Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

пластинки тусклая, серовато-красного цвета, из гаверсовых каналов

выделяется гной. Костный мозг диффузно пропитан гноем. У детей

при этом нередко происходит отделение эпифиза кости.

Острый гематогенный остеомиелит подразделяют на

местный (очаговый) и генерализованный (септическй). У детей бо-

лезнь начинается остро, характеризуется появлением в кости выра-

женной боли распирающего характера и ограничением движений

пораженной конечности, высокой лихорадкой. Для остеомиелита

взрослых характерно постепенное начало с появлением прогресси-

рующей боли в области пораженной кости и умеренной температуры.

Клиническая картина больше напоминает хроническое течение

заболевания. Септические формы острого остеомиелита могут про-

текать молниеносно и заканчиваться летально. Острый очаговый

гематогенный остеомиелит может заканчиваться выздоровлением

через 2—3 мес после начала заболевания и лечения — так называе-

мая обрывная форма течения, или продолжаться в течение 6—8 мес —

затяжная форма.

Хронический гематогенный остеомиелит развива-

ется как следствие острого гематогенного остеомиелита. Его под-

разделяют на вторичный хронический остеомиелит и атипичные

формы — абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и др.

Вторичный хронический гематогенный остеомиелит характеризу-

ется образованием очагов гнойного воспаления костного мозга,

вокруг которых разрастается грануляционная ткань. В прилежащих

к абсцессам участках кости развивается некроз, происходит резорб-

ция и секвестрация некротизированных участков, в результате чего

образуются полости, содержащие костные секвестры. Вблизи очага

нагноения выражено периостальное костеобразование, в результате

чего кости резко утолщаются, деформируются, в них образуются

свищи, через которые иногда выделяются небольшие костные секве-

стры. Надкостница неравномерно утолщена и склерозирована.

В мягких тканях, окружающих зону поражения кости, рубцовые

изменения, кожа атрофична, гиперемирована.

Излечение возможно только после хирургической санации очага

гнойного воспаления костного мозга и кости. Как осложнения воз-

можны патологические переломы пораженной кости, образование

ложных суставов, кровотечение из свищей, вторичный амилоидоз,

иногда сепсис и возникновение опухоли.

Абсцесс Броди — это с самого начала вялотекущий внутрикост-

ный абсцесс. Он чаще развивается у молодых людей после окостене-

ния эпифизарной пластинки роста и локализуется в губчатом веще-

стве верхнего или нижнего эпифиза большеберцовой кости, в мета-

физах бедренной или плечевой костей, реже в других длинных труб-

чатых костях, иногда в костях позвоночника, стопы и др. Размеры

очага воспаления обычно не превышают 3—4 см. Скопление гноя

окружено пиогенной мембраной, в которой, помимо нейтрофилов,

много плазматических клеток, эозинофилов, гистиоцитов. Вокруг

абсцесса кость склерозируется и свищи почти никогда не образуются,

деформация кости практически отсутствует.

Клинически при образовании абсцесса Броди в пораженной

кости появляются периодические боли, преимущественно ночью

и при перкуссии, которые сопровождаются невысокой температу-

рой. При лечении прогноз благоприятный.

Склерозирующий остеомиелит Гарре — скорее последствие остео-

миелита, чем воспаление кости. Абсцессы и вообще признаки воспа-

ления отсутствуют, но выражен веретенообразный остеосклероз

кортикальной пластинки диафиза бедренной, большеберцовой, пле-

чевой и других костей с наличием в ней мелких секвестров. Костно-

мозговая полость пораженной кости сужена, иногда облитерирована.

Болезнь проявляется болью и припухлостью над областью пораже-

ния кости, протекает со сменой ремиссий и обострений, чаще разви-

вается у мужчин в возрасте 20—30 лет. Прогноз благоприятный.

Хронический рецидивирующий мультифокаль-

ный остеомиелит — заболевание детского возраста неясной

этиологии, которое характеризуется негнойным воспалением в ме-

тафизах длинных костей, но могут быть поражены ключица, кости

запястья и предплюсны, позвоночника, таза, ребер, грудины. Мик-

роорганизмы не выявляются. Морфологически в межтрабекулярных

пространствах наблюдаются умеренно выраженные лимфо-плазмо-

цитарные и макрофагальные инфильтраты с небольшими очагами

полиморфноядерных лейкоцитов и разрастанием рыхлой соедини-

тельной ткани. По краям зон воспаления и субпериостально умерен-

ный остеосклероз.

