Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

зателем динамики воспалительного

процесса в ходе лечения.

Определение пародонтального ин-

декса. Пародонтальный индекс (ПИ)

дает возможность учесть наличие

гингивита и других симптомов пато-

логии пародонта: подвижность зубов,

глубина клинического кармана и др.

Используют следующие оценки:

• нет изменений и воспаления — 0;

• легкий гингивит (воспаление

десны не охватывает зуб

со всех сторон) — 1;

• гингивит без повреждения

прикрепленного эпителия

(клинический карман не

определяется) — 2;

• гингивит с образованием кли-

нического кармана, нарушения

функции нет, зуб неподвижен — 6;

• выраженная деструкция всех

тканей пародонта, зуб подви-

жен, может быть смещен — 8.

Оценивают состояние пародонта

каждого имеющегося зуба — от 0 до 8

с учетом степени воспаления десны,

подвижности зуба и глубины клини-

ческого крмана. В сомнительных слу-

чаях ставят наивысшую из возмож-

ных оценок. При возможности рент-

генологического исследования паро-

донта вводят оценку «4», при которой

ведущим признаком служит состоя-

ние костной ткани, проявляющееся

исчезновением замыкающих кортика-

льных пластинок на вершинах альве-

олярного отростка. Рентгенологиче-

ское исследование особенно важно

для диагностики начальной степени

развития патологии пародонта.

Для расчета индекса полученные

оценки складывают и делят на число

имеющихся зубов по формуле:

_ Сумма оценок каждого зуба

Число зубов

Значения индекса следующие:

• 0,1 — 1,0 — начальная и легкая сте-

пень патологии пародонта;

• 1,5—4,0 — среднетяжелая степень

патологии пародонта;

• 4,0—4,8 — тяжелая степень патоло-

гии пародонта.

Индекс нуждаемости в лечении бо-

лезней пародонта. Для определения

индекса нуждаемости в лечении бо-

лезней пародонта (CPITN) необходи-

мо обследовать окружающие ткани в

области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27 и

37, 36, 31, 46, 47).

17/16 11

26/27

47/46 31

36/37

Указанная группа зубов создает

наиболее полное представление о со-

стоянии тканей пародонта обеих че-

люстей.

Исследование проводят методом

зондирования. При помощи специа-

льного (пуговчатый) зонда выявляют

кровоточивость десен, наличие над- и

поддесневого «зубного камня», кли-

нического кармана.

Индекс CPITN оценивают по сле-

дующим кодам:

•

— нет признаков заболевания;

•

I — десневая кровоточивость после

зондирования;

•

2 — наличие над- и поддесневого

«зубного камня»;

•

— клинический карман глубиной

4—5 мм;

•

— клинический карман глубиной

6 мм и более.

В соответствующих ячейках регист-

рируют состояние лишь 6 зубов. При

обследовании пародонта зубов 17 и 16,

26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают

коды, соответствующие более тяжелому

состоянию. Например, если в области

зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в

области зуба 16 — «зубной камень», то

в ячейку заносят код, обозначающий

«зубной камень», т.е. 2.

Если какой-либо из указанных зу-

бов отсутствует, то осматривают зуб,

стоящий рядом в зубном ряду. При

отсутствии и рядом стоящего зуба

ячейку перечеркивают по диагонали и

не включают в сводные результаты.

351

10.5.4. Исследование параметров

десневой жидкости

Десневая жидкость — среда организ-

ма, имеющая сложный состав: лейко-

циты, слущенные эпителиальные

клетки, микроорганизмы, электроли-

ты, белки, ферменты и другие веще-

ства.

Существует несколько способов

определения количества десневой

жидкости. Г.М. Барер и соавт. (1989)

предлагают делать это при помощи

полосок фильтровальной бумаги ши-

риной 5 мм и длиной 15 мм, которые

вводят в десневую борозду на 3 мин.

Количество адсорбированной десне-

вой жидкости измеряют путем взве-

шивания полосок на торсионных ве-

сах или определения зоны пропиты-

вания 0,2 % спиртовыми раствором

нингидрина. Однако эта методика

требует последующего использования

специальных реактивов и затрат вре-

мени, так как нингидрин окрашивает

полоску лишь через некоторое время

(иногда через 1 — 1,5 ч) в зависимости

от температуры ваоздуха в помеще-

нии.

