Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Черный акантоз (acanthosis nigricans). Этим термином обо-

значают утолщенные гиперпигментированные участки кожи. Пора-

жается кожа шеи, симметрично в области подмышечных впадин,

наружных половых органов, промежности, заднего прохода и пахово-

бедренных складок. Считают, что черный акантоз — диагностически

ценный кожный маркер какого-либо сочетанного доброкачествен-

ного и злокачественного новообразования. Соответственно природе

сочетанного процесса его подразделяют на два типа. 1-й тип —

”доброкачественный”, который составляет 80% всех наблюдений чер-

ного акантоза, развивается постепенно и обычно возникает в детстве

или во время полового созревания. Он может развиваться как ауто-

сомно-доминантное заболевание или быть вторичным процессом при

ожирении или эндокринных нарушениях (в частности, при опухолях

гипофиза и шишковидного тела), а также при сахарном диабете.

2-й тип — ”злокачественный”, который может быть следствием

аномальной продукции различными опухолями факторов, стиму-

лирующих эпидермальный рост. У людей среднего возраста или

пожилых лиц этот вариант часто сочетается с аденокарциномой

какого-либо органа. Возникновение черного акантоза может пред-

шествовать появлению злокачественного новообразования, поэтому

своевременная диагностика этого процесса имеет большую клини-

ческую и прогностическую ценность.

Оба типа черного акантоза имеют сходные гистологические при-

знаки. Отмечаются неравномерная, выраженная по-разному в раз-

ных участках гиперплазия эпидермиса, гиперкератоз и незначитель-

ная гиперпигментация клеток базального слоя; меланоцитарная

гиперплазия не отмечается.

Кожная плоскоклеточная папиллома — доброкачест-

венная опухоль из покровного эпителия, имеет вид ограниченных

бородавчатых разрастаний с сосочковой поверхностью, размерами

1—2 см, иногда больше. При микроскопическом исследовании обнару-

живаются сосочковые выросты многослойного плоского эпителия

с сохранением дифференцировки слоев, хорошо выражены межклеточ-

ные мостики. Строма опухоли — соединительнотканные тяжи с сосудами.

Иногда клетки базального слоя содержат много меланина, а роговой

слой резко утолщен, такой вариант называется кератопапилломой.

Фибропапиллома (фиброэпителиальный полип, кожный

фиброзный полип) — доброкачественная опухоль кожи, является

одним из наиболее распространенных кожных новообразований

и возникает обычно в среднем возрасте или у пожилых лиц на шее,

туловище, лице, а также в зонах опрелостей (интертригинозного

126

дерматита). Опухоль имеет признаки, общие с папилломой — эк-

зофитный рост и сосочковую поверхность, она соединена с по-

верхностью кожи с помощью маленькой и обычно тонкой ножки.

Под микроскопом опухоль представляет собой экзофитные фиброз-

но-васкулярные выступы, выстланные многослойным плоским эпи-

телием с ороговением, характерен гипер- и паракератоз. В ткани

опухоли обнаруживаются зоны ишемического некроза, вторичного

отека и воспаления. Это результаты перекрута ножки опухоли, кли-

нически весьма болезненного и сопровождающегося нарушениями

кровоснабжения в ножке новообразования.

Еще одно нередкое образование, которое наблюдается в коже —

эпидермальная киста. Это опухолевидное образование раз-

личных размеров, редко более 5 см в диаметре. При гистологическом

исследовании внутренняя выстилка кисты — эпителиоциты, напоми-

нающие эпидермис, иногда они пролиферируют, формируя сосочки,

содержимое — роговые массы и кристаллы холестерина.

Дермоидная киста (дермоид, тератома кистозная) возни-

кает при нарушениях эмбриогенеза, существует с рождения или по-

является в первые годы жизни, может располагаться всюду, но чаще

на лице, в области носа, на волосистой части головы и шее. Это под-

кожная, безболезненная, медленно увеличивающаяся опухоль, по-

крытая нормальной по цвету кожей. Дермоидные кисты отличаются

наличием выстилки, повторяющей структуру кожи со всеми ее при-

датками. Киста при гистологическом исследовании выстлана эпи-

дермисом. Полость кисты содержит элементы эктодермы: волосы,

сальные и потовые железы, роговые массы, липиды, хрящевую и ко-

стную ткани.

