Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

вило, выражены слабо или отсутству-

ют. Это можно объяснить более мед-

ленным развитием указанных процес-

сов, чем кариеса, в результате чего

происходит отложение заместитель-

ного дентина в периферическом уча-

стке пульпы соответственно локали-

зации очага поражения. Однако в не-

которых случаях болезненную реак-

цию вызывают раздражители всех ви-

дов, в том числе температурные и ме-

ханические. При поверхностном ка-

риесе более характерна боль от хими-

ческих факторов.

При меловидно-крапчатой форме

флюороза нередко поражаются все

группы зубов. Клиническая картина

поражения разнообразна. Иногда вся

поверхность эмали депигментирова-

на, имеет меловидный оттенок, но

сохраняет блеск. Однако чаще эмаль

приобретает матовый оттенок. И в

том и в другом случае нередко име-

ются отдельные участки пигментации

эмали светло-коричневого или тем-

но-коричневого цвета. В тех случаях,

когда вестибулярная поверхность

эмали зубов утратила блеск и приоб-

рела матовый оттенок, на ней могут

наблюдаться небольшие, округлой

формы дефекты эмали — крапинки.

При эрозивной форме флюороза в

меловидно измененной эмали образу-

ются более обширные и глубокие де-

фекты — эрозии.

Средний кариес (caries media). Для

среднего кариеса характерна кариоз-

ная полость средних размеров, запол-

ненная пищевыми остатками и раз-

мягченным дентином, после удаления

которых зондом ощущаются твердое

дно и стенки. Дно полости располага-

ется в пределах периферических и

средних слоев дентина.

Болевые ощущения при среднем

кариесе характеризуются болью крат-

ковременного характера от темпера-

турных и химических раздражителей;

иногда боль может отсутствовать.

Боль от раздражителей кратковремен-

ная, после устранения раздражителя

быстро проходит. Почти полную без-

болезненность при среднем кариесе

Рис. 6.5. Изменения в тканях зуба при

образовании кариозной полости. Объ-

яснение в тексте.

следует объяснить, с одной стороны,

разрушением наиболее чувствитель-

ной зоны (дентиноэмалевого соеди-

нения), а с другой — образованием

заместительного дентина, ослабляю-

щего действие внешнего раздражите-

ля на пульпу зуба.

Обработка кариозной полости

обычно безболезненная или слабо-

чувствительная, но в некоторых слу-

чаях может сопровождаться сильной

болезненностью, особенно в области

стенок полости. Пульпа зуба реагиру-

ет на ток силы 2—6 мкА.

Патологическая анатомия. Средний

кариес характеризуется тремя зонами,

которые можно выявить при исследо-

вании шлифа зуба в световом микро-

скопе: распада и деминерализации (1);

прозрачного и интактного дентина (2);

заместительного дентина и изменений

в пульпе зуба (3) (рис. 6.5).

В первой зоне видны остатки разру-

шенного дентина и эмали с большим

количеством микроорганизмов. Ден-

тинные трубочки расширены, запол-

нены бактериями. Дентинные отрост-

ки одонтобластов подвергаются жи-

181

ровой дистрофии. Размягчение и раз-

рушение дентина более интенсивно

происходят вдоль дентиноэмалевого

соединения, что нередко создает на-

висающие края в кариозной полости

и маленькое входное отверстие в ка-

риозную полость. Под действием

продуктов жизнедеятельности микро-

организмов происходит растворение

органического вещества деминерали-

зованного дентина.

Во второй зоне отмечаются разру-

шение дентинных отростков одонтоб-

ластов, скопление большого количе-

ства микроорганизмов и продуктов их

распада. Органическое вещество ден-

тина подвергается разрушению про-

дуктами жизнедеятельности бактерий.

По периферии кариозной полости

дентинные канальцы расширяются и

деформируются. Далее в глубине рас-

полагается слой уплотненного про-

зрачного дентина — зона гиперминера-

лизации. Дентинные канальцы в этой

зоне значительно сужены и постепен-

но переходят в слой неизмененного

дентина.

В третьей зоне наблюдается слой

заместительного дентина, который

располагается в полости зуба соответ-

ственно очагу кариозного поражения.

Этот слой отличается от здорового

дентина менее выраженным радиаль-

ным расположением дентинных кана-

льцев. На этом основании некоторые

авторы называют его «иррегулярный

дентин».