Л.М. Цепов (1995) предложил изго-

тавливать измерительные полоски из

универсальной индикаторной бумаги,

предварительно окрашенной в синий

цвет раствором с рН 1,0. Учитывая,

что рН десневой жидкости колеблется

от 6,30 до 7,93 независимо от степени

воспаления, участок бумаги, пропи-

танный десневой жидкостью, окра-

шивается в желтый цвет. Установле-

но, что гигроскопичность фильтрова-

льной и индикаторной бумаги одина-

кова, т.е. результаты обоих методов

сопоставимы. Окрашенные полоски

могут длительно храниться, не изме-

няя цвета, при комнатной температу-

ре.

Разработан шаблон для определе-

ния количества десневой жидкости.

Экспериментальным путем выведена

зависимость площади пропитывания

и массы десневой жидкости, адсорби-

рованной стандартной полоской [Ба-

рер Г.М. и др., 1989). Имеются дан-

ные о возможности использования

параметров десневой жидкости с диа-

гностической целью, а также для кон-

троля за эффективностью лечебных и

профилактических мероприятий.

В клинике отмечается значитель-

ная положительная корреляция меж-

ду индексами воспаления, кровоточи-

вости десен, гигиены и количеством

десневой жидкости. В то же время

следует помнить, что определение ко-

личества десневой жидкости наиболее

информативно при начальных изме-

нениях в пародонте. При развившем-

ся пародонтите количество ее корре-

лирует с глубиной клинических кар-

манов, что снижает дифференциаль-

но-диагностическую ценность мето-

да, и интерес представляет в основ-

ном изучение качественного состава

десневой жидкости.

10.5.5. Микробиологическое

исследование содержимого

пародонтальных карманов

При заболеваниях пародонта прово-

дят микробиологическое исследова-

ние для установления состава микро-

флоры пародонтальных карманов,

определения ее чувствительности к

антибиотикам и другим лекарствен-

ным препаратам для контроля за эф-

фективностью лечения.

Для исследования можно брать

гной и отделяемое пародонтальных

карманов, ротовую жидкость, матери-

ал, полученный при кюретаже паро-

донтальных карманов.

Наиболее удобна методика, пред-

ложенная В.В. Хазановой и соавт.

(1991). Перед взятием материала па-

циента просят прополоскать рот, зуб

отмывают стерильным изотониче-

ским раствором натрия хлорида, об-

кладывают стерильными валиками и

высушивают. Затем стерильный стан-

дартный диск (диаметр 6 мм) из цел-

лофановой пленки (толщина 40 мкм)

вводят в пародонтальный карман при

ПОМОЩИ пуговчатого зонда так, чтобы

диск был согнут пополам. Содержи-

мое кармана заполняет пространство

352

между краями диска. Через 1 мин

пинцетом извлекают диск, помещают

в лунку планшета для микроскопиро-

вания, содержащую 0,1 мл стерильно-

го изотонического раствора натрия

хлорида, и тщательно отмывают. Из

0,05 мл полученного гомогената гото-

вят нативный препарат и подвергают

его фазово-контрастной микроскопии

с иммерсией при увеличении 10x90.

Подсчет проводят в 10 полях зрения,

вычисляя процентное соотношение

кокков, неподвижных и подвижных

палочек, извитых микроорганизмов и

филаментов. Оставшуюся часть гомо-

генизированной взвеси содержимого

пародонтального кармана капилля-

ром вносят в камеру Горяева и под-

считывают количество эпителиальных

клеток и лейкоцитов посредством

световой микроскопии, учитывая аб-

солютное количество клеток и их со-

отношение.

Для более детального изучения

микрофлоры пародонтальных карма-

нов полученный материал направля-

ют в бактериологическую лаборато-

рию. В этом случае материал берут в

стерильных условиях тонкими ватны-

ми турундами на корневых иглах,

микробиологической петлей или бу-

мажными штифтами. Немедленно по-

сле взятия пробы ее помещают в пи-

тательную среду. Материал необходи-

мо доставить в лабораторию в макси-

мально короткие сроки с сопроводи-

тельным бланком, в котором указыва-

ют фамилию, имя, отчество, возраст

больного, характер материала, дату

его взятия, предполагаемый диагноз.

В современных условиях существу-

ет экспресс-методика при помощи

шаблонов, пропитанных диагности-

кумами.