Клинически болезнь проявляется болью и припухлостью тканей

над зоной поражения кости. Периоды обострения сменяются ре-

миссиями, которые длятся иногда несколько лет. Прогноз благо-

приятный.

Опухоли и опухолеподобные образования костей и хряща — это

большая и специальная область онкологии. Доброкачественные опу-

холи из костной ткани называются остеомами, а злокачественные —

остеосаркомами. Доброкачественные опухоли из хряща носят назва-

ние хондромы, злокачественные — хондросаркомы соответственно.

Механизмы их развития, принципиальные особенности опухолевого

роста и признаки доброкачественности и злокачественности полно-

стью соответствуют общим закономерностям онкогенеза. Поэтому

в лекции имеет смысл привести сведения лишь о наиболее часто

встречающихся опухолях костной и хрящевой ткани для того, чтобы

показать, с одной стороны, общность их патогенеза с другими опу-

холями, с другой — особенности этих опухолей.

Костеобразующие опухоли. Остеома — доброкачественная мед-

ленно растущая опухоль с четкими границами, обычно не больше

3 см в диаметре, может возниать в любых костях в виде плотных ком-

пактных костных образований с дольчатой поверхностью. Тканевой

атипизм заключается в отсутствии в остеоме регулярной системы

гаверсовых каналов, активных остеобластов и остеокластов, в суже-

нии костномозгового пространства, в котором может разрастаться

фиброретикулярная ткань.

Остеоид — остеома — доброкачественная опухоль в виде

зернистой массы красного цвета около 1 см в диаметре, с четкими

границами, обычно встречается у детей и подростков. Поражает

любые кости скелета, но чаще бедренную, большеберцовую и плече-

вую кости, нередо также кости позвоночника. Для больных харак-

терны сильные боли в области поражения, особенно в ночное время.

Тканевой атипизм проявляется в образовании переплетающихся

трабекул остеоидной и незрелой костной ткани, ограниченной ак-

тивными остеобластами. При неполном удалении опухоль может

рецидивировать.

Остеосаркома, или остеогенная саркома — злокаче-

ственная опухоль костей, составляет около 20% всех сарком скелета.

В зависимости от преобладания тех или иных клеток — источников

опухолевого роста — выделяют 3 варианта остеосаркомы — остео-

бластический, хондробластический и фибробластический. По кли-

нико-морфологическим особенностям выделяют центральную, или

костномозговую, остеосаркому и периферическую, или поверхност-

ную, остеогенную саркому.

Центральная остеосаркома — наиболее часто встречающаяся

форма остеосарком, состоит из клеток, продуцирующих атипичный

остеоид и костные структуры. Веретеновидные одноядерные клетки

с многочисленными атипичными митозами, а также гигантские

остеокластоподобные клетки могут располагаться беспорядочно или

образовывать рисунок, напоминающий елочный или муаровый.

В строме опухоли незначительное количество атипичного остеоида.

В опухоли, макроскопически имеющей желто-коричневый цвет,

чередуются участки плотной и мягкой консистенции, в мягкоткан-

ных очагах — некрозы, кисты, кровоизлияния.

Центральная остеосаркома возникает, главным образом, в дет-

ском и молодом возрасте, поражает любые кости, но чаще распола-

гается в метафизах длинных костей, особенно часто в дистальных

метафизах бедренной и проксимальных метафизах большеберцовой

кости. Опухоль может иметь несколько разновидностей. Метаста-

зирует гематогенно, может давать рецидивы. Прогноз неблагопри-

ятный.

Периферическая остеосаркома первоначально возникает в ком-

пактном слое кости и поэтому носит название поверхностной. Она

имеет несколько вариантов, но в целом характеризуется наличием

веретеновидных атипичных клеток с неправильными митозами,

клетки располагаются в опухолевом остеоиде. Здесь же могут обра-

зовываться очаги хондроидной ткани, иногда остеосклероза. Кост-

ный мозг в опухоли отсутствует. Опухоль серо-голубоватого цвета,

часто имеет вид дольчатого образования, состоящего из костных

и хрящевых участков, прорастает в кортикальную пластинку, но редко

распространяется на костномозговой канал.

