Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

В патогенезе псориатической болезни, кроме генетических нару-

шений, ведущая роль принадлежит иммунным факторам. При псо-

риазе выявлены нарушения практически всех звеньев иммунной ре-

гуляции кожи, нарушения созревания и активации клеток

Лангерганса и Т-лимфоцитов. Наблюдается селективное проникно-

вение активированных Т-клеток в кожу, что сопровождается выделе-

нием активированными кератиноцитами, лимфоцитами, макрофа-

гами и резидентными клетками дермы различных медиаторов

иммунного ответа и воспаления: полиаминов, протеаз, цитокинов.

Они стимулируют пролиферацию неполноценных кератиноцитов,

что сопровождается нарушением кератинизации, а также рост кле-

ток сосудистой стенки и развитие в коже воспалительных измене-

ний, включающих в себя инфильтрацию дермы и эпидермиса лейко-

цитами и лимфоцитами. В настоящее время первичное повреждение

иммунной системы все больше признается ведущим фактором в па-

тогенезе псориаза, который считают аутоиммунным заболеванием,

зависимым от Т-клеток, сопровождающимся нарушением механиз-

мов процессинга и представления антигена. Скорее всего, ключевую

роль в поддержании хронического течения заболевания играют рас-

полагающиеся в коже резидентные Т-клетки памяти (CD45RO+).

При псориазе возможно вовлечение в процесс суставов, а также

различных органов и систем организма. В некоторых случаях он свя-

зан с миопатией, энтеропатией и СПИДом. Псориатический артрит

(артропатический псориаз) может проявляться в легкой форме или

приводить к серьезным деформациям суставов, напоминающим из-

менения при ревматоидном артрите. Возникновение новых пораже-

ний может отмечаться в области какой-либо травмы (феномен Кебнера).

Выделяют клинико-морфологические формы псориаза: гипсовид-

ный, вульгарный, псориатическая эритродермия, экссудативный

(пустулезный).

Чаще всего псориаз поражает кожу локтей, коленей, волосистой

части головы, пояснично-крестцовой области, межъягодичной щели

и головки полового члена. Наиболее типичным очаговым изменени-

ем является четко ограниченная розовая или оранжево-розовая

бляшка, покрытая легко снимающимися чешуйками характерного

серебристо-белого цвета. Псориатические очаги имеют кольцевид-

ную, линейную и извилистую конфигурацию. Иногда псориаз ста-

новится причиной шелушения и эритемы всего тела — состояния,

известного под названием ”эритродерма”. У 30% больных цвет

ногтей меняется на желто-коричневый. На ногтях появляются уг-

лубления и ямочки, происходят отслоение ногтевой пластинки от

116

основного ложа (онихолизис), а также утолщение и крошение ногтя.

При редком варианте — пустулезном (экссудативном) псориазе —

на поверхности типичных бляшек и (или) в их окружности форми-

руются мелкие стерильные пустулы. Этот вариант имеет либо добро-

качественный и локализованный характер (как правило, на конеч-

ностях), либо генерализованный тип течения с угрозой для жизни.

Генерализованный тип псориаза сопровождается лихорадкой, лей-

коцитозом, артралгией, пустулами, диффузно рассеянными в коже

и слизистых оболочках, а также возможными вторичными инфекци-

ями и электролитными нарушениями.

Гистологически псориаз характеризуется патологической гипер-

пролиферацией эпидермиса и воспалением эпидермиса и дермы.

В очагах поражения при псориазе обнаруживают большое количе-

ство митотических фигур в базальном слое, акантоз, гипер- и пара-

кератоз, агранулез (отсутствие или истончение зернистого слоя).

Пролиферативная активность псориатического эпидермиса во мно-

го раз выше обычной, отмечается более быстрая миграция кератино-

цитов из базального слоя на поверхность эпидермиса. Продолжи-

тельность клеточного цикла кератиноцитов укорочена с 28 дней

в норме до 3—4 дней. В шиповатом слое отмечаются отек эпителио-

цитов, располагающихся над сосочками дермы, экзоцитоз лимфо-

цитов и нейтрофилов, которые образуют в верхних отделах неболь-

шие скопления и микроабсцессы Манроу.

