Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

Вторичные элементы (табл. 37.2) — высыпания, возникающие

в результате либо естественного развития первичных элементов, либо

действия на них больного (например, расчесывания). Чешуйки — от-

торгнувшиеся тонкие пластинки ороговевшего эпителия. Образование

чешуек наблюдается при псориазе, себорейном дерматите, различ-

ных хронических дерматитах. Корка — высохшие на коже серозный

экссудат, кровь или гной. Эрозия — частичное или полное разруше-

ние эпидермиса (при герпесвирусных инфекциях, пузырчатке). Язва —

отсутствие эпидермиса и части дермы. Язвы могут возникать при

травме, острых и хронических инфекциях, заболеваниях перифери-

ческих сосудов, некрозе злокачественных новообразований. Экско-

риация (ссадина) — линейный или вдавленный участок кожи,

Таблица 37.1

Первичные элементы (первичные изменения) при заболеваниях кожи

(макроскопические образования)

Макула (пятно)

Эритема

Папула (узелок)

Бляшка

Нодус (узел)

Опухоль

Везикула (пузырек)

Булла (пузырь)

Пустула (гнойничок)

Уртикария (волдырь)

Телеангиоэктазия

Мелкий (менее 10 мм в диаметре) плоский участок

аномальной окраски; форма может быть разной

Гиперемированное пятно такого же типа более 10 мм

в диаметре

Плотное образование, возвышающееся над поверх-

ностью кожи, обычно менее 10 мм в диаметре

Крупная папула (более 10 мм) или группа слившихся

папул

Пальпируемое плотное образование 5—10 мм в ди-

аметре или более, иногда возвышающееся над по-

верхностью кожи

Узел более крупного размера, не менее 20 мм

Образование с четкими границами, возвышающееся

над поверхностью кожи и имеющее вид полости

с серозным экссудатом

Имеет в диаметре более 5 мм

Поверхностное образование, возвышающееся над

поверхностью кожи и содержащее гной

Возвышающееся над поверхностью кожи быстро

исчезающее образование, обусловленное ограни-

ченным отеком

Расширение поверхностных кровеносных сосудов

покрытый коркой и возникший в результате расчесывания, трения

или сдирания. Лихенизация — утолщение и огрубение кожи с резко

выраженным усилением ее рисунка; типична для атопического дер-

матита и ограниченного нейродермита. Онихолизис — отслоение ног-

тевой пластинки от ногтевого ложа. Атрофия — истончение и смор-

щивание кожи. Наблюдается при старении, дискоидной красной

волчанке, после ожогов, длительного местного применения корти-

костероидных препаратов. Рубец — плотное образование, возникаю-

щее в результате замещения нормальных структур кожи волокнис-

той соединительной тканью после частичного разрушения дермы.

Микроскопические изменения. Нарушения ороговения

(кератинизации) (табл. 37.3): гиперкератоз — чрезмерное утол-

щение рогового слоя эпидермиса; паракератоз — вид ороговения, при

котором в роговом слое сохраняются клетки с ядрами, а зернистый

слой эпидермиса отсутствует; дискератоз — патологическое орогове-

ние отдельных клеток шиповатого слоя и отдельных клеток под ним.

Таблица 37.2

Вторичные элементы — высыпания, возникающие в результате

либо естественного развития первичных элементов, либо действия

на них больного (например, расчесывания)

Атрофия

Корка

Лихенизация

Онихолизис

Рубец

Чешуйки

Экскориация

(ссадина)

Эрозия

Язва

Истончение и сморщивание кожи

Высохшие на коже серозный экссудат, кровь или

гной

Утолщение и огрубение кожи с резко выраженным

усилением ее рисунка

Отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа

Плотное образование, возникающее в результате

замещения нормальных структур кожи волокнис-

той соединительной тканью после частичного раз-

рушения дермы

Отторгнувшиеся тонкие пластинки ороговевшего

эпителия

Линейный или вдавленный участок кожи, покры-

тый коркой и возникший в результате расчесыва-

ния, трения или сдирания

Частичное или полное разрушение эпидермиса

Отсутствие эпидермиса и части дермы

Другие микроскопические изменения (табл. 37.4).