10.5.6. Рентгенологическое

исследование

При исследовании пародонта пред-

почтение отдают панорамному рент-

генологическому исследованию (па-

норамная рентгенография и ортопан-

томография). Эти методики предпоч-

тительны, потому что при сниженных

лучевых нагрузках можно получить

изображение практически всех отде-

лов зубочелюстного аппарата. При

соблюдении стандартных условий ис-

следования они обеспечивают выпол-

нение идентичных снимков, необхо-

димых, в частности, для оценки дина-

мики патологического процесса и эф-

фективности лечебных мероприятий.

При анализе рентгенограмм следу-

ет обращать внимание на форму, вы-

соту, состояние верхушек межальвео-

лярных перегородок, степень минера-

лизации губчатого вещества, состоя-

ние кортикального слоя. Очаги пато-

логически измененной костной ткани

оценивают по следующим показате-

лям: количество, локализация в кос-

ти, форма, размеры, контуры, интен-

сивность тени, состояние костной

ткани в самом очаге и вокруг него.

Более перспективным является ис-

пользование радиовизиографа, позво-

ляющего не только снижать дозу об-

лучения, но и анализировать полу-

ченные данные на компьютере.

При заболеваниях пародонта наи-

более часто выявляются следующие

патологические изменения в костной

ткани.

Остеопороз — дистрофический про-

цесс в костной ткани, рентгенологиче-

ски проявляющийся ее повышенной

прозрачностью, уменьшением количе-

ства костной ткани на единицу площа-

ди без изменения размера кости.

Деструкция — разрушение кости и

замещение ее патологической тканью

(грануляции, гной, опухоль), на рент-

генограмме очаг деструкции пред-

ставлен в виде участка просветления с

нечеткими, неровными контурами.

Атрофия — уменьшение объема

всей кости или ее части вместе с убы-

лью костной ткани.

Остеосклероз — процесс, противо-

положный остеопорозу: увеличение

количества костной ткани на единицу

площади без изменения размеров ко-

сти; рентгенологически проявляется

снижением прозрачности костной

ткани.

23 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

353

При характеристике патологиче-

ских изменений в тканях пародонта

принимают во внимание расширение

периодонтальной щели, остеопороз

межальвеолярной перегородки, дест-

рукцию кортикальной пластинки аль-

веолярного отростка и альвеолярной

части. Активность патологического

процесса оценивают при сопоставле-

нии рентгенологических и клиниче-

ских данных в динамике.

Визуальный анализ рентгенограмм,

как правило, позволяет дать лишь

субъективную оценку патологическим

изменениям в костной ткани челю-

стей. Количественная оценка рентге-

нологических изменений широкого

распространения в клинике пока не

получила из-за отсутствия соответст-

вующих устройств и приспособлений.

В последнее время все чаще данные

обрабатывают на компьютере и испо-

льзуют радиовизиографы.

Рентгенологическое исследование

при заболеваниях пародонта является

одним из основных методов, позволя-

ющих проводить дифференциальную

диагностику различных форм заболе-

ваний пародонта. В табл. 10.1 приве-

дены основные симптомы для рентге-

нологической диагностики различных

форм патологии пародонта.

Внутриротовая контактная рентге-

нография челюстей. Внутриротовой

контактный метод позволяет полу-

чить четкую структуру костной ткани

на ограниченном участке альвеоляр-

ной части в области зубов 3—5. Испо-

льзуют рентгеновскую пленку разме-

ром 23 или 45, завернутую в черную

парафинированную бумагу. Пленку

помещают в полость рта параллельно

плоскости челюсти, фиксируют паль-

цем больного. Рентгеновское излуче-

ние условно направляют перпендику-

лярно биссектрисе угла, образованно-

го осью зуба и поверхностью пленки.

Голову больного во время рентгено-

графии фиксируют на подголовнике.

Панорамная рентгенография. Уве-

личенная панорамная рентгеногра-

фия позволяет устранить некоторые

недостатки внутриротовой съемки.

Принцип метода основан на получе-

нии идентичных стандартных рентге-

нограмм вследствие максимального

приближения источника излучения к

объекту. Особенностью аппарата для

панорамной рентгенографии является

наличие специальной рентгеновской

трубки, тубус которой вводят во

время съемки в полость рта больного.

Этим достигается четкость изображе-

ния на рентгеновской пленке.

При данной методике изображение

на рентгенограммах получается уве-

личенным примерно в 2 раза. Пано-

рамную рентгенографию каждой че-

люсти производят раздельно, при

этом на каждом снимке получается

изображение всей челюсти с полным

зубным рядом.