При пустулезном псориазе непосредственно под роговым слоем

располагаются более крупные скопления нейтрофилов или спонги-

оформные пустулы — мелкие полости, заполненные нейтрофилами.

Покрышку пустулы образует роговой слой с участками паракера-

тоза, а вокруг пустулы происходит активный экзоцитоз нейтро-

филов.

При папулезном псориазе пустулы многочисленны и сливают-

ся, образуя однокамерные, заполненные нейтрофилами внутриэпи-

дермальные абсцессоподобные полости внутри шиповатого слоя.

В зоне псориатических бляшек в дермальных сосочках характерно

наличие расширенных извилистых кровеносных сосудов, причем

эпидермис в этих участках атрофичен (так называемые супрапапил-

лярные пластинки). Возникает аномальная близость сосудов сосоч-

кового слоя дермы к расположенным выше паракератотическим че-

шуйкам, что объясняет появление характерных множественных

мельчайших кровоточащих точек после удаления чешуек (симптом

Ауспитца). По ходу сосудов располагается инфильтрат из лимфоци-

тов, гистиоцитов, тканевых базофилов и единичных нейтрофильных

117

лейкоцитов. Расширение сосудов отмечается и в сетчатом слое дермы,

где они иногда окружены небольшим количеством лимфоцитов

и гистиоцитов.

Красный плоский лишай. Зудящие фиолетово-красные

полигональные папулы — главные клинические симптомы этого за-

болевания кожи и слизистых оболочек. Красный плоский лишай —

один из распространенных хронических дерматозов. В общей струк-

туре дерматологической заболеваемости он составляет до 1,5%, среди

болезней слизистой оболочки рта — 35%. Число больных этим дер-

матозом неуклонно растет. Чаще стали болеть дети. Красный плос-

кий лишай отличается от многих других дерматозов частым сочета-

нием с различными соматическими болезнями, такими как

хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст-

ной кишки, неспецифический язвенный колит, билиарный цирроз

печени, сахарный диабет и др. Описаны лихеноидные поражения

пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, эндометрия.

Появление лихеноидных высыпаний при различных аутоиммунных,

онкологических заболеваниях, медикаментозных интоксикациях

и особенно при реакции отторжения трансплантата привлекает

с внимание к этому заболеванию не только дерматологов и стомато-

логов, но и терапевтов, хирургов, онкологов, трансплантологов.

Изменения кожи представлены папулами, которые могут сли-

ваться и формировать бляшки. На папулах часто видны белые пятна

или линии, образующие сетку Уикхема. Типичны множественные

и симметричные поражения, особенно на конечностях. Они часто

возникают вокруг запястий и локтевых суставов, а также на головке

полового члена. Очаги на слизистой оболочке ротовой полости

у 70% больных представлены в виде белых сетчатых или сетевидных

зон. Как и при псориазе, иногда отмечается феномен Кебнера.

Гистологически красный плоский лишай характеризуется вы-

раженным полосовидным лимфоцитарным инфильтратом, появ-

ляющимся вдоль дермоэпидермального соединения и вплотную

примыкающим к эпидермису. Лимфоциты тесно связаны с керати-

ноцитами базального слоя. Отмечаются также гиперкератоз с нерав-

номерным утолщением зернистого слоя (гипергранулез), акантоз,

вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса, экзоцитоз.

В более глубоких отделах дермы видны расширенные сосуды и пери-

васкулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты.

Обычно красный плоский лишай спонтанно проходит через

1—2 года после возникновения, нередко оставляя зоны поствоспа-

лительной гиперпигментации.

