Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Приведенные в табл. 9.1 данные

могут отличаться от данных других

авторов. Однако врач должен знать о

существовании таких вариаций для

гарантированного лечения, найти и

запломбировать все корневые каналы.

Для правильной ориентации в то-

пографии полости зуба форма созда-

ваемой полости должна быть удобной

для доступа к корневым каналам с

учетом особенностей анатомии отде-

льных групп зубов. Все ткани, под-

верженные кариозному поврежде-

нию, и старые пломбы должны быть

удалены.

Обнаружение и расширение устья

каналов. Этот этап важен для созда-

ния удобства в работе при прохожде-

нии и пломбировании каналов. Для

«нахождения» устьев корневых кана-

лов необходимо правильное раскры-

тие полости зуба, дающее возмож-

ность визуального контроля. Обычно

обнаружение устьев каналов произво-

дится с помощью острого стоматоло-

гического зонда. В сложных случаях

осуществляют окраску дна полости

зуба раствором какого-либо красите-

ля — фуксина, метиленового синего и

т.д.

После нахождения устьев каналов

производят их расширение. Необхо-

димость этой манипуляции диктуется

тем, что в области устья канала, как

правило, имеется естественное анато-

мическое сужение. Для расширения

устья канала используют специальные

инструменты Gates Glidden. Расши-

рить устье канала можно также шаро-

видным бором.

Кроме устранения сужения в устье-

вой части канала, в результате проведе-

ния данного этапа создается воронко-

образное углубление, облегчающее вве-

дение инструмента в канал. Расшире-

ние устьев канала производят при ра-

боте на малых оборотах машины.

Прохождение и расширение корневых

каналов. Преследуя цель удалить со-

держимое канала и слой наиболее ин-

фицированного дентина, а также со-

здать благоприятные условия для его

пломбирования, необходимо решить

вопрос о границе прохождения. Ранее

существующее мнение, что при плом-

бировании канала необходимо выво-

дить пломбировочный материал за

верхушечное отверстие корня, подле-

жит пересмотру. В настоящее время

считается установленным, что выве-

дение пломбировочного материала за

верхушку корня неоправданно и рас-

сматривается как осложнение. Более

того, при воспалении пульпы канал

должен быть запломбирован, на дли-

ну на 1,2—1,5 мм не доходя до вер-

хушки, что соответствует сужению

канала. Это сужение, образованное

отложением вторичного дентина и

получившее название «физиологиче-

ской верхушки», является границей

между корневой пульпой и тканями

периодонта. Считают, что наличие у

верхушечного отверстия неповреж-

денных тканей периодонта, облада-

ющих выраженными защитными ме-

ханизмами, создает биологический

барьер, предупреждающий распро-

странение патологического процесса

на окружающие корень ткани.

Кроме физиологического, различа-

ют также анатомическое отверстие.

Следует, однако, отметить, что анато-

мическое отверстие в ряде случаев не

соответствует рентгенологическому.

Верхушечное отверстие почти всегда

находится на боковой поверхности

верхушки корня, на рентгенологиче-

ском изображении корень будет не-

сколько длиннее.

При периодонтите, когда пульпа

зуба некротизирована и имеются дест-

руктивные изменения в костной ткани,

окружающей корень зуба, необходима

обработка канала на всем протяжении

до верхушечного отверстия с последую-

щим его заполнением.

Способов определения ориентиро-

вочной длины канала существует не-

сколько.

Рабочей длиной называется расстоя-

ние от какого-либо ориентира на корон-

ке зуба до физиологической верхушки.

Разработаны критерии, которые

помогают врачу в процессе прохожде-

ния определить рабочую длину кана-

311

лов — их три: расчетная длина зуба и

корня (табличный и анатомический

способы), рентгенологический конт-

роль и электрометрический метод.

Табличный и анатомический спосо-

бы. Известны средние значения дли-

ны различных зубов и их корней. Эти

данные представлены в табл. 9.2. Од-

нако, как видно из таблицы, индиви-

дуальные колебания могут достигать

3—5 мм, поэтому данным способом

пользуются лишь для примерного

определения длины канала. Делают

это следующим образом. На эндодон-

тический инструмент надевают рези-

новый ограничитель и устанавливают

на величину, соответствующую рас-

четной длине обрабатываемого зуба

(средняя длина). Если после введения

инструмента в канал резиновый огра-

ничитель достигает режущего края

или жевательной поверхности, то

окончание инструмента находится в

пределах верхушечного отверстия.

