Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

196

Таблица 39.1

Побочные действия лекарств

(М.А.Пальцев, Н.М.Аничков, 2001)

Изменения в крови:

гранулоцитопения, апластичес-

кая анемия, панцитопения

гемолитическая анемия, тромбо-

цитопения

Кожные реакции:

крапивница, пятна, папулы, ве-

зикулы, петехии, эксфолиатив-

ный дерматит, стойкая лекарст-

венная сыпь

Функциональные изменения в сердце:

аритмии

кардиомиопатия

Поражения почек:

гломерулонефрит

острый некроз канальцев

тубулоинтерстициальные пора-

жения с папиллярным некрозом

Изменения в легких:

бронхиальная астма

острый пневмонит

интерстициальный фиброз

Поражения печени:

ожирение гепатоцитов

диффузные гепатоцеллюлярные

поражения

холестаз

Противоопухолевые препараты,

иммуносупрессоры, левомицетин

Пенициллин, метилдофа, хинидин

Противоопухолевые препараты,

сульфаниламиды

Теофилин

Доксорубицина гидрохлорид,

рубомицина гидрохлорид

Пеницилламин

Антибиотики, аминогликозиды,

циклоспорин, амфотерицин В

Фенацетин, салицилаты

Салицилаты

Фурадонин

Миелосан, фурадонин, блеомицин

Тетрациклины

Фторотан, изониазид, парацетамол

Аминазин, эстрогены, некоторые

гормональные противозачаточные

средства

Патологические процессы,

возникающие при побочном действии

лекарств

Препарат

Кроме того, повышается риск развития аденом и рака печени,

холестаза и холецистита, а также артериальной гипертензии.

Патология, вызванная физическими факторами. Патология, вы-

званная физическими факторами внешней среды, подробно рассма-

тривается в лекциях, посвященных повреждению и боевой травме.

Поэтому в данной лекции целесообразно остановиться лишь на ра-

диационнной патологии.

Механизмы взаимодействий ионизирующей радиации с молекулами

и клетками. Ионизирующая радиация представлена двумя видами

излучений — электромагнитным (рентгеновским и гамма-излучением)

и потоком частиц (альфа-, бета-частиц, протонов, нейтронов и др.).

Ретгеновские лучи образуются при ударе потока электронов

в газовой трубке о мишень. Длина волны этих электромагнитных

лучей зависит от напряжения, ускоряющего электроны. При напря-

жении на пластинах 70 kV образуется мягкое рентгеновское излуче-

ние, плохо проникающее в ткани, а при напряжении 250kV — жесткое

излучение, глубоко проникающее.

Гамма-лучи — электромагнитные лучи с короткой длиной

волны и большой проникающей способностью. Чем меньше длина

волны, тем глубже они проникают в ткани. Проходя сквозь субстрат,

электромагнитные лучи отдают свою энергию электронам, при этом

формируются электроны с высокой энергией, вызывающие иониза-

цию вещества.

Альфа-лучи — поток ядер гелия с массой 4, несущих положи-

тельный заряд +2.

Бета-лучи — поток электронов с зарядом –1. Длина пробега

в воде составляет 1 см.

Протоны имеют массу 2 и заряд +2. Попадая в ядра молекул, они

вызывают их нестабильность, различные виды излучений и распад.

197

Изменения в центральной нервной

системе:

шум в ушах и головокружение

острые дистонические реакции

и паркинсонизм

угнетение

Салицилаты

Фенотиазин

Седативные препараты

Патологические процессы,

возникающие при побочном действии

лекарств

Препарат

Продолжение табл. 39.1

Нейтроны не несут заряда и потому глубоко проникают

в ткани. Используются в атомных реакторах для производства изото-

пов и образуются в больших количествах при атомных взрывах.

При контакте с субстратами ионизирующая радиация вызывает

его ионизацию. Особенно подробно процессы ионизации изучены

для молекул воды.

Авария на ЧАЭС вызвала комбинированное воздействие иони-

зирующей радиации на организм человека, сочетавшая инкорпора-

цию радионуклидов в организм и внешнее облучение, исходящее от

облака выброса и загрязненной поверхности земли. При этом доми-

нирующим являлось воздействие от поглощенных радионуклидов.