Таблица 10.1. Рентгенологическая диагностика различных форм патологии и

пародонта [Рабухина Н.А., Жибицкая Э.И., 1989]

Симптомы

Катаральный

гингивит гене-

рализованный

Пародонтит

генерализованный

Пародонтоз

Изменения структуры ткани

челюстей

Характер изменения гребней

межальвеолярных перегородок

Состояние окаймляющих

кортикальных пластинок

Наличие очагов остеопороза

гребней

Характер контуров перегородок

Отсутствуют

Нет изменений

Сохранены

Отсутствуют

Четкие

Изменена в зависимости

от степени пародонтита

Деструкция разной

степени

Разрушены

Очаги пятнистого остео-

пороза в активной фазе

Нечеткие

Остеосклероз

Нет изменений

Сохранены

Отсутствуют

Четкие

354

Ортопантомограмма. Ортопанто-

мография (панорамная томография)

позволяет получить изображение обе-

их челюстей на одной пленке. Иссле-

дование проводят на ортопантомогра-

фе. Рентгеновскую трубку и кассету с

пленкой, имеющей форму полуци-

линдра, располагают на противопо-

ложных концах одной оси строго на-

против. Рентгеновская трубка и плен-

ка, вращаясь, описывают концентри-

ческую и полную окружность вокруг

головы больного, которая фиксирова-

на неподвижно. Рентгеновское излу-

чение при этом последовательно за-

свечивает различные отделы челюстей

и фиксирует их на пленке.

Панорамная томография способст-

вует получению одномоментного

изображения всего зубочелюстного

аппарата как единого функциональ-

ного комплекса. Недостатком метода

является не очень четкое изображе-

ние структуры костной ткани, преи-

мущественно в области передних зу-

бов.

10.5.7. Функциональная

диагностика

В настоящее время при обследовании

пациентов с заболеваниями пародон-

та используются реопародонтогра-

фия, капилляроскопия, контактная

биомикроскопия, допплерография,

гнатодинамометрия, эхоостеометрия,

полярография, рН-метрия.

Реопародонтография — реографи-

ческий метод оценки функциональ-

ного состояния сосудов пародонта.

Метод является графической регист-

рацией пульсирующего потока крови

по сосудистой системе тканей паро-

донта при помощи измерения элект-

рического сопротивления этих тка-

ней.

Физиологическая основа реопаро-

донтографии заключается в том, что

при ритмической деятельности серд-

ца кровь по сосудам пародонта про-

двигается в виде пульсирующего по-

тока. Это обусловлено тем,что во вре-

мя систолы происходит прирост объе-

ма крови в пародонте от того, что в

аорту поступило 50—70 см

крови

(сердечный выброс). Во время диа-

столы объем крови в сосудах паро-

донта возвращается к исходной вели-

чине. Таков механизм пульсового

кровенаполнения тканей пародонта.

Физическая основа реопародонто-

графии заключается в измерении элек-

трического сопротивления тканей па-

родонта при прохождении через них

переменного электрического тока час-

тотой 40 кГц. Это сопротивление непо-

стоянное, изменения его имеют пуль-

совой характер в связи с кровенаполне-

нием тканей. Пульсовые изменения

электрического сопротивления паро-

донта носят название реопародонто-

грамм (РПГ). Они имеют вид пульсо-

вых кривых.

Реопародонтографию проводят при

помощи специальных приборов —

реопародонтографа или серийного

реографа. Реопародонтограф является

тетраполярным реографом.

Электроды для реопародонтогра-

фии представляют собой пластины

из нержавеющей стали размером 5—

8 мм, которые зафиксированы в

пластмассе.

При тетраполярной методике рео-

пародонтограф и и электродная систе-

ма состоит из 2 пар электродных пла-

стин (в каждом электроде — пара

пластин, всего их 4).

К анализу РПГ приступают после

регистрации 3—5 одинаковых, следу-

ющих друг за другом пульсовых кри-

вых. Для расшифровки выбирают

одну из них.

Основным в анализе РПГ является

их визуальная оценка, так как заклю-

чение по ней подтверждают при по-

мощи реографических индексов (рис.

10.9).

При визуальной оценке РПГ опре-

деляют тонус сосудов пародонта и их

функциональное состояние. Для нор-

мального тонуса регионарных сосудов

характерны крутая анакрота, острая

вершина, хорошо выраженная дикро-

тическая волна, расположенная в

средней трети катакроты. При сни-

23*

355

Рис. 10.9. Расшифровка основных па-

раметров реопародонтограммы в норме.

