрасте

12 лет и состояние пародонта в 15 лет

171

позволяют судить об эффективности

профилактических мероприятий, а на

основании индекса КПУ в возрасте

35—44 лет можно оценить качество

стоматологической помощи.

Высокий индекс КПУ указывает на

отсутствие или недостаточную эф-

фективность профилактической рабо-

ты. Однако для определения эффек-

тивности профилактических меро-

приятий необходимо знать прирост

интенсивности кариеса. Прирост ка-

риеса — количество новых кариозных

поражений за определенный период.

Для этого определяют интенсивность

кариеса у одного и того же лица или

контингента через 3—5 лет. Считает-

ся, что срок 1—2 года может быть не-

достаточным для этого.

С целью получения достоверных

данных контингент для обследо-

вания следует подбирать с учетом

возраста, социально-экономическо-

го уровня жизни, климатогеографи-

ческих условий и др.

Распространенность и интенсив-

ность кариеса молочных зубов. Пора-

жение молочных зубов кариесом у де-

тей характеризуется показателями

распространенности (%) и интенсив-

ности. Для оценки интенсивности ка-

риеса молочных зубов используют 2

индекса. Индекс кпу (з) и его компо-

ненты: «к» (кариозный), «п» (пломби-

рованный), «у» (удаленный). Следует

отметить, что у детей удаленный мо-

лочный зуб регистрируют лишь в слу-

чае его отсутствия, обусловленного

патологическим процессом, а не фи-

зиологической сменой. Пример: у ре-

бенка 5 лет выявлено два зуба с неле-

ченым кариесом, два пломбирован-

ных зуба и один удаленный зуб. Ин-

декс кпу (з) будет равен 5.

Индекс кпу (п) — сумма поверхно-

стей зубов, пораженных кариесом,

пломбированных и удаленных до фи-

зиологического рассасывания. При-

мер: при осмотре полости рта у ребен-

ка 4 лет выявлены 1 зуб с кариозны-

ми поражениями на жевательной и

вестибулярной поверхностях, 1 зуб с

пломбой на жевательной и контакт-

ной поверхностях и 1 зуб (64) удален.

Индекс кпу (п) будет равен 9.

Поданным Э.М. Кузьминой (2001),

распространенность кариеса молочных

зубов у 6-летних детей составляет 73 %.

Средняя интенсивность кариеса мо-

лочных зубов (кпу) по стране равна

4,76, при этом компонент «к» составля-

ет 3,47; «п» — 1,15; «у» — 0,14.

Выявлена определенная зависи-

мость интенсивности кариозного

процесса у детей в возрасте 6 лет от

содержания фторида в питьевой воде.

В регионах, где содержание фтори-

да в питьевой воде ниже 0,5 мг/л, ин-

тенсивность кариозного процесса

выше (5,2), чем при концентрации

фторида более 0,5 мг/л (4,1). Соотно-

шение компонентов индекса «к» и

«п» в обоих случаях практически оди-

наково (78 и 75 %).

Распространенность и интенсив-

ность кариеса постоянных зубов. Сте-

пень поражения постоянных зубов

среди всех ключевых возрастных

групп населения определяется рас-

пространенностью кариеса постоян-

ных зубов (%), интенсивностью кари-

еса постоянных зубов — индексом

КПУ (з) и его компонентами: «К»

(кариес), «П» (пломба), «У» (удален-

ный). Индекс КПУ представляет со-

бой интегрированное значение всех

стадий кариеса. На уровне популяции

среднее значение индекса КПУ явля-

ется показателем качества стоматоло-

гической помощи, социальных, куль-

турных, экономических факторов.

Иногда используется индекс КПУ

(п).

Обнаружена выраженная тенден-

ция к росту кариеса постоянных зу-

бов — с 22 % среди 6-летних до 99 %

у лиц в возрасте 65 лет, у которых по-

ражены в среднем примерно 22 зуба.

Интенсивность кариеса среди ана-

логичных возрастных групп городско-

го и сельского населения достоверно

не различается.

