Лекции по патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

коллоидного профилирующего зоба с аденоматозом) находят фол-

ликулоподобные структуры, выполненные клетками с явлениями

полиморфизма. Диспластические изменения эпителия щитовидной

железы могут быть разной степени тяжести (I, II, III), хотя четких

количественных критериев различия между ними не существует.

При тяжелой дисплазии (например, в аденоме щитовидной железы)

появляются группы клеток с резко выраженным атипизмом. Поэтому

тяжелую дисплазию (III степень) эпителия щитовидной железы счи-

тают облигатным предраком.

Морфологическая классификация рака щитовидной железы учиты-

вает прежде всего гистологическое строение и клеточный состав

опухоли. Выделяют следующие основные морфологические варианты

рака щитовидной железы: аденокарцинома (папиллярная, фолли-

кулярная, смешанного строения, рак из В-клеток), С-клеточный,

недифференцированный и плоскоклеточный рак.

Папиллярная аденокарцинома — частый вариант рака

щитовидной железы. Характеризуется разрастанием сосочковых

структур, выполненных атипичными тиреоцитами. Клетки данной

формы рака обладают, как правило, рядом особенностей: ядерными

перемычками, внутриядерными цитоплазматическими включениями,

светлыми (оптически пустыми) ядрышками (”глаза сиротки Анни”).

Метастазы преимущественно лимфогенные — в регионарные лим-

фатические узлы.

Фолликулярная аденокарцинома. Представлена фол-

ликулами разного размера, выполнеными тиреоцитами с различ-

ной степенью атипизма. При высокой степени дифференцировки

данная форма рака трудно отличима от фолликулярных аденом.

В подобных случаях единственным достоверным морфологическим

критерием дифференциальной диагностики является инфильтриру-

ющий рост опухоли. Фолликулярная аденокарцинома метастазирует

в лимфатические узлы реже папиллярной, более характерны гемато-

генные метастазы в легкие и кости.

Фолликулярно-папиллярная (смешанного стро-

ения) аденокарцинома. Наиболее частая форма рака щито-

видной железы. Содержит и фолликулярный, и папиллярный ком-

поненты. Клиническое течение и прогноз данной формы рака

зависят от преобладающего компонента и биологических свойств

эпителия фолликулов или сосочковых структур.

Рак из В-клеток. Редкая опухоль. Может иметь папилляр-

ное, фолликулярное или смешанное строение. В типичных случаях

опухоль представлена В-клетками с резко выраженным клеточным

атипизмом и инфильтрирующим ростом. В ряде ситуаций опухоле-

вые клетки морфологически не похожи на В-клетки. В таких случа-

ях для верификации опухоли необходимы гистохимические методы

(например, выявление сукцинатдегидрогеназы, характерной для

В-клеток). В-клеточный рак метастазирует в основном лимфогенно,

и при радикальном лечении прогноз хороший.

Рак из С-клеток. Как уже отмечалось для аденом из

С-клеток, термин ”рак” применительно к злокачественным опухо-

лям из С-клеток условен. С-клеточной рак встречается как споради-

чески, так и при синдроме Сиппла (см. далее).

Морфологически С-клеточный рак щитовидной железы встре-

чается в двух вариантах. При медуллярном раке опухолевые клетки

небольшие, часто вытянутые, образуют солидные структуры. При

скиррозном варианте опухолевые клетки образуют ацинарные или

трабекулярные структуры, разделенные выраженной стромой с ами-

лоидозом и гиалинозом. Рак из С-клеток продуцирует кальцитонин

(а также адренокортикотропный гормон, серотонин и др.), метаста-

зирует часто и обычно лимфогенно.

Недифференцированный и плоскоклеточный

рак щитовидной железы — очень редкие опухоли. При недиф-

ференцированном раке опухоль характеризуется резко выраженным

клеточным атипизмом без образования гистологических структур

щитовидной железы (сосочков и фолликулов). Плоскоклеточный

рак щитовидной железы морфологически не отличим от плоскокле-

точного рака других локализаций. При его обнаружении необходимо

исключить метастатическую природу опухоли (из легких, пищевода

и др.).

Опухоли из эндокринных клеток разной локализации. Опухоли аде-

ногипофиза. Наибольшее значение в этой группе имеют аденомы

гипофиза. Морфофункциональная классификация аденом гипофиза

основывается на вырабатываемых ими гормонах. Согласно этому

критерию выделяют следующие виды аденом: моногормональные

(пролактинома, соматотропинома, кортикотропинома, гонадотро-

пинома, тиреотропинома), бигормональные, плюригормональные,

гормонально-неактивные (аденома из нулевых клеток, онкоцитома)

(табл.35.2).

