Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ния выделений экссудата из корнево-

го канала, при наличии безболезнен-

ной перкуссии зуба и пальпации дес-

ны. В это посещение проводят инст-

рументальную и медикаментозную

(протеолитические ферменты, йоди-

нол, перекись водорода, хлорамин,

препараты нитрофуранового ряда) об-

работку канала и его пломбирование

на уровне верхушечного отверстия.

Канал пломбируют твердеющими ма-

териалами (эндометазон, эндодент и

др.) и для лучшей герметизации ис-

пользуют штифты (серебряные или

гуттаперчевые).

Если после пломбирования появ-

ляется боль, то назначают физиотера-

певтические процедуры (флюктуори-

зации), а при наличии показаний вы-

полняют широкий разрез по переход-

ной складке.

Для профилактики осложнений

сразу после пломбирования канала в

переходную складку в области проек-

ции верхушки корня можно ввести

0,2—0,5 мл гидрокортизона.

При многокорневых зубах с плохо

проходимыми каналами количество

посещений будет зависеть от возмож-

ности прохождения всех корневых ка-

налов. Если через несколько посеще-

ний удается провести механическую и

антисептическую обработку всех ка-

налов, то их пломбируют твердеющи-

ми пастами или штифтами. Если не

все каналы проходимы, можно при-

менить комбинированный метод ле-

чения: проходимые каналы пломби-

руют до апикального отверстия; кор-

ни зубов, каналы которых не пред-

ставляется возможным запломбиро-

вать до верхушки, лечат хирургиче-

ски. У моляров верхней челюсти мо-

жет быть проведена ампутация корня,

а у моляров нижней челюсти — геми-

секция (см. далее).

Острый апикальный периодонтит

травматического происхождения. Ле-

чение сводится к ликвидации причи-

ны (например, сошлифовывают из-

быток ранее наложенной пломбы) и

проведению симптоматического лече-

ния — назначению обезболивающих

средств (анальгин, амидопирин и др.)

внутрь и физиотерапевтических про-

цедур. При значительной травме, со-

провождающейся смещением зуба, и

подозрении на повреждение сосуди-

сто-нервного пучка необходимо про-

верить эле ктро возбудим ость зуба и

провести рентгенографию, чтобы

исключить возможный перелом кор-

ня. Повторные исследования состоя-

ния пульпы и периодонта следует

провести не ранее 3—4 нед после

травмы. При дальнейшем резком сни-

жении электровозбудимости или по-

явлении околоверхушечного воспали-

тельного очага проводят соответству-

ющее лечение зуба.

Исходом острого периодонтита мо-

жет быть клиническое выздоровле-

ние. Периодонт не восстанавливается

до нормального состояния, которое

было до заболевания, его структура

изменена в связи с возникновением

более грубой рубцовой ткани. Однако

свои функции такой периодонт вы-

полняет вполне удовлетворительно.

Менее благоприятным исходом явля-

ется переход острого воспаления в

хронический процесс. Наиболее тя-

желый исход острого периодонтита —

переход в периостит или остеомиелит

челюсти.

8.6.2. Лечение хронического

верхушечного периодонтита

В настоящее время подавляющее бо-

льшинство клиницистов относят хро-

нический периодонтит к инфекцион-

ным очагам. Поэтому выбор метода

лечения при хроническом периодон-

тите будет зависеть от степени выра-

женности местных проявлений (раз-

мер деструкции околоверхушечных

тканей) и наличия очаговообуслов-

ленных состояний пациента (септиче-

ский эндокардит, нефрит, ревматизм

и др.).

Среди многочисленных методов

лечения хронического периодонтита

можно выделить консервативные,

консервативно-хирургические и хи-

рургические.

19*

291

8.6.2.1. Консервативные

(терапевтические) методы

При лечении хронического периодон-

тита перед врачом стоят следующие

задачи: воздействие на микрофлору

корневых макро- и микроканалов;

устранение влияния биогенных ами-

нов; снятие воспаления в периодонте;

способствование регенерации компо-

нентов периодонта; десенсибилиза-

ция организма больного.

Полная проходимость корневого

канала необходима для успешного

медикаментозного лечения хрониче-

ского периодонтита. Только в этом

случае удается полностью запломби-

ровать корневой канал и исключить

его как источник разнообразных раз-

дражителей, поддерживающих воспа-

лительный процесс в периодонте.

