Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 10.2. Развитие со-

единительного эпителия

из редуцированного эпи-

телия эмали [по Lin-

dhe J., 1989].

а — период созревания зуба:

1 — эпителий полости рта;

2 — эмаль; 3 — редуциро-

ванный эпителий эмали; 4 —

внешняя базальная мембра-

на; 5 — клетки бывшего про-

межуточного слоя; 6 — реду-

цированные энамелобласты;

7 — внутренняя базальная

мембрана; б — период про-

резывания зуба; 8 — эпите-

лий полости рта; 9 — соеди-

нительный эпителий.

ния. Изменяется клеточный состав

стромы слизистой оболочки и перио-

донтальной щели, уменьшается глу-

бина десневой бороздки за счет со-

кращения количества основного ве-

щества и большей коллагенизации

собственной пластинки слизистой

оболочки. Все эти изменения тесно

связаны с периодами перестройки в

нейроэндокринной и иммунной регу-

ляции и обусловлены динамическими

факторами жевательных движений.

Десна образована эпителием и соб-

ственной соединительной тканью, в

которой располагается микрососуди-

стая сеть. По сравнению с эпидерми-

сом в эпителиальных клетках десны

меньше кератогиалина и тоньше ро-

говой слой. Это придает десне розо-

вую окраску и позволяет наблюдать

кровоток в ее микрососудах прижиз-

ненно при помощи контактной мик-

роскопии. Благодаря близкому распо-

ложению капилляров к поверхности

слизистой оболочки возможно изме-

рять парциальное давление кислорода

неинвазивным способом — путем на-

ложения электродов на поверхность

слизистой оболочки.

Десна представляет собой часть

слизистой оболочки полости рта, по-

крывающей зубы и альвеолярные от-

ростки челюстей. Выделяют три части

десны, различающиеся по строению:

прикрепленную, свободную и борозд-

ковую (сулькулярную). Две последние

зоны образуют зубодесневое соедине-

ние (рис. 10.4).

Прикрепленная часть десны пред-

ставлена соединительнотканными во-

локнами и сравнительно малопод-

вижна, так как не имеет подслизисто-

Рис. 10.3. Основные физиологические

размеры десны [Nevins М., 1989].

1 — биологическая ширина 1,71—2,42 мм;

2 — десневая борозда 0,5—0,7 мм; 3 — эпи-

телиальное прикрепление 0,71 — 1,35; 4 —

соединительнотканное прикрепление 1,0—

1,07 мм.

331

Рис. 10.4. Анатомичес-

кое строение пародон-

та [Хельвиг Э. и др.,

1999].

а — вид спереди; б — вер-

тикальное сечение. 1 —

альвеолярная кость; 2 —

периодонт; 3 — слизистая

оболочка альвеолярной ко-

сти; 4 — граница десны и

слизистой оболочки альве-

олярной кости; 5 — при-

крепленный участок дес-

ны; 6 — десневая борозда;

7 — свободная часть.

го слоя и плотно сращена с надкост-

ницей.

Свободная часть десны не имеет

прочного прикрепления к надкостни-

це и обладает некоторой подвижно-

стью. Эти свойства защищают слизи-

стую оболочку от механического, хи-

мического и температурного воздей-

ствий.

Десневая борозда ограничена эма-

левым прикреплением, целостность

которого определяется по всей

окружности шейки зуба, что обеспе-

чивает механическую изоляцию тка-

ней периодонта от полости рта. Дру-

гим компонентом десны являются

десневые межзубные сосочки — кону-

совидные участки слизистой оболоч-

ки, расположенные между соседними

зубами.

Ткань десны постоянно подверга-

ется механическим воздействиям, по-

этому выстилающий ее эпителий

имеет признаки ороговения. Исклю-

чение составляет десневая борозда.

Клетки эпителиального пласта обнов-

ляются с большой скоростью, что

обеспечивает адекватную физиологи-

ческую регенерацию и быструю репа-

рацию эпителия в условиях повреж-

дения и развития патологических

процессов. Среди эпителиальных кле-

ток диффузно рассеяны интерэпите-

лиальные меланоциты. Их содержа-

ние и количество в них гранул мела-

нина зависят от расовой принадлеж-

ности и гормонального статуса чело-

века. Собственная пластинка слизи-

стой оболочки десны представлена

сосочковым и сетчатым слоями.