Пролактинома. Самая частая опухоль гипофиза. Обычно состоит

из эозифильных клеток, имеет трабекулярное или ацинарное строе-

ние, иммунореактивна на пролактин. Клинически проявляется

у женщин — синдромом лактореи-аменореи, у мужчин — гинекома-

стией, импотенцией, бесплодием.

Соматотропинома. Гистологически чаще эозинофильная (реже

хромофобная), обычно солидного строения. Клинически характери-

зуется в допубертатном периоде гигантизмом, в постпубертатном

периоде — акромегалией: увеличение концевых участков тела —

пальцев рук, языка, носа.

Кортикотропинома. Чаще базофильная, синусоидного или фол-

ликулярного строения. Клинически проявляется болезнью Кушинга —

гиперплазия коры надпочечников с гиперпродукцией соответствую-

щих гормонов. Внешний вид таких больных характеризуется своеоб-

разным ожирением (”матронизм”), стриями, гиперпигментацией

кожных покровов, гиперемией лица.

Гонадотропинома. Чаще хромофобная аденома. Чаще секретирует

фолликулостимулирующий, реже лютеинизирющий гормоны. Разви-

вается редко и является одним из проявлением синдрома кастрации.

Тиреотропинома. Очень редкая опухоль, обычно из хромофоб-

ных клеток, синусоидного строения. Развивается вторично при мик-

седеме (хронической тиреоидной недостаточности).

Рак гипофиза. Очень редкая опухоль (менее 1% всех новообразо-

ваний гипофиза). Критериями диагноза ”рак гипофиза” являются

наличие метастазов и/или инфильтрирующий в головной мозг рост.

Опухоли надпочечников. Аденомы коры надпочечников. Классифи-

цируют в зависимости от гормональный активности и цитогенеза

(табл.35.3).

Альдостерома. Развивается из клеток клубочковой зоны, проду-

цирует минеролокортикоиды, клинически характеризуется развитием

Таблица 35.2

Клинико-морфологические особенности основных типов

аденом гипофиза

Виды аденом

Название аденом

по клеточному составу

Клиническая

характеристика

Пролактинома

Соматотропинома

Кортикотропинома

Гонадотропинома

Тиреотропинома

Эозинофильная

(хромофобная)

Базофильная

Хромофобная

Лакторея-аменорея —

гинекомастия, импотенция

Акромегалия

Гигантизм

Болезнь Кушинга

При синдроме кастрации

При микседеме

синдрома Конна (артериальная гипертензия; нейромышечные изме-

нения — мышечная слабость, парестезии, судороги; нефропатия —

полурия, полидипсия и др.).

Кортикостерома развивается из клеток пучковой зоны, выраба-

тывающих глюкокордикоиды. Клинически проявляется синдромом

Кушинга с резко выраженным нарушением жирового обмена.

Андростерома исходит из сетчатой зоны, секретирует андрогены

(тестостерон). Клинически проявляется:

1) у мужчин:

а) до пубертата — преждевременное половое созревание, мак-

рогенитосомия; низкорослость;

б) в постпубертате — симптомы малозаметны (усиление либи-

до, гипертрихоз и др.);

2) у женщин:

а) до пубертата — половое развитие по гетеросексуальному

типу (ложный женский гермафродитизм);

б) в постпубертате — вирилизм.

Гормонально-неактивная аденома подпочечника (инциденталома).

Развивается из разных слоев коры, не синтезирует физиологически

активные гормоны.

Название аденомы Источник роста

Клиническая

характеристика

Альдостерома

Кортикостерома

Андростерома

Инциденталома

Клубочковая зона коры

Пучковая зона коры

Сетчатая зона коры

Любая зона коры

Синдром Конна

Синдром Кушинга

Мужчины:

– преждевременное

половое созревание

– малозаметные

симптомы

Женщины:

–ложный

гермафродитизм

–вирилизм

Чаще бессимптомное

течение

Таблица 35.3

Клинико-морфологические особенности аденом

коры надпочечников

Вне зависимости от продукции гормонов, аденомы коры надпо-

чечника могут иметь разное гистологическое строение. При светло-

клеточной аденоме опухоль построена из клеток со светлой (богатой

липидами) цитоплазмой, образующих альвеолярные структуры. При

темно-клеточной аденоме опухоль образована тяжами и трабекулами

из клеток с гомогенно эозинофильной, плотной цитоплазмой.