В пульпе зуба выявляются выра-

женные морфологические изменения.

Световая микроскопия обнаруживает

дезориентацию и уменьшение коли-

чества одонтобластов в участке соот-

ветственно очагу поражения.

Дифференциальная диагностика.

Средний кариес в первую очередь

следует дифференцировать от поверх-

ностного и глубокого. Глубину кари-

озного дефекта определяют путем

зондирования, обращая внимание на

интенсивность болевой реакции. Ха-

рактер внешнего раздражителя (меха-

нический, температурный, химиче-

ский) помогает провести дифферен-

циальную диагностику между тремя

стадиями кариозного поражения. Как

отмечалось, чаще боль возникает при

поверхностном кариесе от химиче-

ских факторов, при глубоком — от

температурных (реакция пульпы).

Средний кариес может протекать без-

болезненно или характеризоваться

болевой реакцией на те или иные раз-

дражители, чаще на механический

(зондирование стенок кариозной по-

лости, препарирование дна бором).

Скудность клинических проявле-

ний (субъективных и объективных)

помогает исключить диагноз хрони-

ческого верхушечного периодонтита,

для которого характерна невыражен-

ная симптоматика из-за полного не-

кроза пульпы. Изменение цвета зуба

(серый), отсутствие реакции на лю-

бой температурный раздражитель, а

также выраженное снижение возбуди-

мости тканей зуба при проведении

электроодонтодиагностики (более 100

мкА) свидетельствуют в пользу диа-

гноза хронического верхушечного пе-

риодонтита. Рентгенограмма зуба по-

зволяет уточнить форму воспалитель-

ного заболевания периодонта.

При дифференциальной диагнос-

тике среднего кариеса и клиновидно-

го дефекта учитывают как локализа-

цию поражения, так и характерные

особенности очага. Для клиновидного

дефекта характерно твердое дно, ко-

торое может быть безболезненным.

При среднем кариесе полость запол-

нена размягченной тканью, после

удаления которой определяется плот-

ное дно в пределах периферических и

средних слоев дентина.

Глубокий кариес (caries profunda).

Чаще всего при глубоком кариесе бо-

льные жалуются на острую кратко-

временную боль, возникающую в ре-

зультате попадания в кариозную по-

лость холодной, горячей или грубой

пиши. Частицы пищи оказывают ме-

ханическое действие на истонченное

дно полости. С устранением раздра-

жителя, как правило, боль сразу исче-

зает; никогда не отмечается ее ирра-

диация.

182

При осмотре и зондировании опре-

деляется глубокая и нередко обшир-

ная кариозная полость с большим ко-

личеством размягченного дентина.

Зонд погружается в размягченные

слои дентина на большую глубину,

однако сообщения с полостью зуба

при этом не выявляется. Зондирова-

ние дна кариозной полости болезнен-

но, но боль быстро проходит. Из-за

близости пульпы возникает опасность

ее вскрытия, поэтому зондирование

следует проводить с большой осто-

рожностью. Прикладывание к корон-

ке зуба тампона с горячей или холод-

ной водой, как правило, сопровожда-

ется резкой болевой реакцией, исче-

зающей сразу после устранения раз-

дражителя. Возникающие болевые

ощущения являются ответной реак-

цией пульпы на раздражитель.

Электровозбудимость пульпы в не-

которых точках кариозной полости

может понижаться до 10—12 мкА. Од-

нако после правильно проведенного

лечения возбудимость ее постепенно

может восстановиться.

Патологическая анатомия. При

исследовании шлифа зуба с глубокой

кариозной полостью в световом мик-

роскопе можно выделить, как и при

среднем кариесе, три зоны: распада и

деминерализации; прозрачного и ин-

тактного дентина; заместительного

дентина и изменений в пульпе зуба.

Наибольшее место в кариозной поло-

сти занимает зона распада и демине-

рализации. Очень тонкая зона про-

зрачного и интактного дентина пере-

ходит в незначительную по толщине

зону заместительного дентина.

При глубоком кариесе обнаружива-

ются более выраженные изменения,

чем при среднем кариесе, не только в

твердых тканях, но и в пульпе зуба.

Изменения в пульпе зуба имеют сход-

ство с острым воспалением.

Дифференциальная диагностика.