РГ — реограмма; А — восходящая часть;

В — вершина; С — нисходящая часть; D —

инцизура; Е — дикротическая волна; а —

амплитуда быстрого кровенаполнения; b —

основная амплитуда реограммы; с — ам-

плитуда медленного кровенаполнения; d —

амплитуда инцизуры реограммы; f — время

быстрого кровенаполнения; а — время подъ-

ема восходящей части; Т — длительность

реограммы; h — амплитуда калибровочного

индекса; 3 — время спуска нисходящей

части.

женном тонусе определяются резко

крутая анакрота, заостренная верши-

на, хорошо выраженная дикротиче-

ская волна с глубокой инцизурой

(вырезка), расположенной в нижней

трети катакроты. Для повышенного

тонуса сосудов характерны пологая

анакрота, уплощенная вершина, сгла-

женная дикротическая волна, распо-

ложенная близко к вершине. При по-

вышенном сосудистом тонусе — кон-

стрикция (сжатие) сосудов (вазокон-

стрикция), при сниженном — вазоди-

латация (расширение).

Прижизненное исследование микро-

сосудов. Прижизненное изучение

микрососудов слизистой оболочки

рта проводят двумя основными мето-

дами: используют капилляроскопию

и контактную биомикроскопию при

помощи соответствующих аппаратов.

Метод капилляроскопии основан

на использовании капилляроскопов

типа М-11 и М-70-А, модификаций

микроскопа МБИ-1, кольпомикро-

скопа-111 фирмы «Карл Цейс Йена»

и др., которые дают 70—100-кратное

увеличение.

При помощи этих оптических при-

боров изучают морфофункциональ-

ные особенности капилляров и их со-

стояние при воздействии физических

и химических раздражителей. Капил-

ляроскопию слизистой оболочки рта

проводят параллельно с капилляро-

скопией ногтевого ложа, дающей об-

щее представление о периферическом

кровообращении в организме.

Капилляроскопический метод ши-

роко используется в клинической

стоматологии, однако он малоприго-

ден для более тонких исследований

микроциркуляторной системы, требу-

ющей выявления и анализа деталей

микроскопической картины венул и

артериол. Это связано с недостаточ-

ной глубиной резкости изображения.

Контактная биомикроскопия. В по-

следние годы в клинические исследо-

вания успешно внедряют метод кон-

тактной биомикроскопии. Использу-

ют специальный контактный микро-

скоп типа МЛК-1 или оптическую

систему, состоящую из осветителя

ИО-30, фотоустройства ОЛК-2 и

микрофотонасадки МФН-11. В при-

борах предусмотрено исследование в

режиме люминесценции изучаемого

объекта и в поляризованном отражен-

ном свете.

Источником света служит лампа

ДКСЩ-120, которая работает в по-

стоянном режиме и заданном импу-

льсе. Микроскопическую сеть десны

условно делят на 3 зоны: десневой

край; прикрепленную десну; свобод-

но прикрепленную десну (переходная

складка).

В 1-й и 2-й зонах видны только ка-

пиллярные петли, по форме похожие

на дамские «шпильки». Вершиной

они обращены к десневому краю.

При увеличении в 100—200 раз петли

видны в 1-й зоне в виде запятых, их

5—6 в поле зрения. Во 2-й зоне они

уже видны полностью с венулярными

и артериолярными браншами (по-

следние меньше по диаметру). В 3-й

зоне видны все элементы микрососу-

дистой сети десны. Артериолы и мел-

кие артерии видны лишь в нижних

356

слоях десны. Венулярный отдел мик-

роциркуляторного русла десны очень

богат элементами с обилием анасто-

мозов.

В норме во всех зонах отсутствует

извитость микрососудов. Ток крови

непрерывный и пульсирующий в ар-

териолах и венулах, а также в функ-

ционирующих капиллярах.

Микроциркуляторные изменения в

десне при заболеваниях пародонта от-

четливо прослеживаются: у лиц моло-

дого возраста при клинических при-

знаках гингивита капилляры в 1-й и

2-й зонах расширены, в 3-й зоне име-

ются участки расширенных венул.

При начальной форме пародонти-

та у лиц молодого и старшего возра-

ста появляется извитость капилля-

ров, нарушается их рядность. Они

расположены хаотично, количество

их в поле зрения увеличено до 17—

20, т.е. раз в 5 по сравнению с нор-

мой. В 3-й зоне диаметр венул уве-

личен, имеются аневризматические

расширения.

При прогрессировании воспали-

тельного процесса в пародонте в 1-й

и 2-й зонах количество капилляров

возрастает до 25—28 в поле зрения.