118

Крапивница и эритема. Крапивница (urticaria) — заболевание

кожи, которое характеризуется внезапным распространенным высы-

панием зудящих и отечных бляшек, окруженных зоной артериальной

гиперемии, которые затем становятся волдырями. Для крапивницы

характерен отек, затрагивающий глубокие слои дермы и подкожную

жировую клетчатку. По данным эпидемиологических исследований

один случай крапивницы в течение жизни отмечают 10—30% населе-

ния. Очаговые изменения развиваются и исчезают в течение не-

скольких часов (обычно менее чем за 1 сут). Изредка они остаются

на несколько дней, недель и даже месяцев. Внешне поражения варь-

ируют от маленьких и зудящих папул до больших и отечных бляшек.

Некоторые из них могут сливаться и образовывать угловые, линейные

или арочные фигуры. Участки кожи, предрасположенные к высыпа-

ниям при крапивнице, находятся на туловище, дистальных отделах

конечностей и ушах. Устойчивые формы болезни могут отражать не-

способность к элиминации антигена, вызывающего крапивницу, или

являются осложнением какого-то основного заболевания.

Гистологические признаки крапивницы бывают настолько неуло-

вимы, что во многих биоптатах картина идентична нормальной коже.

Чаще в поверхностных слоях дермы определяют перивенулярные

инфильтраты из мононуклеарных клеток и редких нейтрофилов.

В составе некоторых таких инфильтратов (особенно в срединных от-

делах дермы) можно обнаружить эозинофилы. Коллагеновые волок-

на выглядят более разобщенными, чем в нормальной коже. Это всего

лишь признак отека дермы, субстрат которого — отечная жидкость —

в гистологических препаратах не окрашивается. Поверхностные

лимфатические сосуды всегда расширены.

В большинстве случаев крапивница развивается вследствие дегра-

нуляции тучных клеток и освобождения из их гранул вазоактивных

медиаторов. Причины дегрануляции разнообразны (табл. 37.9).

В большинстве случаев ее вызывают антигены, она обеспечивается

сенсибилизацией специфическими IgE-антителами. Такая IgE-зави-

симая дегрануляция возникает при воздействии ряда антигенов,

содержащихся в растительной пыльце, некоторых пищевых продуктах

и лекарствах, а также ядах насекомых. IgE-независимая форма кра-

пивницы может возникнуть в результате влияния некоторых веществ,

непосредственно приводящих к дегрануляции тучных клеток: опиа-

тов, определенных антибиотиков, кураре и рентгеноконтрастных ве-

ществ. Другими этиологическими факторами для IgE-независимой

крапивницы являются такие субстанции, как, например, аспирин,

который подавляет синтез простагландинов из арахидоновой кислоты.

119

К IgE-независимой форме относится наследственный ангионев-

ротический отек кожи — хроническое заболевание, которое прояв-

ляется в виде рецидивирующих отеков кожных покровов и слизистых

оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогени-

тального трактов. Причиной заболевания является генетически

детерминированный дефект ингибитора первого компонента ком-

племента (С1-ингибитора) — его дефицит (1-й тип) или функци-

ональная неполноценность (2-й тип). Такой дефект приводит

к неконтролируемой активации ранних компонентов системы

комплемента (возникает так называемая комплементопосредован-

ная крапивница).

120

Таблица 37.9

Классификация крапивницы

Иммунологически

обусловленная

Анафилактоидная

Физическая

Другие виды

Наследственные формы

крапивницы

Анафилактический тип

Цитотоксический тип

Иммунокомплексный тип

Вызванная медиатор-высвобождающими

агентами

Аспиринзависимая

Дермографическая (механическая)

Температурная (холодовая и тепловая)

Холинергическая

Солнечная

Контактная

Вибрационная

Идиопатическая

Пигментная

Системный мастоцитоз

Инфекционная крапивница

Кожная форма васкулита и других системных

заболеваний

Обусловленная неопластическими процессами

Эндокринная

Психогенная

Наследственный ангионевротический отек

Синдром, включающий крапивницу,

амилоидоз и глухоту

Нарушение метаболизма протопорфирина 9

Наследственная холодовая крапивница

Дефицит С3В-инактиватора

Эритема — ограниченная гиперемия кожи, может быть проявле-

нием многочисленных заболеваний как кожи, так и других органов

(например, эритема при ревматизме, дерматомиозите, туберкулезе,

воздействии ионизирующей радиации, ожоге и т.д.). Особое заболе-

вание — инфекционная эритема, вероятно вызываемая парвовиру-

сом человека. К собственно кожным заболеваниям относятся: эри-

тема многоформная (мультиформная), включая токсический

эпидермальный некролиз (Лайелла); эритема узловатая, токсичес-

кая, кольцевидная центробежная, маргинальная.