При анализе отдельных компонен-

тов индекса оказалось, что уже в 12

лет у детей зубы были удалены по по-

воду осложнений кариеса и впослед-

172

ствии компонент «У» значительно

возрастал, особенно в группах 35—44

года, 65 лет и старше.

Установлено, что имеются поверх-

ности или участки зуба, которые по-

ражаются чаще других. Так, на боль-

ших и малых коренных зубах раньше

других поражаются фиссуры жевате-

льных поверхностей и слепые ямки.

На втором месте у этой группы зубов

контактные поверхности и на тре-

тьем — щечные поверхности. Очень

редко кариес поражает язычные по-

верхности. Частота поражения карие-

сом разных зубов неодинакова: зубы

верхней челюсти поражаются чаще,

чем зубы нижней челюсти; резцы и

клыки — значительно реже, чем ма-

лые и большие коренные зубы.

ВОЗ предложено пять уровней ин-

тенсивности кариеса зубов в зависи-

мости от индекса КПУ для возраста

12 лет: очень низкая (0—1,1), низкая

(1,2—2,6), средняя (2,7—4,4), высокая

(4,5—6,5), очень высокая (6,6 и

выше).

У детей 12 лет наблюдаются значи-

тельные колебания этого показателя.

В нашей стране не выявлены районы

с очень низкой интенсивностью ка-

риеса. Низкий уровень интенсивно-

сти кариеса отмечен у обследованных

в Архангельской, Волгоградской,

Мурманской, Омской и других облас-

тях, средний — у школьников Астра-

ханской, Воронежской, Иркутской и

других областях, а также Москвы, вы-

сокий — у детей Хабаровского края.

Следует отметить также значительные

колебания интенсивности кариеса у

детей 12 лет в разных странах мира.

Для оценки распространенности

кариеса и сравнения этого показателя

пораженности зубов в других регио-

нах также используются критерии

ВОЗ для 12-летних детей: низкий —

0-30 %, средний — 31—80 %, высо-

кий - 81-100 %.

Ключевой возрастной группой

взрослых ВОЗ считает 35—44-летних.

Для этого контингента уровни интен-

сивности кариеса следующие: очень

низкий (0,2—1,5), низкий (1,6—6,2),

средний (6,3—12,7), высокий (12,8—

16,2), очень высокий (16,3 и выше).

Кариес известен с древних времен.

Первоначально распространенность и

интенсивность кариеса были незна-

чительны, но с развитием цивилиза-

ции этот процесс активизировался.

Многие исследования отмечают

географические, возрастные, социа-

льные, культурные, экономические и

другие влияния. Таким образом, мож-

но утверждать, что частота кариеса

пропорциональна степени цивилизо-

ванности определенной группы насе-

ления.

Установлена также зависимость

между частотой возникновения кари-

еса и принадлежностью к определен-

ной расе. По-видимому, в этом слу-

чае оказывает влияние наследствен-

ный фактор. Генетические факторы,

такие, как морфология зуба, окклю-

зия, состав слюны и др., могут играть

определенную роль в возникновении

кариеса.

Прослеживается влияние на со-

хранность зубов принадлежности че-

ловека к определенной социальной

группе. Отмечается большее количе-

ство здоровых зубов в высших социа-

льных группах населения, чем в сред-

них и низких.

Во многих исследованиях по эпи-

демиологии кариеса предпринима-

лись попытки доказать, что опреде-

ленные параметры исследования (на-

пример, количество и вид различных

кариесогенных бактерий налета, ха-

рактеристика слюны, предыдущее по-

ражение кариесом и настоящее состо-

яние, локализация кариеса и т.п.)

совпадают с ожидаемыми в будущем

индивидуальными индексами карие-

са. Результаты, полученные ранее,

дают основания сделать вывод, что

эти параметры отражают исключите-

льно состояние зубов в настоящее

время, однако непригодны для точно-

го определения индивидуального рис-

ка заболевания кариесом.