Кроме того, только через корневой

канал можно активно воздействовать

на воспалительный процесс в около-

верхушечных тканях. Поскольку ка-

налы резцов, клыков и отчасти малых

коренных зубов в большинстве случа-

ев доступны для обработки, можно

считать, что проблема лечения перио-

донтита в однокорневых зубах в

основном решается сравнительно лег-

ко. Лечение сводится к удалению рас-

пада пульпы, воздействию на микро-

флору канала различными лекарст-

венными средствами, механическому

расширению канала и верхушечного

отверстия (по показаниям), воздейст-

вию на околоверхушечные ткани ле-

карственными веществами и пломби-

рованию корневого канала зуба.

Хронический верхушечный перио-

донтит однокорневых зубов. Однокор-

невые зубы с хорошо доступными для

обработки каналами при фиброзном,

гранулематозном, гранулирующем пе-

риодонтите и околокорневой кисте

(до 2 см в диаметре) лечат в терапев-

тическом отделении при помощи ме-

дикаментов с последующим пломби-

рованием каналов твердеющими ма-

териалами.

Первое посещение. Производят пре-

парирование кариозной полости, а

затем ее формирование с выведением

на язычную (необходимую) поверх-

ность у резцов и клыков или на жева-

тельную поверхность у малых корен-

ных зубов. Выведение полости обес-

печивает хороший доступ к корнево-

му каналу, прямое и беспрепятствен-

ное введение в него пульпэкстракто-

ра, корневой иглы или расширяюще-

го инструмента.

При интактной коронке у зуба с

некротизированной пульпой произво-

дят трепанацию соответствующей его

поверхности. Распад пульпы из кана-

ла однокоренного зуба нужно удалять

в первое посещение больного. При

этом соблюдают те же меры предо-

сторожности, что и при удалении рас-

пада пульпы при остром периодонти-

те. Тщательное и осторожное механи-

ческое удаление распада пульпы с

предварительным введением в канал

антисептика (2 % хлорамин, фураци-

лин в разведении 1:5000 и др.) пред-

отвращает проталкивание его в око-

лозубные ткани. Этому типу обработ-

ки корневого канала следует уделять

особое внимание. После механи-

ческого удаления распада пульпы

пульпэкстрактором производят анти-

септическую обработку корневого ка-

нала с помощью турунд, смоченных

каким-либо антисептиком, раствором

фермента с антибиотиком. Узкие или

частично облитерированные каналы

корней расширяют механическим

способом или с помощью натрие-

вой соли этилендиаминтетрауксусной

кислоты (ЭДТУ). Расширение канала

с помощью ЭДТУ основано на ее

способности образовывать комплекс-

ные соединения с кальцием дентина,

благодаря чему последний переходит

в раствор. Используют 10—20 % ней-

тральные или слабощелочные раство-

ры ЭДТУ. Лучший декальцинирую-

щий эффект отмечается при исполь-

зовании 20 % раствора трехзамещен-

ной натриевой соли этой кислоты.

Учитывая антисептические свойст-

ва комплексонов, а также отсутствие

отрицательного действия на слизи-

стую оболочку полости рта и перио-

292

донт, раствор можно на сутки оста-

вить в канале.

Методика расширения корневых

каналов ЭДТУ следующая. После уда-

ления распада пульпы и обработки

канала перекисью водорода, воздухом

и эфиром 20 % раствор комплексона

вводят на ватной турунде на длину

проходимой части канала. Комплек-

сен можно вводить на корневой игле

с турундой и нагнетать в проходимую

часть канала. Через 20—30 с ватным

тампоном отсасывают отработанный

комплексон и вслед за этим вводят

его новую порцию. Подобную смену

комплексона осуществляют несколь-

ко раз в течение 1—2 мин. Затем с по-

мощью корневой развертки, корнево-

го бурава или рашпиля удаляют дека-

льцинированный дентин, промывают

канал растворами перекиси водорода,

гипохлорита натрия и высушивают.

Комплексон удаляет соли кальция из

предентина и создает благоприятные

условия для последующего инстру-

ментального расширения корневого

канала.