Сосочковый слой построен рыхлой

волокнистой соединительной тканью,

которая содержит большое количест-

во основного вещества и богата кле-

точными элементами. В ней диффуз-

но рассеяны неподвижные клеточные

элементы (фибробласты и фиброци-

ты) и подвижные элементы стромы,

п редста вл е н н ые кл етка м и - эффе кто -

рами иммунной системы (лимфоци-

ты, макрофаги, плазматические и

тучные клетки, нейтрофильные лей-

коциты, небольшое количество тка-

невых эозинофилов). В тканях сосоч-

кового слоя большое количество им-

муноглобулинов классов G и М, а

также мономер IgA. Общее количест-

во подвижного клеточного состава и

иммуноглобулинов в норме может из-

меняться, однако их процентное со-

отношение всегда остается постоян-

ным. Кроме того, в норме в неболь-

шом количестве интерэпителиально

обнаруживаются лимфоциты и ней-

трофильные лейкоциты.

В сосочковом слое находится боль-

шое количество чувствительных нер-

вных окончаний, реагирующих на

температуру и механические воздей-

ствия. Благодаря этому осуществляет-

ся афферентная связь с ЦНС. Нали-

чие эфферентных волокон обеспечи-

вает адекватную регуляцию процессов

микроциркуляции в строме, богатой

332

артериолами, капиллярами и венула-

ми. Обильная сеть рецепторов делает

десну рефлексогенной зоной, связан-

ной со многими внутренними органа-

ми. В свою очередь рефлексы от них

могут замыкаться на нервных оконча-

ниях десны, что немаловажно для по-

нимания развития патологических

процессов как на слизистой оболоч-

ке, так и в органах-мишенях.

Сетчатый слой представлен соеди-

нительной тканью, в которой прева-

лируют коллагеновые волокна. За

счет части этих волокон десна при-

крепляется к надкостнице, а часть во-

локон вплетена в цемент — это десне-

вые волокна периодонтальной связки.

Подслизистой основы и железистого

компонента в десне нет.

Зубодесневое соединение. Эпителий

десневой борозды как часть сульку-

лярного отдела десны обращен к по-

верхности эмали, образуя латераль-

ную стенку этой борозды. У верхушки

десневого сосочка он переходит в

эпителий десны, а в направлении

шейки зуба граничит с эпителием

прикрепления (рис. 10.5). Эпителий

борозды имеет существенные особен-

ности. Он лишен слоя ороговеваю-

щих клеток, что значительно повы-

шает его проницаемость и регенера-

торные способности. Кроме того,

расстояние между эпителиальными

клетками больше, чем в других отде-

лах слизистой оболочки десны. Это

способствует повышенной проницае-

мости эпителия для микробных ток-

синов, с одной стороны, и для лейко-

цитов — с другой.

Эпителий прикрепления — много-

слойный плоский, является продол-

жением сулькулярного эпителия

(эпителий борозды), выстилает ее дно

и образует вокруг зуба манжетку,

прочно связанную с поверхностью

эмали, которая покрыта первичной

кутикулой. Существует две точки зре-

ния на способ прикрепления десны к

зубу в области зубодесневого соеди-

нения. Первая заключается в том, что

поверхностные клетки эпителия при-

крепления связаны с кристаллами

Рис. 10.5. Зубодесневое соединение.

1 — эпителий десны; 2 — эпителий десневой

борозды; 3 — эпителий прикрепления, сое-

диняющийся с эмалью клетками базальной

мембраны и гемидесмосомами; 4 — эпите-

лий альвеолярного отростка челюсти.

гидроксиапатита зуба при помощи

полудесмосом. Согласно второй точке

зрения, образуются физико-химиче-

ские связи между эпителием и повер-

хностью зуба, причем адгезия эпите-

лиальных клеток к поверхности зуба в

норме осуществляется посредством

макромолекул десневой жидкости.

Клетки, находящиеся под поверх-

ностным слоем эпителия прикрепле-

ния, слущиваются в просвет десневой

борозды. Интенсивность десквамации

эпителия прикрепления очень высо-

ка, но потеря клеток уравновешивает-

ся их постоянным новообразованием

в базальном слое, где очень высока

митотическая активность эпителио-

цитов. Скорость обновления эпите-

лия прикрепления в физиологических

условиях составляет у человека 4—

10 сут; после повреждения эпителиа-

льный слой восстанавливается в тече-

ние 5 сут [Быков В.Л., 1996].

С возрастом происходит смещение

области зубодесневого соединения.

Так, в молочных и постоянных зубах

333

в период от прорезывания до

20—30-летнего возраста дно десневой

борозды находится на уровне эмали.