Опухоль в основном поражает людей в возрасте 30—40 лет, из-

редка обнаруживается у детей и у лиц после 60 лет. Наиболее типич-

ная локализация — бедренная, большеберцовая, плечевая кости.

При радикальном и своевременном удалении опухоли прогноз бла-

гоприятный, за исключением таких форм, как, например, низко-

дифференцированная поверхностная остеосаркома, где прогноз

чаще бывает неблагоприятным, даже при широком удалении ново-

образования.

Хрящеобразующие опухоли. Хондрома — доброкачественная

опухоль, построенная по типу гиалинового хряща, размером от 1 см

до 25—30 см, локализующаяся обычно в костях кисти и стопы,

несколько реже — в длинных трубчатых костях, ребрах, лопатке,

в грудине, костях таза. Выделяют энхондрому, которая локализуется

в центре кости, и периостальную, или кортикальную, хондрому, рас-

полагающуюся в надкостнице или под ней. Тканевой атипизм за-

ключается в беспорядочном расположении различной величины

и формы хондроцитов с мелкими пикнотичными ядрами. Опухоль

четко отграничена от окружающих тканей, на разрезе серого цвета,

плотной консистенции. Иногда в ней появляются очаги некроза,

кровоизлияния, ослизнение.

Хондрома составляет 12% всех опухолей костей, обнаруживает-

ся в любом возрасте, но чаще в 30—40 лет. Малигнизируется редко.

При радикальном удалении опухоли прогноз благоприятный, при

неполном удалении — рецидивирует.

Имеются и другие варианты доброкачественых хрящеобразую-

щих опухолей — остеохондрома, хондробластома, хондромиксоид-

ная фиброма и др., имеющие свои морфологические особенности,

но по пато- и морфогенезу, а также прогнозу мало отличающиеся от

хондромы.

Хондросаркома — злокачественная опухоль, клетки кото-

рой продуцируют хрящ. Имеется несколько разновидностей этой

опухоли — дифференцированная хондросаркома, периостальная

хондросаркома, мезенхимальная хондросаркома и др. Хондросаркома

составляет 10% всех злокачественных опухолей костей. По локали-

зации выделяют центральную (костномозговую) и периферическую

(юкстокортикальную) хондросаркомы, а также первичную, сразу

возникающую как хондросаркома, и вторичную, развивающуюся

при малигнизации доброкачественных опухолей. Опухоль представ-

ляет собой хондроидный матрикс, в котором расположены атипичные,

часто двухъядерные и многоядерные хрящевые клетки с неправиль-

ными митозами. Опухоль без четких границ, на разрезе голубовато-

серого цвета с очагами обызвествления, некроза, ослизнения.

Хондросаркома поражает в основном средний и пожилой воз-

раст, вторичная хондросаркома нередко возникает у молодых людей.

Поражается любая кость, но чаще ребра, грудина, кости таза, верх-

ние концы бедренной и плечевой костей. Низкодифференцирован-

ные формы хондросаркомы метастазируют гематогенно в легкие

и другие органы, высокодифференцированные — метастазируют по-

здно и не всегда. Опухоль склонна к рецидивированию. Пятилетняя

выживаемость составляет 45—60%.

Костномозговые опухоли составляют достаточно большую группу

опухолей костей, среди которых примером может быть саркома

Юинга — злокачественная опухоль, развивающаяся в основном

в детском и юношеском возрасте. Опухоль состоит из плотно распо-

ложенных атипичных мелких клеток с гиперхромными ядрами с не-

правильными митозами и с плохо различимой цитоплазмой, богатой

гликогеном. Матрикс практически не определяется. Опухоль мягкая

с многочисленными кровоизлияниями и некрозами, растет преиму-

щественно в диафизах и метафизах длинных костей, в костях таза,

позвоночника, в ребрах. Сопровождается прогрессирующей анемией.