В ходе аварии на ЧАЭС были выброшены радионуклиды, обра-

зовавшиеся в самом реакторе под воздействием энергии нейтронов,

выделяющихся из делящихся ядер урана, более 200 радиоактивных

изотопов в составе топливных частиц реактора, а также в виде час-

тиц из радионуклидов, соединенных со строительной и атмосфер-

ной пылью. Радиоактивные пылевые частицы называются ”горячи-

ми частицами”.

Механическая очистка воздуха от ”горячих частиц” в организме

человека начинается с его фильтрации при прохождении полости

носа. При этом происходит осаждение ингалированных частиц на

слизистых оболочках носа, трахеи и бронхов с последующим удале-

нием их при чихании и кашле. Осаждение частиц зависит от их диа-

метра. Так, в носовой полости задерживаются частицы диаметром

более 50 мкм, трахее — 30—50 мкм, в бронхах — 10—30 мкм, в брон-

хиолах — 3—10 мкм, в альвеолах — 1—3 мкм. Частицы, диаметр

которых меньше 0,5 мкм, в легких практически не задерживаются.

Геометрический диаметр частиц не соответствует аэродинамиче-

скому (АД). АД численно равен среднему геометрическому диаметру,

умноженному на корень квадратный из плотности частицы, выра-

женной в единицах г/см

. Так, например, при геометрическом диа-

метре 0,3 мкм частицы диоксида урана с плотностью 10 г/см

АД

составляет 1 мкм.

Состав ”горячих частиц” взорвавшегося реактора ЧАЭС имел

специфический радионуклидный состав, что объясняется особенно-

стями использованного уранового топлива, а также вторичных стро-

ительных и атмосферных примесей. Cs137, попавший в первые дни

аварии в организм обслуживающего персонала станции, входил в со-

став частиц с АД 5—25 мкм. Средний же АД частиц, содержавших

Рu239, соответствовал по расчетным данным 12±2 мкм. Это свиде-

тельствует о том, что данные частицы оседали, в основном, в мелких

198

бронхах и бронхиолах. В целом же размер ”горячих частиц” ЧАЭС

колебался от 4 до 40 мкм, что приводило к поражению респиратор-

ного тракта на всех уровнях, начиная от верхних дыхательных путей

и кончая альвеолами, что подтверждается данными клинического

наблюдения за ликвидаторами чернобыльской катастрофы.

Аспирированные ”горячие частицы” оказывают уникальное по-

вреждающее воздействие на ткань легкого, так как способны накап-

ливаться в определенных структурах, прежде всего по ходу лимфати-

ческих дренажей, а также в очагах пневмосклероза, где фактически

возникают источники постоянно происходящего альфа- и бета-

излучения. Этим и объясняется тот факт, что даже при низкой мощ-

ности таких источников общая доза локального облучения может

быть высока. Не вызывает сомнений, что такое воздействие ионизи-

рующей радиации является достаточным, чтобы вызвать цепь ген-

ных мутаций и перестроек, ведущих к развитию рака легкого. Однако

данные о риске рака легкого, индуцированного микроскопическими

источниками альфа- и бета- излучения, противоречивы.

Теории канцерогенного действия ионизирующей радиации. Сущест-

вуют две теории канцерогенного действия ионизирующей радиации:

теория прямого воздействия и теория опосредованного воздействия.

Теория прямого канцерогенного воздействия

ионизирующей радиации основывается на данных о ее по-

вреждающем действии различных биомолекул, прежде всего ДНК

и ферментов. Прямое взаимодействие с субстратом ионизирующей

радиации приводит к захвату энергии субстратом, его ионизации

и разрушению. При этом могут возникать летальные повреждения,

вызывающие моментальную смерть клетки. Моментальная смерть

клетки развивается при дозе более 10000 рад вне фазы митоза и на-

зывается интерфазной смертью.

Наиболее опасны нелетальные повреждения, ведущие к мутациям

и злокачественной трансформации клеток. Нелетальные поврежде-

ния ДНК могут заключаться в разрыве и разрешении как одной из

комплементарных цепочек ДНК, так и двух цепочек одновременно.

При повреждении одной из цепочек возможна полная репарация

поврежденного участка за счет сохранной комплементарной цепочки.

Однако при нарушении системы генов репарации ДНК (эндонуклеаз,

лигаз, ДНК-полимераз) восстановления не происходит, что ведет

к возникновению генных и хромосомных мутаций.

