Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

представлен жидкой фазой (золем), что обеспечивает благоприятные

условия для их движения, на поверхности эпителия — плотной

фазой (гелем). Функционирование мукоцилиарной системы связано

с задержкой вдыхаемых частиц слизью с последующим перемещением

их за счет биения ресничек по направлению к трахее и удалением их

при кашлевом рефлексе.

Известно множество состояний, при которых происходит по-

вреждение мукоцилиарного клиренса, способствующее развитию

острых пневмоний: первичная цилиарная дискинезия (синдром

Картагенера), холодный или горячий воздух, наркотические препа-

раты, табачный дым, аллергены, медленно реагирующая субстанция

анафилаксии, ПГЕ1, ПГЕ2 и лейкотриен (ускоряют биение ресничек).

Неспецифические защитные факторы продуцируются в основном

полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами, постоянно

присутствующими в дыхательных путях, а также серозными клетками

желез: интерферон, лизоцим, лактоферрин, протеазы, антипротеа-

зы, секреторный иммуноглобулин и др.

Клеточные механизмы неспецифической защиты легочной ткани

наибольшее значение имеют в ее респираторных отделах, где нет му-

коцилиарной системы и секрета, содержащего гуморальные факторы

неспецифической защиты. Важнейшими клетками этой системы

являются альвеолярный макрофаг, полиморфноядерный лейкоцит,

лаброцит и эозинофил.

Иммунные механизмы специфической защиты бронхов и легочной

паренхимы осуществляются лимфоидными и макрофагальными

клетками бронхоассоциированной лимфоидной ткани и лимфати-

ческих узлов. Особое значение имеет секреция IgA и IgG. IgA

в большом количестве содержится в секрете и защищает легкие от ви-

русной инфекции, обеспечивает агглютинацию бактерий и нейтрали-

зацию их токсинов. IgG сыворотки и нижних отделов дыхательных

путей агглютинирует и опсонизирует бактерии, активирует компле-

мент, ускоряя хемотаксис гранулоцитов и макрофагов, нейтрализует

бактериальные токсины и вирусы, лизирует грамотрицательные

бактерии.

Все перечисленные механизмы защиты обеспечивают дренаж-

ную функцию бронхов, при нарушении которой возникают благо-

приятные условия для развития острых пневмоний.

Профессиональные заболевания легких. Профессиональные забо-

левания легких обозначаются термином пневмокониозы. Пневмоко-

ниоз (гр.pneumon легкое + konia пыль) — профессиональное заболевание,

обусловленное вдыханием запыленного воздуха.

186

Классификация пнвмокониозов в настоящее время претерпела

изменения и включает три группы заболеваний:

• пылевой фиброз легких от воздействия фиброгенной пыли;

• интерстициальные болезни легких от воздействия органичес-

ких пылей (см. лекции по патологии легких);

• хронический пылевой бронхит;

• хронические обструктивные болезни легких (см. лекции по

патологии легких).

Пылевой фиброз легких от воздействий фибро-

генной пыли послужил основой для выделения группы пневмо-

кониоза, которая включает: силикоз (от пыли кремнезема), асбестоз

(от пыли асбеста), антракоз (от пыли ископаемых углей), бериллиоз

(от пыли соединений бериллия) и др.

Фиброгенная пыль, не растворимая в жидких средах организма,

попадая в легкие, оказывает свое патологическое воздействие путем

индукции образования активных форм кислорода с последующим

развитием аутоиммунных реакций, заканчивающихся фиброзом

легкого.

Инициальным механизмом воздействия фиброгенной пыли на лег-

кие является избыточное образование активных форм кислорода, в ос-

новном альвеолярными макрофагами и полиморфноядерными лей-

коцитами. При этом установлено, что в зависимости от химической

природы пылевой частицы имеются особенности генерации разных

форм активного кислорода и липидных перекисей. Количество гид-

роксильных радикалов в присутствии частиц кварца увеличивается

на 18%, а асбеста — на 63%, т.е. в три раза больше. Это приводит к тому,

что профиль активных форм кислорода при разных видах пневмоко-

ниозов неодинаков: при силикозе преобладают супероксидный анион-

радикал и перекись водорода, при асбестозе — гидроксильные ради-

калы и липидные перекиси, при антракозе и других пневокониозах,

обусловленных низкоцитотоксичными аэрозолями — супероксид-

ный анион-радикал.