Глубокий кариес в первую очередь

необходимо дифференцировать от

среднего кариеса. Следует подчерк-

нуть, что симптоматика глубокого ка-

риеса более многообразна и ярче вы-

ражена, что объясняется близким

расположением пульпы, способной

остро реагировать на разнообразные

раздражители, наносимые на дно ка-

риозной полости. При глубоком ка-

риесе в большей степени, чем при

среднем, в пульпе зуба возникают де-

генеративные изменения, в связи с

чем электровозбудимость пульпы мо-

жет понижаться. Этому способствует

и повышенное образование замести-

тельного дентина.

Глубокий кариес следует диффе-

ренцировать от хронических форм

пульпита: хронического фиброзного

и хронического гангренозного пуль-

пита. Основные клинические при-

знаки этих форм — продолжитель-

ный нерезко выраженный болевой

приступ, главным образом от темпе-

ратурных раздражителей, и наличие

периодически возникающих болей

без видимых раздражителей. Безбо-

левые промежутки, как и приступы

болей, могут быть длительными —

до нескольких дней. При глубоком

кариесе отсутствует сообщение ка-

риозной полости с коронковой по-

лостью зуба, а при хронических

формах пульпита подобное сообще-

ние имеется. Возбудимость пульпы

при хронических формах воспале-

ния понижена в пределах 40—

60 мкА, при глубоком кариесе она

либо в пределах нормы (2—6 мкА),

либо незначительно снижена.

Дифференцировать глубокий кари-

ес от острого очагового пульпита зна-

чительно легче, так как острое воспа-

ление пульпы имеет много характер-

ных симптомов, позволяющих при

опросе и исследовании больного зуба

исключить диагноз глубокого карие-

са. Объединяют эти два диагноза на-

личие глубокой кариозной полости,

болезненность при зондировании дна

кариозной полости и отсутствие со-

общения с коронковой полостью.

Острую болевую реакцию вызывают

главным образом температурные воз-

действия, реже — химические и меха-

нические раздражители. Эти заболе-

вания существенно различаются и ха-

183

рактером боли. При глубоком кариесе

перечисленные раздражители вызыва-

ют кратковременную боль рефлектор-

ного характера, которая длится до тех

пор, пока действует раздражающий

фактор. При остром очаговом пуль-

пите возникает болевой приступ, не

исчезающий на протяжении несколь-

ких минут после устранения раздра-

жителя из кариозной полости.

Для острого пульпита наиболее ха-

рактерным симптомом является появ-

ление коротких приступов боли и без

видимых внешних раздражителей.

Подобные приступы самопроизволь-

ной боли, как правило, возникают в

ночное время. При глубоком кариесе

беспричинных болевых приступов не

бывает.

Если определить состояние пульпы

невозможно, то для уточнения диа-

гноза накладывают временную плом-

бу. Для этого после препарирования

кариозной полости и тщательного

высушивания производят ее пломби-

рование дентином на срок 10—14

дней. При этом нельзя применять ле-

карственные препараты, особенно

обезболивающие. Отсутствие боли в

этот период подтверждает диагноз

глубокого кариеса, а появление ною-

щих приступообразных болей при

изоляции зуба от внешних воздейст-

вий указывает на воспаление пульпы.

6.5. Лечение кариеса зубов

Изменения в твердых тканях зубов

при кариесе могут выражаться в оча-

говой деминерализации, приводящей

к появлению кариозной полости. Ха-

рактер изменений в тканях (белое или

пигментированное пятно, наличие

кариозной полости) определяет вы-

бор метода лечения. Лечение очаго-

вой деминерализации в виде белого

пятна проводится без препарирова-

ния тканей зуба. Наличие кариозной

полости требует препарирования

твердых тканей зуба с последующим

пломбированием.

Белые и светло-коричневые кари-

озные пятна являются проявлением

прогрессирующей деминерализации

эмали. Экспериментальными и кли-

ническими наблюдениями установле-

но, что эти изменения могут исчезать

за счет поступления минеральных

компонентов в очаг деминерализа-

ции. Указанный процесс называется

реминерализацией эмали, а методика

искусственного насыщения эмали

минеральными компонентами — ре-

минерализующей терапией.