При частичном прохождении канала

резиновый ограничитель не достигает

режущего края или жевательной по-

верхности зуба, что указывает на не-

обходимость дальнейшего его про-

хождения.

Анатомический способ. Как изве-

стно, соотношение длины коронки к

длине корня зуба примерно равно 1:2

(у клыков — 1:2,5), однако и этот ме-

тод является приблизительным и не-

достаточно достоверным. Его также

используют только для ориентировоч-

ного определения длины канала.

Определение ориентировочной длины

канала по диагностической рентгеног-

рамме. Иногда ориентировочную дли-

ну канала можно определить по диа-

гностической рентгенограмме. Одна-

ко следует помнить, что рентгеногра-

фическое изображение является те-

нью зуба и в большинстве случаев не

отражает его истинной длины. Не-

смотря на это, данный метод опреде-

ления рабочей длины является наибо-

лее точным, объективным и достовер-

ным, так как он производится с вве-

денными в каналы эндодонтическими

инструментами.

Таблица 9.2. Параметры зубов

Зубы

Длина

зуба, мм

Длина

корня, мм

Длина ко-

ронки, мм

Верхняя челюсть

1 22,211,9 13.011,7

9.211,5

21,5±1,8

12.911.6

8,611,2

3 25,6±2,7

15,912,4 9,711,4

20,7±2,0 13,611,8

7,111,0

20,8±2,0 14.411.9

6,710,9

6 19,5±1,8 13,311,7

6,210,6

7 19,6±1,9

13,011,8 6,6Ю,8

СО

18.412,0 12,212,0 6.2Ю.9

Нижняя ч е л ю с ть

20.311,8

12.811,6

7,511,3

21,811.9

13,711,6

8.211,1

3 25.112,8 15,312,1

9.811,4

21,511.8 13,711,7

7.811.1

21,911,9 15.211,8 6,711,1

6 20,211,7

14,511,7 5,810,9

7 20,211,7 14,111.7

6,110,9

8 18,911,9

12,811,9

8,1*0,9

Следует помнить, что рабочая дли-

на при удалении живой пульпы дол-

жна быть на 1,5 мм меньше рентгено-

логической длины корня, а при уда-

лении девитализированной, сильно

инфицированной пульпы — на 1 мм

меньше рентгенологической длины

корня.

Электрометрический способ. В про-

цессе прохождения канала глубину

проникновения инструмента контро-

лируют при помощи апекслокатора

(рис. 9.3), который фиксирует изме-

нения электрического сопротивления

тканей при продвижении инструмен-

та в канале и выведении его за вер-

хушку корня. Если электрод (дриль-

бор), помещенный в канал, достигает

верхушки зуба, то цепь замыкается и

возникает звуковой или световой сиг-

нал. Резиновый ограничитель уста-

навливают по границе режущего края

или жевательной поверхности, а за-

тем определяют длину в миллиметрах.

312

В соответствии с этим размером мож-

но точно подготовить штифт для

пломбирования канала. Точность

определения положения апикального

отверстия при электрометрическом

способе колеблется от 60 до 95 % в

зависимости от конструкции апексло-

катора и условий проведения измере-

ний, поэтому метод дает представле-

ние лишь об ориентировочной длине

корневого канала.

Апекслокаторы позволяют осуще-

ствлять контроль за степенью про-

хождения канала при отсутствии

рентгеновского кабинета или в случае

противопоказания к применению

рентгенологического контроля без

вреда для пациента, так как они рабо-

тают от элемента «Крона», «Корунд»

и др.

Во избежание ошибок в процессе

измерения длины корня, следует со-

блюдать определенные правила. Не

должно быть:

> контакта активного электрода с ме-

таллом (коронкой, пломбой из ама-

льгамы);

>• контакта электрода со слюной;

>• в канале — раствора с высокой

электропроводностью (натрий ги-

похлорит, ЭДТУ);

>• живой пульпы из канала;

• зубов с несформированной верхуш-

кой корня.

Существуют различные технологии

препарирования, с помощью которых

можно провести обработку системы

корневых каналов, применяя разно-

образные инструменты и растворы.