Акантоз — гиперплазия эпидермиса с удлинением межсосочковых

выростов. Акантолиз — утрата межклеточных связей в результате

разрушения соединений между кератиноцитами. Папилломатоз —

термин, обозначающий либо гиперплазию эпидермиса с образова-

нием экзофитных сосочков и акантоз, либо наличие множественных

папиллом. Спонгиоз — межклеточный отек. Экзоцитоз — в дермато-

логии означает инфильтрацию эпидермиса клетками воспалитель-

ного инфильтрата или элементами крови. Вакуолизация — образова-

ние вакуолей в клетках или рядом с ними, преимущественно

в базальном слое эпидермиса. Лентигиоз — линейная пролиферация

меланоцитов в пределах базального слоя эпидермиса.

Та блица 37.3

Микроскопические изменения — нарушения ороговения

(кератинизация)

Таблица 37.4

Микроскопические изменения при заболеваниях кожи

Гиперкератоз

Паракератоз

Дискератоз

Чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса

Вид ороговения, при котором в роговом слое сохра-

няются клетки с ядрами, а зернистый слой эпидер-

миса отсутствует

Патологическое ороговение отдельных клеток

шиповатого слоя и отдельных клеток под ним

Акантоз

Акантолиз

Вакуолизация

Лентигиоз

Папилломатоз

Спонгиоз

Экзоцитоз

Гиперплазия эпидермиса с удлинением межсосочко-

вых выростов

Утрата межклеточных связей в результате разрушения

соединений между кератиноцитами

Образование вакуолей в клетках или рядом с ними,

преимущественно в базальном слое эпидермиса

Линейная пролиферация меланоцитов в пределах ба-

зального слоя эпидермиса

Гиперплазия эпидермиса с образованием экзофитных

сосочков или наличие множественных папиллом

Межклеточный отек

В дерматологии означает инфильтрацию эпидермиса

клетками воспалительного инфильтрата или элемен-

тами крови

Некоторые другие важные для понимания материала термины

(табл. 37.5). Дерматит — воспаление кожи, обусловленное непо-

средственным воздействием на нее патогенного фактора; термин

может использоваться как общее название всех форм воспаления

в коже. Дерматоз(-ы) (син. кожные болезни) — общее название раз-

личных поражений кожи и ее придатков. Ихтиоз — разновидность

гиперкератоза, характеризующаяся поражением обширных участков

или всего кожного покрова. Ксероз — патологическая сухость кожи,

обусловленная гипосекрецией сальных желез. Лишай (lichen) —

общее название дерматозов, основным проявлением которых явля-

ются поверхностные шелушащиеся пятна или папулы. Панникулит —

воспалительный процесс в подкожной жировой клетчатке. Почесуха

Дерматит

Дерматоз(-ы)

(син. — болезни

кожные)

Ихтиоз

Ксероз

Лишай (lichen)

Панникулит

Почесуха (prurigo;

син. — пруриго)

Экзема (греч. eczema —

высыпание на коже)

Воспаление кожи, обусловленное непосредствен-

ным воздействием на нее патогенного фактора;

термин может использоваться как общее название

всех форм воспаления в коже

Общее название различных поражений кожи и ее

придатков

Разновидность гиперкератоза, характеризующая-

ся поражением обширных участков или всего

кожного покрова

Патологическая сухость кожи, обусловленная ги-

посекрецией сальных желез

Общее название дерматозов, основным проявле-

нием которых являются поверхностные шелуша-

щиеся пятна или папулы

Воспалительный процесс в подкожной жировой

клетчатке

Общее название дерматозов, характеризующихся

наличием на коже зудящих высыпаний в виде па-

пул, везикул или узелков

Син. — дерматит; может использоваться для обо-

значения нейроаллергического дерматоза с раз-

витием серозного воспаления сосочкового слоя

дермы и появлением полиморфной зудящей сыпи

Таблица 37.5

Термины, используемые при описании заболеваний кожи

(prurigo; син. — пруриго) — общее название дерматозов, характери-

зующихся наличием на коже зудящих высыпаний в виде папул,

везикул или узелков. Экзема (греч. eczema — высыпание на коже) —

син. — дерматит; может использоваться для обозначения нейроал-

лергического дерматоза с развитием серозного воспаления сосочко-

вого слоя дермы и появлением полиморфной зудящей сыпи.

Заболевания кожи многообразны (табл. 37.6). Они включают ин-

фекционные и паразитарные заболевания; острые и хронические

дерматиты; буллезные и папулосквамозные нарушения, нарушения

пигментации и меланоцитарные опухоли; опухолеподобные процессы

и опухоли эпидермиса, потовых и сальных желез, опухоли из волося-

ного фолликула; кисты; опухоли фиброзной, жировой, мышечной

тканей; опухоли кровеносных и лимфатических сосудов, перифери-

ческих нервов. Кроме того, поражение кожи наблюдается при опу-

холях гемопоэтической и лимфоидной тканей, системных заболева-

ниях соединительной ткани, васкулитах, иммунных нарушениях

и т.д. Мы рассмотрим только наиболее важные из всех перечислен-

ных патологических процессов, а изменения кожи при лейкозах,

лимфомах, васкулитах, заболеваниях соединительной ткани и т.д.