Обязательно проводят тщательную

механическую обработку проходимых

каналов. С помощью эндодонтиче-

ских инструментов удаляют патологи-

чески измененный дентин со стенок

корневого канала, устраняя тем са-

мым влияние биогенных аминов, иг-

рающих существенную роль в патоге-

незе периодонтита. В корневом кана-

ле оставляют ватную турунду или

тампон с каким-либо антисептиком

или 0,1 % раствором лизоцима и по-

лость зуба изолируют герметической

повязкой.

Второе посещение. Через 2—3 дня

удаляют повязку и пульпэкстракто-

ром извлекают турунду. При наличии

следов экссудата или загрязнения ту-

рунды следует повторить обработку

канала растворами ферментов, анти-

септиков по описанной выше методи-

ке. При отсутствии следов экссудата

на турунде и благоприятном клиниче-

ском течении (безболезненная пер-

куссия) канал достаточно промыть

антисептиком и высушить струей воз-

духа. После обработки канала следует

проверить корневой иглой или дриль-

бором, насколько хорошо раскрыто

апикальное отверстие. Если при пре-

дельно глубоком введении инстру-

мента больной не ощущает боли, то

нужно расширить апикальную часть

канала зуба эндодонтическим стерж-

невым инструментом до появления

болезненности, которая свидетельст-

вует о проникновении инструмента в

периодонт. Этот этап очень важен для

лечения хронического периодонтита,

так как только при полной проходи-

мости корневого канала лекарствен-

ное вещество и пломбировочный ма-

териал могут быть доведены до верху-

шечного отверстия корня при хрони-

ческом фиброзном периодонтите или

введены в очаг воспаления при дест-

руктивных его формах.

Для получения точного представле-

ния о степени прохождения корнево-

го канала целесообразно сделать

рентгенограмму зуба с введенной в

него корневой иглой. Если канал рас-

ширен полностью, его можно заплом-

бировать. Пломбировочный материал

должен заполнять весь канал и плот-

но закрывать апикальное отверстие

корня — это предотвращает поступле-

ние бактерий и их токсинов в перио-

донт. Уже одного этого в ряде случаев

достаточно для ликвидации очага

хронического воспаления, для восста-

новления костной ткани при грану-

лирующей, гранулематозной формах

периодонтита и даже при наличии

околокорневых кист. Это говорит о

том, что ткань периодонта в отличие

от пульпы обладает хорошей регене-

раторной способностью. Для ускоре-

ния репаративных процессов в перио-

донте при деструктивных формах пе-

риодонтита перед пломбированием

корневого канала можно ввести за

верхушку корня одну из биологиче-

ски активных паст, которая может со-

держать глюкокортикоиды, препара-

ты анаболического действия (мета-

цил) в сочетании с антибиотиками,

гидроксидом кальция и лизоцим-ви-

таминную смесь. После этого канал

293

Рис. 8.24. Результаты лечения гранулематозного периодонтита с выведением лизо-

цим-витаминной пасты за верхушку корня.

а — до лечения; б — сразу после лечения; в — через 12 мес.

пломбируют по общепринятой мето-

дике (рис. 8.24).

При наличии плохо проходимого

канала или недостатке времени следу-

ет перенести пломбирование на

третье посещение. В этих случаях в

канале повторно оставляют турунду с

лекарственным веществом, а полость

зуба закрывают повязкой.

Лечение в одно посещение. В послед-

нее десятилетие было усовершенство-

вано лечение хронического перио-

донтита, что позволяет сократить ко-

личество посещений до одного. Абсо-

лютным показанием к лечению одно-

корневых зубов в одно посещение яв-

ляется наличие свищевого хода. Через

свищ происходит отток экссудата, по-

этому пломбирование канала и выве-

дение пломбировочного материала за

верхушечное отверстие корня зуба не

сопровождается обострением воспа-

лительного процесса. Все указанные

выше манипуляции (удаление распада

пульпы из канала, антисептическая

обработка, расширение апикального

отверстия и пломбирование канала)

проводят в той же последовательно-

сти, но в одно посещение. При очень

узких каналах или ранее пломбиро-

ванных фосфат-цементом не до вер-

хушки корня, когда приходится тра-

тить большое количество времени на

их расширение или распломбирова-

ние, какую-то часть работы прихо-

дится откладывать на следующее по-

сещение больного.