Некоторые из них подробно описаны,

исследованы и применяются в обуче-

нии студентов. Существуют два

основных метода обработки корневых

каналов: апикально-корональный и

коронально-апикальный методы. В

свою очередь каждый из методов

имеет различные варианты и моди-

фикации технологий исполнения

препарирования системы корневого

канала.

При использовании апикально-ко-

рональных методов после определе-

Рис. 9.3. Апекслокатор «Neosono» (Sa

telec).

ния рабочей глубины корневой канал

последовательно по всей длине кони-

чески препарируется в корональном

направлении инструментами с увели-

чивающимся размером.

При применении коронально-апи-

кальных методов препарируется

устьевая часть корневого канала до

определения рабочей длины. Затем

корневой канал после определения

рабочей длины препарируется кони-

чески в апикальном направлении.

Эти методы инструментальной об-

работки корневых каналов имеют

определенные преимущества.

• Они обеспечивают раннее освобож-

дение коронковой части корневого

канала от бактерий. Этим уменьша-

ется распространение бактерий в

апикальном направлении или в пе-

риапикальные ткани.

• Раннее расширение коронковой ча-

сти способствует лучшему проник-

новению орошающих растворов.

Это уменьшает вероятность заку-

порки корневого канала частичка-

ми дентина.

• Препарирование корональной тре-

ти корневого канала сокращает всю

313

длину корневого канала. Если рабо-

чая длина будет определена после

этой фазы препарирования, это по-

зволит сократить количество оши-

бок при оценке рабочей длины.

• Они обеспечивают эффективный

апикальный контроль корневых ин-

струментов.

Апикально-корональный метод.

Стандартная техника. При этой тех-

нике почти все корневые каналы в

поперечном сечении должны иметь

цилиндрическую форму. Целью этого

метода является последовательное

препарирование корневого канала

инструментами с увеличивающимся

диаметром до выбранного размера,

что осуществляется следующим обра-

зом.

• Определение рабочей длины.

• Введение К-римера до сопротивле-

ния, вращение по часовой стрелке

до захвата дентина и выведение.

Очистка римера и повторение про-

цесса до достижения рабочей дли-

ны.

• Повторение с применением риме-

ров с увеличивающимся диамет-

ром — до достижения возможности

апикального препарирования зара-

нее определенным размером инст-

румента (например, К-файл № 25).

• Должна быть достигнута форма ка-

нала, идентичная последнему риме-

ру. После этого возможно пломби-

рование корневого канала.

При выборе в качестве пломбиро-

вочного материала гуттаперчи или

серебряного штифта необходимо в

канале сформировать апикальный

упор, который создается в области

физиологической верхушки зуба.

Выполнение данного этапа начина-

ется с инструмента того номера, ко-

торым удалось пройти канал до апи-

кального отверстия и который за-

клинивается в канале на апикаль-

ном уровне (например, № 10).

К-файл вводят в канал вращатель-

ными движениями на рабочую дли-

ну, а затем пилящими движениями

вверх—вниз обрабатывают стенки

канала на рабочую длину. После из-

влечения инструмента канал промы-

вают раствором антисептика. Затем

аналогичным образом канал обра-

батывают на ту же длину К-фай-

лом следующего номера (например,

№ 15). Таким образом, последовате-

льно увеличивая диаметр инстру-

ментов, апикальную часть канала

расширяют до физиологической

верхушки на 3—4 номера больше

первоначального инструмента (но

не меньше чем до № 25). Проходи-

мость апикального отверстия перио-

дически контролируется файлами

или римерами малых размеров —

№ 06 или 08.

Этот метод может с успехом при-

меняться лишь в узких корневых ка-

налах с круглым поперечным сечени-

ем, которые не надо препарировать

до больших размеров. Применение

римеров большего диаметра может

привести к выпрямлению канала.

Этот метод едва ли пригоден для при-

менения в корневых каналах со слож-

ной формой.

Техника Step Back (шаг назад)

предложена для обработки искрив-

ленных каналов. Целью этой обра-

ботки является коническое препари-

рование корневого канала с исполь-

зованием возвратно-поступательных

движений и файлов бблыпих разме-

ров, чем это принято в обычных ме-

тодиках.

Эта техника позволяет получить

при последующем применении анти-

септической обработки чистые корне-

вые каналы. Однако этой техникой

трудно овладеть и она имеет такие же

недостатки, что и коронально-апика-

льный метод: возможный занос отра-

ботанного материала в периапикаль-

ные ткани, апикальная блокировка и

отклонение от исходной длины, осо-

бенно при работе с более толстыми,

менее гибкими инструментами. При

работе с каждым типом внутрикорне-

вых инструментов есть свои положи-

тельные и отрицательные моменты.