В настоящее время применяется

ряд методик реминерализующей тера-

пии с использованием препаратов, в

состав которых входят ионы кальция,

фосфора, фтора, обусловливающие

реминерализацию. Наиболее широкое

распространение получили 10 % рас-

твор глюконата кальция, 1—3 % рас-

твор ремодента, получаемого из при-

родного сырья. В состав сухого пре-

парата «Ремодент» входят кальций

(4,35 %), магний (0,15 %), калий

(0,2 %), натрий (16 %), хлор (30 %),

органические вещества (44,5 %) и др.;

он выпускается в виде белого порош-

ка, из которого готовят 1—3 % рас-

творы.

Лечение проводят следующим об-

разом: поверхность зуба тщательно

механически очищают от зубного на-

лета щеткой, тампонами, а затем об-

рабатывают 0,5—1 % раствором пере-

киси водорода и высушивают струей

воздуха. Затем на участок измененной

эмали на 15—20 мин накладывают

вату, увлажненную реминерализиру-

ющим раствором (тампон меняют че-

рез 4—5 мин).

После каждой третьей аппликации

реминерализующего раствора поверх-

ность зуба высушивают и накладыва-

ют на нее на 2—3 мин ватный там-

пон, смоченный 2—4 % раствором

фторида натрия. По завершении всей

процедуры не рекомендуется прини-

мать пищу и полоскать рот в тече-

ниие 2 ч.

Курс реминерализующей терапии

достаточно длительный. Он состоит

из 15—20 аппликаций, которые про-

водят ежедневно или через день. Эф-

фективность проведения реминерали-

184

Рис. 6.6. Эмальгерметизиру-

ющий ликвид.

зующей терапии определяется по ис-

чезновению или уменьшению размера

очага деминерализации. Для объек-

тивной оценки лечения можно испо-

льзовать метод окрашивания участка

поражения 2 % раствором метилено-

вого синего.

Профессор А. Кнаппвост предложил

для профилактики кариеса и лечения

поверхностной деминерализации метод

глубокого фторирования.

Глубокое фторирование проводит-

ся путем последовательной обработки

эмали сначала раствором магние-

во-фтористого силиката, а затем сус-

пензией высокодисперсного гидро-

ксида кальция (соответственно пре-

параты № 1 и № 2 из комплекта ти-

фенфлюорид, эмальгерметизирующий

ликвид) (рис. 6.6). Образуется фторо-

силикатный комплекс, который затем

спонтанно распадается с образовани-

ем микрокристаллов фторида каль-

ция, магния и меди, а также полиме-

ризованной кремниевой кислоты.

Кристаллики фторидов лежат как на

поверхности, так и, самое главное, в

глубине пор эмали, в геле кремние-

вой кислоты, защищенные от вымы-

вания. Они выделяют в высокой кон-

центрации в течение длительного

времени (более 1 года) фтор, который

способствует надежной реминерали-

зации, в том числе в проблемных зо-

нах, т.е. межконтактных областях,

фиссурах. При этом образуется апа-

тит, обогащенный фтором, который

при интактности кератиновых воло-

кон ведет к полному восстановлению

кариозного участка. В меловом пятне

при сохранении кератиновых волокон

происходит нарастание на них реми-

нерализационного апатита и исчезно-

вение меловых пятен.

Тифенфлюорид в 100 раз сильнее

усиливает реминерализацию, чем

простые фторсодержащие препараты.

Он содержит ионы меди. Согласно

результатам многочисленных иссле-

дований, ионы меди проявляют силь-

ные бактерицидные свойства, особен-

но против анаэробов. Кроме того,

они исключительно мощно подавля-

ют протеолитическую активность

микроорганизмов. Особенно важным

представляется долговременность их

действия, обусловленная каталитиче-

ским окислением образующегося су-

льфида меди.

Сочетание воздействия глубокого

фторирования, а именно сильной

долговременной реминерализации, и

защиты кератиновых волокон от про-

теолиза обеспечивает высокую эф-

фективность тифенфлюорида в про-

филактике кариеса и лечении очаго-

вой деминерализации эмали.

Глубокое фторирование проводит-

ся по следующей методике. Освобож-

денную от зубного налета, подсушен-

ную поверхность зуба, в том числе

межзубные пространства и углубле-

ния фиссур, смачивают сначала пер-

вым входящим в комплект раствором,

185

а через 0,5—1 мин — вторым. Спустя

0,5—1 мин, пациенту разрешается

прополоскать рот. Процедура на этом

закончена.