Сокращению сроков лечения одно-

корневых зубов с хорошо проходимы-

ми каналами при хроническом перио-

донтите способствует проведение

внутриканального электрофореза с

йодидом калия. Постоянный ток по-

нижает возбудимость периферических

рецепторов периодонта, действует

противовоспалительно и болеутоляю-

ще и тем самым уменьшает количест-

во обострений воспалительного про-

цесса.

При признаках обострения хрони-

ческого процесса после пломбирова-

ния каналов целесообразно примене-

ние кортикостероидов или их сочета-

ний с антибиотиками. Указанные ле-

карственные средства обладают вы-

раже иным проти вовос пал ител ьны м

действием. В переходную складку

вводят 0,1 мл гидрокортизона, рас-

творенного в 2 % растворе новокаина.

Таким образом, проблему лечения

хронического периодонтита и корне-

вых кист однокорневых зубов следует

считать в настоящее время решенной.

Только в случаях частичной или пол-

ной облитерации каналов зубов, а

также плохого пломбирования их

294

фосфат-цементом лечение оказывает-

ся безуспешным.

Хронический верхушечный перио-

донтит многокорневых зубов. Успех

лечения хронического периодонтита

многокорневых зубов зависит от того,

насколько удалось сделать проходи-

мыми все корневые каналы зуба.

Если каналы можно расширить с по-

мощью стержневых инструментов и

затем провести их пломбирование до

верхушечного отверстия или за вер-

хушку корня, то можно надеяться на

восстановление костной ткани. Одна-

ко обработка и расширение всех ка-

налов зуба не всегда могут иметь

успех из-за сложности их анатомиче-

ского строения (искривление корня,

узость каналов и др.).

В первое посещение осуществля-

ют хирургическую и антисептиче-

скую обработку каналов. Предвари-

тельно производят обработку кари-

озной полости, раскрытие полости

зуба и удаление всех навесов твер-

дых тканей над коронковой поло-

стью, а также частичное удаление

распада пульпы. Затем с помощью

пульпэкстракторов послойно под

прикрытием антисептиков (раство-

ры хлорамина, перекиси водорода,

хлоргексидина, гипохлорита натрия

и др.) каналы освобождают от рас-

пада пульпы. В освобожденный ка-

нал вводят глубиномер или корне-

вую иглу, чтобы более точно изме-

рить длину последнего и лучше ори-

ентироваться в канале при проведе-

нии дальнейших манипуляций.

Хирургическая обработка канала

включает не только эвакуацию распа-

да пульпы из канала, но и иссечение

его внутренних стенок на толщину 1

мм. Внутренние стенки канала обра-

зованы слоем предентина, менее

обызвествленного, чем остальные

участки дентина, и поэтому сильно

инфицированы. Кроме того, при ис-

сечении внутренних стенок канала

удаляют неровности, изгибы, канал

спрямляют, ему придают коническую

форму. Все это облегчает последую-

щее его пломбирование.

Иссечение внутренних стенок ка-

налов проводят с помощью эндодон-

тических стержневых инструментов.

Вначале канал обрабатывают корне-

вым буравом и корневым рашпилем.

В настоящее время в эндодонтиче-

ской практике применяют буравы ти-

пов К и Н. Буравом обрабатывают ка-

нал вращательными движениями, а

рашпилем — пилящим движением по

продольной оси корня, а также пово-

ротами вокруг нее. Обработку канала

не следует форсировать: вначале ис-

секают ткани не более чем на полови-

ну длины канала, затем таким же спо-

собом обрабатывают его верхушечную

половину. Верхушечное отверстие

расширяют при помощи корневого

бурава поворотом его вокруг оси зуба

не более чем на 45°. Уровень верху-

шечного отверстия можно определить

с помощью глубиномера или корне-

вой иглы, введенных в корневой ка-

нал до ощущения пациентом легкого

укола и подтвержденного контроль-

ной рентгенограммой или примене-

нием специального электронного ап-

парата «Foramatron». Данный аппарат

дает возможность быстро и точно

определить длину корневого канала с

погрешностью до 0,5 мм. В 100 %

случаев апекслокатор позволяет избе-

жать рентгеновского облучения, свя-

занного с проведением диагностиче-

ских снимков.