Мультиформная эритема — воспалительное заболевание

кожи и слизистой оболочки, для которого характерно острое начало

и полиморфизм элементов поражения (пятна, папулы, волдыри, пузырьки,

пузыри). Болеют лица молодого и среднего возраста, чаще мужчины.

Наиболее вероятна аллергическая природа заболевания (инфекци-

онная и неинфекционная аллергия). Заболевание связано со следу-

ющими состояниями: инфекциями — простым герпесом, микоплаз-

мозом, гистоплазмозом, кокцидиоидомикозом, брюшным тифом

и проказой; применением определенных лекарственных препаратов

(сульфаниламидов, пенициллина, барбитуратов, салицилатов, анти-

малярийных средств); заболеваниями злокачественными опухолями

(карциномами и лимфомами); ревматическими и сосудистыми забо-

леваниями (системной красной волчанкой, дерматомиозитом и но-

дозным периартериитом). У больных экссудативной многоформной

эритемой определяются весьма разнообразные (мультиформные)

изменения кожи: макулы, папулы, везикулы и буллы, а также харак-

терные поражения, имеющие внешний вид мишени для стрельбы

(мишеневидные очаги) и состоящие из красных макул или папул

с синюшным или бледным везикулярным центром, иногда подвер-

гающимся эрозированию. Несмотря на то, что очаговые изменения

могут быть широко рассеяны по поверхности кожи, нередко наблю-

дают симметричное вовлечение в процесс конечностей. Типичная

локализация — разгибательные поверхности конечностей, особенно

верхних.

Фебрилъная форма мультиформной эритемы, отличающаяся

обширными поражениями, чаще встречается у детей и называется

синдромом Стивенса—Джонсона. Другой вариант, который называют

токсическим эпидермальным некролизисом, приводит к диффузному

некрозу и отторжению кожных и слизистых эпителиальных поверх-

ностей, что напоминает картину обширных ожогов кожи.

Гистологически при ранних поражениях в поверхностных слоях

дермы появляются околососудистые лимфоцитарные инфильтраты.

121

Они сопровождаются отеком дермы и скоплениями лимфоцитов

вдоль дермоэпидермального стыка, где определяется связь этих

скоплений с погибающими кератиноцитами. Со временем лимфо-

циты мигрируют в эпидермис. Очаговые, местами сливные зоны не-

кроза эпидермиса создают основу для формирования пузырей и оча-

гов отторжения эпидермиса с развитием неглубоких эрозий.

Упомянутые выше мишеневидные очаги под микроскопом пред-

ставляют собой зону некроза, окруженную воспалительным ин-

фильтратом, сосредоточенным, главным образом, вокруг венул.

Мультиформная эритема обладает иммунологическим сходством

с другими состояниями, характеризующимися цитотоксическим

повреждением эпидермоцитов, например, реакцией ”трансплантат

против хозяина”, отторжением кожных трансплантатов и сыпью

лекарственного происхождения.

Узловатая эритема — заболевание из группы глубоких

ангиитов кожи, проявляющееся воспалительными узлами на ниж-

них конечностях. Патогенез связан с сенсибилизацией сосудов кожи

и подкожной клетчатки возбудителями различных инфекционных

заболеваний. Обычно узловатая эритема развивается после или на

фоне общих инфекций (стрептококковая ангина, туберкулез, лепра,

сифилис, микозы). Реже сенсибилизирующий агент относится к ме-

дикаментам (особенно пероральным контрацептивам, сульфанила-

мидам). Узловатая эритема бывает кожным синдромом саркоидоза

или проявлением паранеопластического синдрома. Предрасполага-

ющие факторы: простуда, застойные явления в нижних конечнос-

тях, гипертоническая болезнь.