К порокам развития относят также волосяные кисты и их вариант —

сальные кисты (стеатомы). Содержимое кист — аморфные массы

с наличием холестерина и жирных кислот.

Кератоакантома — быстро развивающееся новообразо-

вание, опухолеподобный кератоз, внешне и под микроскопом мо-

жет напоминать высокодифференцированную плоскоклеточную

карциному, но в отличие от нее спонтанно заживает без лечения.

Мужчины болеют кератоакантомой чаще женщин, обычно после

50 лет. Как правило, эта опухоль возникает на открытых участках

кожи в области щек, носа, ушей и тыльной поверхности кистей.

Кератоакантома проявляется в виде узелка телесного цвета, имею-

щего куполообразную форму с западением в центральной части.

Кратер опухоли заполняет кератиновая пробка. Диаметр новообра-

зования варьирует от 1 до нескольких сантиметров.

127

Гистологически кератоакантома характеризуется наличием кра-

тера, заполненного кератином и окруженного пролиферирующими

эпителиальными клетками, формирующими солидные структуры,

которые, как воротничок, охватывают кратер, и в виде неровных

язычков погружаются в дерму. Эпителиоциты сравнительно круп-

ные, имеют слабо выраженные признаки атипии и эозинофильную

цитоплазму. Они синтезируют кератин без формирования зернистого

слоя. Такой способ ороговения встречается в нормальном волосяном

фолликуле и волосяной кисте, можно предположить, что кератоа-

кантома — производное фолликулярного эпителия.

Предраковые состояния и злокачественные опухоли эпидермиса.

Предраковые состояния кожи — актинический кератоз, кожный рог,

болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.

Актинический кератоз. Практически всегда перед малиг-

низацией в эпидермисе появляются диспластические изменения,

аналогичные изменениям в других органах, выстланных многослой-

ным плоским эпителием, например, в шейке матки. Поскольку дис-

пластические изменения часто являются результатом хронического

воздействия солнечных лучей, их называют актиническим (фотохи-

мически активным) кератозом. Фотохимические поражения кожи

солнечным излучением особенно часто встречаются у людей со свет-

лой кожей. Сходные изменения вызывают ионизирующая радиация,

некоторые углеводородные соединения и мышьяк. Поражения кожи

имеют, обычно, менее 1 см в диаметре. Их цвет варьирует от рыжевато-

коричневого до красного или телесного, а консистенция весьма гру-

бая (наподобие наждачной бумаги). В некоторых из таких пораже-

ний вырабатывается так много кератина, что возникает кожный рог

(см. ниже). Чаще поражаются открытые участки кожи: лицо, пред-

плечья и тыльная сторона кистей. Такие же поражения возникают

иногда на губах (актинический хейлит).

При актиническом кератозе клеточная атипия отмечается в ос-

новном в нижних слоях эпидермиса. Она может быть связана с ги-

перплазией клеток базального слоя или, напротив, с ранней атрофией,

приводящей к диффузному уменьшению толщины эпидермиса

в зоне новообразования. Атипичные базальные клетки, как правило,

имеют признаки дискератоза, а также розовую или красноватую

цитоплазму. Дерма содержит утолщенные эластические волокна

(эластоз дермы), что расценивают как возможное нарушение про-

дукции эластических волокон поврежденными солнечным излуче-

нием фибробластами. Отмечают утолщение рогового слоя, в отличие

от нормальной кожи ядра в клетках этого слоя сохранены. Природа

128

актинического кератоза неизвестна. Весьма вероятно, что многие

такие изменения кожи регрессируют или остаются стабильными

в течение всей жизни. Однако большое их количество малигнизиру-

ется, что оправдывает хирургическое иссечение.

Кожный рог (акрохордон, кератома роговая) — плоскокле-

точная доброкачественная опухоль кожи в виде конического или ли-

нейного темного образования, состоящего из плотных роговых масс.

Чаще возникает на открытых участках тела. Микроскопически в осно-

вании роговых масс выражены акантотические разрастания эпидер-

миса, в подлежащей дерме густой лимфогистиоцитарный инфильтрат

Болезнь Боуэна характеризуется тем, что изменения лока-

лизуются всюду, чаще на коже половых органов, век и туловища.