Фагоцитоз пылевых частиц губителен для макрофага — кониофага,

поскольку генерация активных форм кислорода не приводит к пере-

вариванию частиц, которые к ним не чувствительны, а образующиеся

радикалы разрушают сам макрофаг и окружающие ткани легкого.

Активация фибробластов происходит параллельно с активацией

макрофагов, при этом последние являются основными генераторами

субстанций, потенциирующих фиброз (интерлейкина-1, фибронек-

тина, фактора роста фибробластов, транформирующего фактора

роста — бета и др.).

187

Морфологические изменения в легких при пневмокониозах могут

быть двух типов: диффузный интерстициальный фиброз и грануле-

матозный процесс. Полагают, что тип тканевой реакции в легких

обусловлен характером аутоиммунного процесса. Аутоиммунный от-

вет является результатом повреждения и модификации собственных

белков организма под действием активных форм кислорода и липид-

ных перекисей.

При воздействии пылевых частиц с выраженной каталитической

способностью (асбест, оксид цинка) происходит образование гидро-

ксильного радикала, и патологический процесс становится подоб-

ным фиброзирующему альвеолиту с развитием сотового легкого.

При воздействии двуокиси кремния происходит активация гене-

рации активных форм кислорода и медиаторов липоксигеназного

и циклоксигеназного путей макрофагами, развитие гиперчувстви-

тельности замедленного типа с образованием гранулем.

Низкоцитотоксические пыли (угольная пыль) приводят к незна-

чительным тканевым повреждениям, видимо, не сопровождающимся

аутоиммунизацией.

Патология, вызванная вредными привычками. Курение табака.

Курение табака относится к вредным привычкам и приводит к зна-

чительным неблагоприятным последствиям в бронхолегочной сис-

теме. Оно является одним из основных факторов обструктивных

заболеваний легких, рака легкого, а также гранулематоза из клеток

Лангерганса. Курение табака усугубляет течение практически всех

заболеваний легкого, поскольку вызывает развитие обструктивного

компонента за счет развития хронического обструктивного бронхита

курильщиков. Миллионы курящих людей наносит вред не только

себе, но и окружающим их пассивным курильщикам. По сравнению

с сигаретами и папиросами курение трубки или сигар менее вредно,

но, разумеется, несет тот же риск, ”реализация” которого может

быть лишь оттянута по времени. Нюханье, вдыхание и жевание табака

тоже влияет на повышение частоты рака ротовой полости и верхних

дыхательных путей.

Хронический бронхит курильщиков характеризуется развитием

обструктивного компонента с гиперпродукцией слизи, накоплением

в легочной ткани характерных макрофагов — ”клеток курильщи-

ков”, содержащих в цитоплазме пылевые включения, а также разви-

тием плоскоклеточной метаплазии и дисплазии бронхиального эпи-

телия, которые после 15 лет курения могут малигнизироваться

и привести к развитию бронхогенного рака легкого (см. лекцию по

патологии легких).

188

В табачном дыме содержится до 40 хорошо известных канцеро-

генов (полициклические углеводороды, бетанафтиламин, нитроза-

мины), раздражающие вещества и токсины (аммиак, формальдегид,

окислы азота и др.), окись углерода и никотин. Все они действуют на

симпатическую нервную систему, кровяное давление, частоту сер-

дечных сокращений и прочие системы и функции.

Среднестатистический курильщик, выкуривающий за 1 день

пачку сигарет, ”втягивает” в свои органы дыхания смесь вредных

продуктов примерно 70 000 раз в год. Причиной смерти номер 1, свя-

занной с курением сигарет, является ишемическая (коронарогенная)

болезнь сердца, в частности инфаркт миокарда. От инфаркта поги-

бают более 20% лиц среди умирающих от каких-либо болезней сердца.