описаны в соответствующих разделах других лекций.

Инфекционные и паразитарные заболевания кожи. Хотя кожа явля-

ется мощным защитным органом, ее барьерная функция может нару-

шаться микроорганизмами и паразитами (табл. 37.7). При неустойчи-

вом иммунитете банальные кожные инфекции, проявляющиеся

абсцессами, карбункулами или фурункулами, могут угрожать жизни.

100

Таблица 37.6

Основные группы заболеваний кожи

Инфекционные и паразитарные заболевания

Острые и хронические дерматиты

Буллезные и папулосквамозные нарушения

Крапивница и эритема

Нарушения пигментации и меланоцитарные опухоли

Опухолеподобные процессы и опухоли эпидермиса

Опухоли потовых и сальных желез, из волосяного фолликула

Опухоли фиброзной, жировой, мышечной тканей

Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов

Большую группу инфекционных заболеваний кожи составляют

гнойничковые поражения стафилококковой, реже стрептококковой

или смешанной этиологии — пиодермии. Типичным проявлением

пиодермии стрептококковой природы является обык-

новенное импетиго.

Импетиго (impetigo; лат. impeto — нападать, поражать). Это рас-

пространенная поверхностная инфекция кожи, нередко возникает

у вполне здоровых детей, а также у взрослых лиц с плохим состоя-

нием здоровья. При импетиго поражаются открытые участки кож-

ных покровов, в основном кожа лица и рук. На начальном этапе

очаг представляет собой эритематозную макулу, но затем быстро

появляются множественные маленькие пустулы. Пустулы разрыва-

ются, образуются неглубокие эрозии, заполненные фибрином, про-

дуктами распада нейтрофилов и расплавленных ферментами нейт-

рофилов клеток эпидермиса, со временем на месте вскрывшегося

пузыря образуется корочка. Если корочки не удалять, то вокруг них

образуются новые очаги, и может начаться обширное поражение

эпидермиса. Буллезная форма импетиго встречается у детей. Харак-

терной микроскопической особенностью импетиго является скоп-

ление нейтрофилов под роговым слоем эпидермиса, часто с образо-

ванием субкорнеальной пустулы. При окрасках гистологических

срезов по Граму, анилиновыми и некоторыми другими красителями

в очагах импетиго можно выявить бактерии. Определяются также

неспецифические реактивные изменения эпидермиса и воспаление

в поверхностных отделах дермы. Более тяжелые проявления — бул-

лезная форма импетиго, характеризующаяся появлением в верхних

101

Та блица 37.7

Основные инфекционные и паразитарные заболевания кожи

Бактериальные

инфекции

Вирусные инфекции

Кожные инфекции,

вызванные грибами

Паразитарные

заболевания кожи

(чесотка)

Абсцесс кожи, фурункул, карбункул

Импетиго

Угри обыкновенные

Лепра

Вирусные бородавки

Контагиозный моллюск

отделах дермы пузырей, заполненных серозным экссудатом с много-

численными нейтрофилами. С течением времени пузырь может

занимать всю толщу эпидермиса и сверху покрывается коркой.

Поражения кожи, вызванные стафилококками,

имеют отчетливую локализацию в устьях потовых желез и волосяных

фолликулов и проявляются фурункулами, абсцессами, гангренозной

пиодермией.

Определенную роль стафилококки могут играть также в разви-

тии широко распространенного поражения — обыкновенных угрей

(acne vulgaris, comedo), для которых характерны нарушение керати-

низации сально-волосяных фолликулов с перифокальной воспали-

тельной реакцией.

Поскольку при обыкновенных угрях (acne) поражаются волосяные

фолликулы, это заболевание в номенклатуре кожных болезней ВОЗ

(10-го пересмотра) отнесено в группу болезней придатков кожи.

Акне — это мультифакториальное заболевание волосяных фоллику-

лов и сальных желез, которое встречается у 80% подростков и лиц

молодого возраста и поражают лиц обоего пола (до 35% подростков

мужского пола и 23% — женского). У мальчиков заболевание отли-

чается более тяжелым течением.