Если корневой канал тонкий и из-

вилистый, то его расширение и одно-

временно иссечение внутренних сте-

нок каналов проводят с помощью

дрильборов различного диаметра. За-

тем применяют корневую развертку,

вращая которую по часовой стрелке

каналу придают конусообразную фор-

му. В многокорневом зубе каждый

канал обрабатывают раздельно, со-

блюдая такую же последовательность,

как описано выше.

После окончания хирургической

обработки каналы многократно про-

мывают антисептиками (преимущест-

венно хлорсодержащими), а затем в

каналах оставляют турунды с анти-

септиками под герметическую повяз-

295

ку на 1—3 сут. В следующее посеще-

ние, если пациент не предъявляет жа-

лоб, а перкуссия зуба и пальпация

десны безболезненны, каналы по-

вторно обрабатывают антисептиками

и пломбируют. После этого на зуб на-

кладывают постоянную пломбу.

В случае если не все каналы прой-

дены и обработаны, следует считать,

что прогноз для данного зуба и паци-

ента неблагоприятен. В таких случаях

необходимо использовать альтерна-

тивные методы лечения (см. далее).

Обострение хронического периодон-

тита. Клиническое проявление этой

формы периодонтита ничем не отли-

чается от острого периодонтита. По-

этому лечение вначале не отличается

от терапии острых форм периодонти-

та (создание оттока через корневой

канал, проведение разреза по пе-

реходной складке по показаниям,

назначение противовоспалительных

препаратов и др.). После стихания

острых воспалительных явлений про-

водят лечение, подобное терапии хро-

нического периодонтита, с пломбиро-

ванием каналов до или за верхушеч-

ное отверстие корня. Следует по-

мнить, что именно обострившийся

хронический периодонтит служит ча-

стой причиной тяжелых осложнений

(одонтогенные воспалительные забо-

левания — флегмоны клетчаточных

пространств лица и шеи, медиастини-

ты), несмотря на проводимый в пол-

ном объеме комплекс терапевтиче-

ских мероприятий. Поэтому при на-

растании воспалительных явлений

зуб надо удалять и вопрос о выборе

дальнейшего метода лечения решать в

каждом случае индивидуально с уче-

том состояния здоровья пациента,

при наличии рентгенограмм, уточня-

ющих размеры и локализацию очага,

и активном динамическом наблюде-

нии за пациентом.

Имеются показания к лечению од-

нокорневых зубов в одно посещение

и в стадии обострения хронического

верхушечного периодонтита, когда

уже возникли показания к разрезу

мягких тканей по переходной складке

челюсти. После соответствующей ин-

струментальной и антисептической

обработки канала зуб пломбируют и

вслед за этим под анестезией произ-

водят разрез по переходной складке,

через который в последующем обес-

печивается отток экссудата. Однако

если у больного при обострении вос-

палительного процесса плохое само-

чувствие, он утомлен и ослаблен, то в

первое посещение чаще приходится

ограничиться созданием оттока экс-

судата через канал и разрезом мягких

тканей по переходной складке. Плом-

бирование канала и наложение по-

стоянной пломбы в этих случаях пе-

реносят на следующие посещения.

Результаты лечения хронического

периодонтита зависят главным обра-

зом от качества пломбирования кана-

ла. Полностью запломбированный

канал, и тем более запломбирован-

ный с выведением за верхушечное от-

верстие биологически активной пас-

ты, дает основание рассчитывать на

благоприятные отдаленные результа-

ты — постепенную ликвидацию очага

разрежения (резорбции) кости. Резу-

льтаты лечения следует проверять не

ранее чем через 9—12 мес, так как

восстановление костной ткани проис-

ходит очень медленно. Для восста-

новления очага резорбции кости диа-

метром 1,5—2 см требуется иногда

2—3 года.

Консервативное лечение может

быть безуспешным в следующих слу-

чаях:

• канал зуба запломбирован не пол-

ностью;

• апикальный очаг хронического вос-

паления в периодонте имеет сооб-

щение с десневым карманом;

• зуб испытывает повышенную функ-

циональную нагрузку;

• при снижении общей иммунологи-

ческой реактивности организма.