Перенесенные и сопутствующие за-

болевания и кариес. Прослеживаются

причинно-следственные связи карие-

173

са с наличием у пациентов гипотире-

оза, болезни Кашина—Бека, ревма-

тизма и других заболеваний. Опреде-

лить механизмы влияния перенесен-

ных и сопутствующих заболеваний на

развитие кариеса не всегда удается,

но полностью исключить их влияние

на эту патологию зубов нельзя. Со-

гласно имеющимся данным, можно

рассматривать два варианта механиз-

ма влияния общего состояния: через

пульпу и слюноотделение. Влияние

общих заболеваний через пульпу на

твердые ткани уже сформированного

зуба не имеет убедительных доказа-

тельств. Сформированная эмаль зу-

ба — высокоминерализованная ткань.

Она не имеет нервных волокон и кро-

веносных сосудов. Эмаль поддержи-

вает свой гомеостаз за счет гетеро-

ионного обмена с ротовой жидко-

стью. Документального подтвержде-

ния изменения структуры эмали за

счет зубной жидкости нет.

С другой стороны, ротовая жид-

кость, изменяя свои количественные

и качественные параметры, активно

влияет на состояние эмали зуба. Осо-

бенно это влияние общих заболева-

ний сказывается на тканях зуба в пе-

риод их формирования. В этот период

могут произойти изменения условий

формирования и созревания твердых

тканей зуба и в первую очередь эма-

ли. Это делает ее менее устойчивой к

воздействию кариесогенных факто-

ров. Таким образом, с учетом перене-

сенных и сопутствующих заболева-

ний, наследственного фактора и об-

щего состояния организма следует

трактовать формирование восприим-

чивости зубов к кариесу.

Кариес зубов у беременных. Имеют-

ся многочисленные данные об увели-

чении распространенности и интен-

сивности поражения зубов кариесом

у беременных. Большинство авторов

указывают на значительный помесяч-

ный прирост кариеса во время бере-

менности. Так, у 23 % практически

здоровых женщин на 7—9-й неделе

беременности выявляется кариес зу-

бов. Далее с каждым последующим

месяцем беременности наблюдается

увеличение распространенности и

интенсивности пришеечного кариеса

зубов. К концу беременности выявля-

ется пришеечный множественный ка-

риес с поражением 4—5 зубов у 63 %

женщин. При этом прирост кариеса

происходит на фоне увеличения ко-

личества зубного налета и обострения

гингивита. Прослеживается прямая

зависимость между пришеечным ка-

риесом, зубным налетом и гингиви-

том. Из представленных данных сле-

дует, что гормональные сдвиги, про-

исходящие в организме женщины во

время беременности, вызывают изме-

нение физико-химических свойств

ротовой жидкости и гингивит бере-

менных, создают повышенную карие-

согенную ситуацию полости рта.

Влияние внешних воздействий на

организм и возникновение кариеса. Из

внешних факторов воздействия (по-

мимо экологии), которые приводят к

интенсивному поражению твердых

тканей зуба, следует остановиться на

ионизирующем излучении. Об этом

свидетельствуют данные медицинских

последствий аварии на Чернобыль-

ской АЭС. Рентгенотерапия, которая

проводится по клиническим показа-

ниям пациентам с опухолями головы

и шеи, всегда сопровождается пора-

жением зубов независимо от области,

которая подвергалась облучению.

Указанные поражения локализуются

главным образом на гладких поверх-

ностях — пришеечный кариес. Ино-

гда поражение развивается по типу

циркулярного кариеса. Морфологиче-

ские изменения в эмали зуба при лу-

чевом поражении имеют картину

подповерхностной деминерализации,

что позволяет называть данное пора-

жение «лучевой кариес».

Ионизирующее излучение, с одной

стороны, вызывает непосредственное

нарушение функции слюнных желез,

что отражается на слюноотделении

(повышается вязкость, гипосалива-

ция) и как следствие скопление зуб-

ного налета. Доминируют те же фак-

торы, что и при обычном кариесе.