Она расценивается как внутриэпителиальный (внутриэпидермаль-

ный) плоскоклеточный рак (карцинома in situ) и представляет собой

четко ограниченные красные шелушащиеся бляшки, возможно их

изъязвление. Микроскопически характерны гипер- и паракератоз,

акантоз, встречаются многоядерные гигантские клетки, крупные

овоидные клетки (педжетовы), атипические митозы. Межклеточные

мостики сохраняются. В подлежащей дерме выраженный лимфоги-

стиоцитарный инфильтрат. При длительном существовании возмо-

жен инвазивный рост с развитием малодифференцированного эпи-

дермоидного рака.

Эритроплазия Кейра, как и болезнь Боуэна, рассматрива-

ется как интраэпителиальный рак. Микроскопически характерны

истончение зернистого и рогового слоев эпидермиса, наличие глу-

боко проникающих в ткань акантотических тяжей, представленных

полиморфными клетками с небольшим числом митозов. Вокруг уча-

стков акантоза отмечается обильная лимфоплазмоцитарная инфиль-

трация на фоне резкого расширения сосудов.

Плоскоклеточный рак кожи. У пожилых людей плоско-

клеточный рак является наиболее распространенной опухолью среди

тех, которые возникают на открытых участках кожи. Это новообра-

зование чаще встречается у мужчин. Кроме солнечного излучения,

предрасполагающими к малигнизации факторами являются: про-

мышленные канцерогенные вещества (содержащиеся, в частности,

в смолах и маслах); хронические язвы кожи; дренирующий остеоми-

елит с наличием кожных свищей; рубцы после ожогов; поглощение

кожей соединений мышьяка; воздействие ионизирующей радиации.

Люди с пигментной ксеродермой и лица с подавленным иммуните-

том подвержены более высокому, чем здоровые, риску возникнове-

ния плоскоклеточного рака кожи.

129

Общепризнанной экзогенной причиной плоскоклеточного рака

кожи является воздействие ультрафиолетовой части солнечного из-

лучения на кератиноциты с повреждением их ДНК. Солнечный свет,

по-видимому, обладает также непосредственным иммуноподавля-

ющим действием на кожу, нарушает нормальную контрольную

функцию антигенпредставляющих отросчатых клеток Лангерганса.

Последовательности ДНК определенных вирусов (например, вируса

папилломы человека HPV36) недавно обнаружены в ДНК, извлечен-

ной из потенциальных клеток — предшественников плоскоклеточ-

ного рака. Таким образом возникновению новообразований кожи

может способствовать хроническая вирусная инфекция. Наконец,

некоторые химические агенты обладают прямым мутагенным

эффектом, который реализуется путем выработки аддуктов ДНК

с последующей активацией онкогенов.

Инвазивный рак кожи сопровождается ороговением в различной

степени и может подвергаться изъязвлению. Гистологически для пло-

скоклеточного рака характерны пласты атипичного полиморфного

эпителия, причем межклеточные мостики сохраняются. Выделяют

рак с ороговением или без ороговения, веретеноклеточный рак,

светлоклеточный рак типа аденоидного (со структурами, напомина-

ющими железы).

Для рака кожи характерны различные степени гистологической

дифференцировки и стадии по системе TNM (табл. 37.11).

Лишь около 5% случаев инвазивного рака кожи сопровождаются

метастазами в регионарные лимфатические узлы, при прогрессии

опухоли рак метастазирует лимфогенным и гематогенным путями.

Базально-клеточный рак (базалиома) — наиболее

часто встречающаяся опухоль кожи.Обладает выраженным инфиль-

трирующим ростом, часто рецидивирует, но, как правило, не дает

метастазов, поэтому правильнее включить ее в группу опухолей с ме-

стнодеструирующим ростом. В основном, она появляется в тех мес-

тах, которые постоянно подвергаются солнечному облучению (лицо

и шея), бывает множественной. С одинаковой частотой встречается

у лиц обоего пола, преимущественно в пожилом возрасте. Заболева-

емость базально-клеточным раком кожи резко возрастает у лиц с по-

ниженным иммунитетом (например, после иммуносупрессивной

терапии) и при наличии дефектов в репарации ДНК.