Заболевание характеризуется появлением эритематозных теплых

на ощупь болезненных подкожных узлов, чаще на передней поверх-

ности голени. Узелки обычно расположены на одном уровне с ко-

жей, плотные, от эритематозной до фиолетовой окраски. Характер-

ны изменения цвета в течение нескольких дней по типу ”цветения”

кровоподтека — от ярко-красного до желто-зеленого. Изъязвления

узлов не бывает.

Клинически различают острую и хроническую форму. Острая

узловатая эритема проявляется быстрым высыпанием узлов, отме-

чаются лихорадка до 38—39°С, общая слабость, головная боль, ино-

гда артралгии. Хроническая узловатая эритема (узловатый ангиит)

отличается упорным рецидивирующим течением, возникает пре-

имущественно у женщин среднего и пожилого возраста, нередко

отягченных общими сосудистыми или аллергическими заболевани-

ями, очагами хронической инфекции.

122

При микроскопическом исследовании видно, что поражаются в ос-

новном сосуды подкожной клетчатки — мелкие артерии, артериолы,

венулы и капилляры. С этой точки зрения узловатую эритему можно

рассматривать как форму панникулита. В дерме изменения менее

выражены, проявляются лишь небольшими периваскулярными ин-

фильтратами. В новых очагах поражения между жировыми клетками

появляются скопления лимфоцитов и нейтрофильные лейкоциты,

местами с примесью эозинофилов. Отмечаются капиллярит, дест-

руктивно-пролиферативные артериолиты и венулиты. В старых эле-

ментах на месте инфильтрата появляются фокусы грануляционной

ткани с гигантскими клетками инородных тел. При острой форме

узлы бесследно исчезают через 2—4 нед.

Красная волчанка. Проявления и патогенез системной красной

волчанки подробно описаны в лекциях, посвященных иммунопато-

логическим процессам, ревматическим заболеваниям, болезням

сосудов и почек. Наряду с системной красной волчанкой встречается

кожная форма этой болезни без сопутствующих системных проявле-

ний, которая называется дискоидной (хронической) красной волчанкой.

Изменения кожи при обоих вариантах заболевания сходны.

Дискоидная красная волчанка (Lupus erythematodes)

характеризуется ограниченными очагами, локализующимися на

лице, с вовлечением в патологический процесс носощечных скла-

док, ушных раковин, волосистой части головы, красной каймы губ.

Излюбленная локализация — область лица и носощечных складок,

получившая название ”феномен бабочки”. Иногда процесс распро-

страняется на открытые участки шейно-воротниковой зоны, кистей,

грудной клетки, спины. Заболевание нередко начинается без субъек-

тивных жалоб в виде небольших розоватых или красных пятен, име-

ющих тенденцию к периферическому росту. Сливаясь между собой,

эритематозные пятна могут образовывать элементы причудливых

очертаний.

По мере прогрессирования процесса на поверхности пятен по-

являются серовато-белые сухие чешуйки, формирующиеся в плот-

ные скопления роговых масс в зоне волосяных фолликулов — фол-

ликулярный гиперкератоз. Чешуйки снимаются тонким пинцетом

и повторяют форму фолликула — феномен ”дамского каблучка”.

При поскабливании в очаге поражения больные отмечают неболь-

шую болезненность — симптом Бенье—Мещерского. При диско-

идной форме процесс ограничивается одним или тремя очагами.

При наличии множественных очагов поражения говорят о диссеми-

нированной красной волчанке (Lupus erythematodes desseminatus).

123

При этой форме заболевания очаги поражения располагаются на лице,

рассеяны по кожным покровам туловища, волосистой части головы.

Чаще, чем при дискоидной волчанке, могут наблюдаться признаки

поражения внутренних органов, больше вероятность трансформа-

ции в системный процесс.