После 40 лет отмечается переход об-

ласти эпителиального прикрепления

с эмали коронки зуба на цемент кор-

ня, что приводит к его обнажению.

Ряд исследователей считают данное

явление физиологическим, другие —

патологическим процессом.

Собственная пластинка слизистой

оболочки в области зубодесневого со-

единения состоит из рыхлой волок-

нистой ткани с большим количеством

мелких сосудов. Параллельно распо-

ложенные 4—5 артериол образуют гу-

стое сетевидное сплетение в области

десневого сосочка. Капилляры десны

очень близко подходят к поверхности

эпителия; в области эпителиального

прикрепления они покрыты лишь не-

сколькими слоями шиповатых кле-

ток. На долю кровотока десны прихо-

дится 70 % от кровоснабжения других

тканей пародонта. При сравнении

уровней микроциркуляции в симмет-

ричных точках десны на верхней и

нижней челюстях, а также справа и

слева (биомикроскопическое иссле-

дование) было выявлено равномерное

распределение капиллярного крово-

тока в интактном пародонте.

Через сосудистую стенку выделя-

ются гранулоциты (преимущественно

нейтрофильные) и в меньшем числе

моноциты и лимфоциты, которые че-

рез межклеточные щели продвигают-

ся в направлении эпителия, а затем,

выделившись в просвет десневой бо-

розды, попадают в ротовую жидкость.

В соединительной ткани десны

присутствуют миелиновые и безмие-

линовые нервные волокна, а также

свободные и инкапсулированные

нервные окончания, которые имеют

выраженный клубочковый характер.

Свободные нервные окончания от-

носятся к тканевым рецепторам, а

инкапсулированные — к чувствитель-

ным (болевые и температурные).

Наличие нервных рецепторов, от-

носящихся к тригеминальной систе-

ме, позволяет считать пародонт об-

ширной рефлексогенной зоной; воз-

можна передача рефлекса из пародон-

та на сердце и органы пищеваритель-

ного тракта.

Топическое представительство вет-

вей тройничного нерва, иннервирую-

щих ткани зуба и пародонт, обнару-

жено также и в ганглии тройничного

нерва (в гассеровом узле), что позво-

ляет сделать предположение о влия-

нии парасимпатической иннервации

на сосуды десны верхней челюсти.

Сосуды нижней челюсти находятся

под мощным контролем симпатиче-

ских вазоконстрикторных волокон,

идущих от верхнего шейного симпа-

тического узла. В связи с этим сосуды

верхней и нижней челюстей у одного

человека могут находиться в разном

функциональном состоянии (конст-

рикция и дилатация), которое часто

регистрируется функциональными ме-

тодами.

Эпителий десневой борозды лежит

на ровной базальной мембране, кото-

рая в отличие от десны не имеет со-

сочка. В рыхлой соединительной тка-

ни собственной пластинки слизистой

оболочки много нейтрофильных лей-

коцитов и макрофагов, есть плазма-

тические клетки, синтезирующие IgG

и IgM, а также мономер IgA. Обнару-

живаются фибробласты и фиброциты,

хорошо развита сеть микроциркуля-

ции и нервных волокон.

Эмалевое прикрепление служит

дном десневой борозды и является

продолжением его эпителиального

компонента. Многослойный плоский

эпителий, образующий прикрепле-

ние, с одной стороны прочно связан с

поверхностью эмали, где прилежит к

первичной кутикуле зуба — своеоб-

разной базальной мембране, с другой

стороны фиксирован на базальной

мембране, являющейся продолжени-

ем мембраны десневой борозды.

На вертикальном срезе эмалевое

эпителиальное прикрепление имеет

клиновидную форму. В области дна

десневой борозды клетки эпителия

лежат в 20—30 слоев, а в области

шейки зуба — в 2—3 слоя. Эти клетки

334

уплощенной формы и ориентированы

параллельно поверхности зуба. При-

крепление клеток к кутикуле зуба

обеспечивают своеобразные контак-

ты — полудесмосомы (образования

цитоплазматических мембран, имею-

щиеся только на клетках эпителия,

полноценная десмосома образована

мембранами соседних клеток). Благо-

даря такому контакту отсутствует их

десквамация, что не характерно для

поверхностных слоев многослойного

плоского эпителия. Процесс слущи-

вания клеток идет лишь в области дна

десневой борозды, куда постепенно

смещаются эпителиоциты.