В этиологии заболевания важны только 3 группы микроорганиз-

мов, они являются причиной воспалительного процесса в сальных

железах:

1) Propionibacterium acne (P. acne) ;

2) Staphylococcus epidermidis и другие кокки;

3) липофильные дрожжи рода Pityrosporum (P. ovale et orbiculare).

Эти микроорганизмы всегда присутствуют в комедонах, кото-

рые представляют собой скопление кератинизированных клеток,

кожного сала и микроорганизмов. У больных акне часто выявляет-

ся комбинация дрожжеподобной (P. ovale) и бактериальной флоры

(P. acne). Эти возбудители продуцируют липазу, активируют ком-

племент, усиливают десквамацию устья волосяного фолликула,

приводя к его закупорке. В настоящее время установлено, что

P. acne является основным инфекционным агентом, играющим

ключевую роль в патогенезе акне.

Считают, что у подростков обыкновенные угри возникают в ре-

зультате гормональных изменений и нарушения созревания волося-

ных фолликулов. Возникновение угрей может быть спровоцировано

ятрогенными факторами, т.е. определенными лекарственными пре-

паратами (кортикостероидами, тестостероном, противозачаточными

средствами, триметином, соединениями йода и брома); контактом

102

с вредными производственными веществами (маслами, хлорирован-

ным углеводородом и угольными смолами); избыточным количест-

вом одежды; нахождением в тропических широтах. Определенную

роль могут играть наследственные факторы, так как в некоторых

семьях отмечается особая подверженность угрям у кровных родст-

венников.

Угри проявляются в двух вариантах: невоспалительном и воспа-

лительном. Оба варианта могут ”сосуществовать” у одного человека.

Первый вариант включает угри открытого и закрытого типа. Откры-

тые угри построены из маленьких фолликулярных папул (комедо-

нов), содержащих в центре роговую пробку черного цвета (в резуль-

тате окисления меланина). Закрытые угри представляют собой

фолликулярные папулы без видимой центральной пробки, папулы

могут разрываться и вызывать воспаление вплоть до формирования

кожных абсцессов. Воспалительный вариант угрей характеризуется

эритематозными папулами, узелками и пустулами. Тяжело протека-

ющие варианты, например шаровидные угри, приводят к образова-

нию глубоких шрамов.

Лепра (проказа) — хроническое инфекционное заболевание, обус-

ловленное микобактериями лепры, протекающее с изменениями кожи,

нервной системы и внутренних органов. Характеризуется образовани-

ем очагов продуктивного воспаления в виде узелков — лепром.

По международной классификации болезней лепра подразделя-

ется на два типа (лепроматозный и туберкулоидный) и две группы

(недифференцированную и пограничную). Недифференцированная

лепра — самая ранняя стадия заболевания, которая без лечения

трансформируется в лепроматозную или туберкулоидную формы.

Пограничная форма сочетает признаки обоих типов.

Лепроматозная форма характеризуется полиморфной

клинической картиной, появлением отграниченных и сливающихся

розовато-синюшных или красновато-бурых пятен на лице, дисталь-

ных отделах конечностей и других участках кожного покрова, за ис-

ключением волосистой части головы, ладоней и подошв. Характер-

ны дермальные, дермо-гиподермальные и гиподермальные узлы.

При диффузном поражении лица возникает картина, напоминаю-

щая морду льва (facies leoninа). Периферические лимфатические узлы

увеличиваются, поражаются слизистые оболочки носа, полости рта

и гортани, что сопровождается их деформациями и дефектами.

Вследствие полиневрита нарушается чувствительность. Гистологически

активный лепроматозный процесс проявляется развитием в дерме

хорошо васкуляризованной гранулематозной ткани, формирующей

103

сливающиеся узелки, состоящие из макрофагов с примесью лимфо-

цитов и плазматических клеток. Характерен незавершенный фаго-

цитоз. Размеры макрофагов, фагоцитировавших микобактерии лепры,

увеличиваются, постепенно в них появляются типичные для лепры

жировые вакуоли. Крупные макрофаги с пенистой цитоплазмой,

в которой содержатся микобактерии и липиды, называются лепроз-

ными клетками Вирхова. Могут быть единичные гигантские клетки.

В процесс вовлекаются сосуды и нервы кожи. Макрофагальные эле-

менты инфильтрируют сосудистые стенки, эндотелий набухает

и иногда пролиферирует. Нервы утолщаются за счет расслоения пе-

риневрия, содержат во всех структурах многочисленные микобак-

терии. Эпидермис обычно уплощенный и атрофичный, эпидер-

мальные выросты сглажены в результате давления инфильтрата.