Опухоль растет довольно быстро, метастазирует уже в течение

1-го года существования в кости, затем гематогенно в легкие и лим-

фатические узлы, в связи с чем прогноз неблагоприятен.

В группу опухолей костей входят опухоли, отличающиеся боль-

шим разнообразием. Среди них фибромы и фибросаркомы кости,

доброкачественная и злокачественая гистиоцитомы кости, хондро-

ма, адамантиномы длинных костей, ряд опухолеподобных заболева-

ний. Все они являются предметом специального рассмотрения.

Заболевания суставов иногда обусловлены дефектами их разви-

тия, они могут быть вызваны инфекционными возбудителями,

а также являться звеном патогенеза и проявлением различных

метаболических и иммунных заболеваний, в суставах развиваются

и опухоли.

Среди дефектов развития суставов наибольшее значение имеют

дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра. Патоге-

нетически это два порока развития, но они, как правило, связаны

друг с другом и протекают как одно заболевание, обусловленное

врожденным недоразвитием тазобедренного сустава, что приводит

к подвывиху или вывиху головки бедренной кости. Заболевание

наследуется по аутосомно-доминантному типу, девочки страдают

в 8—10 раз чаще мальчиков, причем дефект развивается в 10 раз чаще

у детей, родившихся в ягодичном предлежании. У больных вертлуж-

ная впадина уменьшена в размерах и уплощена, шейка бедренной

кости укорочена, связка ее головки гипертрофирована, капсула сус-

тава утолщена. Обычно отмечается недоразвитие ягодичной муску-

латуры. Врожденный вывих бедра чаще бывает односторонним, что

обусловливает хромоту. При двустороннем вывихе бедра, который

наблюдается в 7 раз реже, чем односторонний, возникает ”утиная”

походка, выражен поясничный лордоз.

Прогноз в целом благоприятный, особенно если с рождения

проводится консервативное лечение. В запущенных случаях исполь-

зуют оперативную коррекцию порока тазобедренного сустава

Инфекционные заболевания суставов — артриты — вызывают

различные инфекционные возбудители — бактерии, чаще других го-

нококк, патогенные грибы, реже — вирусы и трепонемы. Возбудите-

ли попадают в сустав при его ранении гематогенным, а также лим-

фогенным путем из источника инфекции, чаще хронического, или

при острой инфекции, сопровождающейся бактериемией или вире-

мией. Обычно воспаление развивается в одном крупном суставе, но

в 10% случаев имеет место полиартрит. В воспалительный процесс

могут быть вовлечены все элементы сустава — кости, хрящи, сино-

виальные оболочки, связки и т.д., однако в большинстве случаев

воспаление начинается с экссудативного синовита. В зависимости

от характера экссудата инфекционный артрит может быть серозным,

серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным. Наибольшее значе-

ние среди этих заболеваний имеют бактериальный и туберкулезный

артриты.

Бактериальный артрит — тяжелое воспалительное забо-

левание обычно одного крупного сустава. Эти артриты принято

делить на гонококковые, составляющие половину всех инфекцион-

ных артритов, и негонококковые. Гонококковый артрит вызывается

Neisseria gonorrhoeae, протекает с умеренной болью, вызывает отно-

сительно небольшие воспалительные изменения сустава и хорошо

поддается специальному лечению. Негонококковые артриты могут

быть вызваны золотистым стафилококком, β-гемолитическим

стрептококком группы А, гемоглобинофильными бактериями, гра-

мотрицательной и анаэробной инфекцией.

Морфологическая картина острой фазы артрита характеризуется

развитием серозного воспаления и складывается из гиперемии

и отека синовиальной оболочки, капсулы сустава и периартикуляр-

ных тканей, увеличения количества и помутнения суставной жидко-

сти, в которой обнаруживаются свертки фибрина, нейтрофилы

и лимфоциты. Суставной хрящ в эту фазу не изменен. Если воспаление

продолжается, то в синовиальной оболочке нарастают пролифера-

ция и десквамация покровных синовиоцитов и гипертрофия ворсин,

появляются очаги фибриноидного набухания, покрытые фибрином.

Фибриноидное набухание, разволокнение и лимфо-гистиоцитарная

инфильтрация рапространяются и на капсулу сустава. При активном

лечении серозного артрита все изменения исчезают и обычно не ос-

тается никаких последствий перенесенного заболевания.