Их диаметр значительно увеличен.

Капиллярные петли во 2-й зоне из-

виты, перекручены. В 3-й зоне ве-

нулы расширены, извиты, выявля-

ются значительные аневризматиче-

ские расширения. Поток крови в ве-

нулах замедлен, в некоторых из них

имеется стаз крови.

Тяжелая форма дистрофического

процесса в пародонте (рецессия дес-

ны, атрофия межзубных перегородок)

характеризуется 4—5 тонкими капил-

лярами в поле зрения в 1-й и 2-й зо-

нах. Ток крови в них замедлен. В 3-й

зоне уменьшено количество элемен-

тов микрососудистого русла десны,

отчего оно становится скудным, с из-

вилистыми венулами и резко сужен-

ным просветом артериол.

Проба Кулаженко. Проба Кулажен-

ко основана на определении прони-

цаемости кровеносных сосудов и

устойчивости капилляров десны к до-

зированному вакууму. Используют

аппарат лечения пародонтоза Кула-

женко (АЛП) для получения гематом

на десне. По времени образования ге-

матомы судят об устойчивости капил-

ляров и проницаемости кровеносных

сосудов десны. Время образования

гематом в норме (при разрежении

40 мм рт.ст.) в области передних зу-

бов составляет 50—70 с, в области

премоляров — 70—90 с, моляров

нижней челюсти — 80—100 с, моля-

ров верхней челюсти — 80—90 с. При

воспалительном процессе в тканях

пародонта время образования гема-

том уменьшается в 5—12 раз.

При пародонтозе существенного

отклонения от нормы времени обра-

зования гематомы не наблюдается.

Целесообразны повторные исследова-

ния, позволяющие судить о динамике

процесса в пародонте.

Ультразвуковая допплерография.

Допплерограф ультразвуковой компь-

ютеризированный предназначен для

исследования кровотока как в круп-

ных кровеносных сосудах (артериаль-

ные и венозные), так и в микрососу-

дах (диаметр менее 3 мм) неинвазив-

ным методом. Он используется для

контроля параметров кровотока при

хирургических вмешательствах, в оф-

тальмологии, неврологии и др. При-

бор способен диагностировать микро-

циркуляторное русло в тканях зуба (в

пульпе) в мягких тканях полости рта

и лица.

Заключение по результатам обсле-

дования дают на основании следую-

щих параметров:

• U — средняя скорость кровотока,

мм/с;

• U

max

— максимальная скорость кро-

вотока, мм/с;

• U

min

— минимальная скорость кро-

вотока, мм/с;

• U

— диастолическая скорость,

мм

/с;

• Q — средняя объемная скорость

кровотока, мм

/с;

• Qmax

—

максимальная объемная

скорость кровотока;

357

• PI — индекс пульсации;

• RI — индекс периферического со-

противления, или индекс Пурцело-

та;

• ISD — систолодиастолический по-

казатель (индекс Стюарта); отража-

ет упругоэластические свойства со-

судов и меняется с возрастом;

• STI — показатель степени стеноза

артерии (индекс Арбелли); весьма

относительный, отражает степень

сужения артерии при стенозах бо-

льше 50 %.

Коэффициент асимметрии (КА) —

величина, характеризующая степень

различия показателей допплеровс-

ких сигналов, полученных с симмет-

ричных участков одноименных арте-

рий.

Кровоток в артериях можно оце-

нить и по качественным характери-

стикам, к которым относятся:

• форма допплерограммы (нормаль-

ная, венозного типа двунаправлен-

ная, редуцированная);

• соотношение элементов допплеро-

граммы;

• распределение частот в спектре (за-

полнение спектрального окна, пе-

рераспределение спектральной

мощности с доминированием в вы-

сокочастотной области, появление

дополнительных ультразвуковых

сигналов);

• направление кровотока (ретроград-

ное, двунаправленное, двухфазное);

• звуковые характеристики доппле-

ровского сигнала (высокий, глад-

кий, грубый, вибрирующий, шум-

ный, бьющий).

Гнатодинамометрия. Одним из пер-

вых объективных методов выявления

силы, развиваемой жевательной мус-

кулатурой, явился метод гнатодина-

мометрии. А.С. Иванов (1976) испо-

льзовал тензометрический гнатодина-

мометр, позволяющий измерять силу

жевательного давления на периодонт

зубов только по вертикальной оси

зуба. С.Д. Арутюнов и С.А. Хуршудян

(1989) с целью повышения надежно-

сти и точности гнатодинамометров

разработали волоконно-оптический

гнатодинамометр.