Следующей очень близкой по частоте причиной смерти курильщи-

ков является бронхогенный рак легкого. Сигаретный дым — фактор

риска для хронических обструктивных поражений легких (хрониче-

ский бронхит, эмфизема), а также для рака других органов. Пример-

но 30% всех смертей от злокачественных новообразований в США

связаны с курением, и почти все из более чем 140 тыс. американ-

цев, умирающих каждый год от рака легкого, — курильщики. Изве-

стна также зависимость уровня смертности от доз табачного дыма.

В последние 20 лет женщины стали ”догонять” мужчин и по зависи-

мости от табачного зелья, и заболеваемости, связанной с курением.

Известно, что продукты сгорания табака оказывают вредоносное

действие на плод, а также новорожденных и детей младшего возраста.

Во многих исследованиях, посвященных этой проблеме, показана

высокая частота недоношенности, преждевременных родов, спон-

танных абортов, мертворожденности и младенческой смертности,

а также осложнений беременности, таких как отслойка плаценты,

предлежащая плацента, преждевременное вскрытие плодного пу-

зыря. Курение способствует снижению физического и умственного

развития плода и новорожденного.

Пассивное курение. Вынужденное вдыхание табачного дыма

некурящими лицами, находящимися в одном помещении с куря-

щим(и), вредно для здоровья. Такая ситуация получила название

пассивного курения. Эффект воздействия в этом случае зависит от

многих факторов: уровня вентиляции и объема помещения, количе-

ства табачного дыма, продолжительности контакта с дымом.

Например, сильному воздействию подвергаются дети, матери ко-

торых курят. Доказано, что относительный риск возникновения

бронхогенного рака легкого для пассивных курильщиков равен 1,5.

Кроме того, такие лица чаще, чем обычные люди, имеют сердечно-

189

сосудистую патологию. А у детей курящих родителей отмечено по-

вышение частоты респираторных заболеваний. Есть данные о пагуб-

ном влиянии пассивного курения на физическое и умственное раз-

витие младенцев.

Алкоголизм. Алкоголизм может быть определен как экзогенная

интоксикация, связанная со злоупотреблением этанола (этилового

спирта, винного спирта, алкоголя). Винный спирт впервые получили

в арабских странах в VI—VII вв. и назвали его ”аль кегль”, что означа-

ет ”одурманивающий”. В России алкоголизм широко распространен

и представляет собой государственную проблему. В Европе этило-

вый спирт согласно легенде был выделен монахом алхимиком

Валентинусом, назвавшим его ”водой жизни”.

Механизм воздействия этанола связан с повреждающим дейст-

вием на клетки этанола и его метаболитов (ацетальдегида и др.).

Сопутствующая недостаточность питания (например, авитаминозы)

рассматривается как основа для большинства патологических про-

цессов, возникающих при хроническом алкоголизме.

Попав в организм, этанол претерпевает две фазы изменений:

резорбции и элиминации. После приема через рот он легко всасы-

вается в желудке (20%) и в кишечнике (80%). Максимальная кон-

центрация в крови достигается уже через 1,5 ч после его приема.

При этом в наибольшей степени алкоголь концентрируется в органах

с интенсивным кровообращением (головной мозг, печень, почки).

Основная часть этилового спирта метаболизируется в печени

одним из трех способов. 90% алкоголя метаболизируется с помощью

алкогольдегидрогеназы, катализирующей образование ацетальдегида,

который быстро превращается в ацетат.

При втором, несомненно, часто встречающемся способе метабо-

лизма, используется печеночная микросомная система Х-450, тоже

мобилизуемая на детоксикацию различных веществ. В этом случае

вновь образуется ацетальдегид, окисляемый в ацетат. У взрослых

лиц, имеющих средние рост и массу тела, оба пути метаболизма воз-

никают от одного глотка этанола (10 г) в 1 ч. При третьем, более ред-

ком способе метаболизма спиртных продуктов, важную роль играет

пероксисомная каталаза (пероксисомы — специализированные

окислительные микротельца в гепатоцитах, содержащие ряд фер-

ментов).

Алкоголизм может развиться остро и протекать хронически. При

остром алкоголизме поражается центральная нервная система,

могут быстро возникать обратимые изменения в желудке и печени

(см. лекцию ”Болезни печени”). В зависимости от дозы алкоголя

190

в крови развиваются различные состояния: интоксикация — при до-

зе этанола 100 мг/дл; наркотическое состояние — 200—250 мг/дл.;

кома и остановка дыхания — 300—400 мг/дл. Смертельная доза

алкоголя составляет от 4 до 12 г на 1 кг массы тела.