Повреждение одновременно двух цепочек спирали ДНК может

приводить к разрывам ДНК и возникновению необратимых мута-

ций. Репарация ДНК становится невозможной.

199

Теория опосредованного воздействия ионизи-

рующей радиации на субстрат связывает ее канцерогенное

действие с образованием активных радикалов, прежде всего актив-

ных форм кислорода — атомарного кислорода, гидроксил-радикала,

супероксид-радикала и перекиси водорода. Активные радикалы вза-

имодействуют с липидами мембран, ферментами и нуклеиновыми

кислотами, вызывая изменения этих молекул, что приводит к разру-

шению клеточных мембран и митохондрий, мутации ДНК.

Достижения экспериментальной и клинической онкологии

ХХ века позволили установить, что развитие опухолей является ре-

зультатом возникновения мутаций в соматических клетках, проис-

ходящих при повреждении молекул ДНК. Это заключение под-

тверждается тремя группами фактов: 1) наличием корреляций

определенных хромосомных мутаций с некоторыми типами опухо-

лей; 2) развитием опухолевого фенотипа в клетках при трансфекции

в них онкогеннных вирусов; 3) обнаружением мутагенных свойств

у большинства известных канцерогенных агентов.

Морфогенез и морфологическая характеристика радиационного

центрального и периферического рака легкого. Радиационный

рак легкого является типичным примером рака, возникшего

в результате захвата радионуклидов тканями организма. Поэтому

инициальным звеном в морфогенезе радиационного рака легкого

является захват и депонирование в легочной ткани радионуклидов.

Бронхи являются основной мишенью альфа-облучения, исходя-

щего от частиц радона, вдыхаемых с воздухом как в группах населе-

ния с профессиональными вредностями, так и вследствие содержа-

ния радона в жилищах.

Cогласно данным Американской академии наук, достаточная

доза радиации, необходимая для индукции злокачественной

трансформации бронхиального эпителия радоновыми продукта-

ми, на 30% ниже той, которую получают шахтеры на урановых

рудниках.

В естественных условиях радионуклидные частицы имеют слож-

ный состав и содержат не только радиоактивные элементы, но и пы-

левые частицы различной природы из окружающей атмосферы.

В случае, если аспирация радионуклидов происходит в условиях

запыления, это может приводить к сочетанному воздействию на

легочную ткань — радиоактивному и пылевому.

В зависимости от размеров вдыхаемых ядерных частиц они могут

поступать, а затем оседать и задерживаться в различных участках

дыхательной системы. Так, например, аспирированные частицы

200

диаметром 1—5 мкм достигают респираторных отделов легкого, где

могут захватываться и накапливаться альвеолярными макрофагами.

Частицы, размеры которых достигают 20—40 мкм, оседают на слизи-

стой оболочки верхних дыхательных путей и повреждают эпителий

крупных бронхов.

Данные особенности локализации инициального повреждения

легочных тканей при радионуклидных поражениях лежат в основе

развивающихся в легких патологических процессов как в их цент-

ральных отделах (в крупных бронхах), так и в периферических

(в мелких бронхах, бронхиолах, альвеолах, интерстиции респиратор-

ных отделов).

В случае мелких размеров частиц и повреждения слизистой обо-

лочки мелких бронхов, бронхиол и альвеол возникают бронхиты,

бронхиолиты и фиброзирующий альвеолит. Накопление радионук-

лидов в интерстиции, а также хроническое воспаление приводят

к возникновению очагового и диффузного интерстициального пнев-

мослероза, создающего благоприятный фон для развития перифери-

ческого рака легкого.

Депонированию радионуклидов в легочной ткани способствуют

альвеолярные макрофаги. Развивающийся при этом фиброз также

благоприятствуют накоплению в легочной ткани радиоактивного

материала, поскольку ведет к нарушениям лимфо- и кровообраще-

ния в легочной ткани.

Радионуклиды могут захватываться не только альвеолярными

макрофагами, но и эпителиальными клетками, оказывая на них пря-

мое повреждающее действие и индуцируя злокачественную транс-

формацию. Об этом свидетельствуют данные об обнаружении

в клетках периферической аденокарциномы легкого ликвидатора

аварии на Чернобыльской АЭС радиоактивного Cz.