Обновление клеток эпителия дес-

невой бороздки значительно превы-

шает регенераторные возможности

эпителия десны. Клетки эмалевого

прикрепления имеют более низкую

дифференцировку, чем эпителий дес-

невой борозды, что позволяет им об-

разовывать полудесмосомы с кутику-

лой зуба. Между собой клетки также

связаны рыхло и отличаются малым

количеством межклеточных контак-

тов. Интерэпителиально располагает-

ся большое количество нейтрофиль-

ных лейкоцитов, которые способны

длительное время сохранять свою ак-

тивность как в эпителии, так и в жид-

кости десневого кармана.

Своеобразие морфофункциональ-

ного строения клеток десневой бороз-

ды может стать основой для развития

патологии. При остром и однократ-

ном повреждении возможно восста-

новление целостности эпителиально-

го пласта с сохранением особенно-

стей строения. Хроническая альтера-

ция тканей может вызвать изменение

дифференцировки клеток; при этом

эпителий приобретает свойства зре-

лого многослойного плоского неоро-

говевающего, что неизбежно приведет

к нарушению контакта с зубом.

Перестройка клеточного пласта в

данном направлении способствует

образованию зубодесневого кармана,

при этом ткани периодонта становят-

ся доступны для факторов альтера-

ции. Такие изменения в строении

эпителия при хроническом поврежде-

нии любого происхождения являются

отражением так называемых гистоти-

пических свойств ткани. Кроме того,

общеизвестно, что факторы иммун-

ной защиты (которые здесь сконцент-

рированы в избытке) в определенных

условиях также могут стать пусковым

механизмом повреждения не только

эмалевого прикрепления, но и соеди-

нительнотканных компонентов десны

и периодонта.

Периодонт представляет собой

связку зуба, удерживающую его в ко-

стной альвеоле. Основу его составля-

ют пучки коллагеновых волокон,

вплетающихся с одной стороны в це-

мент корня, а с другой — в костную

ткань альвеолярного отростка. Волок-

на располагаются в своеобразном уз-

ком щелевидном пространстве, ши-

рина которого в среднем составляет

0,2—0,3 мм и минимальна в средней

трети корня зуба. В зависимости от

нагрузки на зуб периодонтальное

пространство может изменяться.

Наряду с волокнистыми структура-

ми периодонт содержит клеточные

элементы и основное вещество соеди-

нительной ткани. Клетки периодонта

представлены подвижной и непо-

движной популяциями и различны по

происхождению.

Основную массу клеток (около

50 %) составляют фибробласты. Осо-

бенностью этих клеток является то,

что они связаны друг с другом по-

средством цитоплазматических выро-

стов, образующих различные типы

межклеточных контактов: десмосомы,

щелевые и плотные контакты, тем са-

мым формируя в тканях своеобраз-

ную «непрерывную» трехмерную

структуру. Главная задача фибробла-

стов — поддержание структурного го-

меостаза волокнистого компонента и

основного вещества соединительной

ткани. Кроме собственно фибробла-

стов, в клеточной популяции встреча-

ются в небольшом количестве клетки,

содержащие миофиламенты, обладаю-

щие сократительной активностью.

Эта группа клеток относится к мио-

335

фибробластам. Популяция клеток по-

стоянно обновляется за счет мало-

дифференцированных клеточных эле-

ментов, которые потенциально могут

трансформироваться как в фибробла-

сты, так и в цементобласты и остео-

бласты. Ряд исследователей считают,

что каждая генерация клеток имеет

своего предшественника.

Остеобласты и цементобласты вы-

полняют синтетическую функцию.

Первые располагаются вдоль поверх-

ности альвеолы и участвуют в процес-

се регенерации костной ткани, вто-

рые прилежат к цементу корня зуба и

в отличие от остеобластов имеют из-

менчивую форму, более базофильную

цитоплазму и участвуют в образова-

нии прецемента, подвергающегося в

дальнейшем минерализации. Антаго-

нистами этих клеток являются остео-

класты и цементокласты. Это круп-

ные многоядерные клетки, которые

способны резорбировать избыток об-

разованной собственно костной тка-

ни и цемента. Цементокласты, кроме

того, способны резорбировать дентин

корня зуба, поэтому их чаще называ-

ют одонтокластами. В условиях пато-

логии эти клетки активно принимают

участие в процессах рассасывания

тканей кости альвеолы, цемента и

дентина зуба.