Например, Н-файлы имеют меньшую

314

склонность перемещать отработан-

ный материал в апикальном направ-

лении, однако при неаккуратном ис-

пользовании они могут быть причи-

ной выпрямлений или даже перфора-

ций.

• Только техника Step-back позволяет

сформировать канал первоначаль-

ной конической формы.

Коронально-апикальный метод.

Стандартная техника. Корональ-

но-апикальный метод предусматри-

вает обработку и расширение корне-

вого канала от устья к апикальному

отверстию с применением при этом

инструментов от большего размера

к меньшему. При использовании

технологий этого метода сначала

препарируют устьевую и среднюю

треть корневого канала, затем опре-

деляют рабочую длину. Только по-

сле этого обрабатывают апикальную

часть канала и создают апикальный

упор.

Коронально-апикальные методы

показаны:

• при значительной инфицированно-

сти содержимого корневого канала,

когда существует риск проталкива-

ния распада пульпы за верхушку;

• при использовании машинных спо-

собов расширения канала, напри-

мер, когда прямой канал расширя-

ется Pesso-римерами;

• при работе машинными никель-

титановыми профайлами или GT-

файлами.

Техника Crown Down (от коронки

вниз) предусматривает поэтапную об-

работку канала от устья к верхушке с

последовательной сменой инструмен-

тов от большего размера к меньшему.

Механическая обработка канала в со-

ответствии с техникой Crown Down

производится следующим образом.

Вначале определяют глубину про-

никновения в корневой канал К-фай-

ла № 35. Если глубина проникнове-

ния составляет больше 16 мм, то эту

корональную часть сначала следует

препарировать. При глубине внедре-

ния меньше 16 мм надо сделать рент-

геновский снимок. Если причина со-

стоит в сужении корневого канала, то

следует выполнить препарирование

до 16 мм с помощью небольших по

размеру внутрикорневых инструмен-

тов до тех пор, пока инструмент № 35

не сможет достичь 16 мм. Если при-

чина узости вызвана искривлением

корневого канала, то корневой канал

сначала препарируют до точки сопро-

тивления. Затем определяют времен-

ную рабочую длину за 3 мм до рентге-

нологического апекса. Далее вводят

К-файл № 35 до первого сопротивле-

ния, выполняют два полных вращате-

льных движения без апикального на-

жима. Эту же манипуляцию повторя-

ют инструментом меньшего размера

до достижения временной рабочей

длины.

Окончательную рабочую длину

определяют с помощью рентгенов-

ского снимка. После этого повторяют

описанные ранее этапы К-файлом

№ 40, затем № 50 до достижения

рабочей длины и желаемого диа-

метра.

С помощью этой технологии мож-

но довольно точно сохранить изнача-

льное расположение корневого кана-

ла.

Стенки канала при необходимости

выравнивают при помощи Н-файла.

Техника Step Down (шаг вниз) в

принципе является модифицирован-

ным методом. На первом этапе осу-

ществляют препарирование корона-

льной части корневого канала Н-фай-

лами № 15, 20 и 25 до глубины от 16

до 18 мм или до начала искривления

канала. Инструменты размером 08 и

10 применяют в первую очередь в

узких, сложных корневых каналах.

Благодаря этому можно проконтроли-

ровать проходимость корневого кана-

ла. Н-файлы должны постоянно по-

вторно использоваться для перепро-

верки проходимости корневого ка-

нала. Затем борами Gates Glidden

формируют устье канала. Боры Gates

Glidden размером 3 следует вводить

в канал лишь на 1—2 мм. После это-

315

го определяют рабочую длины зуба.

Далее по этой же методике препари-

руют апикальную часть корневого ка-

нала.

Раскрытие верхушечного отверстия

производят, если к этому есть показа-

ния, вручную или с использованием

ультразвукового бурава и соответству-

ющего аппарата.