Физические методы лечения перио-

донтита. В комплексе эндодонтиче-

ских лечебных мероприятий физиоте-

рапевтические методы занимают важ-

ное место. Правильное и своевремен-

296

ное применение физиотерапии при

различных формах периодонтита по-

зволяет быстрее снять болевые ощу-

щения и воспалительные явления,

ускорить процессы регенерации и

снизить риск развития осложнений. В

данном разделе рассматриваются не-

которые наиболее распространенные

и эффективные методы физиотера-

певтического лечения воспаления пе-

риодонта.

При остром периодонтите, когда

еще нет показаний к разрезу или со-

зданию оттока экссудата через канал,

применяют ЭП УВЧ в нетепловой дозе

по 7—10 мин ежедневно, на курс ле-

чения — 3—5 сеансов. Применение

ЭП УВЧ в такой дозе способствует

уменьшению отека в периодонте.

С целью уменьшения воспалитель-

ных явлений и отека тканей при ост-

ром и обострении хронического пе-

риодонтита проводят трансканальную

анодгальванизацию. После инструмен-

тальной и медикаментозной обработ-

ки каналов в полость зуба вводят там-

пон, пропитанный водопроводной

водой, в который вставляют одножи-

льный медный провод (активный

электрод — анод), покрытый поли-

хлорвиниловой оболочкой, изолиру-

ют полость липким воском и присое-

диняют аппарату. Пассивный элект-

род (катод) — накладывают на внут-

реннюю поверхность предплечья

руки. Сила тока — 2 мА, время воз-

действия — 5—10 мин, на курс — 2—4

процедуры.

Для разжижения и улучшения от-

тока экссудата, купирования воспали-

тельных явлений при остром и обо-

стрении хронического периодонтита

применяют трансканальный электро-

форез 1 % раствора трипсина. Этот

фермент разрушает продукты белко-

вого распада и бактериальные токси-

ны, а также активизирует местную

фагоцитарную реакцию. Трипсин

вводится с анода из буферного рас-

твора, который обеспечивает кислую

реакцию среды. Методика проведе-

ния процедуры не отличается от стан-

дартной методики проведения транс-

канального электрофореза. Время

воздействия — 15—20 мин, на курс —

2—4 процедуры. Зуб между посеще-

ниями оставляют открытым либо за-

крывают антисептической повязкой.

Необходимо помнить, что в период

проведения трипсин-электрофореза

нельзя использовать сильнодействую-

щие антисептики, так как они разру-

шают протеолитические ферменты.

При наличии оттока экссудата для

купирования воспалительных явле-

ний, уменьшения болевых ощущений

и стимуляции местных защитных сил

организма применяют ЭП УВЧ, СВЧ,

флюктуоризацию, излучение гелий-

неонового лазера и др.

После того как был дан отток экс-

судату из периапикального очага

(сделан разрез или раскрыто апикаль-

ное отверстие), применяют ЭП УВЧ в

слаботепловой дозе по 7—10 мин еже-

дневно, на курс лечения — 3—5 сеан-

сов.

СВЧ-терапия (микроволны) спо-

собствует отторжению некротических

масс и рассасыванию воспалительно-

го инфильтрата. На курс назначают

3—5 процедур, длительность процеду-

ры — 5—7 мин.

Флюктуоризация обеспечивает эф-

фективное купирование болевой ре-

акции, эвакуацию продуктов распада

и ограничение очага воспаления. На

курс лечения назначают 3—5 проце-

дур, плотность тока — 1—2 мА/см

Процедуры выполняют ежедневно.

Хорошо зарекомендовало себя в

клинике сочетанное применение

микроволновой терапии и флюктуо-

ризации, которое объединяет проти-

вовоспалительный эффект микроволн

и обезболивающее действие флюкту-

ирующих токов. На курс назначают

по 3—5 процедур, при этом в один

день проводят и СВЧ-терапию, и

флюктуоризацию.

Токи д'Арсонваля (переменный ток

частотой 100—300 кГц, напряжение

20 кВ, сила 0,02 мА) вызывают нор-

мализацию микроциркуляции, улуч-

шение обменных и репаративных

процессов в тканях, а также повыше-

297

ние неспецифического иммунитета.

Показанием к местной дарсонвализа-

ции являются болевые синдромы,

возникшие после пломбирования ка-

налов корней зубов. На курс назнача-

ют 2—4 процедуры, которые можно

проводить через день.