174

С другой стороны, что наблюдалось

при аварии на Чернобыльской АЭС,

при ядерном взрыве выделяется ра-

диоактивный изотоп

Ч, который по-

ражает щитовидную железу, вызывая

ее дисфункцию. Это ведет к наруше-

нию слюноотделения, что создает ка-

риесогенную ситуацию.

Расположение зубов в дуге и кариес.

Клиницисты часто отмечают, что при

аномалиях зубного ряда, которые со-

провождаются неправильным поло-

жением зубов, их скученностью, рез-

ко возрастает поражаемость этих зу-

бов кариесом. Плотность контакта

между зубами тоже сказывается на

частоте поражения зубов кариесом.

В возрасте 19—24 лет средние показа-

тели поражаемости резцов верхней

челюсти колеблются в пределах

12—15 %. При плотном контакте

между этими зубами поражаемость

достигает 20—23 %, а при наличии

диастем и трем 3—4 %.

Зубы правой и левой сторон верх-

ней и нижней челюстей поражаются

кариесом симметрично и с одинако-

вой частотой. Это объясняется сим-

метричностью местных условий, что

еще раз подтверждает влияние мест-

ных факторов и условий полости рта

на развитие кариеса.

При изучении поражаемости боль-

ших коренных зубов с учетом мини-

мального срока после их прорезыва-

ния оказалось, что быстрее всего ка-

риес возникает на третьих больших

коренных зубах, затем — на вторых и

только потом на первых больших ко-

ренных зубах. Таким образом, наблю-

дается прямая зависимость «быстро-

ты» поражения зубов кариесом от

удаленности их от входа в полость

рта.

6.3. Классификация кариеса зубов

Клинические признаки кариеса зубов

хорошо изучены. В соответствии с из-

менениями в тканях зуба и клиниче-

ским проявлением создано несколько

классификаций, в основу которых по-

ложены различные признаки.

В классификации ВОЗ (10-й пере-

смотр) кариес выделен в отдельную

рубрикацию.

Классификация кариеса зубов

(МКБ-10)

К02.0 Кариес эмали

Стадия «мелового пятна»

(начальный кариес)

KQ2.1 Кариес дентина

К02.2 Кариес цемента

К02.3 Приостановившийся кариес зубов

К02.4 Одонтоклазия

Детская меланодентия

Меланодонтоклазия

К02.8 Другой кариес зубов

К02.9 Кариес зубов неуточненный

В нашей стране наиболее широкое

распространение получила топогра-

фическая классификация кариеса зу-

бов, учитывающая глубину пораже-

ния, что наиболее удобно в практиче-

ской деятельности стоматолога. Раз-

личают 4 стадии кариеса зубов:

• стадия пятна (кариозное пятно) —

macula cariosa;

• поверхностный кариес — caries su-

perficialis;

• средний кариес — caries media;

• глубокий кариес — caries profunda.

К достоинствам классификации

ВОЗ следует отнести введение под-

рубрики «Приостановившийся кариес

зубов» и «Кариес цемента».

По клиническому проявлению раз-

личают белое и пигментированное(от

светло-коричневого до темного) пят-

но. Установлено, что при кариозном

пятне имеет место очаговая демине-

рализация, которая может протекать

интенсивно (белое пятно) и медленно

(коричневое пятно).

Клиническими наблюдениями

установлено, что характер изменений

в эмали при кариесе (интенсивная

или медленная деминерализация) мо-

жет определять выбор лечения. Для

этого необходимо обязательно уточ-

175

нять характер процесса в кариозном

пятне: происходит ли прогрессирую-

щая деминерализация или имеет мес-

то стабилизация — пигментированное

пятно.

В клинической практике также

применяют термины «вторичный ка-

риес» и «рецидив кариеса».

• Вторичный кариес — новые кари-

озные поражения, развивающиеся

рядом с пломбой в ранее леченном

зубе.

Вторичный кариес имеет все гис-

тологические характеристики кари-

озного поражения. Причиной воз-

никновения вторичного кариеса яв-

ляется образование микропротечки

между пломбой и твердыми тканями

зуба, в которой создаются условия

для образования кариозного дефек-

та по краю пломбы в эмали и денти-

не.