При высокой предрасположенно-

сти пациента к кариесу процедуру ре-

комендуется повторить еще 1—2 раза

с интервалом 1—2 нед.

Для предотвращения возникнове-

ния вторичного или рецидива кариеса

применяется методика глубокого

фторирования дентина, с использова-

нием дентингерметизирующей жид-

кости (рис. 6.7).

В результате проведенного лечения

пятно может полностью исчезнуть и

восстановится естественный блеск

эмали, могут уменьшиться размер

пятна и степень деминерализации

эмали. Характер восстановления оча-

га деминерализации под воздействи-

ем реминерализующей терапии пол-

ностью зависит от глубины измене-

ний в участке патологического про-

цесса. При начальных изменениях,

что клинически характеризуется не-

большим по площади пятном, может

наступить полная реминерализация и

восстановиться естественный блеск

эмали. При более выраженных изме-

нениях, что при осмотре проявляется

значительной площадью поражения,

а морфологически разрушением орга-

нической матрицы, полной ремине-

рализации добиться не удается. В

этом случае в результате лечения то-

лько сокращается размер очага деми-

нерализации, он менее интенсивно

окрашивается красителями.

Важной составной частью лечения

очага деминерализации является

строгое соблюдение правил ухода за

полостью рта, цель которого — не до-

пускать образования и длительного

существования зубного налета на ме-

сте бывшего участка деминерализа-

ции. Кроме того, необходимо убедить

пациента следить за характером пита-

ния: уменьшить употребление углево-

дов и исключить их прием в проме-

жутках между едой.

Наличие коричневых или черных ка-

риозных пятен свидетельствует о ста-

билизации процесса. Установлено, что

реминерализующая терапия при таких

изменениях малоэффективна. Такие

поражения протекают длительно и пре-

вращаются в кариозную полость с на-

рушением дентиноэмалевого соедине-

ния. При наличии участка поражения

до 2 мм

и более следует производить

препарирование твердых тканей зуба и

пломбирование, не дожидаясь образо-

вания полости. Динамическое наблю-

дение проводится за очагом пигмента-

ции эмали зуба размером 1,0—1,5 мм

При поверхностном кариесе на

гладких поверхностях молочных и по-

стоянных зубов вопрос о характере

вмешательства решается по-разному.

На молочных зубах в большинстве

случаев показаны сошлифовыиание

пораженного участка эмали и местное

применение средств, оказывающих

186

Рис. 6.7. Дентингерметизи-

рующий ликвид.

Рис. 6.8. Классификация кариозных полостей по Блеку.

а — 1 класса; б — II; в — III; г — IV; д — V.

реминерализующее действие. На по-

стоянных зубах рекомендуется испо-

льзование композитных пломбиро-

вочных материалов. Пломбирование

производят без препарирования твер-

дых тканей или с ним.

При среднем и глубоком кариесе

препарирование кариозной полости

является обязательным.

6.5.1. Принципы и техника

препарирования твердых тканей

зуба

Препарирование полости является

важным этапом лечения кариеса зу-

бов, так как только правильное его

проведение исключает дальнейшее

разрушение твердых тканей и обеспе-

чивает надежную фиксацию пломбы.

Полное иссечение патологически

измененных тканей и щадящее от-

ношение к здоровым твердым тка-

ням зуба — основной принцип, ко-

торым должен руководствоваться

врач при препарировании кариоз-

ной полости.

При препарировании твердых

тканей зуба обычно придерживают-

ся классификации Блека, согласно

которой кариозные полости подраз-

деляются на 5 классов в зависимо-

сти от локализации кариеса (рис.

6.8).

Несколько позже эта классифика-

ция была дополнена VI классом, не

описанным Блеком, — полости на ре-

жущем крае передних и буграх боко-

вых зубов.

187

Классификация кариозных полостей

по Блоку

Класс I — полости в области фиссур и

естественных углублений (малых и боль-

ших коренных зубов, резцов).

Класс II — полости, расположенные на

контактных поверхностях малых и боль-

ших коренных зубов.

Класс III — полости, расположенные

на контактных поверхностях резцов и

клыков при сохранении режущего края.

Класс IV — полости, расположенные

на контактных поверхностях резцов и

клыков с нарушением углов и режущего

края коронки.

Класс V — полости на губных, щечных

и язычных поверхностях, расположенных

в придесневой части коронки зуба.