В развитии радиационного периферического

рака легкого пневмосклероз имеет важное значение как фоновый

патологический процесс. С одной стороны, процесс образования

фиброзной ткани в легком следует рассматривать как адаптивный

процесс, обеспечивающий некоторую защиту тканей от воздействия

ионизирующей радиации, с другой стороны, склеротические изме-

нения могут создавать дополнительные условия для злокачествен-

ной трансформации эпителиальных клеток. Развитию склеротичес-

ких изменений в легких могут способствовать также те пылевые

примеси, которые аспирируются в легкие вместе с радионуклидами.

Морфогенез периферического рака легкого примерно в 73% случаев

связан с очаговым и/или диффузным пневмосклерозом.

201

При попадании крупных радиоактивных частиц основные изме-

нения локализуются в крупных бронхах, где на фоне хронического

воспаления могут развиваться дисрегенераторные изменения эпите-

лия — метаплазия и дисплазия, относящиеся к предраковым изме-

нениям. Возникающий при этом рак легкого имеет центральную

локализацию.

У всех ликвидаторов последствий взрыва на ЧАЭС в первые же

годы развилось хроническое воспалительное вяло текущее пораже-

ние бронхиального дерева — хронический обструктивный бронхит,

нередко с деструктивным компонентом, и бронхиальная астма.

Кроме того, обнаруживались изменения на уровне респираторных

отделов легкого — признаки интерстициального фиброза. У многих

больных регистрируются эхокардиографические и электрокардио-

графические признаки легочного сердца.

Оснащение лекции

Макропрепараты: стеатоз печени, алкогольный мелкоузловой

(портальный) цирроз печени, хронический абсцесс легкого, легоч-

ное сердце.

Микропрепараты: стеатоз печени, алкогольный монолобуляр-

ный (портальный) цирроз печени, силикоз легкого.

Лекция № 40

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

БОЕВАЯ ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ ТРАВМА.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Начиная с доисторических времен, перед человечеством остро

стоит вопрос лечения ран и травм, полученных в результате воору-

женных конфликтов, войн, природных стихийных бедствий и техно-

генных катастроф. Из пяти с половиной тысяч лет развития челове-

ческой цивилизации, прослеженных и изученных исторической

наукой, только в течение 300 лет на Земле не было значимых воору-

женных конфликтов. Практически с момента своего появления,

представители вида Homo Sapiens использовали в выяснении отно-

шений оружие не только контактного, но и дистантного типа воз-

действия. Первым примером такого типа оружия может быть ка-

мень, брошенный в соплеменника при помощи простейшего

метательного приспособления — пращи. Бесконечные междоусоби-

цы и войны вынуждали совершенствовать оружие дистантного типа.

202

Испытывая на себе результаты собственных изобретений и откры-

тий, люди, с одной стороны, были вовлечены в бесконечную борьбу

по улучшению характеристик оружия, а с другой — искали эффек-

тивные средства защиты и способы лечения полученных ран.

Вооружение всегда соответствовало научно-техническому потен-

циалу создававшего его общества. Научно-технический прогресс

в ХХ и XXI вв. прежде всего характеризуется развитием различных

видов вооружений, совершенствованием их количественных и каче-

ственных характеристик. Сегодня только взрывчатых веществ накоп-

лено около 15 тонн на каждого жителя Земли в пересчете на тротило-

вый эквивалент. На вооружении армий имеется самое разнообразное

оружие: огнестрельное (включая стрелковое), минно-взрывное, вы-

сокоточное, объемно-детонирующего действия, ракетно-ядерное,

химическое, биологическое, термическое. Из новых видов оружия

следует назвать микроволновое, инфразвуковое и геофизическое.

Люди технически готовы вести метеорологические и экологические

войны.

Не менее значимой проблемой для современной цивилизации

являются различные техногенные и природные катастрофы. Коли-

чество раненых и погибших, а также особенности ранений и травм,

возникающих в условиях различных стихийных бедствий или про-

мышленных аварий, сопоставимы с таковыми при локальных воору-

женных конфликтах, что позволяет рассматривать их с тех же пози-

ций, что и повреждения, полученные в боевых условиях. Массовость

и массивность поражений, тяжелейшие повреждения и их внешний

вид вызывают не только физическую, но и психическую травму,

которая имеет свои особенности и проявления и оказывает влияние

на реактивность организма, уровень его приспособительных и ком-

пенсаторных реакций.