Ультразвуковая терапия заключа-

ется в воздействии на ткани упругих

колебаний и волн, частота которых

не превышает 20 кГц. Ультразвук

обладает рассасывающим действием

на инфильтраты, отчетливо выра-

женным болеутоляющим свойством,

поэтому его чаще применяют при

остром и обострившемся хрониче-

ском периодонтите. Время проце-

дуры — 10 мин. На курс назначают

8—10 процедур.

Известно свойство ультразвука

улучшать адсорбцию лекарственных

веществ — ультрафонофорез. Поэто-

му при хронических формах перио-

донтита можно использовать также

трансканальный ультрафонофорез с

2 % настойкой йода. Для лечения

хронического периодонтита бывает

достаточно 1—3 процедур.

Ультразвук используется также для

усиления действия антисептика (ги-

похлорит натрия) при медикаментоз-

ной обработке корневых каналов.

Трансканальное воздействие на пе-

риодонт излучением гелий-неонового

лазера рекомендуется при остром и

обострившемся хроническом перио-

донтите уже в первое посещение, по-

сле удаления распада из корневых ка-

налов. Лазерное излучения способст-

вует снижению интенсивности воспа-

ления, восстановлению микроцирку-

ляции, активизации местных защит-

ных реакций. Облучение проводят че-

рез волоконный световод, введенный

в корневой канал. При остром перио-

донтите в стадии интоксикации реко-

мендуемая плотность мощности излу-

чения составляет 150—170 м Вт/см

при экссудативной стадии — 180—

200 м Вт/см

. Экспозиция — 1—2 мин

на канал. На курс лечения — 3—5

процедур. Допускается также облуче-

ние десны с вестибулярной стороны в

области проекции верхушек корней

«причинного» зуба.

Для стимулирования репаративных

процессов в костной ткани при хро-

нических формах периодонтита часто

применяют трансканальный электро-

форез лекарственных веществ в пе-

риодонт. Эта физиотерапевтическая

процедура позволяет вводить фарма-

кологические препараты непосредст-

венно в периапикальные ткани, в том

числе и при плохо проходимых кор-

невых каналах. Наиболее широкое

распространение получил транскана-

льный электрофорез многокорневых

зубов раствора 5—10 % йодной на-

стойки (вводят с катода). В передних

зубах используется насыщенный рас-

твор йодида калия, который не окра-

шивает коронку зуба. Количество

процедур на курс лечения может ме-

няться в зависимости от формы хро-

нического периодонтита и степени

проходимости корневых каналов: при

хроническом фиброзном периодонти-

те — 1—2 процедуры, при хрониче-

ском гранулирующем — 3—4 проце-

дуры, при хроническом гранулематоз-

ном периодонтите — 5—6 процедур.

Оптимальная сила тока — 2,5—3 мА,

время воздействия — 20 мин; проце-

дуры следует проводить ежедневно,

чтобы постоянно поддерживать в пе-

риапикальном очаге терапевтическую

концентрацию ионов йода. При нали-

чии свища по переходной складке ак-

тивный электрод вводят в полость

зуба и изолируют липким воском, а

пассивный вводят непосредственно в

свищевой ход. Такая методика счита-

ется более эффективной и быстро

приводит к ликвидации свища.

Для снятия болевого синдрома и

уменьшения воспалительной реакции

при периодонтите используют магни-

тотерапию постоянным магнитным

полем. Для этого используют магнит-

ный аппликатор с напряженностью

поля 35—40 мТ. На курс назначают

10—15 процедур, которые можно про-

водить по 1—2 раза в день.

Следует помнить, что трансканаль-

ный электрофорез лекарственных ве-

298

ществ не обеспечивает длительного

обеззараживания содержимого корне-

вых каналов, поэтому после его про-

ведения обязательно пломбирование

каналов или импрегнация их содер-

жимого, если каналы непроходимы.

Не следует переоценивать роль фи-

зических факторов в эндодонтии.

Они, несмотря на достаточную кли-

ническую эффективность, являются

лишь вспомогательными лечебными

воздействиями, а основное условие

успеха эндодонтического лечения —

полноценная инструментально-меди-

каментозная обработка корневых ка-

налов и качественное их пломбирова-

ние.