• Рецидив кариеса — возобновление

или прогрессирование процесса,

если кариозное поражение не было

полностью иссечено во время пре-

дыдущего лечения.

Рецидив кариеса клинически чаще

всего определяют под пломбой при

рентгенологическом исследовании

или по краю пломбы.

Некоторые авторы выделяют

острую и хроническую формы ка-

риеса.

Для острого кариеса характерны

быстрое развитие деструктивных из-

менений в твердых тканях зуба, быст-

рый переход неосложненного кариеса

в осложненный. Пораженные ткани

мягкие, слабо пигментированные

(светло-желтого, серовато-белого от-

тенка), влажные, легко удаляются эк-

скаватором.

Хронический кариес характеризуется

как медленно текущий процесс (не-

сколько лет). Распространение кари-

озного процесса (полости) в основ-

ном в плоскостном направлении. Из-

мененные ткани (дентин) твердые,

пигментированные, коричневого или

темно-коричневого цвета.

Помимо этого, для клинической

характеристики кариеса употребляют-

ся и другие термины: например,

«острейший кариес», «цветущий ка-

риес».

Такое деление, по мнению Е.В. Бо-

ровского (2001), с общемедицинских

подходов не оправдано, так как даже

при интенсивно протекающем кари-

озном процессе с момента деминера-

лизации и до образования дефекта

тканей проходит не менее 3—6 мес,

что не укладывается в рамки острого

патологического процесса, принятого

в медицине. Наряду с этим нельзя не

отметить различную интенсивность

кариозного процесса. В этой связи

правильнее говорить о медленно

или быстротекущей деминерализации

либо медленно или быстротекущем

кариозном процессе.

Понятия единичный и множест-

венный кариес используются многи-

ми авторами, однако четкой количе-

ственной характеристики для отнесе-

ния клинического случая к той или

иной форме не существует. К множе-

ственному кариесу относят случаи с

КПУ+кп от 5 зубов и более у детей и

с КПУ от 6 зубов и более у взрослых.

Правильнее было бы считать множе-

ственным кариесом превышение ми-

нимум в 2 раза соответствующего

среднего показателя интенсивности

кариеса для данного возраста.

Т.В. Виноградова (1987) предложи-

ла выделять группы детей с компен-

сированной, субкомпенсированной и

декомпенсированной формами тече-

ния кариозного процесса. Разделение

по группам проводят в зависимости

от количества кариозных поражений.

При компенсированной форме у ре-

бенка индекс КПУ, кп или КПУ+кп

(при смешанном прикусе) не превы-

шает среднюю интенсивность кариеса

соответствующей возрастной группы

в данной климатогеографической зо-

не. Так, КПУ+кп в возрасте 7—10 лет

достигает 5, 11 — 14 лет — 4; в 15—

18 лет КПУ равен 6. При субкомпенси-

рованной форме КПУ+кп у ребенка в

возрасте 7—10 лет достигает 6—8,

176

11-14 лет - 5-8, в 15-18 лет КПУ

равен 7—9. При декомпенсированной

форме в возрасте 7—10 и 11 — 14 лет

КПУ+кп более 8, а в возрасте 15—

18 лет КПУ более 9. Указанное деле-

ние на группы позволяет осуществить

дифференцированный подход при

проведении санации (различная крат-

ность посещений). К недостаткам

указанного подхода можно отнести

то, что ребенок не может перемести-

ться в группу меньшей интенсивно-

сти кариеса, так как показатель ин-

тенсивности кариеса не уменьшается,

даже если не будут появляться новые

поражения и пациент будет находить-

ся в прежней группе активности ка-

риозного процесса.

Поражение всех или почти всех зу-

бов и локализация поражений в пер-

вую очередь в пришеечной области

относят к системному поражению зу-

бов кариесом.

Одной из форм хронического кари-

еса многими авторами выделяется

приостановившийся, или стабилизи-

рованный, кариес.