Основными гистологическими признаками являются: гиперкера-

тоз, атрофия эпидермиса, гидропическая дистрофия клеток базаль-

ного слоя. В верхних слоях дермы отек и расширение сосудов, нали-

чие лимфогистиоцитарных инфильтратов, располагающихся,

главным образом, периваскулярно и вокруг придатков кожи.

В дальнейшем наступает более глубокая дезорганизация соеди-

нительной ткани дермы — фибриноидное набухание, в основе

которого лежит деструкция коллагена и межуточного вещества, со-

провождающаяся резким нарушением сосудистой проницаемости.

При системной красной волчанке в очагах поражения кожи гистоло-

гические изменения аналогичны таковым при дискоидной волчанке,

но с более выраженными деструктивными изменениями коллагена

и основной субстанции дермы. Процесс заканчивается рубцеванием,

оставляя на коже обезображивающие дефекты с гипер- или гипопиг-

ментацией.

Опухолеподобные процессы и опухоли эпидермиса и дермы

(табл. 37.10). Доброкачественные эпителиальные опухолеподобные

процессы и опухоли широко распространены. Они могут возникать

из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератино-

цитов волосяных фолликулов, выстилки протоков придатков кожи.

Клинически доброкачественные опухоли можно спутать со злокаче-

ственными, особенно когда они пигментированы или воспалены,

поэтому для установления диагноза необходимо гистологическое

исследование биоптатов.

Себорейный кератоз — весьма распространенные эпи-

дермальные пигментированные поверхностные эпителиальные

образования, которые чаще появляются в среднем возрасте или

у пожилых лиц. Они возникают спонтанно и могут быть многочис-

ленными на коже туловища, а также конечностей, головы и шеи.

У людей неевропейской расы множественные маленькие новообра-

зования на лице называют папулезным черным дерматозом (dermatosis

papulosa nigra).

Себорейный кератоз (его проявления называют еще старческими

бородавками или сенильными кератозами) имеет характерные

признаки. Себорейные бородавки представляют собой круглые пло-

ские бляшки в форме монетки, диаметр которых варьирует от

124

нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Такие папулы

имеют однородную темно-коричневую окраску и, как правило, бар-

хатистую или зернистую поверхность, они могут оставлять впечатле-

ние бородавок, прикрепленных к коже, которые можно снять как

корку. Их осмотр при помощи ручной лупы позволяет обнаружить

маленькие круглые порообразные устьица, закупоренные кератином

(признак, необходимый для отличия этих пигментных образований

от меланом). Образования при себорейном кератозе четко отграни-

чены от соседней ткани эпидермиса. Они построены из комплексов

мелких клеток, которые сходны с клетками базального слоя нор-

мального эпидермиса и содержат в цитоплазме различное количест-

во меланина преимущественно темно-коричневого цвета. Очень ха-

рактерны гиперкератоз, маленькие, заполненные кератином кисты

(роговые кисты) и признаки внедрения кератина в основную массу

новообразования (псевдороговые кисты).

Изредка множественные поражения при себорейном кератозе

настолько выражены (рецидивирующие пигментированные пятна

и бородавки), что их расценивают как часть паранеопластического

синдрома, или симптом Лезера—Трела. Эпителиальные образования

при себорейном кератозе не рассматриваются как предраковые,

в косметических целях их можно удалять.

125

Таблица 37.10

Опухолеподобные процессы и опухоли эпидермиса и дермы

Доброкачественные

эпителиальные

опухолеподобные

процессы и опухоли

Предраковые состояния

и злокачественные

опухоли эпидермиса

Основные опухоли

дермы

Себорейный кератоз

Черный акантоз

Плоскоклеточная папиллома

Фибропапиллома

Эпидермальная киста

Дермоидная киста

Кератоакантома

Актинический кератоз

Кожный рог

Болезнь Боуэна

Эритроплазия Кейра

Плоскоклеточный рак кожи

Базалиома

Дерматофиброма

Дерматофибросаркома

Капиллярная гемангиома

Саркома Капоши