Рак коры надпочечников. Обычно крупнее аденом, не имеет чет-

ких границ, выражены вторичные изменения (очаги некроза, крово-

излияний и др.) Микроскопически характеризуются в разной степени

выраженным клеточным атипизмом и инфильтрирующим ростом.

Метастазируют редко. Клинически либо гормонально неактивны,

либо плюригормональны. Например, ткань карциномы надпочеч-

ника вырабатывает глюкокортикоиды и андрогены. В этом случае

имеется сочетание синдромов Кушинга и гиперандрогении.

Хромаффинома надпочечников развивается из клеток мозгового

вещества, продуцирует катехоламины. Опухоль может быть доброка-

чественной (феохромоцитома) или злокачественной (феохромобла-

стома). Гистологически феохромоцитома обычно представлена

отростчатыми клетками разного размера с темной цитоплазмой.

На электронограмме видно наличие в клетках опухоли характерных

гранул катехоламинов — с элекронноплотной сердцевиной и свет-

лым ободком. О злокачественном характере роста опухоли свиде-

тельствуют клеточный полиморфизм и инфильтрирующий рост.

Основным клиническим проявлением хромаффиномы является

симптоматическая артериальная гипертензия.

Апудомы разных локализаций. Апудомы — это опухоли из апудо-

цитов (см. выше). Общепринятой классификации апудом нет.

Поэтому может быть использована рабочая классификация данных

опухолей, согласно которой апудомы подразделяют по локализа-

ции, особенностям продукции гормонов, гистологическому строе-

нию, степени дифференцировки и особенностям клинического

течения.

Наиболее частой локализацией апудом являются дыхательные

пути и желудочно-кишечный тракт.

По особенностям продукции гормонов апудомы бывают гормо-

нальнонеактивными и гормональноактивными. Последние, в свою

очередь, подразделяются на ортоэндокринные и параэндокринные.

При ортоэндокринных апудомах опухоль продуцирует

гормоны, свойственные нормальным апудоцитами той же локализа-

ции, но в избыточном количестве (инсулинома поджелудочной

железы, гастринома желудка).

Параэндокринные апудомы существуют в двух основ-

ных вариантах. Во-первых, опухоль может продуцировать гормоны,

не свойственные нормальным апудоцитам той же локализации

(АКТТ — продуцирующий мелкоклеточный рак легкого, гастрино-

ма из островковых клеток). Во-вторых, гормонпродуцирующая апу-

дома может располагаться в нетипичном для нее месте (аденома

околощитовидной железы в средостение, вненадпочечниковая хро-

маффинома).

По гистологическому строению апудомы подразделяются на аде-

номы, карциноиды и эндокринноклеточный рак. Последний может

включать и неэндокринный компонент (амфикринные и комбини-

рованные опухоли).

По степени дифференцировки и особенностям клинического течения

апудомы делят на доброкачественные и злокачественные. Причем

выраженность клеточного атипизма не всегда свидетельствует о кли-

нически агрессивном течении. Поэтому многие исследователи

о злокачественности апудом судят по выраженному инфильтрирую-

щему росту и наличию метастазов.

Апудомы желудочно-кишечного тракта могут иметь любую ло-

кализацию, но чаще всего обнаруживаются в тонкой кишке и ап-

пендиксе. Обычно имеют строение карциноидов — представлены

солидными криброзными или трабекулярными структурами из не-

больших округлых или вытянутых клеток. Продуцируют, главным

образом, серотонин (реже и в меньшем количестве — брадикинин,

простагландины и др.). Продукты опухолевых клеток хорошо выяв-

ляют гистохимически, например, методом серебрения по Гримелиусу,

когда аргирофильные вещества окрашиваются в черно-коричне-

вый цвет.

Клинически апудомы желудочно-кишечного тракта обычно про-

являются карциноидным синдромом, классическими проявлениями

которого служат: приливы и гиперемия; диарея; фиброз клапанов

сердца (чаще приводит к трикуспидальной недостаточности).

Апудомы дыхательных путей. Чаще всего представлены карцино-

идами бронхов и мелкоклеточным раком легкого.

Мелкоклеточный рак легкого построен из клеточных пластов

и розеток, строма обычно скудная. В зависимости от клеточного со-

става выделяют следующие варианты мелкоклеточного рака легкого:

1) овсяноклеточный — вытянутые клетки с овальными ядрами,

выраженными митозами;

2) лимфоцитоподобный — опухолевые клетки похожи на круп-

ные лимфоциты;

3) рак из промежуточных клеток — полиморфные клетки разного

размера;

4) комбинированный — включающий элементы аденокарциномы

и/или плоскоклеточного рака.