Техника Crown Down или Step

Down позволяет сгладить некоторые

недостатки техники Step-back. Преи-

мущества коронально-апикальных

технологий:

• обеспечивается хороший доступ к

апикальной части канала;

• уменьшается риск инфицирования

периапикальных тканей за счет по-

этапного удаление распада из кана-

ла;

• облегчается проведение медикамен-

тозной обработки каналов;

• снижается риск заклинивания ин-

струмента в апикальной части кана-

ла;

• снижается риск блокирования апи-

кальной части канала мягкими тка-

нями и дентинными опилками;

• снижается риск «потери рабочей

длины»;

• сохраняется анатомическая форма

канала.

Недостаток метода состоит в том,

что в начале работы нельзя точно

определить проходимость и рабочую

длину канала.

Следует помнить, что при обработ-

ке очень узких корневых каналов ре-

комендуется применять химическое

расширение. Для этих целей исполь-

зуют 10—20 % растворы ЭДТУ или

гели на его же основе. При прохож-

дении и инструментальной обработ-

ке корневых каналов средства хими-

ческого расширения должны исполь-

зоваться в 100 % случаев. Помимо

своего непосредственного растворя-

ющего действия на дентин, эти пре-

параты создают в канале для инст-

румента смазку, что значительно сни-

жает риск его заклинивания и об-

лома.

9.8. Медикаментозная обработка

(промывание) корневых каналов

При препарировании корневого кана-

ла обязательно применяют вязкие

или жидкие промывающие растворы.

Эта процедура является важной ча-

стью обработки канала, так как она

направлена на денатурирование и

удаление остатков тканей или бакте-

рий. Препараты, применяемые для

медикаментозной обработки корне-

вых каналов, должны соответствовать

определенным требованиям:

• оказывать бактерицидное действие

на ассоциации микроорганизмов;

• не раздражать периапикальные тка-

ни;

• не обладать сенсибилизирующим

действием на организм;

• оказывать быстрое действие и глу-

боко проникать в дентинные кана-

льцы;

• быть химически стойкими и сохра-

нять активность при продолжитель-

ном хранении.

Их задачей является дезинфекция

участков, которые не могут быть об-

работаны внутрикорневыми инстру-

ментами вследствие своей сложной

анатомии. Промывающие растворы

могут быть также смазкой между ин-

струментом и корневой стенкой. Бла-

годаря этому инструменту легче прео-

долевать сопротивление в узких и си-

льно изогнутых местах.

Антисептические промывающие

растворы независимо от своего соста-

ва способны вымывать корневой ка-

нал. Благодаря этому предотвращает-

ся закупорка корневого канала уда-

ленными тканями. Химический эф-

фект промывающего раствора дости-

гается только при полном орошении

стенок канала. Однако ни один из

имеющихся промывающих растворов

для корневого канала не обладает до-

статочным поверхностным натяжени-

ем для достижения полного эффекта.

В настоящее время применяю! не-

сколько способов медикаментозной об-

работки (промывания) каналов: 1) при

316

помощи ватных турунд или бумажных

штифтов, смоченных антисептическим

раствором; 2) при помощи шприца.

Промывание канала из шприца вы-

полняют через специальную эндодон-

тическую иглу, имеющую тупой кон-

чик и боковые отверстия для того,

чтобы жидкость, подаваемая под дав-

лением, не попадала в периапикаль-

ную область, а выходила наружу в бо-

лее широкие участки канала и оказы-

вала при этом свое действие. Кончик

иглы должен располагаться на 3—

5 мм от апикального отверстия, что-

бы уменьшить риск выведения рас-

твора за верхушку. Перед введением

иглы в канал ее можно изогнуть под

желаемым углом. Раствор антисепти-

ка вводят в канал под небольшим

давлением. Для промывания одного

корневого канала в процессе эндо-

донтического лечения необходимо

10—15 мл антисептического раствора.

При применении тонкой эндодонти-

ческой иглы опасность сверхдавления

в периапикальные ткани больше, чем

при использовании более толстых

игл.

Перед пломбированием канал ре-

комендуется промыть дистиллирован-

ной водой для удаления остатков ан-

тисептического раствора и высушить

бумажными штифтами.

О препаратах, наиболее часто при-

меняемых для медикаментозной об-

работки корневых каналов, подробно

изложено в разделе «Лечение перио-

донтита».

9.9. Способы пломбирования

(обтурации) корневого канала

Успех эндодонтического лечения во

многом зависит от качественного за-

полнения (обтурации) корневого ка-

нала. Как показывают клинико-рент-

генологические исследования, % всех

неудач эндодонтического лечения

связано с неполным, чрезмерным или

отсутствующим пломбированием ка-

налов. В конечном счете для успеха

эндодонтического лечения важны не

только химико-механическая обра-

ботка сложной, разветвленной систе-

мы корневого канала, но и его плом-

бирование.