Кроме клеток, обеспечивающих

структурное постоянство тканей пе-

риодонта, в его интерстиции находят-

ся клетки-эффекторы иммунной сис-

темы: макрофаги, тучные клетки,

лимфоциты и в небольшом количест-

ве эозинофильные лейкоциты. Пред-

ставительство этих клеток невелико; в

физиологических условиях они конт-

ролируют генетическое постоянство

тканей. В условиях повреждения эф-

фекторов иммунитета становится бо-

льше, в их состав входят нейтрофиль-

ные лейкоциты и плазматические

клетки, синтезирующие IgM и IgG.

В целом наблюдается увеличение ко-

личества всех перечисленных клеток.

Избыток активности клеток иммуни-

тета и образования антител приводит

к вторичной альтерации тканей и

прогрессированию патологического

процесса, в ходе которого возможно

изменение антигенных свойств во-

локнистых структур периодонта с по-

следующим подключением аутоим-

мунного компонента, а недостаточ-

ность элиминации — к хронизации

процесса.

Кроме клеток мезенхимального

происхождения, в периодонте сохра-

няются остатки эпителия в виде ост-

ровков. Они округлые, окружены ба-

зальной мембраной. Клетки эпители-

альных островков Малассё мелкие, с

небольшим ободком цитоплазмы и

относительно крупным ядром. Эпите-

лий островков является остатком ре-

дуцированного в процессе одонтоге-

неза эпителиального корневого влага-

лища. Число этих образований инди-

видуально; они имеют тенденцию к

атрофии, однако в течение жизни

полной их редукции не наступает.

Существует мнение о кооперации

эпителиальных островков с фибро-

бластами: выделяя биологически ак-

тивные веществ, они могут стимули-

ровать фибриллогенез. При развитии

хронического воспаления в периапи-

кальной зоне корня зуба они начина-

ют проявлять свои гистотипические

свойства в виде воспалительных раз-

растаний эпителия и принимают уча-

стие в формировании эпителиальной

гранулемы и радикулярной кисты.

Как было отмечено, главной во-

локнистой структурой периодонта яв-

ляются коллагеновые волокна, на ко-

торые приходится основная динами-

ческая и статическая нагрузка. За

счет плотной фиксации коллагена в

костной пластинке альвеолы и цемен-

те зуба они достаточно прочно связа-

ны друг с другом. Терминальные

окончания волокон, общие для кости

и цемента, называют проникающими

(шарпеевы волокна). Приблизительно

в области середины периодонтальной

щели волокна коллагена образуют

промежуточное сплетение. Большин-

ство исследователей считают, что

именно оно несет на себе основную

функцию принятия и распределения

336

нагрузок, приходящихся на перио-

донт. Кроме того, в различных участ-

ках периодонта пучки волокон имеют

различный угол направленности от-

носительно поверхностей альвеолы и

корня зуба. Это, в свою очередь,

обеспечивает равномерность переда-

чи сил механического воздействия с

корня на костную ткань альвеолы

зуба.

Периодонт, помимо коллагеновых

волокон, содержит незрелые эласти-

ческие волокна, называемые оксита-

лановыми. Они идут параллельно

корню зуба и образуют вокруг него

сеть. Больше всего окситалановых во-

локон вокруг шейки зуба; они пересе-

кают пучки коллагена под прямым

углом и вплетаются в цемент зуба.

Считается, что именно они участвуют

в перераспределении кровотока в тка-

нях при воздействии нагрузок на зуб.

Основное вещество периодонта

представлено в относительно неболь-

шом количестве и имеет характер вяз-

кого геля, что также способствует

амортизации нагрузки. По своему

биохимическому составу оно мало

чем отличается от такового в других

тканях.

Микроциркуляторное русло перио-

донта сформировано кровеносными и

лимфатическими сосудами. Основная

масса крови поступает в ткани по ар-

териолам, проникающим в периодонт

со стороны кости межальвеолярных

перегородок. В меньшем объеме

кровь поступает по ветвям зубной ар-

терии и артериол, находящихся в

строме слизистой оболочки десны и в

периодонте. Артериолы разделяются

на более мелкие капилляры, образуя

многочисленные анастомозы, нали-

чие которых определяет равномер-

ность кровоснабжения тканей при

нагрузках на зуб. Вены, собирающие

кровь, проникают в межальвеолярные

перегородки, не повторяя ход артери-

ол; они образуют с ними многочис-

ленные анастомозы. Лимфатические

сосуды представлены в небольшом

количестве тонкостенными капилля-

рами, повторяющими ход венул.