Мелкоклеточный рак легкого секретирует различные биологиче-

ски активные вещества — серотонин, кальцитонин, адренокортико-

тропный гормон (АКТТ-эктопированный синдром Кушинга) и др.

Продукцию гормонов в ткани опухоли можно выявить гистохимиче-

ски (реакция серебрения) или иммуноморфологически (с антителами

к соответствующему гормону — например к кортикотропину).

Мелкоклеточный рак легкого рано метастазирует в лимфатичес-

кие узлы (бронхопульмональные и медиастинальные) и гематогенно —

в печень, надпочечники, кости, головной мозг.

Множественные эндокринные неоплазии. Это группа наследст-

венных заболеваний, характеризующихся опухолями и/или гипер-

плазией эндокринных клеток нескольких органов.

Развитие множественных эндокринных неоплазий, вероятно,

связано с мутациями, наследуемыми по аутосомно-доминантному

типу. Помимо поражения эндокринных желез возможны сочетан-

ные изменения других органов и тканей

(табл. 35.4).

Множественные эндокринные неоплазии I типа (синдром Вермера):

а) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных

желез (клинически — гиперпаратиреоз с метастатическим обызве-

ствлением и образованием камней);

б) аденомы гипофиза (чаще гормонально неактивные, реже —

пролактиномы, кортикотропиномы, соматотропиномы);

в) инсуломы (обычно множественные, чаще инсулиномы, глю-

кагономы, гастриномы);

г) гиперплазия или аденомы коры надпочечников;

д) поражения щитовидной железы:

– аденома или рак (не медуллярный)

– зоб — редко

– тиреоидит — редко;

е) поражения других органов (редко) — рак легкого, липомы,

полипы желудка и др.

Множественные эндокринные неоплазии II типа (синдром Сиппла):

а) медуллярный рак щитовидной железы (обычно мультифо-

кальный на фоне С-клеточной гиперплазии); секретирует обычно

кальцитонин, реже — кортикотропин, серотонин и др.;

* Приводятся основные компоненты разных синдромов МЭН в порядке убыва-

ния частоты встречаемости.

б) хромаффиномы надпочечников или вненадпочечниковой

локализации;

в) гиперплазия или множественные аденомы околощитовидных

желез;

г) инсуломы (редко);

Множественные эндокринные неоплазии II B типа (синдром Горлина):

а) медуллярный рак щитовидной железы;

б) невромы слизистых оболочек;

в) хромаффиномы;

г) гиперплазия или аденомы околощитовидных желез;

д) другие сочетанные поражения (патология мышц и скелета —

марфаноподобная внешность, мегаколон и др.).

Оснащение лекции

Макропрепараты: диабетическая ретинопатия (офтальмоско-

пия), сухая гангрена нижней кончености, трофические язвы ниж-

ней конечности, конгломератный многоузловой коллоидный зоб,

внешний вид больного с гинекомастией, внешний вид больного

с акромегалией, внешний вид больного с болезнью Кушинга,

внешний вид больного с синдромом Кушинга, внешний вид маль-

чика с андростеромой, внешний вид мальчика с раком коры над-

почечника.

Таблица 35.4

Клинико-морфологическая характеристика основных типов

множественной эндокринной неоплазии

Тип множественной

эндокринной неоплазии

Основные проявления

Множественная эндо-

кринная неоплазия-I

(синдром Вермера)

Множественная эндо-

кринная неоплазия-IIА

(синдром Сиппла)

Множественная эндо-

кринная неоплазия-IIБ

(синдром Горлина)

Гиперплазия/аденомы околощитовидных желез

Инсулома

Аденомы гипофиза и др.

Медуллярный рак щитовидной железы

Хромаффиномы

Гиперплазия/аденомы околощитовидных желез

и др.

Медуллярный рак щитовидной железы

Невромы

Хромаффиномы

Гиперплазия/аденомы околощитовидных желез

и др.