Этанол обладает мощным психотропным эффектом. На голо-

вной мозг алкоголь действует как мощный депрессант, при этом

происходит угнетение ряда контрольных центров и одновременно

активируются механизмы возбуждения. Поражаются кора головного

мозга, лимбическая система, подкорковые структуры, мозжечок

и нижние отделы стволовой части мозга.

Механизмы их развития неясны. Этанол, воздействуя на мемб-

ранные рецепторы к гамма-аминомасляной кислоте, снижает утили-

зацию кислорода в нервных клетках, что может способствовать

подавлению функции нейронов мозга.

В течение острого отравления алкоголем можно выделить два

периода: токсикогенный и соматогенный. В токсикогенном периоде

развивается коматозное состояние и другие неврологические расст-

ройства, а также нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы

и почек. Смерть может наступить от острой сердечно-легочной, сер-

дечной и почечной недостаточности. В соматогенном периоде про-

грессируют психоневрологические расстройства, воспалительные

поражения органов дыхания, миоренальный синдром.

Ведущие изменения в дыхательной системе связаны с развитием

местных изменений, которые нередко сочетаются с расстройством

дыхания центрального генеза. Местные изменения в легких пред-

ставлены аспирационной пневмонией, респираторным дистресс-

синдромом взрослых, бронхоспазмом, асфиксией вследствии аспи-

рации рвотных масс или в связи с западением языка.

Хронический алкоголизм или хроническая алко-

гольная интоксикация определяется как совокупность пато-

логических изменений, возникающих в организме под влиянием

длительного неумеренного употребления алкоголя. Термин ”хрони-

ческий алкоголизм” введен в 1849 г. шведским ученым М. Гуссом.

При хроническом чрезмерном потреблении этанола последний

вызывает морфологические изменения практически во всех органах

и тканях, важнейшие из них центральная нервная система, печень

(см. лекцию ”Болезни печени”), поджелудочная железа, желудок,

сердце. Поражение этанолом миокарда может привести к дилатаци-

онной кардиомиопатии. Злоупотребление алкоголем, вызывающим

поражение печени, приводит к снижению липопротеиновой фракции,

а это ускоряет возникновение коронарогенного поражения сердца.

191

У пьющих людей очень высока частота регрессивных изменений

скелетной мускулатуры, относимых к алкогольной миопатии. Частое

употребление спиртных напитков во время беременности может

вызвать микроцефалию и умственную отсталость у ребенка, нередко

сочетающихся с пороками развития лица и пороками сердца. Такой

фетальный алкогольный синдром проявляется у новорожденных,

у которых матери, больные алкоголизмом, в период беременности

продолжали принимать по 2—3 глотка спиртных напитков в день.

Кроме того, при хроническом алкоголизме весьма высок риск разви-

тия рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и, по-види-

мому, прямой кишки и легкого. Совокупная степень риска перечис-

ленных форм рака превышает таковую у обычных людей в десятки раз.

Отравления суррогатами алкоголя. Суррогаты алкоголя пред-

ставлены препаратами, приготовленными на основе этанола и со-

держащими различные примеси, а также препаратами, не содержа-

щими этилового спирта и представляющими собой другие

одноатомные или двухатомные спирты.

К суррогатам алкоголя, содержащим примеси, относятся гидро-

лизный и сульфитный спирты, денатурат, одеколоны и лосьоны,

клей БФ, политура, нигрозин и др. К суррогатам алкоголя второй ка-

тегории относят метиловый спирт и этиленгликоль.

Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) нередко содер-

жится во всевозможных растворителях и антифризах. В чистом виде

он обладает слабым спиртовым запахом, и в быту его легко спутать

с этиловым спиртом. Прием 5—10 мл метанола приводит к тяжелому

отравлению и слепоте, а 30 мл — к смерти. Отравления метанолом

расследуют судебные медики. Действующим началом в организме

являются метаболиты метанола — муравьиная кислота и формальде-

гид. Они вызывают метаболический ацидоз, сопровождающийся

усиленным образованием, недостаточным окислением или связыва-

нием нелетучих кислот. Эти метаболиты токсичны для сетчатки глаз

и нейронов коры большого мозга, поэтому развиваются слепота

и депрессия.