Новообразование представлено бляшкой с жемчужным оттенком,

иногда пигментированной. Опухоль может изъязвляться с формиро-

ванием обширной глубокой язвы (ulcus rodens — язва с поверхност-

ным разъеданием). Микроскопически характерны полиморфные

130

тяжи и комплексы мелких интенсивно окрашенных клеток, напоми-

нающих клетки базального слоя эпидермиса, по периферии тяжа

имеющие призматическую, в толще его — полигональную форму.

Встречаются митозы. В типичных случаях отмечается феномен

”скапливания”, т.е. скопления и тяжи опухолевых клеток ”сползают”

с базальных слоев эпителия, как капли проникая в дерму.

Выделяют поверхностный мультицентрический тип базалиомы

(характеризуется множественными клеточными тяжами, врастающими

в дерму), склеродермоподобный (со склерозом и гиалинозом стромы),

фиброэпителиальный типы, а также базалиомы: аденоидную, характери-

зующуюся формированием железистоподобных и кистозных структур;

ослизненную; пигментированную; трихобазалиому (содержит пилоидные

или волосоподобные) структуры; базально-плоскоклеточный рак.

Рак из тактильных клеток (клеток Меркеля). Эта

редкая опухоль происходит из малочисленных механорецепторов

эпидермиса, которые относятся к производным нервного гребня и на-

зываются тактильными (осязательными) клетками (клетками Меркеля).

Рак из клеток Меркеля — весьма злокачественное новообразование,

локализуется чаще в области головы и шеи и дает ранние отдаленные

131

T1 — опухоль диаметром до 2 см имеет экзофитный и поверхностный

рост

Т2 — раковый узел диаметром 2–5 см прорастает в дерму

Т3 — новообразование более 5 см в диаметре или глубоко прорастающее

в дерму

Т4 — опухоль прорастает в подлежащие ткани (мышцы, хрящевую или

костную ткань)

N1 — на стороне первичного ракового узла выявляются метастазы в реги-

онарных лимфатических узлах, которые смещаются при пальпации

N2 — определяются пальпаторно смещаемые метастазы в лимфатических

узлах либо только на стороне, противоположной к локализации

опухоли, либо на обеих cторонах

N3 — обнаруживаются несмещаемые метастазы в регионарных лимфати-

ческих узлах на обеих сторонах по отношению к первичному рако-

вому узлу

M1 — имеются отдаленные (гематогенные) метастазы

Таблица 37.11

Стадии распространения плоскоклеточного рака кожи

по системе TNM

метастазы. Паренхима новообразования состоит из комплексов мел-

ких круглых клеток, содержащих цитоплазматические гранулы ней-

росекреторного типа. Эта первичная опухоль эпидермиса может на-

поминать метастатическую мелкоклеточную карциному легкого или

некоторые лимфомы, протекающие с поражением дермы.

Опухолеподобные процессы и опухоли дермы. Среди клеток много-

численных структурных компонентов дермы, не относящихся к при-

даткам кожи, следует выделить гладкомышечные клетки, перициты,

фибробласты, элементы нервной ткани и эндотелий. Все эти клетки

могут стать источниками опухолевого роста. В большинстве случаев

опухоли кожи, происходящие из перечисленных тканевых элемен-

тов, не отличаются от аналогичных опухолей других локализаций.

Мы рассмотрим только новообразования, часто встречающиеся

и более типичные именно для кожи.

Дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующаяся гемангио-

ма, ангиофиброматоз и т.д.). Эта опухоль встречается у людей сред-

него возраста, чаще возникает на нижних конечностях. Как правило,

она безболезненна. Внешне представляет собой рыжевато-коричне-

вую плотную папулу или имеет вид узелка, размер редко превышает

1,5 см в диаметре. Активно растущие новообразования иногда

достигают нескольких сантиметров в диаметре. Свойство вдавли-

ваться внутрь при сжимании с боков является важным отличитель-

ным признаком от узловой формы меланомы, которая, напротив,

при сжатии выдается с поверхности кожи.