Микропрепараты: инсулит, атрофия поджелудочной железы, хро-

нический панкреатит, амилоидоз островка Лангерганса (окраска конго

красным), пролиферация и десквамация эндотелия в микрососудах,

гиалиноз артериолы, стенозирующий атеросклероз коронарной арте-

рии, гиалиноз почечных клубочков, диабетическая тубулопатия

(ШИК-реакция), диабетическая периферическая нефропатия, голо-

вной мозг при сахарном диабете, печень при сахарном диабете, печень

при сахарном диабете (ШИК-реакция), инсулома трабекулярного

строения, инсулома криброзного строения, инсулома (реакция Гри-

мелиуса), инсулинома (реакция с антителами к инсулину), диффуз-

ный коллоидный (эндемический) зоб, узловой коллоидный зоб, диф-

фузный токсический зоб (макро-, микрофолликулярный вариант),

диффузный токсический зоб (паренхиматозный вариант), тиреоидит

де Кервена, тиреоидит Хашимото, В-клеточная трансформация при

тиреоидите Хашимото, аденома щитовидной железы эмбрионального

строения, аденома щитовидной железы микрофолликулярного строе-

ния, аденома щитовидной железы фетального строения, аденома щи-

товидной железы из В-клеток, аденоматозный зоб с клеточным поли-

морфизмом (дисплазией), аденома щитовидной железы с тяжелой

дисплазией эпителия, папиллярная аденокарцинома щитовидной же-

лезы, папиллярная аденокарцинома щитовидной железы (цитоло-

гия), фолликулярная аденокарцинома щитовидной железы, рак из

В-клеток, медуллярный рак щитовидной железы, С-клеточный рак

щитовидной железы с амилоидозом стромы, эозинофильная аденома

гипофиза, пролактинома гипофиза (реакция с антителами к пролак-

тину), базофильная аденома гипофиза, светлоклеточная аденома

коры надпочечников, темноклеточная аденома коры надпочечников,

рак коры надпочечников, феохромоцитома, карциноид тонкой киш-

ки, карциноид тонкой кишки (реакция Гримелиуса), овсяноклеточ-

ный рак легкого, лимфоцитоподобный рак легкого, комбинирован-

ный мелкоклеточный рак легкого, мелкоклеточный рак легкого

с продукцией АКТГ (реакция с антителами к кортикотропину).

Электронограмма: диабетическая гломерулопатия, феохромо-

цитома.

Лекция № 36

БОЛЕЗНИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Опорно-двигательный аппарат человека образуют кости скелета,

суставы, хрящи, мышцы и связки. Компоненты этой системы вы-

полняют много функций, начиная от механических и заканчивая

функцией гемопоэза. Заболевания опорно-двигательного аппарата

составляет самостоятельную область патологии, но при этом страда-

ние любого звена этой системы, как правило, оказывает существен-

ное влияние на течение других заболеваний. Среди множества

болезней опорно-двигательного аппарата наибольшее значение

имеют болезни костей и суставов, несколько реже встречаются забо-

левания мышц, хрящей и связок.

Кости состоят из компактного и губчатого слоев и костного

матрикса. Компактный слой образован в основном коллагеновыми

волокнами, расположенными циркулярно вокруг идущих вдоль

оси кости гаверсовых каналов, или остеонов, в которых проходят

нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Система гаверсовых

каналов содержит цементирующее вещество, или остеоид, богатое

основной субстанцией и быстро обызвествляющееся, отграничива-

ющее остеоны снаружи и друг от друга. Снаружи компактный слой

покрыт тонкой соединительнотканной надкостницей. Внутри кости

располагается губчатый слой, состоящий из костных пластинок,

образующих лакуны. Губчатый слой окутан эндостом — слоем кост-

ных пластинок, разделенных цементирующим веществом. Эндост

выстлан одноядерными клетками — остеобластами, которые явля-

ются производными стволовой клетки костного мозга и покрывают

также гаверсовы каналы, компактный слой и внутреннюю поверх-

ность надкостницы. Остеобласты синтезируют коллаген и другие

белки, входящие в состав матрикса кости, они вырабатывают ще-

лочную фосфатазу, участвующую в обмене кальция, его депониро-

вании, в метаболизме других ионов, обеспечивая тем самым синтез

и минерализацию кости. В костных лакунах расположены остео-

циты — плоские одноядерные клетки, основная функция которых

заключается в сохранении костного матрикса и его минерального

состава. За резорбцию кости отвечают крупные многоядерные

клетки — остеокласты, активность которых в значительной степе-

ни регулируется остеобластами. Физиологическая структура кости

обеспечивается антогонистическими функциями остеобластов

и остеокластов, что в норме создает баланс между синтезом и рас-

сасыванием костной ткани. Костный матрикс представляет собой

сочетание органического и неорганического компонентов. Орга-

нический компонент составляет 65% матрикса и состоит из колла-

гена и неколлагеновых белков. Неорганический компонент со-

ставляет 35% массы костного матрикса и состоит из солей

кальция, откладывающихся на органическом матриксе в виде гид-

роксиапатита.