Показания к применению гнатоди-

намометра:

• измерение силы сжатия между ар-

тикулирующими парами естествен-

ных зубов в интактном жеватель-

ном аппарате;

• измерение усилий сжатия между

артикулирующими парами при раз-

личных видах дефекта зубных ря-

дов, прикуса, состояния тканей па-

родонта, уменьшении альвеоляр-

ной высоты, при выборе конструк-

ции зубных протезов;

• определение усилий сжатия в дина-

мике с целью проведения оценки

функциональной ценности зубных

протезов у одного и того же больно-

го;

• измерение усилий сжатия между

артикулирующими парами зубов у

лиц с заболеваниями пародонта в

динамике лечебных мероприятий с

целью определения степени их эф-

фективности;

• определение функциональной цен-

ности имплантатов и протезов с

опорой на них;

• выявление соотношения средних

значений усилий сжатия передних

и боковых жевательных звеньев — в

интактном зубном ряду, при дис-

функции височно-нижнечелюстно-

го сустава, при снижении или по-

вышении высоты прикуса.

На показатели гнатодинамометра

влияют способы оценки жевательного

давления, психосоматическое состоя-

ние больного, реактивность организ-

ма на момент измерения, величина

компенсаторных возможностей ре-

цепторов пародонта больного и мно-

гое другое.

Эхоостеометрия — ультразвуковой

метод оценки плотности костной

ткани. Метод предназначен для объ-

ективной оценки эффективности

лечения деструктивных процессов

(остеопороз) в челюстной кости при

заболеваниях пародонта. Увеличе-

358

ние скорости прохождения ультра-

звука по челюстной кости при забо-

леваниях пародонта указывает на

восстановление структуры костной

ткани челюсти.

Полярография. Полярография па-

родонта — метод электрохимического

анализа; применяется для определе-

ния содержания кислорода (оксимет-

рия) в тканях пародонта. Метод явля-

ется графической регистрацией зави-

симости силы тока от напряжения

при прохождении его через растворы

или биологические ткани. Основное

назначение метода — диагностика ги-

поксии в тканях пародонта и ее сте-

пени.

10.5.8. Выявление

преждевременных контактов зубов

при помощи окклюдограммы

Для выявления преждевременных

контактов между зубными рядами

помещают тонкую пластинку воска,

покрытую с нижней поверхности

алюминиевой фольгой. Под контро-

лем врача пациент смыкает зубные

ряды в положении центральной ок-

клюзии, при этом на воске остаются

отпечатки зубов; в участках прежде-

временных контактов воск продав-

ливается значительно глубже. Ото-

бражение окклюзионных взаимоот-

ношений верхнего и нижнего зуб-

ных рядов на воске, выраженное

графически, носит название окклю-

дограммы. При рассмотрении ее на

свету можно определить преждевре-

менные контакты по продавленным

точкам. Очень часто они локализу-

ются на мезиальном скате язычного

бугорка первого верхнего премоля-

ра. Для точного установления преж-

девременных контактов зубов ок-

клюдограмму накладывают на ниж-

ний зубной ряд. Находят продавлен-

ное место на каждом зубе и отмеча-

ют его специальным маркировоч-

ным карандашом. Для этой цели

можно также использовать стекло-

граф или чернильный карандаш.

10.5.9. Способы оценки местной

иммунологической реактивности,

резистентности тканей

пародонта и полости рта

При заболеваниях пародонта наблю-

даются значительные изменения об-

щего и местного иммунитета. Часто

они первичные и способствуют воз-

никновению патологического процес-

са. В то же время иммунологическая

реактивность изменяется в ответ на

действие микробной флоры и продук-

тов ее жизнедеятельности на ткани

пародонта и организм в целом.

В настоящее время не вызывает со-

мнения, что в этиологии и патогенезе

заболеваний пародонта одно из веду-

щих мест принадлежит патологии им-

мунной системы организма, а также

достаточно автономной системы

местного иммунитета органов поло-

сти рта, ответственной за образование

мягкого зубного налета.

Защитные факторы полости рта де-

лят на две группы:

• неспецифические факторы, к кото-

рым относятся целостность слизи-

стой оболочки, интенсивность слю-

ноотделения, различные биологи-

чески важные белки слюны: (3-лизи-

ны, лизоцим, комплемент, микро-

флора полости рта, функциональ-

ная активность местных фагоцити-

рующих клеток и др.;

• специфические факторы, в первую

очередь секреторный IgA и связан-

ные с ним антитела как местно син-

тезируемые, так и избирательно

транспортирующиеся в слюну.