Пломбированием канала преследу-

ется цель — предупреждение обмена

между каналом и периодонтом, пото-

му что обсеменение канала микроор-

ганизмами обычно связано с плохим

пломбированием. При этом микроор-

ганизмы, содержащиеся в полости

зуба или попавшие в корневой канал

случайно (извне), могут вызвать вос-

паление периодонта. Любое вещество

в корневом канале служит хорошей

питательной средой для жизнедеяте-

льности микроорганизмов. Поэтому

корневая пломба должна герметично

прилегать к стенкам канала, хорошо

заполнять просвет корневого канала

любой конфигурации, а также быть

рентгеноконтрастной и стерильной.

Требования к пломбировочному

материалу разнообразны и могут быть

разделены в зависимости от биологи-

ческих, физических характеристик и

практических задач.

>• Биологические — переносимость

тканями, бактерицидные или бак-

териостатические, отсутствие ре-

зорбции.

>- Физические — отсутствие пор, по-

стоянство объема, продолжитель-

ное отверждение, сцепление со

стенкой канала, незначительное

впитывание влаги, влагоустойчи-

вость, нерастворимость в тканевой

жидкости.

> Практические — легкое введение в

канал, рентгеноконтрастность, от-

сутствие пигментации зубов, легкое

извлечение из канала.

Пломбировочные материалы для

корневых каналов можно классифи-

цировать на две группы: 1) пластич-

ные — нетвердеющие, твердеющие;

2) первичнотвердые.

Пасты — это пломбировочные ма-

териалы, которые вводят в канал для

его обтурации. Однако на практике

использование паст как обтурирую-

щих агентов вследствие физических

свойств данных материалов затрудне-

317

но. Большинство видов паст при за-

твердевании дают усадку, могут час-

тично растворяться в ротовой жидко-

сти или резорбироваться. Распределе-

ние материала в канале часто бывает

неоднородным. Кроме этого, при

пломбировании одной пастой, не-

смотря на кажущуюся простоту, су-

ществует риск избыточного пломби-

рования и выведения пасты за вер-

хушку корня. Следует отметить, что

метод пломбирования корневого ка-

нала одной пастой является наиболее

распространенным в отечественной

стоматологии. Нетвердеющие пасты в

настоящее время для постоянного

пломбирования каналов не применя-

ют, а используют в качестве средства

для временного пломбирования кана-

ла.

По другой классификации матери-

алы для заполнения корневых кана-

лов подразделяются на 2 вида: силеры

(закупоривающие, уплотняющие или

герметизирующие корневой канал) и

филеры (наполняющие, пломбирующие

корневой канал).

Силеры относятся к пластичным

твердеющим материалам. Их количе-

ство в корневом канале должно быть

небольшим, чтобы при введении на-

полнителя под давлением силер не

выходил в периапикальную область.

Силер применяют для сглаживания

небольших неровностей на стенках

канала, обтурации боковых дополни-

тельных каналов и открытых дентин-

ных канальцев и создания плотного

слоя между штифтом и стенкой кана-

ла. Они представляют несколько

групп:

— на основе оксида цинка и эвгенола;

— на основе эпоксидных смол;

— на основе резорцин-формалиновой

смолы;

— стеклоиономерные цементы;

— на основе гидроксида кальция.

В настоящее время наиболее рас-

пространенными силерами являются

следующие.

Пасты на основе эвгенола и оксида

цинка: приготовляемая ex tempore

цинкоксидэвгеноловая паста, герметик

(Германия), паста Гроссмана (США),

эндометазон, эстезон, пропилор, эндо-

мет, мерпазон (все — Франция), цео-

дент, эвгедент, эндовит (все — РФ)

и др.

На основе эпоксидных смол: АН-26,

АН-Плюс (Англия), термасил (США),

диакет (Германия), БелАН, эндодонт,

интрадонт-Д (все — РФ) и др.

На основе резорцин-формальдеги-

да: приготовляемая ex tempore резор-

цин-формалиновая паста, парацин и

резодент (РФ), форедент (Чехия), ра-

дикскорт (Болгария), биопласт, фор-

фенан (Франция) и др.