Периодонт иннервируют как аффе-

рентные, так и эфферентные нервные

волокна. Афферентные нервы прони-

кают в периодонт в виде ветвей, отхо-

дящих от нерва, идущего к отверстию

верхушки корня зуба, а также через

костную пластинку зубной альвеолы.

В периодонте они тесно переплетают-

ся, образуя сплетение. Исходящие из

него нервные пучки идут параллельно

корню зуба, ветвятся и образуют

окончания, представленные механо-

рецепторами и ноцицепторами — бо-

левыми рецепторами. Плотность рас-

пределения рецепторного аппарата не

одинакова на протяжении периодон-

тальной щели. Большее количество

рецепторов на единицу объема прихо-

дится на область верхушки корня

зуба. Исключение составляют резцы,

где количество рецепторных элемен-

тов одинаково как в области верхуш-

ки корня зуба, так и в тканях, приле-

жащих к коронке. Эфферентные нервы

представлены симпатическими во-

локнами, иннервирующими сосуды.

Зубная альвеола является компо-

нентом кости верхней или нижней

челюсти, располагается в гребне аль-

веолярных отростков и представляет

собой часть пародонта. Альвеолы —

это ячейки, в которых фиксированы

зубы. Они разделены межальвеоляр-

ными перегородками. Кроме того, в

альвеолах многокорневых зубов име-

ются межкорневые перегородки. Глу-

бина альвеол всегда несколько мень-

ше, чем длина корня зуба.

Стенка альвеолы представлена тон-

кой (от 0,2 до 0,4 мм) костной плас-

тинкой, которая имеет компактное

строение. Как со стороны альвеолы,

так и со стороны собственно кости —

костномозговых пространств к ее по-

верхности прилежат остеобласты и в

меньшем количестве остеокласты.

Популяция этих клеток представлена

в большем количестве со стороны пе-

риодонтального пространства. Как

отмечалось выше, основная задача

остеобластов — синтез костного ве-

щества. Он заключается в первичной

выработке коллагена, который фор-

22 Зак. 5491. Ю. М. Миксимпвгкий

337

мирует преостеон, расположение во-

локон которого идет параллельно ко-

стной ткани. В дальнейшем проис-

ходят минерализация и формирова-

ние полноценного остеона. В процес-

се минерализации активное участие

принимают остеобласты, которые яв-

ляются основными регуляторами по-

ступления минеральных веществ в

область синтезированной ими пер-

вичной костной ткани. Динамическое

равновесие между синтезом и резорб-

цией избытка кости обеспечивают

клетки, работающие в кооперации с

остеобластами, — остеокласты. Это

достаточно крупные клетки, имеют

большое число ядер, расположенных

в центре в виде группы; их цитоплаз-

ма богата протеолитическими фер-

ментами. Резорбция костной ткани

совершается посредством фагоцитоза

с образованием на поверхности кост-

ной ткани небольших лакун. При па-

тологии, развитии воспаления остео-

кластов становится больше и процесс

рассасывания кости идет быстрее, что

нарушает равновесие между образова-

нием и резорбцией костного вещест-

ва. Выраженность данного процесса

может быть столь велика, что разви-

ваются явления атрофии межальвео-

лярных перегородок.

Кортикальная пластинка альвеолы

зуба имеет свои особенности: в ней

крепятся элементы периодонтальной

связки — проникающие (шарпеевы)

волокна; через имеющиеся в ней пи-

тательные (фолькманновские) каналы

в периодонт проникают сосуды и

нервы. Наличие подобных структур

при развитии острого воспалительно-

го процесса в тканях периодонта мо-

жет способствовать распространению

процесса в костную ткань, а лимфа-

тические капилляры и венулы, свя-

занные с общим крово- и лимфообра-

щением, могут стать основой генера-

лизации инфекционного процесса

вплоть до развития одонтогенного

сепсиса и бактериального эндокарди-

та. Кроме того, при наличии аутоим-

мунного компонента в воспалении

иммунные комплексы могут попадать

в систему гемоциркуляции и оседать

в тканях организма, вызывая в них

вначале повреждения, а затем и ауто-

аллергические заболевания (гломеру-

лонефрит, ревматизм и др.).

За компактной пластинкой альвеолы

зуба располагается губчатая костная

ткань альвеолярных отростков. В ней

между костными балками имеются

костномозговые пространства, запол-

ненные элементами костного мозга,

содержащего как жировые клетки, так

и островки гемопоэза. Количество и

объем костномозговых пространств

могут уменьшаться с возрастом, при

избыточных нагрузках на зуб и разви-

тии патологии в пародонте.