Гнойное воспаление сустава может протекать в виде гнойного

синовита, флегмоны капсулы, гнойного панартрита. В начале воспа-

ления экссудат носит серозный характер, но вскоре он становится

гнойным или гнойно-геморрагическим. В синовиальной оболочке

выраженная диффузная лейкоцитарная инфильтрация с развитием

в синовии очагов некроза и грануляционной ткани, наползающей

в виде паннуса на суставной хрящ. В нем образуются очаги дистро-

фии и некроза, приводящие к секвестрации значительных участков

хряща. Возникает выраженная деструкция суставных поверхностей.

Количество синовиальной жидкости увеличивается, нарастает отек

тканей в области сустава и увеличение его размеров, что сопровож-

дается острой болью и малоподвижностью сустава. При прогресси-

ровании гнойного синовита может развиваться флегмона капсулы

сустава, а при дальнейшем распространении экссудата возникает

гнойный панартрит, сопровождающийся значительной деструкцией

хряща, внутрисуставных связок и эпифизов костей. В этот период

могут развиться осложнения в виде параартикулярной флегмоны,

тромбофлебита, иногда появляется сепсис. В исходе гнойного арт-

рита в суставе часто возникают фиброзные изменения, нередко

с обызвествлением, а иногда и оссификацией, с облитерацией поло-

сти сустава и развитием анкилоза.

Туберкулезный артрит — хроническое бактериальное

заболевание, характеризующееся поражением одного крупного сус-

тава. Чаще других возникает туберкулезный артрит тазобедренного

или коленного суставов. Поражение суставов связано в основном

с гематогенным распространением микобактерий туберкулеза, но

может носить и токсико-аллергический характер. В первом случае

источником артрита является первичный туберкулезный очаг в лег-

ких, кишечнике или в лимфатических узлах, откуда гематогенным

путем возбудитель попадает в красный костный мозг эпифизов

и метафизов костей, где формируются туберкулезные гранулемы.

При прогрессировании процесса туберкулезное воспаление распрост-

раняется на прилежащий сустав. Поэтому в практике обычно гово-

рят не о туберкулезном артрите, а о костно-суставном туберкулезе и

выделяют 3 стадии его течения: преартритическую, артритическую и

постартритическую.

В преартритической стадии в костном мозге эпифиза или мета-

физа кости возникает очаг туберкулезного воспаления, который при

неблагоприятных условиях прогрессирует, увеличивается в разме-

рах, образует специфическую гранулематозную грануляционную

ткань с очагами казеозного некроза и распространяется на сустав.

В артритическую стадию процесса в синовиальной оболочке

развивается специфическое грануломатозное воспаление, вокруг

которого появляется неспецифическая перифокальная реакция

в виде скопления серозного экссудата. По мере затихания туберку-

лезного процесса происходит рассасывание перифокального экссу-

дата, рубцевание очагов казеозного некроза и гранулем.

Постартритическая фаза характеризуется выраженной дефор-

мацией сустава и нарушением его функции. В этой фазе нередко

происходит обострение процесса. При прогрессировании или обост-

рении туберкулезного артрита увеличивается зона казеозного некро-

за и могут возникать осложнения в виде формирования околосустав-

ных абсцессов, содержащих гной и казеозные массы, которые могут

прорываться через образующиеся свищи. Если же туберкулезные аб-

сцессы не прорываются наружу, вокруг них образуется капсула и не-

редко они подвергаются обызвествлению. Длительно текущий костно-

суставной туберкулез, особенно сопровождающийся образованием

абсцессов и свищей, может осложняться развитием вторичного ами-

лоидоза.

Токсико-аллергический туберкулезный полиар-

трит в 1902 г. был описан А.Понсе и носит его имя. Полиартрит

Понсе характеризуется иммунным воспалением многих, преиму-

щественно мелких суставов конечностей. Процесс локализуется

в синовиальных оболочках, в которых превалирует параспецифи-

ческая (или неспецифическая) воспалительная реакция в виде вас-

кулитов с фибриноидным некрозом стенок сосудов, отека, лимфо-

цитарных инфильтратов, гипертрофии ворсин, которая иногда

может приводить к образованию спаек синовии и тугоподвижно-

сти суставов.