6.4. Клинические проявления

и диагностика кариеса зубов

Кариес в стадии пятна (macula cario-

sa). При этой стадии кариеса жалобы

на боль, как правило, отсутствуют.

Однако в связи с начальной демине-

рализацией подповерхностной зоны и

снижением ее барьерной функции в

области пятна в отдельных случаях

может появиться ощущение повы-

шенной чувствительности к химиче-

ским раздражителям (кислое, соле-

ное, сладкое). В результате снижения

порога физиологического раздраже-

ния иногда также может отмечаться

незначительная болезненность при

механическом воздействии на пора-

женный участок коронки зуба. Если

белое (меловое) или пигментирован-

ное (коричневое) пятно расположено

на вестибулярной поверхности одного

из зубов передней группы, то пациент

может предъявлять жалобы эстетиче-

ского порядка.

Объективно на поверхности эмали

видно чаще одиночное меловое или

пигментированное (светло- или тем-

но-коричневое) пятно диаметром 3—

5 мм. Наиболее часто кариозные по-

ражения локализуются в естествен-

ных углублениях (фиссурах) и других

ретенционных участках коронки зуба.

Диагностировать кариозное пятно

не всегда легко даже на видимых по-

верхностях зуба, если оно мало изме-

нено в цвете. На труднодоступных

для осмотра поверхностях обнару-

жить его еще сложнее, так как зондом

дефект эмали не определяется, на

температурные воздействия изменен-

ные ткани не реагируют.

Благодаря реминерализации эмали

возможна стабилизация начального

процесса ее деминерализации и даже

ликвидация мелового пятна (реже са-

мопроизвольная, чаще в результате

лечения). Пигментированное пятно

при стабилизации процесса сохраня-

ется.

Как показывают клинические на-

блюдения, темное кариозное пятно

может не превращаться в кариозную

полость в течение длительного време-

ни, хотя при препарировании обнару-

живаются изменения не только в эма-

ли, но и в дентине. При коричневом

кариозном пятне, занимающем у и

более контактной поверхности зуба,

необходимо производить препариро-

вание и пломбирование.

Чаще под воздействием неблаго-

приятных местных факторов в после-

дующем развивается кариозная по-

лость. Диагноз кариеса в стадии пят-

на ставят преимущественно на осно-

вании видимого глазом изменения

цвета небольшого участка той или

иной поверхности коронки зуба. В

последнее время для диагностики ка-

риозного пятна предлагается исполь-

зовать метод высушивания поражен-

ной поверхности эмали. С помощью

небольших ватных тампонов, смочен-

ных перекисью водорода, сначала

промывают обследуемую поверхность

коронки зуба и после ополаскивания

рта водой и изоляции зуба от слюны

12 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

177

Рис. 6.3. Шлиф зуба в поляризованном

свете.

а — эмаль зуба в норме; б — очаговая деми-

нерализация эмали в зоне белого пятна.

ватными тампонами зуб высушивают

теплым воздухом, с помощью ваты

или фильтровальной бумаги. На вы-

сушенной поверхности зуба более

четко выявляется меловое пятно, не-

видимое под слоем слюны, покрыва-

ющей зуб.

Метод витального окрашивания

основан на свойстве пораженной ка-

риесом эмали сорбировать красители

типа метиленового синего, фуксина

за счет увеличения микропространств

в очаге деминерализации. Методика

заключается в очищении исследуемой

поверхности зуба от пищевого и бак-

териального налета и высушивании

этой поверхности. После этого на

3 мин путем аппликации наносят с

помощью рыхлого ватного тампона

тот или иной краситель. Чаще для

этой цели применяют 0,5—2 % вод-

ный раствор метиленового синего,

после чего оценивают интенсивность

окрашивания очага поражения. Раз-

личают легкую, среднюю и высшую

степень окраски, что находится в

прямой зависимости от степени де-

минерализации эмали в результате

кариозного поражения.

При наличии «скрытых» пораже-

ний зубов можно применить также

методику трансиллюминации, испо-

льзуя для этого лампу-фотополимери-

затор.