Здоровая сформированная кость

альвеолярного отростка рентгеноло-

гически характеризуется наличием

четкой кортикальной пластинки. Рас-

положение вершин межзубных пере-

городок ниже эмалево-цементной

границы на 1—2 мм, если отсутствуют

явления остеопороза и кортикальная

пластинка не повреждена, нельзя рас-

сматривать как патологию.

Знание инволютивных процессов в

пародонте имеет большое практиче-

ское значение для правильной поста-

новки диагноза. Возрастные измене-

ния десны, обусловленные процесса-

ми старения организма, заключаются

в склонности к гиперкератозу, истон-

чении базального слоя, атрофии эпи-

телиальных клеток, уменьшении чис-

ла капилляров и количества коллаге-

на, расширении и утолщении стенок

сосудов, уменьшении содержания ли-

зоцима в тканях десны.

Инволютивные процессы в кост-

ной ткани в норме начинаются у че-

ловека в возрасте 40—50 лет в виде

слабовыраженного очагового остео-

пороза. Замедляется построение кост-

ной ткани. После 50 лет наступает

диффузный остеопороз с атрофией

альвеолярного края. Клинико-рентге-

нологически возрастные изменения в

тканях пародонта у людей старше

60 лет характеризуются обнажением

цемента корня, отсутствием зубодес-

невых карманов, воспалительными

338

изменениями в десне, остеопорозом

(особенно постклимактерическим) и

остеосклерозом.

Цемент покрывает корень зуба и

является составной частью пародон-

та, одновременно образуя зубную

стенку периодонтального пространст-

ва. В зависимости от строения выде-

ляют бесклеточный и клеточный, или

первичный и вторичный, цемент.

Бесклеточный цемент появляется

на ранних стадиях одонтогенеза на

поверхности дентина корня зуба в

виде тонкого слоя. Минимальное со-

держание первичного цемента обна-

руживается в области эмалево-цемен-

тной границы, максимальное — в об-

ласти верхушек корней. Скорость его

обновления чрезвычайно мала, ка-

кие-либо клеточные элементы в нем

отсутствуют, граница с дентином кор-

ня неотчетливая. Он имеет слоистое

строение вследствие периодичности

образования, причем слои очень тон-

кие и ориентированы параллельно

корню зуба. По своему составу это

минерализованное вещество, матрик-

сом минерализации которого служи-

ли основное вещество соединитель-

ной ткани и плотно расположенные

коллагеновые волокна прецемента.

Помимо обызвествленных волокон, в

нем имеются неминерализованные

коллагеновые пучки проникающих

волокон периодонтальной связки.

Клеточный цемент локализуется в

области верхушки корня зуба и би-

фуркации корней многокорневых зу-

бов, прилежит тесно к бесклеточному

цементу, местами — непосредственно

к дентину. В отличие от первичного

цемента, вторичный цемент обладает

высокой степенью обновления. Для

него характерны широкие зоны мине-

рализации и достаточно выраженная

широкая полоса прецемента. Сло-

истый характер цемента свидетельст-

вует о ритмичности его образования.

Наиболее явной отличительной осо-

бенностью вторичного цемента явля-

ется наличие в нем и на его поверх-

ности клеточных элементов: цементо-

цитов, цементобластов и одонтокла-

стов (ранее назывались цементокла-

стами).

Цементоциты, относящиеся к по-

коящимся клеткам и располагающие-

ся в своеобразных лакунах, по мор-

фологии во многом соответствуют ос-

теоцитам. Для них характерны круп-

ное ядро, небольшой объем цитоплаз-

мы и длинные цитоплазматические

выросты — отростки, ветвящиеся в

минерализованном цементе и соеди-

няющиеся с отростками других це-

ментоцитов. Часть отростков, направ-

ленная в сторону периодонтального

пространства в виде выростов, обес-

печивает трофику клеток. По мере

образования вторичного цемента

клетки постепенно «замуровываются»

минерализованным материалом, под-

вергаются процессам атрофии и поги-

бают, оставляя после себя пустые ла-

куны.