Стеклоиономерные цементы: ке-

так-эндо (США), эндо-жен (Япония),

стиодент (РФ) и др.

Пасты с гидроксидом кальция:

биокалекс и эндоканал (Франция),

темпканал-Са (США), силапекс

(США) и апексит (Германия), апекс-

дент и эодент (РФ) и др.

Из других паст нашли применение

крезопаста (Франция), N2 (США),

трикредент и крезодент (РФ).

Филеры, или первично-твердые ма-

териалы (штифты), применяют толь-

ко в сочетании с пластичными твер-

деющими пастами (силерами) для за-

полнения просвета корневого канала

и повышения надежности пломбиро-

вания.

В зависимости от материала, из ко-

торого они изготовлены, штифты бы-

вают гуттаперчевые, серебряные и

пластмассовые.

Наиболее удобно и эффективно

применение штифтов из гуттаперчи.

Штифты из гуттаперчи применяют

в качестве филеров уже более 100 лет.

Это сгущенный млечный сок гутта-

перчевого дерева; добывается обычно

в Малайзии, Индонезии или Южной

Америке, схож с натуральным кау-

чуком. Обычно встречаются три раз-

новидности: альфа-, бета- и гамма-

формы гуттаперчи. В стоматологи-

ческой практике используют две фор-

мы гуттаперчи — альфа и бега.

Штифты изготовляют из бета-гутта-

перчи.

318

Стоматологическая гуттаперча со-

стоит из наполнителя — 59—76 % ZnO,

основной субстанции — 18—22 % гут-

таперчи, рентгеноконтрастного матери-

ала — 1 — 15 % сульфатов металлов и

пластификаторов — 1—4 % воска и

смолы.

Гуттаперча не дает усадки и являет-

ся основным пломбировочным мате-

риалом, благодаря которому можно

добиться трехмерного пространствен-

ного герметичного заполнения корне-

вого канала. Она обладает относите-

льно высокой температурой плавле-

ния +64 °С. В настоящее время про-

мышленность выпускает два вида гут-

таперчевых штифтов ISO стандарта —

основные и вспомогательные. Стан-

дартные штифты выпускают разного

размера (от 15-го до 140-го). Длина

стандартного штифта равняется

28 мм. Вспомогательные штифты по

сравнению со стандартными утолще-

ны у основания и имеют более выра-

женную коническую форму, сужива-

ющуюся к верхушке.

Альфа-форма гуттаперчи имеет бо-

лее низкую температуру плавления,

высокую текучесть и прилипаемость

при разогреве. Эти ее свойства позво-

лили разработать такую технологию

пломбирования каналов, как терма-

фил.

Серебряные штифты в качестве фи-

лера применяются уже более 50 лет.

Эти штифты имеют то преимущество,

что они в силу своей жесткости хоро-

шо и контролируемо вводятся на всю

рабочую глубину и отчетливо видны

при рентгеновском контроле. Их лег-

ко ввести в канал, и они оказывают

олигодинамическое воздействие с ан-

тибактериальной направленностью

благодаря освобождению ионов се-

ребра. В то же время часто отмечается

коррозия, хотя серебро и является

благородным металлом. Из-за этого

наблюдаются воспалительные апика-

льные процессы. Кроме того, затруд-

нена ревизия канала. Следует пони-

мать, что один единственный сереб-

ряный штифт никогда не может пол-

ностью заполнить весь корневой ка-

нал, в связи с чем необходимо допол-

нительное применение силеров. В

числе недостатков серебряных штиф-

тов следует также назвать то, что они

очень твердые, не меняют свою фор-

му при давлении в корневом канале,

поэтому не могут адаптироваться по

форме корневого канала и, естествен-

но, не способствуют хорошему про-

движению силера в боковые дополни-

тельные каналы. При этом возникают

проблемы метода одного центрально-

го штифта:

• просвет канала, несмотря на тщате-

льность обработки, при овальных,

гантелеобразных или других слож-

ных его формах может быть плохо

заполнен;

• большое количество силера являет-

ся недостатком для длительной гер-

метизации канала.

Все эти моменты привели к тому,

что в современной эндодонтии при

пломбировании системы корневого

канала предпочтение отдается прак-

тически одному материалу — гутта-

перче.

Пластмассовые штифты имеют ис-

торическое значение и в эндодонтии

практически не применяются.