Этиленгликоль оказывает нейротоксическое и нефротоксическое

действие. На 4—5-й день отравления доминируют симптомы почечно-

печеночной недостаточности.

Наркомании. По данным мировой статистики, около 4% населе-

ния Земли регулярно потребляют наркотики, и эта цифра постоян-

но увеличивается. Наркотики подразделяются на четыре группы:

системные депрессанты центральной нервной системы, стимуляторы,

наркотики и галлюциногены.

192

Системные депрессанты центральной нервной

системы представлены алкоголем и барбитуратами, вызывают

быстрое торможение, депрессию и привыкание.

Системные стимуляторы центральной нервной

системы включают кокаин и амфетамины. Кокаин — алкалоид,

экстрагируемый из листьев кустарника кока, растущего в тропиках

Южной Америки и Азии, как правило, продается в качестве водо-

растворимого порошка, гидрохлорида кокаина, смешанного

с тальком или другим внешне сходным белым порошком. В высо-

ких дозах он является сильным стимулятором центральной нерв-

ной системы, блокирующим повторное усвоение гидротартрата

норадреналина (норэпинефрина — сосудосуживающего и прес-

сорного стимулятора бета-адренорецепторов сердца), дофамина

(сходный механизм действия) и серотонина (обладает перифери-

ческим сосудосуживающим эффектом) на уровне пресинаптичес-

ких нервных окончаний. В результате повышается количество

этих нейротрансмиттеров в зонах постсинаптических рецепторов.

Кроме того, возрастает синтез норэпинефрина и дофамина. Высо-

кие уровни дофамина вызывают чувство эйфории, артериальную

гипертензию, тахикардию и спазм сосудов, которые могут быть

причиной коронарного стеноза (сужения коронарных артерий)

и роковых ишемических изменений в миокарде. Они связаны со

стойким кальцийзависимым спазмом гладких мышц сосудистой

стенки независимо от симпатической нервной системы. Сложнее

понять механизм тромбоза, который возникает в местах сужения

сосудов.

Исчезновение эйфории часто сопровождается депрессией (угне-

тенным психофизиологическим состоянием). Кокаинизм может

способствовать появлению тяжелой сердечной аритмии и внезапной

остановки сердца. Кроме того, у таких больных часто развивается

инфаркт миокарда на основе острой или хронической (у более по-

жилых лиц) ишемической болезни сердца. Реже встречаются мио-

кардит и кардиомиопатия с дилатацией желудочков.

Наркотики используются в медицине для снятия боли. Но им

также свойственны седативный эффект и способность подавлять на-

строение. В эту группу входят препараты группы опия — морфин,

метадон, кодеин, а также героин и др. Героин является самым опас-

ным наркотиком. Патологический процесс начинается с быстро воз-

никающей зависимости от наркотика, настолько сильной, что у па-

циента развивается непреодолимый страх перед возможным

прекращением его введения.

193

Опиаты вызывают прогрессирующее привыкание, сопровождае-

мое все увеличивающимися дозировками для достижения эффекта.

Все опиаты влияют на те же специфические рецепторы, на которые

воздействуют нормальные эндогенные опиоидные пептиды — энке-

фалины, эндорфины и динорфины (перечисленные группы опиои-

дов включают в себя нейропептиды, обладающие морфиноподоб-

ным механизмом действия, т.е. регулирующие сон, снижающие

боль, страх и т.д.). Указанные рецепторы широко распространены

в организме, но в основном они находятся в головном мозге, а также

в эндокринной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системах.

В частности, героин обладает тропизмом к ткани мозга. Будучи от-

носительно нетоксичным в малых дозах, он тем не менее вызывает

многочисленные поражения.

Героин может приводить к развитию внезапной смерти при ши-

роком диапазоне используемых доз. Высказывается предположение,

что это может быть результатом индивидуальной утраты толерантно-

сти к героину. Передозировка героином может сопровождаться тре-

мя важнейшими синдромами: глубоким угнетением дыхания, арит-

миями и остановкой сердца, тяжелым отеком легких.