Цементобласты являются активно

функционирующими клетками, рас-

полагаются на поверхности вторично-

го цемента и отделены от него поло-

ской прецемента, в образовании ко-

торого они принимают участие. Как

отмечалось ранее, прецемент пред-

ставляет собой плотно расположен-

ные коллагеновые волокна с неболь-

шим содержанием между ними

основного вещества. По мере образо-

вания вторичного цемента и его ми-

нерализации часть цементобластов

перемещается кнаружи, а другая часть

трансформируется в цементоциты.

Немногочисленной популяцией

клеток в физиологических условиях

являются одонтокласты периодонта.

По своей морфологии они соответст-

вуют остеокластам, располагаются

преимущественно в зонах активного

образования вторичного цемента, где

участвуют в уравновешивании про-

цессов его синтеза и резорбции. В ус-

ловиях патологии и развития воспа-

лительно-дистрофических процессов

в пародонте и периодонте их числен-

ность и активность увеличиваются,

при этом рассасывается не только це-

мент, но и дентин корня зуба путем

лакунарной резорбции. В физиологи-

22*

339

ческих условиях подобное явление

можно наблюдать в период смены

молочных зубов на постоянные.

10.4. Функции пародонта

Функции пародонта обусловлены

морфофункциональными особен-

ностями образующих его структур и

представлены барьерной; трофиче-

ской; рефлекторной; пластической;

опорно-удерживающей (амортизи-

рующей).

Барьерная функция обеспечивается

структурно-морфологической целост-

ностью пародонта и защищает орга-

низм от действия различных внешних

и внутренних раздражителей. Она

определяется свойствами эпителия

десны: его способностью к орогове-

нию, большим количеством коллаге-

новых волокон и их направлением,

особенностями строения и функции

десневой борозды. Антибактериаль-

ная функция слюны осуществляется

за счет входящих в нее лизоцима,

лактоферрина, муцина, ферментов,

иммуноглобулинов, полиморфно-

ядерных лейкоцитов. Важную роль в

антимикробной защите играет лизо-

цим. В ротовой жидкости его концен-

трации значительно выше, чем в сы-

воротке крови. Основным источни-

ком лизоцима в полости рта являют-

ся полиморфно-ядерные лейкоциты.

Лизоцим оказывает бактерицидное и

бактериостатическое действие в от-

ношении многих микроорганизмов.

Основное вещество соединительной

ткани является гистогематическим

барьером и охраняет внутреннюю

среду клеток и тканей от чужеродных

агентов.

Защитным механизмом служит уча-

стие пероксидаз ротовой жидкости,

вырабатывающихся в основном мел-

кими слюнными железами, в регуля-

ции остеокластической резорбции ко-

сти и лизосомальных ферментов.

Наличие макрофагов, нейтрофи-

лов, тучных клеток, Т- и В-лимфо-

цитов обеспечивает местный (кле-

точный) иммунитет, защищающий

ткани пародонта от микробной аг-

рессии.

Трофичесая функция зависит от со-

стояния иннервации и процессов

микроциркуляции в тканях пародон-

та. Она обеспечивается широко раз-

витой сетью кровеносных, лимфати-

ческих сосудов и нервных окончаний

(рецепторы).

Рефлекторная функция заключается

в регуляции жевательного давления и

осуществляется благодаря многочис-

ленным сенсорным рецепторам паро-

донта. Описано множество разнооб-

разных рефлексов, одним из которых

является пародонтомускулярный, ре-

гулирующий силу сокращения жева-

тельной мускулатуры в зависимости

от характера пищи, состояния нер-

вных рецепторов пародонта и позво-

ляющий организму адекватно реаги-

ровать на нагрузку.

Пластическую функцию пародонта

составляет воссоздание его тканей,

изменяющихся в ходе физиологиче-

ских или патологических процессов

за счет деятельности остеобластов,

цементобластов, фибробластов, тка-

невых базофилов и других клеток.

Имеют значение высокий уровень

энергетических обменных процессов

и интенсивность транскапиллярного

обмена микроциркуляторного русла.

Опорно-удерживающая (амортизи-

рующая) функция обеспечивается

всем комплексом тканей пародонта,

но основную роль отводят коллагено-

вым и эластическим волокнам перио-

донта, которые не только позволяют

прочно удерживать зуб в альвеоле, но

и защищают ткани от травмы. Сила

жевательного давления распределяет-

ся по зубным рядам и костной ткани

челюстей за счет процесса амортиза-

ции, в котором принимают участие

жидкое содержимое и коллоиды меж-

тканевых щелей, клеток кровеносных

и лимфатических сосудов и обменных

процессов в них.

Пародонт является своеобразным

гистогематическим барьером между

340