Большое количество синонимов отражает выраженный поли-

морфизм новообразования. Микроскопически выделяют простую,

липидную, сидеротическую и смешанную разновидности. Все виды

опухоли построены однотипно: видны многочисленные капилляры,

между ними соединительная ткань, в которой определяются веретено-

образные фибробласты, располагающиеся скоплениями и формирую-

щие ритмичные завихрения — ”муаровые” структуры. Для липидной

формы характерно наличие гистиоцитов с пенистой цитоплазмой,

чередующихся с небольшим количеством фибробластов, а также

гигантских клеток Тутона. В сидеротической форме отмечается боль-

шое количество гемосидерофагов, при простой форме макрофагально-

гистиоцитарный компонент практически отсутствует. Для всех раз-

новидностей дерматофибромы характерны гиалиноз и фиброз.

Нередко опухолевые фибробласты распространяются в подкожную

жировую клетчатку. В большинстве случаев отмечают особую форму

эпидермальной гиперплазии, которая характеризуется акантозом

и гиперпигментацией акантотических выростов.

132

Выбухающая дерматофибросаркома — злокачествен-

ный аналог дерматофибромы. Эта высокодифференцированная пер-

вичная фибросаркома кожи растет медленно, характеризуется ин-

фильтрирующим ростом и склонностью к рецидивам, метастазы

дает редко. Внешне опухоль представляет собой плотный, четко ог-

раниченный узелок, возникающий обычно на туловище. Часто опу-

холь проявляется в виде скоплений выступающих узелков внутри

плотной бляшки, которая иногда изъязвляется. Микроскопически

ткань опухоли отличается обилием клеток — опухолевых фибробла-

стов, формирующих фигуры завихрений. Митозов мало. В отличие

от дерматофибромы эпидермис обычно становится более тонким.

Нередко отмечают прорастание опухоли в подкожную жировую

клетчатку, что препятствует ее полному хирургическому удалению.

Сосудистые опухоли дермы включают доброкачественные ново-

образования, (капиллярные и кавернозные гемангиомы), пороки

развития (капиллярная гемангиома), многоочаговые ангиопролифе-

ративные поражения (саркома Капоши) и злокачестенные сосудис-

тые опухоли (ангиосаркомы). Учитывая рост числа ВИЧ-инфициро-

ванных лиц, наиболее важной из злокачественных опухолей

в настоящее время является саркома Капоши.

Капиллярная гемангиома — новообразование, основ-

ную массу которого составляют сосуды капиллярного типа. Это час-

тая сосудистая опухоль у детей. Локализуется в коже, печени, по ходу

желудочно-кишечного тракта. Особенно часто поражается кожа лица

вокруг естественных отверстий. У детей кожные ангиомы обладают

быстрым ростом, могут проникать в подкожную клетчатку, рециди-

вировать. В коже опухоль выглядит как дольчатый синюшный или

темно-красный или коричневатый узел. Микроскопически опухоль

построена из эндотелиальных трубочек, стенки которых состоят из

1—2 слоев клеток, расположенных на базальной мембране. Сосуди-

стые просветы неравномерные, узкие или широкие, встречаются

участки кавернозного строения и очаги склероза.

Саркома Капоши характеризуется появлением на кистях

и стопах множественных, иногда симметричных и сливающихся

узлов, которые часто изъязвляются. Отмечаются зуд и болезнен-

ность. Кожа над узлами становится огрубевшей, синюшной, присо-

единяются отек конечностей и кровоизлияния. Возможна генерали-

зация с появлением узлов опухоли в органах желудочно-кишечного

тракта, легких, лимфатических узлах. При микроскопическом исследо-

вании отмечается большое количество сосудов, обычно капиллярного

типа, многие тонкостенные сосуды резко расширены и переполнены

133

кровью. Иногда преобладает пролиферация лимфатических сосудов.

Характерны разрастания веретенообразных, связанных со стенками

сосудов клеток, формирующих пучки. В опухоли нередки фокусы

некроза, кровоизлияния, воспалительная инфильтрация.

При заболеваниях кожи могут отмечаться нарушения ее пигмен-

тации в виде уменьшения или увеличения количества меланина,

кроме того, меланоциты могут стать источником злокачественной

опухоли — меланомы. Основные нарушения пигментации представ-

лены в таблице 37.12.

Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса, их ко-

личество колеблется в разных участках кожи. Под влиянием тирози-

назы в специальных органеллах — меланосомах из тирозина синтези-

руется пигмент меланин. В меланосомах меланин может выделяться

во внеклеточное пространство, где его захватывают кератиноциты.

В этих клетках под действием лизосомальных ферментов меланин

расщепляется. Главное назначение меланина — защита подлежащих

тканей от ультрафиолетового излучения. Цвет кожи (в том числе ин-

тенсивность загара у лиц с белой кожей) связан не столько с количе-

ством меланоцитов, сколько с содержанием в них меланина.

Нарушения пигментации могут быть ограниченными (очаговыми)

или распространенными, проявляются либо уменьшением, либо

увеличением количества пигмента. Гипопигментация проявляется

альбинизмом и витилиго.

Альбинизм — заболевание с аутосомно-рецессивным типом

наследования. Меланоциты в организме имеются, но в них нет син-

теза меланина в связи с отсутствием тирозиназы. Это можно дока-

зать с помощью гистохимического определения в меланоцитах

активности тирозиназы. У альбиносов светлые волосы, бледная кожа

и розовая окраска глаз.

134

Таблица 37.12

Нарушения пигментации. Меланоцитарные опухоли

Пониженное

отложение меланина

Повышенное

отложение меланина

(доброкачественное)

Злокачественная

меланома

Альбинизм

Витилиго

Веснушки

Хлоазма

Лентиго

Пигментный невус

Витилиго — нарушение пигментации, для которого характерно

появление на коже молочно-белых депигментированных макул.

У людей со светлой кожей до появления загара изменения могут

быть незаметны. Для очагов витилиго характерна утрата меланоци-

тов, что было доказано с помощью электронной микроскопии.

Вероятные причины гибели меланоцитов — их аутоиммунное разру-

шение или образование токсичных промежуточных продуктов мела-

ногенеза, разрушающих меланоциты. Аутоиммунный характер пато-

логии более доказан, у части больных отмечены антитела к меланину

и сочетание витилиго с аутоиммунными заболеваниями — перници-

озной анемией, болезнью Аддисона, аутоиммунным тиреоидитом.

Обнаружены аномалии клеток Лангерганса эпидермиса и Т-лимфо-

цитов периферической крови, что свидетельствует о возможном уча-

стии в патогенезе витилиго отклонений в клеточно-опосредованном

иммунитете. Депигментированные очаги могут также появляться

в участках воспаления кожи (при лепре или сифилисе), ожогов и т.д.

Повышенное отложение меланина проявляется разнообразными

процессами, к которым относятся веснушки, хлоазма (меланодер-

мия, меланоз), лентиго, пигментные невусы, а также злокачествен-

ная опухоль из меланоцитов — меланома.

Веснушки — наиболее распространенные пигментные изме-

нения кожи у людей со светлой кожей, особенно в детском возрасте.

Веснушки представляют собой маленькие (1—10 мм в диаметре)

рыжеватые или светло-коричневые макулы, которые впервые появ-

ляются в раннем детстве после солнечного облучения. Однажды воз-

никнув, веснушки исчезают зимой и появляются снова весной в сво-

еобразном цикличном режиме. Гиперпигментация, появляющаяся

в элементах веснушек, обусловлена повышенным количеством ме-

ланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса. Количество

меланоцитов не превышает показатели нормы, хотя некоторые из

этих клеток могут быть увеличены в размере.

Хлоазма (меланодермия, мелазма, меланоз кожи) — избыточ-

ное отложение меланина в коже, более выраженное, чем в элементах

веснушек. Меланодермия часто возникает во время беременности,

при приеме пероральных контрацептивов, некоторых заболеваниях

женской половой сферы, глистных инвазиях, заболеваниях печени,

может быть идиопатической. Характерны четко очерченные более

или менее симметричные зоны гиперпигментации (макулы) на лице —

щеках, висках и на лбу с обеих сторон. Они различных оттенков

и разной величины, их неправильные очертания имеют четкие гра-

ницы. Пигментные пятна вокруг рта, как правило, являются ранним

135