Изучение совокупности повреждений и реакций организма на

воздействие различных повреждающих факторов породило понятие

травматическая болезнь, которая характеризуется общими патогене-

тическими механизмами, закономерностями развития комплекса

повреждений, возникающих в организме при современной травме.

Изучение этих особенностей необходимо для разработки комплекс-

ного лечения травматической болезни, включающего не только

хирургическую обработку механических или ожоговых ран, но и воз-

действие на весь комплекс изменений, возникающих в организме

при современной травме.

Травматическая болезнь складывается, в основном, из общих за-

кономерностей развития повреждений в организме и особенностей

203

механической травмы, огнестрельной, минно-взрывной или других

видов травм, в том числе и термических поражений, которые полу-

чили название ”ожоговой болезни”, являясь, тем не менее, частным

видом травматической болезни.

Классификация травм и ранений. При наличии у одного постра-

давшего нескольких ранений различают комбинированное, множе-

ственное или сочетанное ранение.

Комбинированным называется ранение, вызванное различными по-

вреждающими факторами (например, огнестрельное ранение и по-

ражение отравляющими веществами) или различными поражающими

факторами одного и того же вида оружия (ожог, механическая травма

и поражение проникающей радиацией вследствие ядерного взрыва).

Множественное ранение — ранение различных областей тела

в результате воздействия одного повреждающего фактора (например,

осколочные ранения нескольких анатомических областей, множест-

венные ожоги тела).

Сочетанное ранение — ранение нескольких анатомических облас-

тей тела, нанесенное одним ранящим снарядом (например, торакоаб-

доминальное пулевое ранение).

В условиях военных конфликтов, техногенных катастроф и сти-

хийных бедствий величина и структура потерь может иметь значи-

тельные колебания в зависимости от вида боевых действий, времени

года, погодных, географических и других условий, однако ведущими

поражающими факторами являются механические (31,0—33,4 %)

и термические поражения (11,6—19,0 %).

Травматическая болезнь. В условиях современных вооруженных

конфликтов, а также при техногенных и природных катастрофах

большой процент повреждений приходится на политравму, т.е. ком-

бинированные, множественные или сочетанные ранения. Наиболее

опасным проявлением политравмы служит развитие у пострадавших

травматической болезни. Травматическая болезнь наблюдается при-

мерно у 50—60% пораженных, имеющих политравму. В зависимости

от степени тяжести травмы летальность составляет от 10 до 90%. Сте-

пень тяжести травмы в значительной мере определяется развитием

или отсутствием шока, а также его выраженностью. Если развивается

шок первой степени, такая травма считается легкой, и травматичес-

кая болезнь у большинства пострадавших не развивается. При травме

средней степени тяжести вероятность развития травматической бо-

лезни составляет около 20%, а летальность (при условии развития

травматической болезни) — около 10%. При тяжелой степени трав-

мы, когда развивается шок третей степени, травматическая болезнь

204

наблюдается у всех пострадавших, а вероятность выздоровления со-

ставляет около 60%. Если травма признана несовместимой с жиз-

нью, развивается самое тяжелое течение травматической болезни.

Травматическая болезнь — это комплекс вторичных изменений,

возникающих в организме в результате травмы. Термином ”травмати-

ческая болезнь” прежде всего обозначают изменения, вызванные

механической травмой (схема 40.1). В зависимости от тяжести пора-

жения и уровня вовлеченности в процесс различных систем организ-

ма выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени травматической

болезни.

205

Схема 40.1. Патогенез травматической болезни

ТРАВМА

Кровотечение

(снижение ОЦК)

+ потеря белков,

ионов, жидкости

при ожогах

Снижение объемной скорости кровотока

Нарушение тонуса

периферических сосудов

+ ДВС-синдром

Гемореологические нарушения:

шунтирование

и централизация кровотока,

снижение перфузии тканей

ГИПОКСИЯ, АЦИДОЗ, ионный

дисбаланс

НЕОБРАТИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ТКАНЕЙ

Нарушение транскапиллярного

обмена О

, СО

, субстратов

и продуктов метаболизма

СТРЕСС

(повышенная

активность

симпато-адреналовой

системы)

Катехоламиновые

некрозы