В зависимости от распространен-

ности поражения различают полости

простые, сочетанные и сложные. К

простым полостям относятся те, ко-

торые затрагивают одну поверхность.

При сочетанной полости поражено

две поверхности, а сложные полости

захватывают три поверхности зуба и

более.

Приведенная классификация Блека

не учитывает всего многообразия

клинических проявлений кариозного

разрушения зубов. Однако она позво-

ляет определить принципиальные

подходы в зависимости от локализа-

ции кариозной полости.

Независимо от локализации кари-

озной полости существуют общие

принципы препарирования твердых

тканей зуба:

• обезболивание;

• «раскрытие» кариозной полости;

• некрэктомия (удаление размягчен-

ного и пигментированного денти-

на);

• формирование полости;

• финирование полости.

Обезболивание достигается путем

местной анестезии (инфильтрацион-

ной или проводниковой) с примене-

нием препаратов лидокаинового ряда

(лидокаин, мелокаин, ксилокаин,

ультракаин и др.). Для устранения

страха больному назначают транкви-

лизаторы или комбинацию этих пре-

паратов с обезболивающими средст-

вами. Иногда, по показаниям, лече-

ние может проводиться под общим

обезболиванием.

Этот вид обезболивания могут про-

водить в амбулаторных условиях только

специально подготовленные врачи-

анестезиологи.

Первый этап препарирования кари-

озной полости заключается в ее «рас-

крытии», для чего удаляют нависаю-

щие края эмали, не имеющие под со-

бой дентина. Сохранение эмали без

неповрежденного подлежащего ден-

тина не допускается. «Раскрытие» ка-

риозной полости осуществляется ал-

мазными или твердосплавными бора-

ми со скоростью вращения до 400 ООО

об/мин с водяным охлаждением. Для

иссечения нависающей эмали лучше

пользоваться шаровидными или фис-

сурными борами. Шаровидный бор

вводят в кариозную полость и движе-

ниями от дна полости кнаружи удаля-

ют нависающий край эмали. При ра-

боте фиссурным бором его боковыми

гранями снимают нависающие края

до тех пор, пока стенки полости не

станут отвесными.

При препарировании кариозных

полостей II класса, расположенных

на контактных поверхностях малых и

больших коренных зубов, доступ со-

здается с жевательной неповрежден-

ной поверхности. Если полости рас-

положены на контактных поверхно-

стях резцов или клыков (III класс),

«раскрытие» производится, как пра-

вило, с язычной поверхности, в иск-

лючительных случаях — с вестибуляр-

ной.

Согласно установленным Блеком

правилам препарирования, при «рас-

крытии» полостей необходимо учиты-

вать формы расширения контура и

доступа.

Форма расширения контура поло-

сти определяется прежде всего объ-

емом кариозного поражения и выбо-

ром материала пломбы. Блек реко-

188

мендовал расширять края полостей до

участков естественного самоочище-

ния, что предотвращало возникнове-

ние вторичного кариеса.

Форма доступа должна быть сфор-

мирована так, чтобы можно было лег-

ко удалить кариозные ткани и бес-

препятственно нанести пломбу.

Второй этап препарирования по-

лости ставит целью удалить размяг-

ченный и пигментированный дентин.

Распавшиеся ткани и размягченный

дентин удаляют экскаватором, а пиг-

ментированный — шаровидными,

фиссурными или обратноконусными

борами со скоростью вращения до

4500 об/мин без водяного охлажде-

ния. Некрэктомию следует проводить

осторожно, чтобы не вскрыть полость

зуба.

Правильно обработанная полость

не должна иметь размягченного и

пигментированного дентина. Иногда

после обработки кариозной полости

остаются незаметные кариозные и де-

минерализованные участки твердых

тканей. В таких случаях следует при-

менять детектор кариеса (1 % красно-

кислый раствор в пропиленгликоле),

который окрашивает кариозные тка-

ни в красный цвет. Твердость остав-

шегося дентина проверяют остроко-

нечным зондом. Особенно тщательно

это следует делать при препарирова-

нии зубов передней группы в целях

достижения хорошего косметического

эффекта.

В некоторых случаях, при глубокой

кариозной полости, допускается со-

хранение твердого пигментированно-

го дентина.

Третьим этапом препарирования

полости является ее формирование.