Примером поражения суставов иммунной природы является

ревматоидный артрит — хроническое заболевание из группы

ревматических болезней, основу которых составляет системная дез-

организация соединительной ткани, в данном случае — с поражением

преимущественно периферических суставов. Страдают чаще жен-

щины. Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, этиоло-

гия которого точно неизвестна, но предполагается, что она, возможно,

связана с микобактериями, а также с вирусами, особенно с вирусом

Эпстайна—Барр. Предположение основано на том, что имеется ан-

тигенная схожесть (мимикрия) между этим вирусом, коллагеном

II типа тканей суставов и эпитопами β-цепи HLA-DR, что может

индуцировать аутоиммунный ответ. Кроме того, показано, что анти-

гены микобактерий могут вызывать пролиферацию неактивных

Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке суставов. Наконец, доказа-

на генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту.

Все эти факторы индуцируют иммунный ответ либо против антиге-

нов предполагаемых возбудителей, либо против микробов-коммен-

салов, но из-за антигенной мимикрии он направлен на собственные

антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление.

При этом надо заметить, что аутоантигены, вызывающие аутоимму-

низацию, точно не установлены. Предполагается, что они могут вхо-

дить в состав коллагена II типа либо так называемого RANA — ядер-

ного антигена ревматоидного артрита, либо это гликопротеин gp39

суставного хряща.

В патогенезе ревматоидного артрита важнейшая роль отводится

нарушениям функций CD4

Т-клеток типа Th1. Активация таких

Т-клеток инициируют развитие синовита, продуцируя многочис-

ленные цитокины. В результате активируются и пролиферируют

макрофаги, В-лимфоциты, эндотелий капилляров синовиальной

оболочки суставов, синовиоциты. Кроме того, продуцируются раз-

нообразные антитела, в том числе класса IgМ, иногда IgG, а также

IgА или IgЕ к Fc-фрагменту IgG, получившие название ”ревматоид-

ный фактор”. При этом в синовиальной оболочке образуются и ан-

титела, и антигены. Например, ревматоидный фактор класса IgG

продуцируется плазматическими клетками синовиальной оболочки

как антитела. Однако одно из этих антител является антигеном,

поэтому после их образования они образуют комплекс антиген-

антитело, к которому присоединяется комплемент, обладающий вы-

раженным хемотаксическим действием для клеток воспалительного

инфитльтрата, в первую очередь для нейтрофильных лейкоцитов,

и тем самым поддерживается воспаление в суставе. Однако ревмато-

идный фактор обнаруживается не всегда, но вместе с тем его участие

в формировании внесуставных поражений при ревматоидном артрите

установлено.

Существует еще одна гипотеза развития синовита при ревмато-

идном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов, ко-

торые приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками.

В синовиоцитах обнаруживают изменения экспрессии молекул, ре-

гулирующих апоптоз (например, CD95) и некоторых протоонкоге-

нов (ras и myc), возможно под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНОα.

Эти изменения не вызывают опухолевой мутации, но усиливают

экспрессию молекул адгезии, которые участвуют во взаимодействии

синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса и активируют

синтез ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструк-

цию сустава.

При ревматоидном артрите повреждения возникают не только

в суставах, но ведущим патологическим процессом является именно

синовит. В его патогенезе и морфогенезе выделяют 3 стадии.

В 1-й стадии синовита синовиальная оболочка становится отеч-

ной, полнокровной, с очагами мукоидного и фибриноидного набу-

хания, с кровоизлияниями. В полости сустава накапливается сероз-

ный экссудат, часть нейтрофилов которого содержит ревматоидный

фактор. Такие клетки носят название рагоциты, они выделяют меди-

аторы воспаления. Часть ворсин синовии, подвергшихся фибрино-

идному некрозу, образует плотные слепки, так называемые ”рисовые

тельца”. Выражены пролиферативно-некротические васкулиты

мелких венул и артериол синовии, обусловленные фиксацией в их

стенках иммунных депозитов. Изменения хряща не выражены, ста-

дия может протекать в течение нескольких лет.