Между эпидермисом и лепроматозными гранулемами располагается

”светлая” зона неизмененного коллагена без инфильтрата.

Туберкулоидная лепра начинается с поражения кожи

в виде полиморфных пятен и бляшек. В области очагов поражения

развивается анестезия, снижается сало- и потоотделение, выпадают

волосы, отмечаются зоны гипо- и гиперпигментации. При микроско-

пическом исследовании видна пролиферация макрофагов и эпителио-

идных клеток с единичными гигантскими клетками и скоплением

лимфоцитов, а также образование эпителиоидно-клеточных гранулем.

Клеточные инфильтраты располагаются в сосочковом слое дермы,

непосредственно под эпидермисом, иногда с вовлечением его в про-

цесс. Клеточные грануляции пронизывают и разрушают мелкие

сосуды и нервы кожи. При затихании процесса на месте гранулем

и инфильтрата остается фиброзная ткань, рубцы. Придатки кожи

почти полностью разрушаются или подвергаются атрофии с после-

дующим замещением фиброзной тканью.

Вирусные бородавки (verruca) — очень распространенное инфек-

ционное заболевание, встречающееся, главным образом, у детей

и подростков. Бородавки вызывают вирусы папилломы, которые

принадлежат к группе ДНК-содержащих паповавирусов. Передача

агента обычно происходит при прямом контакте людей или самоза-

ражении. Возникающие вследствие этого папулы способны спон-

танно исчезать в течение 6 мес—2 лет.

Обыкновенная (вульгарная) бородавка может

появляться везде, но чаще на коже кистей, особенно на тыльных по-

верхностях и в околоногтевых зонах. Здесь бородавки встречаются

в виде серо-белых или рыжих плоских и выпуклых папул диаметром

0,1—1 см с грубой испещренной поверхностью.

104

Плоская бородавка (слегка выступающие плоские гладкие папулы)

чаще появляется на коже лица или тыльных поверхностей кистей.

Подошвенная и ладонная бородавки возникают, соответственно, на

коже подошв и ладоней. Эти грубые чешуйчатые и мозолевидные

наросты могут достигать в диаметре 1—2 см и иногда сливаться меж-

ду собой. Их легко спутать с обычными мозолями.

Остроконечная бородавка (остроконечная кондилома, венериче-

ская бородавка) развивается в коже полового члена, женских поло-

вых органов, в паховой и межъягодичной складках. Этот тип борода-

вок представлен мягким рыжеватым или розоватым экзофитным

образованием с сосочковой поверхностью, напоминающей цветную

капусту. В отдельных случаях эти образования множественные и мо-

гут достигать нескольких сантиметров в диаметре.

Гистологические признаки для всех типов бородавок включают

прежде всего гиперплазию эпидермиса. По форме она часто бывает

волнообразной (так называемая веррукозная, или папилломатозная,

эпидермальная гиперплазия). В цитоплазме эпителиоцитов поверх-

ностных слоев эпидермиса (верхней части шиповатого и зернистого

слоев) нет гранул кератогиалина, но отмечается вакуолизация —

койлоцитоз. Клетки, пораженные вирусом, со светлым ореолом во-

круг ядер, называются койлоцитами. При электронно-микроскопи-

ческом исследовании внутри ядер койлоцитов определяются много-

численные вирусные частицы. Для бородавок также характерны

акантоз и гиперкератоз. В базальном слое эпидермиса иногда отме-

чается большое количество меланина. В дерме, как правило, измене-

ний нет, но иногда появляется мононуклеарная инфильтрация и эк-

зоцитоз. Выраженный отек дермы с расширением сосудов

и очаговыми воспалительными инфильтратами характерны в основ-

ном для остроконечных кондилом.

На фоне остроконечных кондилом может развиться дисплазия

эпителия, а затем и плоскоклеточный рак (по аналогии с раком шей-

ки матки).

Контагиозный (заразный) моллюск — заболевание, вызываемое

поксвирусами (из группы возбудителей оспы). Инфекция обычно

передается при прямом контакте, особенно среди детей и молодых

людей. На коже туловища, половых органов и анальной зоны, а также

на слизистых оболочках могут возникать множественные плотные,

нередко зудящие папулы с пупкообразным вдавлением в центре.

Их цвет варьирует от розового до телесного, а диаметр от 0,2 до 0,4 см.

Иногда появляются гигантские папулы до 2 см в диаметре. Из цент-

ральной вдавленной зоны папул может выделяться творожистый

105