Это завершающий этап препарирова-

ния, в ходе которого создаются опти-

мальные условия для фиксации плом-

бы. Особенности формирования по-

лости во многом определяются лока-

лизацией патологического процесса и

групповой принадлежностью зуба.

Этому этапу следует уделять особое

внимание при использовании плом-

бировочного материала, не обладаю-

щего адгезивными свойствами (ама-

льгама). Обработку краев и стенок

полости проводят мелкозернистыми

алмазными и твердосплавными бора-

ми со скоростью вращения до 10 ООО

об/мин с водяным охлаждением.

Общими правилами для классиче-

ски сформированных полостей явля-

ются следующие:

• переход дна полости (поверхность,

обращенная к пульпе) к боковой

стенке должен быть под прямым уг-

лом;

• переход одной стенки в другую дол-

жен быть под углом (исключение

составляют полости V класса);

• края эмали должны быть ровными

и гладкими.

Форма полости каждого из пяти

классов имеет свои особенности. Так,

форма полости I класса во многом за-

висит от препарируемого зуба (пре-

моляр, моляр, резец), но чаще всего

определяется особенностями тех есте-

ственных углублений, в которых про-

исходит разрушение тканей зуба. С

учетом этого сформированная по-

лость может быть четырехугольной

или цилиндрической, в виде треуго-

льника, ромба, крестообразной и т.д.

(рис. 6.9).

При препарировании кариозной

полости на жевательной поверхности

больших и малых коренных зубов,

как правило, необходимо раскрывать

всю фиссуру и производить препари-

рование в ее пределах. Кариозные по-

лости на вестибулярной поверхности

моляра (слепая ямка) и в фиссурах

жевательной поверхности могут быть

объединены в одну. Если кариозная

полость локализуется в слепой ямке

язычных поверхностей вторых верх-

них резцов и щечной поверхности

первых больших нижних коренных

зубов, то формируются полости ци-

линдрической формы.

Форма полости II класса (контакт-

ные поверхности малых и больших

коренных зубов) может иметь неско-

лько разновидностей и зависит от до-

ступа к кариозной полости. В тех слу-

189

а б в г

Рис. 6.9. Виды сформированных полостей I класса.

а — на жевательной поверхности большого коренного зуба; б — на жевательной и щечной

поверхностях большого коренного зуба при сочетанном поражении; в — на язычной поверх-

ности резца; г-на щечной поверхности большого коренного зуба.

чаях, когда полость локализуется на

контактной поверхности и отсутству-

ет соседний зуб (промежуток между

зубами обеспечивает хороший доступ

к кариозной полости), ее можно фор-

мировать без выведения на жеватель-

ную поверхность. Прямой доступ че-

рез щечную или язычную поверх-

ность используется при плотном кон-

такте между зубами и расположении

кариозной полости ниже экватора

зуба.

При наличии рядом стоящих зубов,

когда обработка кариозной полости

затруднена или невозможна, доступ к

ней создается через жевательную по-

верхность с формированием дополни-

тельной площадки. Алмазным или

а б

Рис. 6.10. Виды сформированных поло-

стей II класса.

а — с дополнительной площадкой; б — с од-

ной обшей дополнительной площадкой.

твердосплавным бором снимают

эмаль, а затем и дентин для создания

доступа к кариозной полости. Далее

производят препарирование кариоз-

ной полости по всем правилам: рас-

крывают полость, расширяют ее и

формируют. Наиболее частой ошиб-

кой является создание неправильной

формы полости на контактной повер-

хности: без ровного десневого края и

иссечения поврежденных тканей

щечной и язычной стенок. Эмаль в

области бугорков должна иметь обя-

зательно дентиыную опору. Особен-

ностью препарирования полости II

класса является создание дополните-

льной площадки для обеспечения на-

дежной фиксации пломбы. Дополни-

тельную площадку формируют в пре-

делах дентина размером У —У всей

жевательной поверхности (рис. 6.10,

а). Меньших размеров дополнитель-

ная площадка не обеспечивает фикса-

ции пломбы.

Более сложным является прямой

доступ к кариозной полости через же-

вательную поверхность, без создания

дополнительной площадки. Потреб-

ность в таком подходе возникает при

наличии плотного контакта между зу-

бами, расположением кариозной по-

лости небольшого размера на контак-

тной поверхности ниже экватора и

наличием значительного слоя непо-

врежденных тканей над ней. В таких

190