В начальных стадиях воспаления

пародонта усиливается резистент-

ность тканей, а затем, по мере про-

грессирования патологического про-

цесса, угнетаются местная иммуноло-

гическая реактивность и резистент-

ность. При этом нарушаются репара-

тивные процессы, что приводит к об-

разованию неполноценной грануля-

ционной ткани, которая поддержива-

ет длительное хроническое течение

воспалительного процесса.

359

При дистрофических процессах в

пародонте вследствие гипоксии тка-

ней и нейродистрофических наруше-

ний снижается барьерная функция

пародонта, угнетаются все звенья им-

мунитета, в соединительной ткани

обнаруживаются склеротические из-

менения.

Изучение и анализ состояния ди-

намики местной иммунологической

реактивности и резистентности тка-

ней пародонта и полости рта позволя-

ют выделить важные этиопатогенети-

ческие аспекты патологии, имеющие

исключительное значение для про-

гнозирования, течения и исхода забо-

леваний пародонта, а также для ра-

ционального построения терапевти-

ческих мероприятий.

Для изучения местной иммуноло-

гической реактивности и резистент-

ности тканей пародонта исследуют

показатели неспецифической защи-

ты, специфической защиты и инду-

цирующих и регуляторных факторов:

лизоцим и иммуноглобулины (в рото-

вой жидкости), лизоцим сыворотки,

фагоцитарная активность нейтрофи-

лов крови, Т-система иммунитета

(количество и функция), В-система

иммунитета (количество и функция),

десневой антиген, цитокины.

Изучение аутофлоры полости рта.

Основным признаком угнетения им-

мунологической реактивности орга-

низма является наличие в полости рта

кишечной палочки, которая у здоро-

вых людей быстро погибает. Метод ее

обнаружения прост: стерильный диск

из фильтрованной бумаги приклады-

вают к слизистой оболочке под язы-

ком, затем диск растирают в стериль-

ном изотоническом растворе хлорида

натрия и делают посев полученной

суспензии на элективную среду Эндо.

При угнетении реактивности орга-

низма выявляется массивное заселе-

ние ротовой полости кишечной па-

лочкой и протеем.

Эксфолиативная цитология. Метод

заключается в определении степени ке-

ратинизации слизистой оболочки рта и

характеризует ее барьерную функцию.

Материал для цитологического ис-

следования берут с поверхности меж-

зубных сосочков при помощи резино-

вых полосок или кубиков, переносят

на предметное стекло и окрашивают

по методу Романовского—Гимзы. Под

микроскопом при помощи иммерси-

онной системы изучают качествен-

ный и количественный состав клеточ-

ных элементов крови, эпителиальных

клеток.

Для определения индекса керати-

низации подсчитывают количество

ороговевших и неороговевших эпите-

лиальных клеток в поле зрения мик-

роскопа, затем число обнаруженных

ороговевших клеток умножают на 100

и делят на общее количество клеток.

Уменьшение степени кератиниза-

ции свидетельствует о снижении за-

щитной функции слизистой оболочки

рта.

Определение защитных факторов

десневой жидкости. Для цитологиче-

ского исследования десневую жид-

кость получают при помощи стериль-

ных нитей (81 мм), приготовленных

из марли. Предварительно тщательно

высушивают окружающие ткани сте-

рильными тампонами, затем при по-

мощи зонда с тупым концом помеща-

ют марлевые нити на дно десневого

желобка либо клинического кармана

в области зубов 11, 13, 26, 24, 31, 33,

44, 46 с контактных поверхностей на

5—8 мин. При этом исследуемый уча-

сток изолируют от поступления слю-

ны марлевыми тампонами. Затем

нити извлекают пинцетом и вращате-

льными движениями по стеклу гото-

вят мазки-отпечатки. После высуши-

вания и фиксации мазки окрашивают

по Романовскому—Гимзе.

Под микроскопом изучают состав

экссудата, оценка которого позволяет

получить представление о защитной

реакции тканей пародонта (наличие

или отсутствие фагоцитоза, незавер-

шенный фагоцитоз). Определяют ка-

чественное состояние и количество

нейтрофилов, стадию их дистрофии.

Обращают внимание на состояние

других клеточных элементов: лимфо-

360