Патологическая анатомия. Наибо-

лее чувствительными методами изуче-

ния кариеса в стадии пятна являются

поляризационная микроскопия (рис.

6.3) и микрорентгенография (рис.

6.4). Выявляется очаг поражения в

виде треугольника, основание кото-

Рис. 6.4. Шлиф зуба человека при ка-

риесе на стадии белого пятна. Микро-

рентгенограмма.

178

рого обращено к наружной поверхно-

сти эмали. Характер изменений в уча-

стке поражения зависит от размера

пятна. Если площадь поражения не

более 1 мм

, на шлифах зубов выявля-

ются 2 зоны: прозрачная и темная.

При увеличении размеров кариозного

пятна определяются уже 3 зоны: тело

поражения, темная и прозрачная. В

наружном слое эмали, дентиноэмале-

вом соединении и дентине изменения

не обнаруживаются. Наибольшие из-

менения определяются в подповерх-

ностном слое. Для выявления процес-

сов, происходящих в очагах кариоз-

ного поражения на стадии пятна,

производили микрорентгенографиче-

ское исследование шлифов. Установ-

лено, что на всех стадиях развития

кариозного процесса уменьшается

плотность определенных зон эмали,

что указывает на явление деминера-

лизации. В различных участках бело-

го и пигментированного пятен мето-

дом электронного микрозондирова-

ния установлено снижение содержа-

ния кальция, фосфора, фтора и дру-

гих минеральных веществ. По дан-

ным некоторых авторов, потеря каль-

ция в центре очага кариозного пора-

жения достигает 20—30 %.

С увеличением размера кариозного

пятна повышается степень деминера-

лизации эмали. Характер указанных

изменений, зафиксированных при

исследовании в поляризованном све-

те, обусловлен увеличением микро-

пространств. Если в норме эмаль со-

держит до 1 % микропространств, то

при белом кариозном пятне процент

микропространств значительно уве-

личивается: в наружном слое очага

поражения до 3—5, а в теле пораже-

ния до 20.

Доказано, что наружный слой эма-

ли не подвергается изменениям бла-

годаря постоянному процессу реми-

нерализации, а также структурной

особенности наружного слоя эмали

зуба. Об этом свидетельствуют мини-

мальные изменения микротвердости

наружного слоя эмали по сравнению

с подповерхностным.

Во всех зонах кристаллы гидроксил-

апатита претерпевают те или иные

изменения: ослабление межкристал-

лических связей; изменение формы

кристаллов и их размеров; уменьше-

ние микротвердости эмали в участке

белого и пигментированного пятен,

причем микротвердость наружного

слоя изменяется меньше, чем подпо-

верхностного.

При кариесе в стадии пятна изме-

нений в пульпе зуба не обнаружива-

ется.

Дифференциальная диагностика.

Кариес зуба в стадии пятна следует

дифференцировать от начальных ста-

дий флюороза и гипоплазии эмали.

При кариесе пятно чаще единичное.

Оно локализуется в бороздках на же-

вательной поверхности или на одной

из контактных поверхностей, реже —

на шейке зуба.

При гипоплазии и флюорозе пятна

множественные и локализуются на

нетипичных для кариеса участках губ-

ной (щечной) и язычной поверхно-

стях коронок зубов.

Пятна при гипоплазии, как прави-

ло, белого цвета, с четкими граница-

ми, имеют гладкую и блестящую по-

верхность. Локализуются на одном

уровне коронок нескольких симмет-

рично расположенных зубов.

Толщина слоя эмали в области пят-

на такая же, как и в других участках

коронки зуба. На рентгенограмме ги-

поплазированное пятно, как и кари-

озное, не проецируется.

Пятнистая форма эндемического

флюороза характеризуется появлени-

ем множественных меловидных пя-

тен, расположенных в различных уча-

стках коронки одного и того же зуба.