Следует учитывать и противопока-

зания к назначению физиотерапевти-

ческих процедур. К ним относятся:

• подозрение или наличие злокачест-

венных новообразований;

• заболевания крови и кроветворных

органов;

• заболевания сердечно-сосудистой

системы в стадии декомпенсации;

• резко выраженный атеросклероз;

• нарушения мозгового и коронарно-

го кровообращения;

• открытая форма туберкулеза;

• беременность;

• тяжелое общее состояние пациента;

• лихорадочные состояния, инфекци-

онные заболевания;

• гнойный процесс без оттока экссу-

дата;

• токсические состояния;

• индивидуальная непереносимость

физического агента или лекарст-

венного вещества (при электрофо-

резе и т. п.).

8.6.2.2. Консервативно-хирургические

методы

Методы консервативного лечения пе-

риодонтита достаточно хорошо разра-

ботаны, однако с их помощью не все-

гда можно добиться излечения. В

этих случаях используют консерва-

тивно-хирургические методы лече-

ния. Они позволяют сохранить весь

зуб или часть его, создать условия для

функционирования зуба с последую-

щим протезированием.

Выделяют следующие методы кон-

сервативно-хирургического лечения

периодонтита: резекцию верхушки

корня, коронорадикулярную сепара-

цию, гемисекцию и ампутацию кор-

ня, реплантацию зубов.

На первом этапе проведения этих

методов во всех проходимых каналах

зуба обязательно осуществляют эндо-

донтическое лечение, а затем хирур-

гическое вмешательство на корнях.

Резекция верхушки корня заключа-

ется в отсечении верхушки поражен-

ного корня и удалении патологически

измененных тканей. Этот метод лече-

ния периодонтита применяют только

в тех случаях, когда имеется деструк-

ция костной ткани в области верхуш-

ки корня, а канал зуба не пломбиро-

ван вследствие анатомического (из-

гиб, сужение) или механического (от-

лом инструмента) препятствия. Ре-

зекцию верхушки корня проводят как

у однокорневых, так и у многокорне-

вых зубов (рис. 8.25).

Коронорадикулярная сепарация ис-

пользуется при лечении периодонтита

больших коренных зубов нижней че-

люсти. Зуб рассекают на две части по

бифуркации с последующим кюрета-

жем в этой области. Затем каждый

сегмент зуба покрывают спаянными

коронками, восстанавливая тем са-

мым жевательную эффективность

зуба (рис. 8.26).

Гемисекция и ампутация корня про-

изводится на больших коренных зу-

бах нижней челюсти и малых корен-

ных верхней челюсти. Гемисекция за-

ключается в удалении корня вместе с

прилежащей к нему коронковой ча-

стью зуба (рис. 8.27).

Ампутацию корня осуществляют на

больших коренных зубах верхней че-

люсти. Она включает удаление всего

корня до места его отхождения без

удаления коронковой части зуба (рис.

8.28).

Реплантация зубов — вид опера-

ции, когда удаленный, а затем за-

299

Рис. 8.25. Резекция

верхушки корня (схе-

ма). Объяснение в

тексте.

пломбированный зуб помещают в

свою же лунку. Этот метод способст-

вует сохранению зуба и предотвраща-

ет атрофию альвеолярного отростка.

8.6.2.3. Хирургические методы

Хирургический метод лечения в виде

удаления зубов при хроническом пе-

риодонтите долгое время оставался

основным способом устранения хро-

нического очага в периодонте. В по-

следнее время хирургический метод

лечения уступил место консерватив-

ному и консервативно-хирургическо-

му и применяется лишь в тех случаях,

когда другие методы оказываются не-

эффективными. Удаление зуба пока-

зано при острых одонтогенных воспа-

лительных процессах, которые не

поддаются эндодонтическому лече-

нию, при сопутствующих заболевани-

ях, которые резко снижают иммуно-

логическую реактивность организма,

а также репаративные процессы в пе-

риодонте.

8.7. Осложнения при лечении

периодонтита

Осложнения могут наблюдаться как в

процессе лечения периодонтита, так

и после пломбирования корневого

канала. Обработка корневого канала

сильнодействующими препаратами

(высокая концентрация формалина,

Рис. 8.26. Коронора- Рис. 8.27.

дикулярная сепарация (схема),

(схема).

Гсмисскция Рис. 8.28. Ампутация

корня (схема).

300