Способы пломбирования корневого

канала. Существует несколько спосо-

бов пломбирования корневого кана-

ла:

>• пломбирование корневого канала од-

ной пастой;

>• способ одного центрального штифта;

> способ холодной латеральной конден-

сации гуттаперчи;

> способ введения гуттаперчи на носи-

теле (система «Термафил»);

>• депофорез гидроксида меди-каль-

ция.

Методика пломбирования корневого

канала пастами. К преимуществам

данного метода относится простота

его проведения. Однако этот метод

имеет серьезный недостаток — он не

гарантирует надежную обтурацию

корневого канала. Метод применяет-

ся как для временного, так и для по-

319

стоянного пломбирования корневых

каналов пастами. Пломбирование ка-

нала пастой можно произвести как

вручную, так и с помощью каналона-

полнителя.

Методика «ручного» пломбирова-

ния. Корневой канал высушивают бу-

мажными штифтами. Затем на кончи-

ке К-файла, К-римера или корневой

иглы в канал до верхушки вносят не-

большое количество пасты, замешан-

ной до консистенции густой сметаны.

При помощи ватной турунды, намо-

танной на рабочую часть какого-либо

эндодонтического инструмента, пасту

конденсируют. После этого вводят

следующую порцию пасты на мень-

шую глубину. Снова пасту конденси-

руют инструментом с намотанной на

него ватной турундой.

Введение и конденсацию последу-

ющих порций пасты продолжают до

полной обтурации канала. Обязатель-

но проводят рентгенологический кон-

троль качества пломбирования.

Методика пломбирования с исполь-

зованием каналонаполнителя. Перед

пломбированием корневого канала

подбирают размер каналонаполните-

ля по размеру последнего файла, ко-

торый применяют для расширения

апикальной части корневого канала.

Диаметр каналонаполнителя должен

быть меньше просвета корневого ка-

нала. Это предупреждает воздушную

эмболию и облом каналонаполнителя

в корневом канале. Канал зуба высу-

шивают бумажным штифтом, а по-

лость зуба — струей воздуха.

После подготовки пасты (конси-

стенция густой сметаны) на бумаж-

ном листе или стеклянной пластинке

каналонаполнитель погружают в

пломбировочный материал таким об-

разом, чтобы на спирали задержалось

небольшое количество материала. За-

тем осторожным движением канало-

наполнитель вводят в корневой канал

до верхушки и включают бормашину.

Вращение каналонаполнителя дол-

жно осуществляться со скоростью

100—120 об/мин, в этот момент про-

исходит распределение пломбировоч-

ного материала по стенкам канала.

Через 2—3 с вращающийся каналона-

полнитель медленно извлекают из ка-

нала. При повторном введении кана-

лонаполнителя и работе машины на

небольших оборотах целесообразно

произвести уплотнение на глубине %

и /

длины корня.

После пломбирования канала од-

ной пастой должен быть рентгеноло-

гический контроль. В связи с тем что

для пломбирования корневого канала

применяют медленнотвердеющие па-

сты, можно произвести коррекцию

пломбирования, если канал не за-

пломбирован до верхушки.

Способ одного центрального штиф-

та. Эта методика применяется в зубах

с круглым просветом корневого кана-

ла. В качестве силера применяют

одну из разновидностей паст, эпок-

сидные смолы или цементы, в качест-

ве филера (наполнителя) — различ-

ные виды штифтов (серебряные, гут-

таперчевые). Вначале подбирают

нужного размера штифт (по размеру

последнего инструмента для расши-

рения апикальной части корневого

канала), на котором с помощью на-

сечки отмечают длину корневого ка-

нала. Вначале в корневой канал вво-

дят силер с помощью каналонаполни-

теля, как описано в предыдущей ме-

тодике. После этого в канал вводят

штифт, предварительно погруженный

в силер, и продвигают его до верхуш-

ки корня с помощью пинцета. Затем

удаляют избыток пломбировочного

материала из устья канала, а хвосто-

вой конец штифта обламывают по на-

сечке. При применении серебряного

штифта важно, чтобы штифт был

полностью окружен корневым цемен-

том, особенно в апикальной части,

поскольку в противном случае в даль-

нейшем может развиться коррозия

штифта.

При использовании гуттаперчевого

штифта его основание отрезают разо-

гретым экскаватором и после этого

накладывают пломбу.

Преимущество данного метода

пломбирования состоит в плотном за-

320