Интенсивность окраски пятна обыч-

но более выражена в центральной его

части, к периферии пятно постепен-

но, без резких границ, переходит в

нормальную эмаль. Поверхность ме-

ловидного пятна, как и пятна при

гипоплазии, гладкая, но не блестя-

щая. Иногда имеется нерезко выра-

женная светло-желтая пигментация в

области меловидно измененной эма-

12*

179

ли. Помимо этого, при диагностике

кариозного пятна следует исключить

случаи окрашивания ретенционных

участков коронки зуба пищевыми и

микробными пигментами без призна-

ков кариозного поражения этих уча-

стков.

Поверхностный кариес (caries su-

perficialis). При поверхностном кари-

есе субъективно имеются жалобы на

кратковременную боль от химических

раздражителей (сладкого, соленого,

кислого). Возможно появление боли

от механических факторов (при чист-

ке зубов, зондировании пораженного

участка). В то же время температур-

ные раздражители редко вызывают

боль (чаще при расположении кари-

озной полости на шейке зуба). Воз-

никновение боли при действии меха-

нических и химических факторов,

по-видимому, происходит за счет раз-

дражения весьма чувствительной

зоны дентиноэмалевого соединения,

хотя макроскопически кариозный

процесс не распространяется за пре-

делы этого соединения.

Нередко поверхностный кариес

может протекать бессимптомно.

При объективном исследовании

видна неглубокая кариозная полость

в пределах эмали с неровными, ино-

гда меловидно измененными краями,

шероховатыми стенками и дном. Зон-

дирование дефекта эмали может быть

болезненно, зонд погружается в раз-

мягченную эмаль на незначительную

глубину (на толщину разрушенною

слоя эмали). При локализации по-

верхностного кариеса в области фис-

сур края их могут быть сохранены.

Пульпа зуба при поверхностном

кариесе реагирует на ток силой 2—

6 мкА.

Патологическая анатомия. При

поверхностном кариесе определяется

участок деструкции эмали с наличием

микроорганизмов, без нарушения

дентиноэмалевого соединения и без

изменений в дентине. В случае про-

грессирования процесса происходит

разрушение дентиноэмалевого соеди-

нения и развивается следующая ста-

дия кариеса. При поверхностном ка-

риесе изменений в пульпе зуба не об-

наруживается.

Дифференциальная диагностика.

Поверхностный кариес необходимо

дифференцировать от клиновидного

дефекта (истирания), эрозии зубов и

некоторых форм флюороза (меловид-

но-крапчатой и эрозивной).

Клиновидный дефект на любых

этапах своего развития характеризует-

ся типичной локализацией в области

шеек зубов верхней и нижней челю-

стей. Для неглубокого клиновидного

дефекта типично наличие двух глад-

ких и блестящих поверхностей, кото-

рые, как правило, не изменены в цве-

те. Затруднена дифференциальная

диагностика таких неглубоких клино-

видных дефектов и эрозии эмали,

также локализующейся на шейках зу-

бов. Подобные эрозии, как и клино-

видные дефекты, чаще встречаются у

людей среднего и пожилого возраста,

в то время как кариес на шейках зу-

бов довольно часто отмечается у де-

тей. Подобная локализация поверхно-

стного кариеса наблюдается нередко

и на молочных зубах.

Эрозии возникают чаще на вести-

булярных поверхностях центральных

и боковых резцов, клыков и малых

коренных зубов верхней челюсти,

реже — на этих поверхностях клыков,

малых коренных зубов нижней челю-

сти.

В начале развития эрозии пред-

ставляют собой дефект эмали, кото-

рый имеет овальную форму и распо-

ложен в поперечном направлении на

наиболее выпуклой части вестибуляр-

ной поверхности коронки зуба.

Дно эрозии гладкое, блестящее и

твердое, как и у клиновидного дефек-

та. Постепенное углубление и расши-

рение границ эрозии могут привести

к утрате всей эмали (позднее и части

дентина) на вестибулярной поверхно-

сти коронки одного или нескольких

зубов.

В отличие от поверхностного кари-

еса болевые ощущения при клино-

видном дефекте и эрозиях, как пра-

180