Патологическая анатомия передозировки героина. В местах инъек-

ций можно выявить тромбоз локтевых вен, абсцессы кожи, целлю-

литы (или панникулиты, т.е. воспаление с фиброзом подкожной

клетчатки) и изъязвления кожи. Среди других часто возникающих

инфекционных осложнений нужно назвать эндокардит, при кото-

ром преимущественно поражаются клапаны правого сердца, осо-

бенно трехстворчатый. Возбудителями такого эндокардита обычно

являются золотистый стафилококк, а также другие микробы и даже

грибы. В легких обнаруживаются пневмония, обусловленная оппор-

тунистической инфекцией, абсцедирование, микробная эмболия,

гранулемы (талькоз). Нередко развитие вирусного гепатита В и С,

с дельта-суперинфекцией, а также ВИЧ-инфекции. Относительно

часто поражаются почки. Преобладают амилоидоз и очаговый гло-

мерулосклероз, которые сопровождаются тяжелой протеинурией

и нефротическим синдромом.

Галлюциногены (природные и синтетические). Наиболее

известными из них являются марихуана, гашиш (действующее начало

тетрагидроканнабинол), фенцимклидин, ЛСД (диэтиламид лизерги-

новой кислоты). Наиболее широкое рапространение получила мари-

хуана, известная в России как конопля. У хронических наркоманов

возникает не только толерантность, но и зависимость. При продол-

жающемся применении гашиша эти нарушения могут прогрессиро-

194

вать и приводить к снижению распознавательных, психомоторных

(управляемых двигательных) и других функций (оценка времени

суток, скорости, расстояний, замедление реакций), снижение кото-

рых часто приводит к ранениям и гибели в катастрофах. Множество

молодых людей, куривших марихуану, погибли в автомобильных

и других транспортных катастрофах. Известно, что у некоторых лиц

марихуана способна также провоцировать транзиторный (скоротеч-

ный) психоз.

Патология, вызванная приемом лекарственных веществ, выража-

ется в побочных лекарственных реакциях, развивающихся в ответ на

прием лекарственного препарата для лечения, диагностики или про-

филактики в обычной дозировке. В России распространены термины

”лекарственная болезнь”, ”лекарственная патология”, которые входят

в более широкое понятие ”ятрогенная патология” (ятрогения от греч.

iftros — врач и gеnes — порождаемый), т.е. заболевания и их ослож-

нения, вызванные действиями лекарств, медицинских препаратов,

а также манипуляциями медицинских работников. В таблице 39.1

приведены лекарства и их возможные побочные действия.

В литературе описаны множественные аллергические реакции

и дисбактериозы при использовании антибиотиков, легочная гипер-

тензия при использовании препаратов центрального действия, сни-

жающих аппетит, фиброзирующего альвеолита при приеме кордарона.

Хорошо известны осложнения кортикостероидной, цитостатичес-

кой и иммуносупрессивной терапии.

Экзогенные эстрогены. Хорошо известно содействие эндогенной

гиперэстрогении развитию рака эндометрия, рака молочной железы,

тромбозу и тромбоэмболии легочной артерии.

Оральные контрацептивы. Имеются указания на то, что у пожи-

лых женщин, в течение длительного времени куривших сигареты

и в молодые годы пользовавшихся оральными контрацептивами,

частота развития тромбоэмболии легочной артерии в 5—10 раз выше

среднестатистической. Однако нет данных об увеличении риска

венозного тромбоза у некурящих женщин моложе 35 лет, принима-

ющих минипилюли с обычными комбинациями эстрогена и прогес-

терона, если у них нет каких-либо предрасполагающих заболеваний —

гипертензии, сахарного диабета, гиперлипопротеинемии и др. Име-

ются спорные сведения о повышении частоты инфаркта миокарда

у лиц, принимавших оральные контрацептивы.

Риск развития рака молочной железы у женщин, принимавших

комбинированные оральные контрацептивы в течение минимум

10 лет, повышается в 1,2—1,4 раза.

195